Chronische pijn: het venijn in het brein

Chronische pijn:
het venijn in het brein
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
Frans Hoogwegt, klinisch psycholoog – psychotherapeut
Zorggroep Medische psychologie MMC
Chronische pijn:
het venijn in het brein
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inleiding en uitgangspunten
Differentiële diagnostiek en psychodiagnostische overwegingen
Psychologische behandelmethoden
Organisatie van de zorg
Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
Literatuur
Casus voor de workshop
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten
Definitie pijn
“onplezierige, sensorische emotionele ervaring,
geassocieerd met werkelijke of potentiële
weefselschade, of die beschreven wordt in
termen van zulke schade”.
(Int.Ass.for the Study of Pain)
•Dus weefsel schade is geen noodzakelijke voorwaarde
•En pijn is een subjectieve beleving (multidimensioneel)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten
Soorten pijn
•Acute pijn
•Neuropathische pijn
•Chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten
Acute pijn (nociceptieve pijn):
•
•
Alarmfunctie
Vermijding, ontwijking, reflex
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten
Neuropathische pijn
•
•
•
•
•
Beschadiging van het zenuwstelsel zelf
Polineuropathie (chemokuur)
MS
Diabetes mellitus
Ontwijking is niet mogelijk
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten
Chronische pijn:
•
•
•
•
Houdt langer aan dan de te verwachten
hersteltijd
Complex: meerdere factoren
Hoe langer de pijn duurt des te groter het
aandeel van psychische en sociale factoren
Allerhande medisch somatische en medisch
psychiatrische diagnoses
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten
Chronische pijn / diagnoses:
•
•
•
•
•
•
•
•
Vage klachten
LOK
Aspecifieke pijn
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
Pijnstoornis
Hypochondrie
Somatisatiestoornis
Et cetera
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Prevalentie
•34% van de mensen ervaart langer dan 3 maanden
pijnklachten aan het bewegingsapparaat.
•Hoge kosten i.v.m. medische consumptie
•Hoge kosten i.v.m. verzuim
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Asklepios
De Grieken hadden reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Halfgod van
de geneeskunde
Epidavros
4de eeuw
v.Chr.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden
reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De causale benadering met een scheiding
tussen lichamelijke en psychische oorzaken
levert enorme problemen op.
Deze simplificatie is ook in strijd
met de complexe werkelijkheid
Beter is ‘t te spreken van instandhoudende factoren
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Er is geen pijncentrum in het brein:
Bij pijn wordt een netwerk van
Verschillende regionen geactiveerd
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Bijvoorbeeld: bij fibromyalgie en chronische lage rugpijn
neemt de grijze stof in de prefrontaalcortex af,
waardoor inhibitie van pijn minder wordt
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Pijnstimulus
dringt ‘t brein
binnen en
activeert deels
zelfde circuits
als bij angst
Prefrontale cortex:
pijn-betekenis waarmee
bewust en onbewust
pijncontrole mogelijk is
Anterior cingulate cortex:
pijn-lijden.
Verschuiven van aandacht
reduceert activiteit in
dit gebied
amygdala
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Anterior
Cingulate cortex
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Sensorische cortex
Prefrontale cortex: pijn-betekenis
Anterior cingulate cortex: pijn-lijden
Primaire en secundaire sensorische
cortex: pijn-sensatie
Prefrontale
cortex
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Proefpersonen die harder gepijnigd werden
dan ze hadden verwacht, voelden dat nauwelijks.
Het maakt voor je pijnbeleving vooral uit waarop
je had gerekend, laat Amerikaans onderzoek zien,
veel meer dan de pijnprikkel zelf.
Gele gebieden zijn bij verwachting
en ook bij daadwerkelijke pijn ingeschakeld,
rode alleen bij echte pijn en
groene alleen bij het wachten op de pijn.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Veel psychologische interventies zijn gericht
op het opvoeren van het pijn inhiberend vermogen
van de prefrontale cortex door bijvoorbeeld cognitieve
herstructurering of aandachtverschuiving
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Van zoeken naar oorzaken naar instandhoudende factoren
Bij chronische pijn lopen we al snel vast zo lang
we vasthouden aan een klassiek verklaringsmodel,
dat uitgaat van eenvoudige oorzaak-gevolg relaties
Duidelijk organisch substraat
Lichamelijke oorzaken
Verondersteld organisch substraat
Psychosociale oorzaken
Geen organisch substraat
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Van ‘t zoeken naar oorzaken
zoeken naar instandhoudende factoren
Omdat gedragingen zoals bewegen en cognities het inhiberend
vermogen van de prefrontale cortex versterken en rechtstreeks
invloed uitoefenen op voor pijn relevante neurofysiologische en
cerebrale functies, sluit het werken met het concept van
instandhoudende factoren beter aan bij de complexe
werkelijkheid van pijn.
Deze instandhoudende factoren dienen dan ook centraal te staan
bij de diagnostiek van chronische pijn.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Diagnostiek en ook behandeling beginnen
met het stellen van de juiste vraag
Welke factoren dragen bij aan het in standhouden van de chronische pijn ?
Wat maakt dat geen verder herstel optreedt ?
Wat maakt dat de pijn veel functies negatief beïnvloed ?
Dus niet: “wat is de oorzaak van de pijn?”
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
fysiek deconditioneringssyndroom
Vermijden van beweging
Inactiviteit
Aerobe capaciteit
Spiermassa
Metabole veranderingen
Negatieve persoonlijke consequenties
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Psychopathologie
•Depressie, angststoornissen
•PTSS
•Hypochondrie
•Somatisatiestoornis
•Nagebootste stoornis
•Ziektewinst: WIA, arbeidsconflicten, letselschade
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
De rol van conditionering
Pijnlijke stimulus (S)
Klassieke conditionering / associatief leren
Pijn (R)
gedachte:bewegen
veroorzaakt pijn
Operante conditionering
R
Pijngedrag
C+/Cvermijding stress
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
De rol van cognities
Het gaat daarbij om klachtgerelateerde cognities; overtuigingen en
veronderstellingen die betrekking hebben op het “veroorzaken” van pijn
•Gedachten over de lichamelijke “oorzaken”
•Gedachten over de duur en het verloop van de pijn
•Gedachten over de gevolgen van de pijn
•Gedachten over de wijze waarop en de mate waarin men de
pijn kan controleren
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000
vermijding
herstel
beperkingen
depressie
selectieve
aandacht
exposure
pijnsensatie
angst
catastroferen
cognitieve
herstructurering
en angst
reductie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
3. Psychologische behandelingen
Graded activity (GA)
Graded exposure (GE)
Deze behandelvormen maken gebruik van leerpsychologische principes
zoals klassieke en operante conditionering en vele elementen uit de
gedragstherapie en de cognitieve gedragstherapie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
3. Psychologische behandelingen
Graded activity (GA)
Integratieve gestructureerde behandelmethode gebaseerd op
leerpsychologische principes. Is gericht op het stapsgewijs
opbouwen van activiteiten. Men gaat uit van tijdscontingente
schema’s en het aanleren van het zelfstandig opvoeren en
handhaven van het activiteitenniveau.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
3. Psychologische behandelingen
Graded activity (GA)
Praktisch gericht op:
•Pijngedrag
•In de eigen omgeving opbouwen
•Disfunctionele, niet helpende gedachten neutraliseren
•Disfunctioneel pijngedrag herkennen en neutraliseren
•Educatie en motivatie
•Het bewuster kiezen van activiteiten
•Het formuleren van realistische verwachtingen
•Baseline metingen en doelen vaststellen
•Monitoren van vorderingen
•Evaluatiemomenten vaststellen
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
3. Psychologische behandelingen
Graded exposure (GE)
Cognitieve behandelstrategie bij klachten aan het
bewegingsapparaat, gericht op de behandeling van de bij
de patiënt bestaande pijn gerelateerde denkbeelden en
de pijn gerelateerde vrees
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
3. Psychologische behandelingen
Graded exposure (GE)
Daarbij wordt gebruik gemaakt van diverse leerpsychologische
(gedragstherapeutische) principes, waaronder:
•Klassieke conditionering
•Operante conditionering
•Exstinctie (ontkoppelen niet-helpende cognities – angst voor pijn)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
3. Psychologische behandelingen
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000
vermijding
herstel
beperkingen
depressie
andere cognitie
selectieve
aandacht
exposure
exstinctie
pijnsensatie
andere cognitie
angst
catastroferen
cognitieve
herstructurering
en angst
reductie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
3. Psychologische behandelingen
Effectiviteit
• Beide behandelvormen zijn effectief
• De Graded Exposure behandeling is iets goedkoper: circa 17 sessies
• Kwaliteit research laat te wensen over (RCT-studies / kwaliteit van
de cognitieve gedragstherapie is onduidelijk)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
4. Organisatie van de zorg
1. Acute pijn: accent op bijdrage van de anesthesioloog
2. Chronische pijn:
pijn-poli in het ziekenhuissetting met een
multidisciplinair team (neuroloog, orthopedisch chirurg,
revalidatiearts, anesthesioloog, klinisch psycholoog,
fysiotherapeut)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
4. Organisatie van de zorg
De multidisciplinaire pijnpoli:
•Accent op diagnostiek
•Patiëntgecentreerde diagnostische carrousel
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
4. Organisatie van de zorg
Functie / doel multidisciplinaire pijnpoli:
• ordenen verrichte somatische diagnostiek
• Inventariseren verrichte somatische behandelingen
• uitsluiten van “verborgen” somatische oorzaken
• Aanvullende somatische diagnostiek
• Aanvullende klinisch psychologische diagnostiek
• Opstellen van een behandeladvies
• Adviesgesprek voor patiënt en partner met schriftelijke rapportage
• Kortdurende behandelinterventie
• Doorverwijzing op basis van ketenafspraak naar revalidatiecentrum
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
4. Organisatie van de zorg
De multidisciplinaire pijnpoli; Problemen
•Nauwelijks ketenafspraken
•Geen financiering
•Liefde werk
•Samenwerking = productieverlies = verlies van inkomsten
•Revalidatiecentra spelen een marginale rol met een
hoogdrempelige toegang (wachttijd en beeldvorming)
•rapport ‘Chronische pijn’ van de Regieraad Kwaliteit
van Zorg (nov.2011)
•Richtlijnversnippering / richtlijninflatie (Verenso: chronische pijn bij
kwetsbare ouderen; KNGF: lage rugpijn-richtlijn; et cetera)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
Controle punten
• Is er sprake is van multidisciplinaire pijn-diagnostiek ?
• is er sprake is van psychologische diagnostiek en zo ja
wat is er dan onderzocht ?
• Is er sprake van stress / conflicten in de werksituatie ?
• Is er sprake van stress / conflicten in de thuissituatie ?
• Wat zijn de denkbeelden van de patiënt over de factoren die
maken dat de pijn niet overgaat / die het herstel belemmeren ?
• Is er sprake van een behandelplan gericht op het zelf
actief stapsgewijs uitbreiden van activiteiten thuis en
in de werksituatie ?
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
Controle punten
• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of het ziekteverzuim leidt tot een
vermindering van de pijnklachten.
• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie
en / of binnen de thuissituatie sprake is van “instandhoudende” factoren
• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie
veranderingen mogelijk zijn die de pijnklachten zouden kunnen doen
verminderen.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
Controle punten
• als er sprake is van behandeling en bemoeienis van een
psycholoog, wordt er dan gewerkt met principes van graded
activity / graded exposure of cognitief gedragstherapeutische principes ?
• Is in de behandeling door de psycholoog / revalidatiearts aan het begin
van de behandeling gesproken over de aard en het tijdstip van de
werkhervatting / het uit de WIA geraken ?
• Indien er sprake is van één van deze behandelmethodieken; op
welke wijze is reïntegratie in het werk dan onderdeel van de therapie ?
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
valkuilen
• blijven zoeken naar oorzaken.
• gaan discussiëren over “psychische” en “lichamelijke” oorzaken.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
6. Literatuur
Albère Köke, e.a.: Graded activity,
een gedragsmatige
behandelmethode voor paramedici.
2007, ISBN 978 90 313 50940
Price 0, Bushnell M. Psychological
methods of Pain control: Basic
Science and Clinical Perspectives.
IASP Press Seattle; 2010 (volume
29)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
6. Literatuur (zelfhulp)
F.De Winter:
De pijn de baas, 2000
D.C.Turk, F.de Winter:
The pain survival guide
2005
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
6. Literatuur
Smeets RJEM, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JWS, Knottnerus JA. More is not
always better: Cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single
physical rehabilitation programs for chronic low back pain. European Journal of Pain
2009;13:71-81.
Vlaeyen JWS, Morley S: Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: What
works for whom? Clin J Pain 2005;21:1-8.
Luciana G. Macedo, Rob J.E.M. Smeets, Christopher G. Maher, Jane Latimer and
James H. McAuley; Graded Activity and Graded Exposure for Persistent
Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review.
In Physical Therapy, Journal of the American Physical Therapy Associaltion, 2010.
Steven Z. George, Virgil T. Witt, Roger B. Fillingim, Michael E. Robinson:
Comparison of Graded Exercise and Graded Exposure Clinical Outcomes for
Patients With Chronic Low Back Pai. In Journal of Orthopaedic & Sports physical
therapy, 694, november 2010, vol.40, nö.11.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
7. Workshop
casus