contra-indicaties? - Delo massagepraktijk

Clientdossier sportmasseur
Dossiernummer:*
Datum onderzoek: *
NGS sport & Wellnessmassage
*sportmasseur vult in
Eigen gegevens
Naam sportmasseur:
Licentienummer:
Adres + postcode
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Eva Dekker-Looman
500632
De Kievit 29 3972 PH
Driebergen
06-12959170
[email protected]
Client gegevens
Naam:
Adres + postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Geboortedatum:
Beroep/ school:
Reden bezoek:
Anamnese/intake
Sociaal:
Sportbelasting:
Blessures thans:
Blessures verleden:
Gezondheid:
M/V
Contra- indicaties
Algemene gegevens:
Naam:
Zie hierboven
Sportmasseur: Eva Dekker-Looman
Geboortedatum:
Licentienummer: 500632
Telefoonnummer:
Zie hierboven
E-mailadres:
Zie hierboven
Ik wil aanbiedingen ontvangen op mijn e-mailadres:
ja/ nee
Er mag niet gemasseerd worden wanneer u last heeft van een van de onderstaande punten:
koorts
Klachten aan uw botten
Infecties
Psychische klachten
Te veel pijn
Besmettelijke huidaandoeningen
Extreme vermoeidheid en uitputting
Misselijkheid, braken, diarree
Slechte algehele gezondheid
Onverklaarbaar transpireren
Hartproblemen, hoge bloeddruk, tumoren enz.
Onverklaarbaar gewichtsverlies
Neurologische klachten
Onverklaarbare vermoeidheid
Grote open wonden
Duizeligheid
Plaatselijke plekken waar niet gemasseerd mag worden:
Ontstekingen
Open wonden
Vaataandoeningen; trombose ( bloedpropjes) en arteriosclerose ( dichtgeslibte aderen)
Pijnlijke littekens
Niet herstelde breuken
Zwangerschap
Invullen door cliënt:
 Ik ga akkoord dat ik naar eer en geweten aangeef dat ik deze klachten niet heb
 Hiervoor teken ik en neem ik de verantwoordelijkheid
voor mijn keuze om een massage te ondergaan
ja/ nee
Invullen door sportmasseur:
Ik heb naar eer en geweten bovenstaande cliënt gewezen op de contra-indicaties voor het
geven van massages. Bij klachten zal ik het klachtenproctocol van het NGS volgen.