Een zwangere vrouw met een gemengde erytrocytenpopulatie bij de

c a s u ï s t i e k
Een zwangere vrouw met een gemengde
erytrocytenpopulatie bij de bloedgroepbepaling
Auteurs
J.A.P. Bons, S.J.M. Rouwette, R.J.M.H.E. Straat, J.P.M. Offermans en Y.C.M. Henskens
Trefwoorden
bloedgroepantigenen, foetomaternale bloeding, hemolytische ziekte van de
pasgeborene, intra-uteriene vruchtdood, Jkb-antigeen, kleihauer-betketest
Samenvatting
Een 30-jarige vrouw meldde zich bij de verloskundige in verband met haar eerste zwangerschap. Tijdens de 12e-weeks screening werd de
ABO-bloedgroep en rhesus-D-factor bepaald
als A, rhesus-D-positief en screening op irregulaire antistoffen was negatief. Bij een zwangerschapsduur van 39 weken en 4 dagen was
er sprake van intra-uteriene vruchtdood veroorzaakt door een grote foetomaternale bloeding. In het transfusielaboratorium vond men
een gemengde erytrocytenpopulatie en een
sterk positieve kleihauer-betketest. De bloedgroepantigenen van moeder en overleden kind
vertoonden slechts 1 verschil. Moeder was
Jkb-negatief en kind was Jkb-positief. Tegen
dit Jkb-antigeen werd een antistof gevormd
door de moeder ten gevolge van de foetomaternale bloeding. Vier maanden na de intrauteriene vruchtdood was mevrouw opnieuw
zwanger. De antistoffen die gevormd waren
tijdens de eerste zwangerschap vormden een
risico voor de tweede zwangerschap. De Jkbantistoffen konden de hemolytische ziekte van
de pasgeborene veroorzaken. Het tweede kind
werd goed vervolgd en direct na de geboorte
was de directe antiglobulinetest negatief, het
Jkb-antigeen was afwezig en de hemoglobine
en bilirubine uitslagen werden vervolgd en waren niet afwijkend.
Inleiding
trocytenpopulatie, bestaande uit erytrocyten die het
A-antigeen wel bevatten en erytrocyten die het Aantigeen niet bevatten (zie Figuur 1 op pagina 123).
Oorzaken voor een gemengde erytrocytenpopulatie kunnen zijn: niet-identieke transfusie, allogene
stamceltransplantatie, chimerisme, subgroepen van
bloedgroep A, chromosoomafwijkingen ten gevolge
hemato-oncologische ziekte.1 Bij navraag bleek er
geen sprake te zijn van een transfusiehistorie, stamceltransplantatie of hemato-oncologische ziekte.
Chimerisme leek niet waarschijnlijk aangezien je
dan ook problemen zou verwachten tijdens de 12eweeks bloedgroepbepaling.
Een 30-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis vitiligo en tonsillectomie werd begeleid door de verloskundige in verband met haar eerste zwangerschap.
Er werd een 12e-weeks screening aangevraagd. De
bloedgroep/rhesus was A, rhesus-D-positief en er
werden geen irregulaire antistoffen aangetoond. Bij
een zwangerschapsduur van 39 weken en 4 dagen
was er sprake van intra-uteriene vruchtdood veroorzaakt door een massale foetomaternale bloeding.
Het transfusielaboratorium ontving een aanvraag
voor bloedgroep/rhesus en screening irregulaire antistoffen. Er werd ook een kleihauer-betketest aangevraagd in verband met de intra-uteriene vruchtdood.
Laboratoriumuitslagen bloedgroepbepaling
De bloedgroepbepaling bij de moeder, aan het einde
van de zwangerschap, vertoonde een gemengde ery-
122
vol.
3
nr.
4 - 2010
(Tijdschr Bloedtransfusie 2010;3:122-6)
Kleihauer-betketest
Met behulp van de kleihauer-betketest kan foetaal
hemoglobine (HbF) in erytrocyten worden aangetoond. In deze casus werd gebruik gemaakt van de
kleihauer-kit van Immucor gamma. Er werd een
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
Figuur 1. Bloedgroepbepaling uitgevoerd met behulp van
monoklonale gelkolom van DiaMed, waarin een gemengde
erytrocytenpopulatie (mixed-field reactie) waarneembaar
was, bestaande uit erytrocyten die het A-antigeen wel bevatten en erytrocyten die het A-antigeen niet bevatten.
bloeduitstrijkje gemaakt van bloed van de moeder
en de erytrocyten werden gefixeerd met methanol.
Het hemoglobine werd bij een lage pH uit de erytrocyten geëlueerd met uitzondering van HbF omdat HbF bestand is tegen zure elutie. Het uitstrijkje
werd vervolgens gekleurd met eosine waardoor de
HbF-bevattende erytrocyten duidelijk zichtbaar
werden als rozerode erytrocyten. Erytrocyten die
geen HbF bevatten, kleuren niet aan en doorgaans
is slechts de celmembraan zichtbaar (zie Figuur 2).
Uitslag kleihauer-betketest en kanttekeningen
De uitslag van de kleihauer-betketest bleek sterk positief te zijn. Het promillage HbF-bevattende erytrocyten was 250 en dit komt ongeveer overeen met
1.250 ml foetaal bloed. Dit is slechts een schatting.
Bij de berekening is men er vanuit uitgegaan dat er
sprake is van een gemiddeld bloedvolume van 5.000
ml van de moeder. Bij de berekening is aangenomen
dat het aantal erytrocyten van de foetomaternale
transfusie is te verwaarlozen ten opzichte van het
totaal aantal erytrocyten bloedvolume van de moeder. Tevens wordt er bij de berekening aangenomen
dat de erytrocytenconcentratie van de moeder en de
foetus gelijk zijn. Indien er sprake is van een ernstige
anemie bij de moeder, moet hiervoor gecorrigeerd
worden. Indien je het totaal aantal foetale erytrocyten zou optellen bij bloedvolume van de moeder, krijg je nog een hoger berekend volume foetaal
bloed. Normaal heeft een pasgeborene een bloedvolume van 80-90 ml/kg.1 Gewicht van het overleden kind bedroeg 3.655 gram. Een hoog promillage
HbF-bevattende erytrocyten kan veroorzaakt worden door meerdere episoden van bloedingen gedurende het laatste trimester van de zwangerschap.2
Met behulp van flowcytometrie werd aangetoond
dat de levensduur van ABO-compatibele foetale
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e Figuur 2. Bloeduitstrijkje na behandeling met kleihauer-kit
van Immucor gamma. De erytrocyten die foetaal hemoglobine (HbF) bevatten zijn rozerood gekleurd en de erytrocyten
die geen HbF bevatten zijn zichtbaar als lege membranen.
Men telt het aantal foetale cellen per 1.000 volwassen cellen.
Door de uitkomst te vermenigvuldigen met 5.000 (gemiddeld bloedvolume volwassen vrouw is 5.000 ml) kan men het
aantal ml foetaal bloed berekenen.
erytrocyten 120 dagen bedraagt.3 De 250 promille,
zoals gevonden in deze casus, is echter zeer hoog.
Kanttekeningen bij de kleihauer-betketest zijn dat
deze test moeilijk te standaardiseren is met als gevolg hoge variatiecoëfficienten.4 Daarnaast kunnen
vals-positieve uitslagen gevonden worden indien er
sprake is van een intrinsiek hoog HbF-bevattende
erytrocyten van de moeder zoals bij persistentie van
foetaal hemoglobine.
Vervolgonderzoek
Indien de gemengde erytrocytenpopulatie werd
veroorzaakt door de foetomaternale bloeding, dan
zou het kind O-positief moeten zijn aangezien
moeder tijdens de 12e-weeks screening nog bepaald
werd als A-positief, terwijl de bloedgroepbepaling
op 39 weken 2 populaties erytrocyten liet zien;
erytrocyten die wel en niet het A-antigeen bevatten. Om het bloed van het kind te kunnen typeren
was een isolatie van de erytrocyten van het kind uit
het maternale bloed noodzakelijk aangezien bloedmonsters van het overleden kind niet verkregen
konden worden. Deze isolatie is uitgevoerd door gebruik te maken van anti-A-antistoffen. Deze antiA-antistoffen werden toegevoegd aan het maternaal bloed waardoor de erytrocyten van de moeder
die het A-antigeen bevatten werden geprecipiteerd.
Deze isolatiestap is meerdere malen herhaald om
vol.
3
nr.
4 - 2010
123
c a s u ï s t i e k
Tabel 1. Bloedgroep antigeentypering met behulp van DiaMed-kaartjes. De bloedgroep, rhesus en
rhesusfenotype van moeder werd na 3 maanden na foetomaternale transfusie bepaald. Er is sprake
van 1 antigeenverschil tussen kind en moeder. Kind is Jkb-positief en moeder is Jkb-negatief.
Kind
Moeder
Vader
Bloedgroep
O
A
A
Rhesus-D
POS
POS
POS
Rh-fenotype
CCDee
CCDee
CcDee
M
POS
POS
POS
N
POS
POS
POS
S
NEG
NEG
POS
s
POS
POS
POS
P1
NEG
NEG
POS
Le(a)
NEG
NEG
POS
Le(b)
POS
POS
NEG
Lu(a)
NEG
NEG
NEG
Lu(b)
POS
POS
POS
K
NEG
NEG
NEG
k
POS
POS
POS
Kp(a)
NEG
NEG
NEG
Kp(b)
POS
POS
POS
Fy(a)
POS
POS
NEG
Fy(b)
POS
POS
POS
Jk(a)
POS
POS
POS
Jk(b)
POS
NEG
POS
Antigeentypering
een zuivere bloedgroep van de foetale erytrocyten,
afkomstig uit het maternale bloed, te bepalen. Het
kind bleek, na scheiding van maternale en foetale erytrocyten, inderdaad 0-positief te zijn. Drie
maanden na de foetomaternale bloeding werd de
bloedgroep en screening van de moeder herhaald
en tevens werd er een antigeentypering ingezet van
moeder, kind en vader (zie Tabel 1). De antigeentypering van kind is verricht op de erytrocyten verkregen na scheiding van het moederlijk bloed ten
tijde van de intra-uteriene vruchtdood. Afgezien
van bloedgroep AB0, bleek er slechts 1 verschil te
zijn tussen moeder en kind en dit betrof het Kiddbloedgroepensysteem. Kind was Jkb-positief en
moeder was Jkb-negatief. Er werd tevens voor de
eerste keer een positieve antistofscreening gevonden
bij de moeder die werd veroorzaakt door anti-Jkbantistoffen en de gemengde erytrocytenpopulatie
was niet meer zichtbaar. Het is echter wel opmerkelijk dat in deze casus de foetale erytrocyten het
Le(b)-antigeen bezitten. Normaal gesproken zijn
124
vol.
3
nr.
4 - 2010
direct na de geboorte de Lewis-antigenen nog niet
aantoonbaar op de erytrocyten. Eerst verschijnt het
Lea-antigeen en de personen die het Se-allel bezitten ontwikkelen vervolgens het Leb-antigeen. Pas
op ongeveer zevenjarige leeftijd is het mogelijk het
definitieve Lewis-fenotype vast te stellen. Doordat
in deze casus geen bloedmonsters van het overleden
kind meer beschikbaar waren, maar wel antigeentypering kon worden uitgevoerd door middel van
het isoleren van foetale erytrocyten uit het maternale bloed, is het mogelijk dat de hechting van het
Leb-antigeen op de erytrocytenmembraan van de
foetale erytrocyten al eerder heeft plaatsgevonden.
De foetale erytrocyten hebben zich waarschijnlijk
voor een langere tijd in de maternale circulatie bevonden waardoor deze hechting van het maternale
Leb-antigeen op de foetale erytrocyten mogelijk
was. Deze resultaten ondersteunen het vermoeden
dat er sprake is geweest van een langere periode van
bloedingen en dat komt ook overeen met het hoge
promillage HbF-bevattende erytrocyten.
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
Aanwijzingen voor de praktijk
1. Een gemengde erytrocytenpopulatie kan worden veroorzaakt door een massale foetomaternale
bloeding in het derde trimester van de zwangerschap.
2. Antistofvorming bij de moeder kan optreden ten gevolge van een foetomaternale bloeding. Dit
kan consequenties hebben voor een zwangerschap aangezien de hemolytische ziekte van de
pasgeborene kan optreden indien maternale antistoffen foetale erytrocyten afbreken.
3. De kleihauer-betketest is moeilijk te standaardiseren en vals-positieve uitslagen kunnen gevonden worden indien er sprake is van een intrinsiek hoog HbF bij moeder.
4. Goed overleg tussen het transfusielaboratorium, de obstetrie en de kindergeneeskunde is absoluut
noodzakelijk indien er een mogelijk risico bestaat op de hemolytische ziekte van de pasgeborene.
Tweede zwangerschap
Vier maanden na de intra-uteriene vruchtdood was er
sprake van een tweede zwangerschap. Aangezien mevrouw anti-Jkb-antistoffen had gevormd door de foetomaternale bloeding kon dit consequenties hebben
voor de tweede zwangerschap. Hemolytische ziekte
van de pasgeborene (HZP) kan optreden indien maternale antistoffen foetale erytrocyten afbreken. De
ernst van HZP is onder andere afhankelijk van de
immunoglobuline klasse, of het antigeen al volledig
tot expressie komt op foetale erytrocyten en de hemolytische activiteit van de antistof.5 Het Jkb-antigeen is
reeds aantoonbaar op foetale erytrocyten en de vader
was heterozygoot voor het Jkb-antigeen. In zeldzame
gevallen kan anti-Jkb HZP veroorzaken. Anti-Jkbantistoffen kunnen ernstige transfusiereacties veroorzaken doordat het een complementbindende antistof
is. Bij pasgeborenen is het complement echter nog
niet volledig ontwikkeld en zal de hemolyse in het
algemeen mild verlopen. Er zijn echter ook casussen
beschreven waarbij er wel sprake is van een ernstige
hemolyse bij de pasgeborene.6
Op basis van deze gegevens werd periodiek een ‘antibody-dependent cellular cytotoxicity test’ (ADCC)
aangevraagd door de gynaecoloog. Met behulp van
deze ADCC wordt de afbraak van erytrocyten die
beladen zijn met antistoffen nagebootst. Indien er
een ADCC wordt gevonden van <10% is de kans
op HZP gering. De ADCC bleef <10% gedurende
de gehele zwangerschap en de titer van de anti-Jkbantistof was zeer laag.
De tweede zwangerschap en de bevalling verliepen
zonder complicaties. Goed overleg tussen het transfusielaboratorium, de obstetrie en de kindergeneeskunde resulteerde in het adequaat vervolgen van de
à terme neonaat in verband met mogelijke kans op
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e hemolyse. De directe antiglobulinetest en het Jkbantigeen van de pasgeborene waren negatief. De
hemoglobine- en bilirubine-uitslagen van de pasgeborene werden vervolgd en waren niet afwijkend.
Vijf maanden na de bevalling werd de kleihauer-betketest herhaald en tevens werd het HbFpercentage bepaald met behulp van hoge druk
vloeistofchromatografie en massaspectrometrie.
De kleihauer-betketest was negatief en het HbFpercentage gemeten met hoge prestatie vloeistof
chromatografie en massaspectrometrie was niet afwijkend. Er was dus geen sprake van een intrinsiek
verhoogd HbF bij de moeder.
Conclusie
Samenvattend kan men concluderen dat de gemengde erytrocytenpopulatie werd veroorzaakt
door de massale foetomaternale bloeding die leidde
tot intra-uteriene vruchtdood. Moeder had tijdens
de zwangerschap door de herhaalde foetomaternale bloedingen als het ware een behoorlijk grote
transfusie ontvangen met Jkb-positieve erytrocyten
en hier was ook een antistof tegen gevormd. Deze
antistofvorming kan consequenties hebben voor een
eventuele volgende zwangerschap. Men dient hier
rekening mee te houden in verband met een mogelijk risico op HZP.
Referenties
1. Russcher H, Ligthart PC, Van Hulst-Sundermeijer AM,
De Haas M, De Rijke T. Alleen of toch met twee?
Chimerismen in het bloedtransfusielaboratorium. Tijdschr
voor Bloedtransfusie 2009;2:22-6.
2. Dziegiel MH, Koldkjaer O, Berkowicz A. Massive antenatal
fetomaternal hemorrhage: evidence for long-term survival
of fetal red blood cells. Transfusion 2005;45:539-44.
vol.
3
nr.
4 - 2010
125
c a s u ï s t i e k
3. Savithrisowmya S, Singh M, Kriplani A, Agarwal N,
Mehra NK, Bhatla N. Assessment of fetomaternal hemorrhage by flow cytometry and Kleihauer-Betke test in
Rh-negative pregnancies. Gynecol Obstet Invest 2008;65:84-8.
4. Iyer R, McElhinney B, Heasley N, Williams M, Morris K. False
positive Kleihauer tests and unnecessary administration of
anti-D immunoglobulin. Clin Lab Haematol 2003;25:405-8.
5. Hadley AG. Laboratory assays for predicting the severity
of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transpl
Immunol 2002;10:191-8.
6. Kim WD, Lee YH. A fatal case of severe hemolytic disease
of newborn associated with anti-Jk(b). J Korean Med Sci
2006;21:151-4.
Correspondentieadres
Mw. dr. J.A.P. Bons, klinisch chemicus in opleiding
Mw. S.J.M. Rouwette, specieel analist bloedtransfusie
Dhr. R.J.M.H.E Straat, specieel analist bloedtransfusie
Mw. dr. Y.C.M. Henskens, klinisch chemicus
Maastricht Universitair Medisch Centrum
Laboratorium Hematologie
P. Debyelaan 25
6229 HX Maastricht
Tel.: 043 387 47 12
E-mailadres: [email protected]
Ontvangen 8 mei 2010, geaccepteerd 2 september 2010.
Dhr. dr. J.P.M. Offermans, gynaecoloog
Afdeling Gyneacologie
Correspondentie graag richten aan de eerste auteur.
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
126
vol.
3
nr.
4 - 2010
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e