Bijlage I Monstername en diagnostiek Voorbereiding Het

Variola
Bijlage I Monstername en diagnostiek
Voorbereiding
Het bureau LCI neemt telefonisch contact op met degene die de diagnostiek coördineert bij
het RIVM (dienstdoend microbioloog RIVM), bereikbaar via portier RIVM (tel. 030-2749111).
Deze persoon doet het volgende:
Eerste actie
• Navraag of er monsternamekits ter plaatse zijn.
• Navraag of er verzendcontainers ter plaatse zijn.
• Navraag of een monsternameprotocol aanwezig is.
De ambulance van de Regionale Ambulancedienst voor Utrecht (RAVU) haalt de afnamekit
op bij het RIVM en ontvangt de laatste instructie.
Tweede actie
De dienstdoend microbioloog van het RIVM waarschuwt de diagnostieklabs volgens bekend
dienstrooster.
Voorbereiding monstername
De monstername gebeurt door de ambulancedienst RAVU. Deze personen moeten gevaccineerd zijn (recent gerevaccineerde personen, eventueel acuut gevaccineerd binnen vier dagen na eerste blootstelling). Bij een serieuze pokkenverdenking is de ambulance/directe omgeving van de patiënt aërosol besmet en moeten alle contactoppervlakten als besmet worden beschouwd. Voor monstername dus beschermende kleding dragen om versleping van
virus tegen te gaan, hoewel de monsternemer zelf beschermd wordt tegen ziekte door de
(recente) vaccinatie. In geval van nood is de onderstaande persoonsbescherming volgens
CDC voor verpleging hemorragische koorts-patiënten te gebruiken – in afwachting van een
definitief protocol (WIP).
Onderlaag: broek en shirt (bijvoorbeeld chirurgisch basispak)
Eerste laag:
• handschoen, gewone latex of vervanging daarvan
• chirurgische overjas, sluiting achter
• plastic schort
• laarzen
• lange handschoenen, die over manchet van jas sluiten
• hoofdbedekking
• adembescherming, sluitend masker inclusief oogbescherming met filter met 0.1 µm
poriëngrootte (zal nog aangepast worden volgens WIP-richtlijnen).
N.B. Deze kleding moet na gebruik gedesinfecteerd worden. Wegwerpmateriaal in afvalcontainer voor besmet materiaal, meteen sluiten en naar de autoclaaf, laarzen in hypochloriet
0,1%, gewone kleding in plastic zak en autoclaaf, daarna wassen. (Zal nog aangepast worden volgens WIP-richtlijnen)
Monstername
Er worden vijf monsters afgenomen met het materiaal uit de monsternamekit. De monsters
zijn:
• Blaasvocht in buisje met 2% glutaaraldehyde voor elektronenmicroscopie.
Kleine hoeveelheid (1 druppel).
Protocol infectieziekten
1
Variola
•
•
Blaasvocht of korst in lysisbuffer1 voor moleculaire detectie RIVM.
Blaasvocht of korst voor kweek in Porton Down of Hamburg.
Acute fase serum voor serologie voor Porton Down of Hamburg.
N.B. De PCR testen zijn nergens gevalideerd voor variola.
Monstername van huidlaesies is bij pokkeninfectie het beste voor diagnostiek.2
Monsters kunnen het beste genomen worden in het blaasjes/pustelstadium of als er korstvorming is opgetreden. De top van blaasje of pustel wordt verwijderd met een natte scalpel
of forceps. Blaasvocht en korstmateriaal wordt verzameld. De verzameling van blaasvocht is
vooral van belang voor de elektronenmicroscopische diagnostiek. Er is geen eenduidige methode.
Mogelijkheden:
1. Voor EM: puur blaasvocht. Naald kan (zeer voorzichtig).
2. Blaasvocht verzamelen met wegwerpöse uit monsternamekit. Materiaal uit een volle öse
is voldoende, maar liefst wat meer. Per keer een nieuwe öse gebruiken!
3. Voor moleculaire detectie: wattenstaafje met blaasvocht + bodem blaar. Kan ook met
korstmateriaal.
4. Voor kweek: wattenstaafje en/of korst: droog.
Bij vroege laesies kan bemonsterd worden (in het maculapapulair stadium) door een
schraapsel met wat weefselvocht los te krabben.
Verpakking monsters
De monsters, inclusief sera, worden verpakt volgens het ‘box in a box in a box principe’. De
eerste box (het monsterbuisje) wordt geseald met watervaste tape, en het oppervlak wordt
gedesinfecteerd met 0,5% hypochloriet (in monsternamekit). Dit buisje wordt verpakt in een
tweede buisje met vochtabsorberend materiaal (de tweede box), waarvan ook weer het oppervlak wordt gedesinfecteerd. Daarna wordt het materiaal verpakt in een stevige waterdichte container (de derde box) met daarin vochtabsorberend materiaal (tissue). Bij aankomst in
het RIVM wordt deze waterdichte container in een 0,5% hypochlorietoplossing gedoopt alvorens hij richting laboratorium vervoerd gaat worden.
Alle monsters gaan naar het RIVM. Monsters 1 en 2 hoeven niet verder verpakt. Monster 3 en
4 gaan eventueel naar Porton Down, afhankelijk van de eerste diagnostiekresultaten. De
container met deze monsters wordt in een kartonnen doos verpakt (de derde box). Daarvoor
worden de containers gebruikt die de WHO aanbeveelt. In geval van nood kan worden geïmproviseerd, mits aan het ‘box in a box in a box principe’ wordt voldaan. WHO boxen zijn op
het RIVM in voorraad en moeten ook in de ambulance aanwezig zijn, voorzien van volledige
etikettering.
Differentiaal diagnostiek
Voor differentiaal diagnostiek is essentieel:
Herpesvirus en met name varicella. Deze PCR wordt in Rotterdam mee gerund en zo snel
mogelijk operationeel bij RIVM.
Coxsackie-virus: RIVM en UMC Utrecht doen panenterovirus PCR.
Andere pokkenvirussen komen in Nederland voor en kunnen op variola gelijkende laesies
veroorzaken.
Parapox (Orf) (EM onderzoek).
Koepokken.
1
2
2
Lysisbuffer uit DNA-extractieprotocol volgens Boom, dus L6-buffer.
Behbehani. In: Lennette and Smith Lab Diagnosis of viral infections. Marcel Dekker Inc. New York 1999.
LCI augustus 2003
Variola
Monsternamekits
Inhoud:
• Een flesje 60 ml fixatief voor monster 1 voor EM.
• Een flesje fixatief voor moleculaire detectie, L6 lysisbuffer.
• Een zak met steriele öses, te gebruiken voor het verzamelen van blaasvocht.
• Een zak met wegwerppipetten voor uitvullen fixatief ZONDER monstermateriaal.
• Een zak met 2 ml potjes met schroefdop.
Interpretatie diagnostiek
De aanpak is als volgt (bij één of enkele patiënten):
1. Elektronenmicroscopie op gefixeerd blaasvocht, en PCR op DNA uit blaasvocht. Eerst pox
inzetten, daarna meteen doorgaan met parapox, herpes/varicella, entero.
2. Als EM positief op pokken, PCR afwachten.
N.B. Uitsluitsel wordt altijd gegeven door het perifere referentielab Porton Down en/of CDC
aan de hand van kweek en neutralisatie. Dit kan echter enkele dagen duren.
Klinisch beeld
Beslissing
Gegeneraliseerde
laesies
Levend virus naar Porton
Down.
Verhoogd alert.
Herhaling PCR en parapox
PCR.
Parapox PCR.
N.B.: Z.s.m. operationeel
maken.
Positief. Typering d.m.v.
sequencen. Alarmfase.
Sequensen, Porton Down
afwachten. Nieuw blaasvocht voor herhaling.
Sequensen, nieuw blaasvocht.
Afblazen alert.
Pos
Pokken
PCR1,
24 uur
Neg
Pokken
PCR2,
24 uur
Neg
Varicella,
parapox of picorna PCR
Neg
Pos
Neg
Neg
Neg
Lokaal
Pos
Pos
Pos
Neg
Gegeneraliseerd
Neg
Pos
Neg
Neg
Gegeneraliseerd
Neg
Pos
Neg
Pos
Lokaal of gegeneraliseerd
Neg
Neg
Neg
Pos
EM
pokken
Protocol infectieziekten
3
Variola
4
LCI augustus 2003