IDS formulier

RIVM LIMS
NUMMER
niet beschrijven
Gegevens inzender (tevens adres van antwoord)
Gegevens materiaal
Instelling:
Datum afname:
Naam:
Uw monsternummer:
Adres:
Op factuur vermelden:
Postcode:
Afkomstig uit buitenland: ja / nee
Woonplaats:
Zo ja, welk land:
Tel. nr.:
RIVM projectnr.
Aanvraag typering van bacterie-culturen en species determinatie/indentificatie (niet humaan)
Let op: voor zowel typering als determinatie/identificatie óók achterzijde formulier invullen.
Dier
Levensmiddelen
(Huis-)diervoeders en grondstoffen
Rund
ngeit
nvlees- en vleeswaren
ndiermeel
nmelkkoe
nhond
ngefermenteerde/droge worst
nvismeel
nvleeskalf
nkat
ngehakt
nsojaschroot
noverig rund
nknaagdier
nei
nraapzaadschroot
Varken
npelsdier
neiproduct (gepast./rauw*)
ngranen
nvleesvarken
noverige zoogdieren*
nschelpdieren
noverige diervoeders*
noverig varken
neend
nspecerijen en kruiden
n *)
Kip
nkalkoen
ncacao (producten)
nvleeskuiken
nduif
nrauwmelkse kazen (hard + zacht)
Overige
nleghen
noverige vogels*
nzuigelingen voeding
noppervlaktewater
nreproleg
nreptiel
nkipproducten
noverig water
nreprovlees
namfibie
nvisproducten
nomgevingsmonster
noverig kip
noverige dieren*
n *)
nrondzending / ringonderzoek
nonbekende bron
npaard/pony
nschaap
n
*)
noverige*
n *)
Hoedanigheid van het dier
nlevend (niet-ziek)
ngeslacht goedgekeurd
nziek of gestorven
ngeslacht niet goedgekeurd
*) Hier nader te verklaren
nonbekend
Verder invullen aan de achterzijde
Onder deze lijn voor het laboratorium
IDS/UITPAKKEN Opmerking-nr: Paraaf:
Datum binnenkomst:
Typering van reinculturen (afd. BSR), tel: 030 - 274 2220
nEscherichia coli
nOverige (Uitsluitend na telefonisch overleg)
nSTEC / VTEC
nSpoed (Uitsluitend na telefonisch overleg)
nSalmonella spp.
Serologische en afwijkende biochemische gegevens:
Species determinatie/identificatie van bacterie-reinculturen (afd. BPD-BBD), tel: 030 - 274 2014 / 2012
De stam doet denken aan:
nSpoed (Uitsluitend na telefonisch overleg)
Reden van inzending:
Geïsoleerd uit:
Gram-preparaat:
Groeicondities: aeroob / anaeroob CO2 / micro-aerofiel
Groei op: bloedagar / chocolade-agar /
Optimale temperatuurºC
Zuurvorming uit glucose: fermentatief / oxidatief / geen
Katalase:Oxidase:
Determinatie/identificatie systeem:
code:
009091 november 2016
Andere relevante gegevens:
Opvragen van uitslagen tussen 9.00 - 17.00 uur, tel: 030 - 274 2169.
Verpakkingsmateriaal (incl. aanvraagformulieren) is verkrijgbaar bij de IDS-administratie,
tel: 030 - 274 2126. Wilt u weten welke diagnostische onderzoeken bij het RIVM
worden gedaan? Kijk dan op www.RIVM.nl/diagnostischvademecum
Centrum Infectieziekteonderzoek,
Diagnostiek en Screening (IDS, Pb 22),
Antwoordnummer 3205,
3720 VB Bilthoven