Dementie in de huisartsenpraktijk

Dementie in de Huisartspraktijk
Peter Willems
Opzet praatje
1. Epidemiologie en Definitie
2. Tijdige signalering
3. Diagnostiek en typen dementie
4. Verwijsmogelijkheden
6. Behandeling
7. Boodschappen
8 Literatuur
De grijze golf: een bedreiging?
1950
2050
Prognose aantal mensen met dementie in Nederland, plus procentuele
stijging ten opzichte van 2010.
2010
2020
2040
236.808
301.710
(+27%)
513.734
(+117%)
33.040
45.660
(+38%)
77.505
(+135%)
2.621
3.086
(+18%)
4.619
(+76%)
Etten Leur
488
705
(+44%)
1.213
(+148%)
Oosterhout
722
1.038
(+44%)
1.833
(+154%)
Nederland
Noord
Brabant
Breda
Aantal dementerenden per praktijk
Hoe groot is het aantal dementerenden in een
gemiddelde huisartsenpraktijk?
• Rond de 20
• Rond de 40
• Rond de 80
Aantal dementen
Prevalentie is 1,7%= ongeveer 40 per normpraktijk
Incidentie = 2 tot 5 per jaar per normpraktijk
2/3 van het aantal dementerenden woont zelfstandig
Van alle thuiswonende dementerenden is ongeveer
50% niet bij de huisarts bekend
Oorzaken onderdiagnostiek
 Patiënt factoren: het hoort bij de leeftijd,
ontkenning, verbloemen van symptomen
 Mantelzorgers: nemen onbewust taken over
waardoor functioneren wordt overschat
 Huisarts factoren: onvoldoende tijd, kennis,
hulpmiddelen, gevoel van therapeutisch nihilisme,
moeite om diagnose te vertellen
Risicofactoren Dementie
 Leeftijd
 Cardiovasculaire risicofactoren
 Ziekte van Parkinson bij 50 tot 75% ontstaat dementie
 Genetische factoren
 Minder duidelijke factoren: depressie,
schildklierfunctiestoornis, vit B12 deficiëntie, alcohol en
oestrogeen gebruik
Leeftijd
Kans dat iemand in zijn
leven dementie krijgt is 20%
Prevalentie mannen is
nagenoeg gelijk aan
vrouwen.
Wel is aantal vrouwen met
dementie groter
>65 jaar 10 % dement
>80 jaar 20% dement
>90 jaar 40% dement
Cardiovasculaire risicofactoren
 Meer kans op dementie bij atherosclerose,
hypertensie, roken, dyslipidemie,
hyperhomocysteinemie, obesitas, gebrek aan
beweging en Diabetes Mellitus
 Dementie geassocieerd met subcorticale witte
stofafwijkingen op een MRI, lacunaire infarcten
en/of microvasculaire bloedingen
Genetische Factoren
 AD voor 65 ste jaar: in 60% familiair
Hiervan in 8% stapeling van amyloid beta t.g.v. 3 genen o.a. het APP
gen op chromosoom 21 (Down)
 AD na 65 ste jaar: minder duidelijk erfelijk
combinatie van omgevings- en erfelijke factoren

VAD zelden erfelijk
 FTD in 20% autosomaal dominant, in 38% ook bij eerstegraads
familielid
Genetische Factoren
Dus:
 Dementie voor het 65ste jaar: grote kans op
erfelijkheid
 Na het 65ste jaar slechts licht verhoogde kans op
dementie
Dementie DSM IV-criteria
• Geheugenstoornis
• En een of meer andere cognitieve stoornissen
- afasie (taalstoornis)
- apraxie (klungelen)
- agnosie (herkennen)
- uitvoerende functies (plannen, organiseren)
• En negatieve invloed op het dagelijks functioneren,
werk, sociale activiteiten en relaties
• En geen delier
De hersengebieden en hun functies
Planning
Probleem oplossen
Aandacht
Gedrag
Spraakvorming
Fijne beweging
Willekeurige
beweging
Gevoel
Taalbegrip
Gezichtsvermogen
Reuk
Geheugen
Leren
Evenwicht
Coordinatie
De Hippocampus als het centrale schakelbord
Hippocampus
Verloop van de ziekte van Alzheimer (AD)
Vroege diagnose
30
Ernstig
Mild tot
gemiddeld
Mini-Mental State Examination
(MMSE)
Eerste symptomen
25
Kenmerkend voor klinisch
verloop van AD: 8–10 jaar
van diagnose tot overlijden
Diagnose
20
Verlies van onafhankelijkheid
15
Gedragsproblemen
10
Opname verpleeghuis
5
Overlijden
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tijd (jaren)
Reproduced with permission from Feldman and Gracon, 1996.
Screenen op Dementie?
 Helft van dementerenden niet bekend bij de
huisarts
 Maar…… Screening heeft geen zin
 Want voorkomen dementie niet mogelijk.
Wel uitstel hersendegeneratie door
lifestyle-interventie: hoge RR behandelen?
En fysieke activiteit
Vroegsignalering: doen?
..Normaal……….
…………MCI……………..
………..Dementie…….
Vroegsignalering : de winst van het weten
•
•
•
•
•
•
•
Schok, maar opluchting
Patiënt optimaal behandelen
Voorlichting
Begeleiding
Crisissituatie voor zijn
Beslissing over testament, euthanasie,
mentorschap
Beoordeling rijvaardigheid
Vroeg signalering: doen of niet?
Advies: Ogen en Oren goed openhouden
Tijdige signalering bij klachten
Nagaan of er een hulpvraag is bij patiënt of
familie: dan verder onderzoek
Indien nee goede registratie en vervolgen
Vroegsignalering
Bij welke signalen denk je aan dementie?
Dat gezicht ken ik maar die naam
ben ik vergeten
Vroege signalen: vaak via naasten
 Geheugenklachten
 Loopstoornissen
 Gewichtsverlies, verwaarlozing
 Initiatief en interesseverlies
 Relatieproblemen, gedragsstoornissen
 Delier of verwardheid bij ziekenhuisopname
Niet pluis gevoel: OLD en de IQCODE-N
OLD=
observatielijst vroege
symptomen van dementie
>75jr Score
0=Geen dementie
1-3 Twijfelgeval,
herhalen over 6 mnd
>3 Aanwijzingen
beginnende dementie,
verder onderzoek
www.tno.nl/vroegsignaleringouderen
IQCODE=Informant
questionnaire on
cognitive decline in
elderly
Door naaste in te
vullen
www.henw.org/faq/id23
-extra-materiaal.html
Kunnen huisartsen zelf diagnose stellen?
Diagnose dementie op grond van NHGstandaard redelijk valide te stellen (Van
Hout, ‘99)
Diagnose bij de groep met MMSE tussen
19-24 wordt in 50% niet gesteld, mn bij
ouderen patienten (Perry, ’08)
Diagnostiek: door huisarts en POH
 Anamnese, heteroanamnese
- Geheugenklachten
- Cognitieve stoornissen: afasie, apraxie,
agnosie, uitvoerende functies
- Hulpbehoevend bij IADL
Diagnostiek
Sluit achteruitgang uit door een:
 Delier
 Depressie
 Andere psychiatrische aandoening
 Subduraal haematoom
 Bijwerkingen medicatie
Diagnostiek: onderzoek en laboratorium
Algemeen lichamelijk onderzoek
Neurologisch onderzoek:
- Looppatroon,
- Reflexverschillen
- Paresen
- Oogbeweging en gezichtsvelden
- Parkinsonisme (traag bewegen, rigiditeit,
rusttremor en houdingsinstabiliteit
Laboratorium
MMSE
Maximaal 30 punten
Score < 24 duidt op cognitieve stoornis
Afkappunt is afhankelijk van opleidingsniveau:
VMBO<25
MBO<26
HBO of VWO <27
Niet sensitief, lichte stoornissen worden gemist
Geschikt om verloop in de tijd te bepalen
MMSE sensitiviteit 80%, specificiteit 86%
Kloktekenen
Teken de wijzerplaat van een klok, zet de cijfers op
de goede plaats, zet de wijzers op 10 min. over 11.
Test visuospatiële functie = ruimtelijk inzicht
Bij een goede kloktekening is de kans op dementie
erg klein
Klok:sensitiviteit 67-100%, specificiteit 47-97%
IADL : Lawton index
 Test onderdelen van het dagelijks functioneren:
- telefoneren
- koken
- vervoer
- boodschappen doen
- huishouden
- was
- medicatie beheer
- Financiën
- Diagnostisch en voor vervolgen beloop
Diagnostiek
Evaluatie
Als huisarts stel je de diagnose dementie bij:
1.
2.
3
Stoornissen in het geheugen en
Een of meer andere cognitieve stoornissen en
Een verminderd sociaal of dagelijks functioneren
Alleen 1 en 2: MCI= mild cognitive impairment
lichte cognitieve stoornissen
De verschillende vormen van Dementie
• Alzheimer AD 40-60%
• Vasculaire dementie VAD 15%
• Mengbeelden : AD/VAD en VAD/AD 10-15%
• Fronto temporaal dementie FTD <5%
• Lewy body dementie, LBD, Parkinson PD 10%
• Zeldzame vormen: Huntington, NPH, Jacob Creutzfeld <1%
Ziekte van Alzheimer AD
 Geleidelijk progressieve geheugenstoornis en een of
meer andere cognitieve functies
 Normaal bewustzijn
 Begin tussen 40 en 90, meestal na 65e jaar
 Geen algemeen lichamelijke of neurologische ziekten
die dit kunnen veroorzaken
 Stoornis in dagelijkse activiteiten en
gedragsveranderingen
Normaal
Hippocampus
Lichte
dementie
Normaal
AD
Vasculaire Dementie VAD
 Geheugenstoornissen en een of meer andere
cognitieve stoornissen
 Plots begin of schoksgewijze verslechtering
 Traagheid, initiatiefverlies
 Focale neurologische symptomen (vasculaire schade)
 Stoornissen in dagelijks leven niet t.g.v. CVA
 Wisselend beloop
 Vasculaire laesies CT / MRI
Lewy Body Dementie LBD
● Progressieve cognitieve stoornissen met sociaal
disfunctioneren
● Geheugenstoornissen spelen aanvankelijk geen
grote rol
● Fluctuerend niveau cognitief functioneren met
variaties in aandacht en alertheid
● Recidiverend visuele hallucinaties
 Parkinsonisme niet t.g.v medicatie
Parkinson Dementie PD
 Vaak pas na jaren Parkinson
 Progressieve geheugenstoornissen en een of
meer andere cognitieve stoornissen
 Vooral uitvoerende functies: plannen,
organiseren, probleem oplossen
 Passiviteit
 Aandachtsstoornissen
Frontotemporale Dementie FTD
 Begint op jongere leeftijd
 Progressieve karakter- en
gedragsveranderingen: ontremming
 Frontale functiestoornissen: plannen ,
organiseren
 Geheugenfuncties lang intact
FTD
De verschillende dementieen
Geheugenstoornissen
AD
VaD
LBD
FTD
+
+
+
-
+
+
Fluctuerend Beeld
Karakterveranderingen
+
Sociaal onaangepast gedrag
+
Hallucinaties
+
Depressie
+
+
Traagheid
+
+
Rigiditeit en Hypokinesie
<65 jaar
+
(+)
+
OEFENING TYPEN DEMENTIE







Casus 1.
Man 76 jaar, diabetes, hypertensie
Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen
Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering
Traag
Stemming licht depressief
Komt weinig meer onder de mensen
























Casus 2.
Vrouw 62 jaar
Werkzaam als lerares Engels
Problemen op het werk, ruzies
Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek)
Geheugen lijkt intakt
Stemming wisselt
Casus 3.
Vrouw 82 jaar
Verminderde interesse, zit veel op de bank
Vergeetachtig sinds 2-3 jaar
Functioneert minder mn tav IADL
Geen stemmingsstoornis
Geen bijzonderheden in de VG
Casus 4.
Man 72 jaar
Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk
Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig
Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes
Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
OEFENING TYPEN DEMENTIE







Casus 1.
Man 76 jaar, diabetes, hypertensie
Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen
Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering
Traag
Stemming licht depressief
Komt weinig meer onder de mensen
























Casus 2.
Vrouw 62 jaar
Werkzaam als lerares Engels
Problemen op het werk, ruzies
Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek)
Geheugen lijkt intakt
Stemming wisselt
Casus 3.
Vrouw 82 jaar
Verminderde interesse, zit veel op de bank
Vergeetachtig sinds 2-3 jaar
Functioneert minder mn tav IADL
Geen stemmingsstoornis
Geen bijzonderheden in de VG
Casus 4.
Man 72 jaar
Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk
Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig
Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes
Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
VAD
OEFENING TYPEN DEMENTIE







Casus 1.
Man 76 jaar, diabetes, hypertensie
Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen
Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering
Traag
Stemming licht depressief
Komt weinig meer onder de mensen
VAD
























Casus 2.
Vrouw 62 jaar
Werkzaam als lerares Engels
Problemen op het werk, ruzies
Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek)
Geheugen lijkt intakt
Stemming wisselt
FTD
Casus 3.
Vrouw 82 jaar
Verminderde interesse, zit veel op de bank
Vergeetachtig sinds 2-3 jaar
Functioneert minder mn tav IADL
Geen stemmingsstoornis
Geen bijzonderheden in de VG
Casus 4.
Man 72 jaar
Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk
Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig
Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes
Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
OEFENING TYPEN DEMENTIE







Casus 1.
Man 76 jaar, diabetes, hypertensie
Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen
Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering
Traag
Stemming licht depressief
Komt weinig meer onder de mensen
VAD
























Casus 2.
Vrouw 62 jaar
Werkzaam als lerares Engels
Problemen op het werk, ruzies
Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek)
Geheugen lijkt intakt
Stemming wisselt
FTD
Casus 3.
Vrouw 82 jaar
Verminderde interesse, zit veel op de bank
Vergeetachtig sinds 2-3 jaar
Functioneert minder mn tav IADL
Geen stemmingsstoornis
Geen bijzonderheden in de VG
Casus 4.
Man 72 jaar
Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk
Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig
Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes
Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
AD
OEFENING TYPEN DEMENTIE







Casus 1.
Man 76 jaar, diabetes, hypertensie
Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen
Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering
Traag
Stemming licht depressief
Komt weinig meer onder de mensen
VAD
























Casus 2.
Vrouw 62 jaar
Werkzaam als lerares Engels
Problemen op het werk, ruzies
Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek)
Geheugen lijkt intakt
Stemming wisselt
FTD
Casus 3.
Vrouw 82 jaar
Verminderde interesse, zit veel op de bank
Vergeetachtig sinds 2-3 jaar
Functioneert minder mn tav IADL
Geen stemmingsstoornis
Geen bijzonderheden in de VG
Casus 4.
Man 72 jaar
Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk
Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig
Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes
Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
AD
LBD
Verwijzen NHG 2012
 Twijfel aan diagnose
 Leeftijd < 65 jaar
 Snelle progressie
 Recent neurotrauma
 maligniteit in anamnese
 Recente urine-incontinentie en/of
loopstoornissen
 Nieuwe focale neurologische uitval
 Vermoeden van FTD, PD en LBD
Verwijzen
Naar wie verwijzen jullie bij vermoeden op dementie
?
Voorkeur huisarts
Patient met
cognitieve
stoornis
ja
nee: 1
1. <65 jaar
ja
2. Snel progressief,
vasculaire component,
verdenking FTD, PD en
LBD, neurotrauma,
maligniteit in anamnese,
loopstoornissem
Nee: 2
3. Complexe
comorbiditeit en/of
polyfarmacie en/of reeds
bekend bij geriater
4. Ernstige
gedragsproblemen,
psychiatrische
comorbiditeit
(alcoholisme,
zorgmijders, psychose)
via NPO objectiveren
cognitieve
functiestootnis,
beoordeling
wilsbekwaamheid
Betreffende
voorkeur
Neurologie
geheugenpoli
ja
Nee: 3
ja
Geriatrie
geheugenpoli
Nee:4
ja
GGZ (geheugenpoli)
Nee: 5
ja
Specialist Ouderengeneeskunde
SOG
In GCB Thebe,
Elisabeth, Volckaert, Avoord
Evaluatiegesprek
Diagnose en prognose bespreken met
- de mantelzorger?
- de patiënt?
Wat zijn de verwachtingen van patiënt en
mantelzorger
Zorgdiagnostiek m.b.t het steunsysteem
Begeleiding: Informatie
- Omgangsadviezen
- Mogelijkheden voor hulp en ondersteuning:
geheugenwinkel
lotgenotencontact (Alzheimercafe),
inschakelen van hulp: thuiszorg, vrijwilligers,
fysiotherapie, ergotherapie, GGZ begeleiding,
dagbehandeling, zorgboerderij,
lichamelijke activiteit (wandelgroep), muziek
casemanager
www.dementiezorg.nl
- Rijvaardigheid
- Wilsverklaring/Wilsonbekwaamheid
- Stichting Alzheimer Nederland:
Informatie, Steun,oa. 24 uurs telefoon (gratis): 030-656 7511
Cognitieve stoornissen en rijgeschiktheid
Cognitieve stoornissen en rijgeschiktheid
 Bij zeer lichte dementie na NPO max 3 jr rijgeschikt
 Bij lichte dementie na rijtest max 1 jr rijgeschikt
 bij matige en ernstige dementie ongeschikt
 Rijgeschiktheid wordt getoetst door Centraal Bureau
Rijvaardigheidsbewijzen (CBR).
 Bij gevaarlijk rijgedrag
is doorbreken van de zwijgplicht
mogelijk en evt. bellen
CBR aangewezen.
Medicamenteuze behandeling: NHG 2012
 Behandeling cardiovasculaire risicofactoren geen
invloed op beloop dementie. Bewegen wel zinvol
 Bij patiënten met eerder een CVA / TIA
wel secundaire medicamenteuze preventie
 Gingko Biloba en Vitamine E afgeraden
 Geen pleidooi voor Cholinesteraseremmers bij AD
 Gedragsproblemen : Antipsychotica niet bij
LBD/PD, wel evt. choline-esteraseremmers
zie verder Verenso richtlijnen probleemgedrag
Controle HA / PO
Huisarts verantwoordelijk voor de somatiek, de
thuissituatie, en draagkracht mantelzorg, het
vermijden nutteloze interventies, bespreken van
advance care planning
Dementie casemanger of POH kan situatie thuis
volgen: beoordeelt draaglast / draagkracht , geeft
ondersteuning, en schakelt tijdig andere
hulpverleners in.
Take Home messages
 Tijdige diagnostiek van Dementie heeft voordelen voor
de patiënt, mantelzorger en de huisarts
 De huisarts kan in veel gevallen zelf de diagnose
Dementie stellen
 Het inzetten van een casemanger bij dementie geeft een
enorme ondersteuning van het thuissysteem
 Bewegen is niet alleen voor dementerenden maar voor
alle ouderen de beste preventieve interventie
Literatuur
 NHG standaard Dementie 2012 (onder embargo)
 CBO richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze





behandeling van dementie
NVVA handreiking Diagnostiek en dementie
LESA Dementie (huisartsen en
wijkverpleegkundigen).
NHG standpunt Huisartsgeneeskunde voor
ouderen 2007
NVVA beleidsplan 2008-2012
Verenso richtlijnen Probleemgedrag
Bewegen: niet zo….
Of zo…
Dit wordt al beter…