DIABETESREGULATIE RONDOM HEMODIALYSE

Dialyse patië
patiënt met diabetes Mellitus
DIABETESREGULATIE
Casus: Mevr. L, 65 jaar, DM2
Net gestart met HD
RONDOM HEMODIALYSE
2 x daags 22 E insuline sc.
Toegang: getunnelde lijn,
over 3 weken shunt OK.
Ingrid de Vries & Casper Franssen
Afdeling Dialyse, UMCG
Vraag
Insulinebehoefte rond start van HD
Predialyse: afname nierfunctie:
↓ klaring insuline (DM1 & DM2)
Wat gebeurt er meestal met de insuline behoefte
na de overgang van de predialyse fase naar dialyse?
Dus: meer kans op een hypo als
insulinedosis niet wordt verlaagd !
Vuistregel:
- GFR 10-50 ml/min: dosis 25% ↓
- GFR <10ml/min: dosis 50% ↓
De insuline behoefte gaat omhoog
Dialyse: beperkte gegevens (alleen bij DM2)
- Vaker hypo’s dan voor start HD!
- Verdere afname insuline behoefte
door ↓ insuline-resistentie
- Daarnaast invloed van restklaring/ diurese:
- diurese>500 ml/dag: insulinedosis 7% ↓
- diurese<500 ml/dag: insulinedosis 41% ↓
Burmeister et al. NDT2008;23:423
De insuline behoefte gaat omlaag
Chronisch nierfalen
Stelling
HD
Tx
Hemodialyse & hypoglykemie
Casus: Mevr L, 65 jr, type 2 DM
‘Tijdens hemodialyse kan een diabetes
patiënt geen hypoglykemie krijgen.
Het dialysaat bevat immers glucose
(meestal 1 g/l = 5,6 mmol/l)
Medicatie: 2x dd 18 E insuline
2e uur HD: Glucose 3.8 mmol/l
Hypo’s komen regelmatig
voor tijdens HD
- Vaak asymptomatisch
- Zelfs bij niet-DM patiënten
NDT 2007;22:1184
HD & glucose
Stelling
‘Hemodialyse heeft geen invloed
op de diabetes regulatie. Op
dialysedagen is het insuline
Dus: tijdens HD wordt
regime dan ook identiek aan dat
glucose verwijderd;
op niet-dialysedagen.’
Ook bij glucosehoudend dialysaat!
Dialysaat glucose 5,6 mmol/l
Burmeister et al. NDT 2007;22:1184
Maakt dialyse een verschil?
Hemodialyse & insuline
Dialysedagen:
- Meer stress
- Ander eetpatroon
- Invloed dialyse zelf?
Plasma insuline wordt verwijderd
tijdens HD: klaring/ absorptie
Verschillen tussen kunstnieren:
grootste daling bij polysulfon
Abe M et al. Clin Nephrol 2008;69:354
Heeft HD zelf invloed op de regulatie?
Verschil tussen dialysedialyse- en een nietnietdialysedag
Dialyse
Niet-dialyse
dag
dag
Japans onderzoek bij 8 HD-patiënten:
Glucose daalt tijdens HD en stijgt weer vlak na HD
Waarschijnlijke oorzaak:
o
Daling insuline spiegel tijdens HD
o
Contraregulatie als reactie op ↓ glucose
Abe M et al. Ther Apher & Dial 2007;11:288-295
Kazempour et al. Diabetes Care 2009;32:1137
Beï
Beïnvloedende factoren tijdens HD
Bloedsuiker controles in de praktijk
Stress/prikangst
Wekelijks glucose-dagcurve op een niet-dialysedag.
Wekelijks een glucose-dagcurve op een dialysedag.
patiënt
Bespreken, hypo’s en actie/interventies van patiënt.
Voor start dialyse bloedsuiker afnemen, zonodig vaker.
Eetpatroon
?
Effect van dialyse
op glucose & insuline
Stelling
Wat is HbA1c ?
De HbA1c waarde is even betrouwbaar en
geeft dezelfde informatie bij een dialyse
patiënt als bij een patiënt met een
normale nierfunctie
HbA1c bij een dialyse patië
patiënt
HbA1c is geassocieerd met prognose
Beïnvloeding HbA1c :
stijging:
o uremie
o Ijzerdeficiëntie
daling:
o Erythropoïetine
o bloedtransfusie
o Kortere ery-overleving
• n= 114 HD patiënten DM1 & DM2
• Gemiddelde leeftijd 61 jr (86 M, 28 V)
• Follow-up: 45,5 + 29.3 maanden
• Observationele studie
Bij dezelfde gemiddelde
glucose heeft een dialyse
patiënt een lager HbA1c
Peackock et al. Kidney Int 2008;73:1062-1068
Oomichi et al. Diab care 2006
Hoe hoger het HbA1c hoe vaker acute
hartdood
Prognose hemodialysepatië
hemodialysepatiënt met DM
Nederland; Renine 2007
Drechsler et al. Circulation 2009;120:2431
Belang van diabeteseducatie – ook op HbA1c
Patië
Patiënt wordt acuut onwel tijdens de dialyse?
Casus: Mevr. L, 65 jaar, type 2 DM.
Mevr. is nu 6 mnd in dialyse, dialyseert op een PTFE loop.
Medicatie: tweemaal daags 14 en 12E insuline.
Mevr. wordt acuut onwel
Wat doet U?
• n= 83 DM1 & DM2
• HD & PD patienten (45 M, 38 V; gem 62 jr)
• Follow-up: 1 jaar
• interventie: +/- diabeteseducatie
McMurray et al. Am J Kidney Dis 2002
Hypoglykemie
Hoeveel glucose geeft u in 1e instantie ?
Welke toedieningweg kiest u ?
Wanneer controleert u de bloedsuiker weer ?
Hypoglykemische klachten
Hypoglykemie :< 4.0 mmol/l
Hypoglykemische Richtlijnen.
Tijdens dialyse.
Na afsluiten.
Wat doet u om herhaling te voorkomen ?
Heeft u in uw centrum een protocol over hypoglycemie?
Daarna oorzaak proberen te
achterhalen!!!
Hyperglykemië
Hyperglykemiëen tijdens dialyse
Glucosedagcurve
Glucosedagcurve Mevr. L
Casus: Mevr. L, 65 jaar, type 2 DM.
20,0
18,0
Mevr. is nu 8 maanden in dialyse.
16,0
Medicatie: tweemaal daags 10 en 8E insuline.
14,0
glucose
12,0
D-dag
10,0
ND-dag
8,0
Mevr. heeft voor aansluiten
herhaaldelijk hoge bloedsuikers.
6,0
4,0
2,0
Patiënt heeft een HbA1C 5.0%
0,0
8.00
12.00
16.00
tijd
Conclusies
De insulinebehoefte neemt meestal af na aanvang van de
hemodialyse behandeling, vooral als de restnierfunctie afneemt.
Hemodialyse heeft invloed op de glucoseregulatie; sommige
patiënten zijn waarschijnlijk beter af met een verschillend
insuline-schema voor dialyse-dagen en niet-dialyse dagen.
Tijdens hemodialyse kunnen hypo’s wel degelijk voorkomen; Een
protocol/ richtlijn voor de behandeling van hypo’s is gewenst.
Bij dialysepatiënten onderschat de HbA1c waarde de gemiddelde
glucose-regulatie in vergelijking met patiënten met normale NF.
18.00
20.00