meldingsformulier kindermishandeling/huiselijk geweld

Meldingsformulier voor professionals
bij (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling
Ter ondersteuning

Veilig Thuis Friesland heeft als taak situaties waarin zorgen over huiselijk geweld,
kindermishandeling en ouderenmishandeling worden geuit, volgens een wettelijk
vastgesteld protocol van handelen te onderzoeken en te beoordelen en zo nodig
hulpverlening op gang te brengen.

De Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling is voor u als professional van
toepassing. Deze helpt u adequaat te reageren bij (signalen van) huiselijk geweld en
kindermishandeling. Voor meer informatie kijk op www.veiligthuisfriesland.nl of op
www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld/inhoud/meldcode

Veilig Thuis Friesland ziet het belang van betrokkenen om door de melder (zelf) te
worden geïnformeerd over de melding. Stap 3 van de Meldcode geeft aan om in gesprek
te gaan met de betrokkenen. Hiervan kan alleen afgezien worden in situaties waarbij er
een veiligheidsrisico is voor u als melder of voor degene(n) over wie de zorgen bestaan.

Alle informatie op het meldingsformulier is open en wordt met de betrokkenen
besproken. De melding komt in het dossier.

Het is van belang om uw informatie zo concreet en feitelijk mogelijk weer te geven.
Ook is het van belang dat de informatie recent is. Wat u niet weet, kunt u niet invullen.

Wij informeren u of Veilig Thuis Friesland de melding in onderzoek neemt.

Veilig Thuis Friesland is bereikbaar voor advies/ overleg en voor vragen over het
invullen van het meldingsformulier.
Mailen aan
of sturen aan
| [email protected]
| Veilig Thuis Friesland | Postbus 312 | 8901 BC Leeuwarden
Bij advies/ overleg
| 0800-2000 (gratis |24/7 bereikbaar)
Bezoekadres
| Tesselschadestraat 2 | Leeuwarden
Meldingsformulier HG/KM professionals
Veilig Thuis Friesland (onderdeel van Regiecentrum Bescherming en Veiligheid)
v september 2016
1
Datum melding
Gegevens van melder
Naam contactpersoon/
melder
Instelling
Adres
Postcode/plaats
Telefoonnummers/mobiel
E-mail
Bereikbaarheid melder
Naam en
contactgegevens van
vervanger melder
Persoonsgegevens
Gegevens van jeudige(n)
(Bij meer gemelde jeugdigen graag onderstaande items kopiëren)
Jeugdige 1/
Kind 1
Jeugdige 2/
Kind 2
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
BSN-nummer
Verblijfsadres
Adres
Postcode/plaats
Telefoonnummer/mobiel
Gegevens van volwassene(n) en/of ouder(s)/verzorger(s)
(Bij meer volwassenen graag onderstaande items kopiëren)
Volwassene 1/
ouder 1/
verzorger 1
Volwassene 2/
ouder 2/
verzorger 2
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
BSN-nummer
Verblijfsstatus
Adres
Postcode/plaats
Meldingsformulier HG/KM professionals
Veilig Thuis Friesland (onderdeel van Regiecentrum Bescherming en Veiligheid)
v september 2016
2
Telefoonnummer/mobiel
Dagbesteding
Tolk nodig?
Zo ja, welke taal?
Gegevens over gezinssituatie
Wie heeft het ouderlijk
gezag?
Samenwonend/
gehuwd/ gescheiden?
Uitgerekende datum in
verband met een
ongeboren kind?
Naam en
geboortedatum van nog
andere kinderen?
Zijn betrokkenen op de hoogte?
Is de zorgmelding inhoudelijk besproken met de betrokkenen over wie u meldt?
Zo ja, hoe was de reactie hierop?
Zo nee, wat zijn uw overwegingen om het niet te bespreken?
Meldingsbeschrijving
Hoofdreden van de melding
Welke vermoedens van huiselijk geweld/ kindermishandeling worden gemeld?
(feitelijke en recente info)
Sinds wanneer heeft u de zorgen?
Wat is de reden/ aanleiding dat u nu meldt?
Wat vertellen de betrokkenen zelf over de situatie, herkennen zij de zorgen?
Wat hoopt u te bereiken met de melding?
Wat zijn uw verwachtingen van Veilig Thuis Friesland?
Meldingsformulier HG/KM professionals
Veilig Thuis Friesland (onderdeel van Regiecentrum Bescherming en Veiligheid)
v september 2016
3
Betrokken hulpverlening
Welke hulpverlening (en netwerk) is al ingezet en met welk resultaat?
Wie van de hulpverlening heeft de regie?
Risico inschatting
Zijn er risico’s bij eventuele interventie en zo ja, welke?
Gegevens van betrokken instanties/ sociaal netwerk
Huisarts
Naam
Adres
Postcode/ plaats
Telefoonnummer
Scholen
Naam school
Contactpersoon
Adres
Postcode/ plaats
Telefoonnummer
Overig
Naam (instantie)
Naam relatie/
contactpersoon
Adres
Postcode/ plaats
Telefoonnummer
Heeft u nog meer relevante informatie?
Meldingsformulier HG/KM professionals
Veilig Thuis Friesland (onderdeel van Regiecentrum Bescherming en Veiligheid)
v september 2016
4