Specialisten in diagnose van bloed

Tekst Gert-Jan van den Bemd
Beeld Helen van Vliet
‘Toen de Amerikanen onze resultaten
zagen, waren ze flabbergasted’
Die chemotherapie kan minder. Immunoloog Jacques J.M.
van Dongen moest lang vechten tegen allerlei
vooroordelen, maar uiteindelijk volgt de medische
wereld zijn advies: zó meten is weten!
W
aar zijn jullie expert in? Over die vraag hoeft
prof. dr. Jacques J.M. van Dongen van de unit
Moleculaire Immunologie van het Erasmus MC niet
lang na te denken. “Onze specialiteit? Razendsnel en heel
nauwkeurig de diagnose stellen bij alle vormen van bloed- en
lymfeklierkanker.” Hij zegt het niet zonder trots. En terecht,
want zowel de snelheid als de nauwkeurigheid waarmee
een diagnose wordt gesteld, is essentieel voor een efficiënte
behandeling van kankerpatiënten. Zijn manier van meten
wordt langzaam maar zeker de standaard.
Pluis of niet pluis
Specialisten in diagnose van bloed- en lymfeklierkanker
Razendsnel en
super nauwkeurig
18
Monitor
• maart
2013
Monitor
• maart
2013
Van Dongen: “Hoe eerder je de diagnose stelt, hoe beter, want
je kunt dan snel met de juiste behandeling starten en dat
vergroot de kans op herstel. Maar dat de nauwkeurigheid van
de diagnose ook van groot belang is, vergt enige toelichting.
In feite doe je bij een eerste diagnose niets anders dan de
uitspraak: het is ‘pluis’ of ‘niet pluis’. ‘Niet pluis’ betekent dat
er kanker is aangetoond, maar dat alleen is niet voldoende.
We moeten de kanker classificeren, precies vaststellen om wat
voor kanker het gaat, want alleen dan kun je effectief gaan
behandelen.”
Black box
Maar ook na classificatie van de kanker en vaststelling van de
therapie zijn nog niet alle problemen opgelost. Van Dongen:
“Als een groep van honderd patiënten met precies dezelfde
soort kanker een identieke behandeling krijgt, dan kunnen
die patiënten daar in principe allemaal anders op reageren.
Of de behandeling aanslaat hangt namelijk niet alleen af van
de soort kanker, of de therapie die wordt toegepast, maar
wordt in sterke mate beïnvloed door de patiënt zelf, waarbij
onder andere genetische factoren een rol spelen. Het lichaam
van een patiënt is een black box, en elke patiënt is weer
anders. Bepaalde kankermedicijnen moeten, voor ze actief
worden, eerst in de lever worden omgezet. En dat gebeurt
niet bij alle patiënten even goed. Ook de afbraak in de lever
of de uitscheiding via de nieren is van patiënt tot patiënt
anders. Sommige mensen hebben veel vetweefsel, waardoor
Monitor • maart 2013
bepaalde medicijnen zich anders over het lichaam verdelen
dan bij iemand met weinig vetweefsel. Naast die lichamelijke
verschillen zijn er nog andere factoren die bepalen hoe een
behandeling aanslaat. Denk aan het dieet dat iemand volgt
of de trouw waarmee iemand de kankermedicatie inneemt.
Allemaal factoren die voor elke persoon uniek zijn, maar die
ook van invloed zijn op de behandeling.”
Gevoelig
Slechts een klein deel van de processen dat in de black box
plaatsvindt, is bekend, maar de uiteindelijke vraag blijft:
slaat de behandeling aan? Om dat vast te kunnen stellen
moet de patiënt in de tijd worden gevolgd. Bij bloed- en
lymfeklierkanker is het eenvoudig om regelmatig bloed of
beenmerg bij de patiënt af te nemen, om daarin te bepalen
of de kankercellen verdwijnen. Twintig jaar geleden werden
regelmatig bloed- of beenmerguitstrijkjes gemaakt om daarin
met de microscoop te speuren naar afwijkende cellen. De
maximale gevoeligheid van die methode is slechts 1%, dat
wil zeggen: één kankercel op 100 normale cellen. Maar bij
een patiënt die bijvoorbeeld slechts één kankercel op 500
of 1000 normale cellen heeft, wordt waarschijnlijk niets
verontrustends gevonden. “Die gevoeligheid moest dus
drastisch omhoog. En dat is gelukt. Inmiddels zijn we in staat
om één kankercel tussen 10.000 tot 100.000 normale cellen
op te sporen. Dat is honderd tot duizend keer zo gevoelig
als twintig jaar geleden”, zegt Van Dongen. (Zie ook kader:
Gevoelige technieken.)
Terugkeer voorspellen
De immunoloog benadrukt waarom een hoge gevoeligheid
zo belangrijk is. “We hebben een studie gedaan onder
kinderen met acute lymfatische leukemie. Dat is de meest
voorkomende vorm van kanker bij kinderen. Nadat de
therapie was gestart, hebben we op verschillende momenten
bloed afgenomen en zijn we met gevoelige methoden naar
kankercellen gaan kijken. Na verloop van tijd was bij alle
patiënten het aantal kankercellen gedaald tot onder de 1%.
Dat wil zeggen: volgens de ouderwetse, ongevoelige methode
19
met de microscoop, zouden al deze patiënten als ‘schoon’
bestempeld worden.”
Met de veel gevoeligere methode zag Van Dongen niet
alleen dat er bij alle patiënten nog steeds kankercellen
in het bloed voorkwamen, hij zag ook dat er tussen de
patiënten enorme verschillen bestonden in de snelheid
waarmee het aantal kankercellen daalde. “Bij 40% van
de patiënten daalde het aantal kankercellen in het bloed
heel snel. Dat zijn dus kinderen die goed reageerden op
de therapie. Aan de andere kant is er ook een groep van
10-15% van de kinderen die slecht op de behandeling
reageerde. Weliswaar zakte het aantal kankercellen ook in
deze groep onder de 1%, maar kort daarna stak de kanker
weer de kop op.”
De gevoelige meetmethode bracht aan het licht dat er nog
wel degelijk kankercellen zijn, ook al zie je die niet meer
met de microscopische celtelling. Maar juist die cellen
geven aan dat het risico niet is geweken. Vandaar dat artsen
en kankeronderzoekers de resterende cellen bestempelen
als Minimal Residual Disease (MRD). De gevoelige
meetmethode toonde tevens aan dat de snelheid waarmee
de kankercellen in aantal dalen, een indicatie is voor de
kans dat de kanker weer terugkomt: zeer snelle dalers
reageren goed op de behandeling en komen zelden terug
(in minder dan 5%), langzame dalers zijn een stuk minder
gevoelig voor de therapie en steken eerder de kop weer op.
Van Dongen kan op basis van die dalingscurves al na drie
maanden na de start van de therapie voorspellen, welke
kinderen een verhoogd risico hebben op terugkeer van de
kanker en welke juist niet.
Niet omhoog, maar omlaag
“Iedereen kent de nare bijwerkingen van kankerbehandelingen. De doseringen van chemotherapie zijn
steeds maar omhoog gegaan, terwijl de dosering in
bepaalde gevallen misschien best omlaag kan. In de jaren
zeventig van de vorige eeuw was de therapie bij kinderen
met leukemie in vergelijking met tegenwoordig, relatief
mild. Desondanks genas 40%. Ik kan het niet bewijzen,
maar ik heb het vermoeden dat de kinderen die in de jaren
zeventig overleefden, vergelijkbaar zijn met de kinderen die
in onze studie een zeer snelle daling van de leukemiecellen
laten zien. In beide gevallen gaat het om 40% van de totale
patiëntengroep.” Samen met prof. dr. Rob Pieters, hoofd van
de afdeling Kinderoncologie van het Erasmus MC, heeft Van
Dongen veelvuldig gepleit voor minder intensieve therapie.
Als voorzitter van het ALL-10 kinderleukemieprotocol, is het
Pieters inderdaad gelukt om de therapie te verminderen bij
kinderen bij wie de leukemiecellen zeer snel afnemen. De
reacties op congressen was niet mals: ‘The Dutch play with
fire!’ werd er geroepen. “Die reactie kwam voort uit angst
van behandelaars voor vaker terugkeren van de leukemie”,
meent Van Dongen. “Maar dankzij de inspanningen van
20
Monitor • maart 2013
Monitor
Monitor••maart
maart2013
2013
21