201608_TLV A PO-S(B)O - Passend Onderwijs Zuid

TLV A: Aanvraag toelaatbaarheidsverklaring S(B)O
Overeenkomst voor een tijdelijke plaatsing van het basisonderwijs naar het speciaal (basis) onderwijs.
Naam leerling
Geboortedatum
BSN
Geslacht
M /V
Eerder CvI-nummer/ Rugzak
indien van toepassing
Huidige groep
Naam ouders/verzorgers*
Adres
Postcode & woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Contactpersoon, indien ouders/
verzorgers geen Nederlands spreken
Huidige basisschool
(opdrachtgever)
Bestuur
Contactpersoon
E-mail
Telefoonnummer
Naam gewenste s(b)o
Contactpersoon
E-mail
Telefoonnummer
* of wettelijke vertegenwoordiger(s) als daar sprake van is
Ouders, basisschool en Speciaal (basis) onderwijs hebben de procedure van de tijdelijke plaatsing
doorlopen. Ze hebben gezamenlijk besloten om een tijdelijke opvang te organiseren op een S(B)O
school. De basisschool levert de overeenkomst in samen met het opgestelde
ontwikkelingsperspectief.
TLV A
©SWV Zuid-Kennemerland, augustus 2016
1
1. Verwachte tussendoelen voor de periode van de overeenkomst:
Is er voor de leerling al een ontwikkelingsperspectief opgesteld, ga dan direct naar vraag 2.
Vakgebied
Start
Verwachte tussendoelen VS/OC
2. De school en de ouders maken zich zorgen over:
⃝
⃝
⃝
⃝
schoolplezier, de zorg over het welbevinden van de leerling
de ernst en onvoorspelbaarheid van agressie
niet te hanteren tekort in werkhouding en taakgerichtheid
niet of onvoldoende leren op meerdere vakgebieden.
Beginsituatie:
3. Wat zijn de (onderwijs)behoeften van de leerling?
4. Wat heeft de basisschool tot nu toe gedaan om tegemoet te komen aan deze behoefte?
Doelstellingen
Periode
5. Aan welke (onderwijs)behoeften kan de school niet voldoen?
6. Wat moet de leerling leren om teruggeplaatst te kunnen worden op de basisschool?
TLV A
©SWV Zuid-Kennemerland, augustus 2016
2
7. Wat gaat er op de basisschool veranderen voor een succesvolle terugplaatsing?
8. Wat kunnen de ouders doen om de terugplaatsing tot een succes te maken?
9. Is er naast een andere school nog extra ondersteuning nodig voor de leerling of het gezin?
10. Type toelaatbaarheidsverklaring (aankruisen wat van toepassing is)
⃝ TLV SBO
⃝ TLV categorie I (zml, lzk, epilepsie, cluster 4)
11. Afspraken
 Startdatum:
 Wen-afspraken:
De partijen sturen een afschrift van de overeenkomst aan het samenwerkingsverband. Het
samenwerkingsverband neemt contact op met alle drie de partijen ter bevestiging van het contract. Na
schriftelijke bevestiging van het samenwerkingsverband kan de tijdelijke plaatsing starten. Tussen de
schriftelijk bevestiging en de plaatsing van de leerling op school zitten minimaal 5 werkdagen. Alle
betrokkenen krijgen een afschrift van deze overeenkomst.
Het periodiek overleg wordt gehouden op:
 Datum, mondeling/schriftelijk, tijdstip en plaats;
 Datum, mondeling/schriftelijk, tijdstip en plaats;
 Datum, mondeling/schriftelijk, tijdstip en plaats;

Einddatum :
Indien de doelstellingen aan het einde van het plaatsingstraject onvoldoende bereikt zijn, kunnen de partijen
na overeenstemming kiezen om een nieuw contract op te stellen. Bij het behalen van de doelstelling wordt
vier weken van te voren een afspraak gemaakt voor de start van de terugplaatsingsfase en de wijze waarop
dit wordt vormgegeven.
 Startdatum terugplaatsingsfase:
TLV A
©SWV Zuid-Kennemerland, augustus 2016
3
12. Gewenste situatie
13. De groep waarin de leerling gaat starten
Aldus aangegaan
(datum)
De ouder(s)/verzorger(s) van de leerling:
(naam + handtekening)
Directeur school basisschool:
(naam + handtekening)
Directeur school voor speciaal (basis) onderwijs:
(naam + handtekening)
Tweede deskundige1 :
(naam + handtekening)
Functie:
O kinder-jeugdpsycholoog
O pedagoog
O kinderpsychiater
O arts
O maatschappelijk werker
1
Bij aanmelding op het speciaal onderwijs of het speciaal basisonderwijs geldt de orthopedagoog van de school
als eerste deskundige. De triade moet een eigen tweede deskundige betrekken. De jeugdarts of een betrokken
CJG-coach zijn een logische partner van de school.
Een ondertekend afschrift van de overeenkomst wordt door de ontvangende school aan het
samenwerkingsverband gestuurd. Het samenwerkingsverband neemt contact op de drie de partijen ter
bevestiging van de overeenkomst. De ouders en de ontvangende school krijgen een beschikking toegestuurd,
waarna de leerling geplaatst kan worden.
Opsturen naar:
Passend Onderwijs Zuid-Kennemerland
t.a.v. mevr. Robison
Postbus 4145
2003 EC Haarlem
Telefoonnummer: 023 5430116
TLV A
©SWV Zuid-Kennemerland, augustus 2016
4