Aanvraagformulier TLV - PO | SWV Helmond

Datum ontvangst: ………………
Nummer TLV: PO3008-2017-00.….
(in te vullen door SWV)
Aanvraag toelaatbaarheidsverklaring S(B)O
Overeenkomst voor een tijdelijke plaatsing in het speciaal (basis) onderwijs.
Datum aanvraag: …………………………..
Naam leerling
Geboortedatum
BSN
Geslacht
M /V
Huidige groep
Groepsverloop
Naam ouders/verzorgers*
Adres
Postcode & woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Contactpersoon, indien ouders/
verzorgers geen Nederlands
spreken
* of wettelijke vertegenwoordiger(s) als daar sprake van is
Huidige basisschool
(opdrachtgever)
Brinnummer basisschool
Bestuur
Contactpersoon
E-mail
Telefoonnummer
Naam gewenste s(b)o
Contactpersoon
E-mail
Telefoonnummer
Ouders, basisschool en Speciaal (basis) onderwijs hebben gezamenlijk besloten om een tijdelijke
opvang te organiseren op een S(B)O school. De basisschool levert de overeenkomst in. Met het
ondertekenen van dit formulier geven de ouders tevens aan geen bezwaar te hebben tegen het delen
van relevante informatie m.b.t. de ondersteunings-behoefte van hun kind met het SWV. Afgifte van
de TLV houdt niet automatisch in dat de gemeente de vervoerskosten betaalt.
TLV versie juni 2017
©SWV Passend Onderwijs Helmond-Peelland PO
1
1. Type toelaatbaarheidsverklaring (aankruisen wat van toepassing is)
Bekostigingscategorie:
…
TLV SBO
…
TLV categorie 1 (zmlk, lzk, zmok)
…
TLV categorie 2 (lichamelijk beperkt)
…
TLV categorie 3 (meervoudig beperkt)
2. De school en de ouders maken zich zorgen over:
…
…
...
…
…
…
schoolplezier, de zorg over het welbevinden van de leerling
de ernst en onvoorspelbaarheid van agressie
niet te hanteren tekort in werkhouding en taakgerichtheid
niet of onvoldoende leren op meerdere vakgebieden
medische en/of neurologische problemen, te weten…………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Beginsituatie:
3. Wat zijn de ondersteuningsbehoeften van de leerling? Omschrijf deze op basis van
de volgende vijf velden:
Aandacht en tijd:
Onderwijsmateriaal:
Ruimtelijke omgeving:
Benodigde expertise:
Samenwerking met andere instanties:
Algemene opmerkingen:
TLV versie juni 2017
©SWV Passend Onderwijs Helmond-Peelland PO
2
4. Aan welke ondersteuningsbehoeften kan de school niet voldoen?
5. Wat moet de leerling leren om teruggeplaatst te kunnen worden op de basisschool?
Wat is de gewenste situatie?
6. Wat gaat er op de basisschool veranderen voor een succesvolle terugplaatsing?
7. Wat kunnen de ouders doen om de terugplaatsing tot een succes te maken?
8. Wat is de opdracht aan de S(B)O?
9. Afspraken
 Plaatsingsdatum: ……………………………………………………………………….
 Evt. afspraken tijdens de gewenningsperiode:
De halfjaarlijkse evaluatiemomenten (met alle betrokkenen) worden gehouden op:




Datum, mondeling/schriftelijk, tijdstip en plaats; …………………………….
Datum, mondeling/schriftelijk, tijdstip en plaats; …………………………….
Datum, mondeling/schriftelijk, tijdstip en plaats; …………………………….
Einddatum: ………………..
Let op: Evaluatie d.m.v. evaluatieformulier (op website)!
TLV versie juni 2017
©SWV Passend Onderwijs Helmond-Peelland PO
3
Naam kind: ………………………………………………………………….
Datum laatste ondertekening: ……………………………………………..
De ouders/verzorgers van de leerling: (namen en handtekeningen)
Naam: ...…………………………………………………………………………….
Handtekening: ……………………………………………………………………..
Naam: ……………………………………………………………………………….
Handtekening: ……………………………………………………………………..
Directeur (speciale) basisschool: (naam + handtekening)
Naam:………………………………………………………………………………...
Handtekening: ………………………………………………………………………
Bestuurder verwijzende basisschool of penningmeester samenwerkingsverband (afhankelijk van wie
de plaatsing bekostigt)
Naam schoolbestuur:…………………………………………………………………
Naam bestuurder:……………………………………………………………………..
Handtekening:…………………………………………………………………………………..
Directeur school voor speciaal (basis) onderwijs: (naam + handtekening)
Naam:………………………………………………………………………………...
Handtekening: ………………………………………………………………………
Orthopedagoog1: (naam + handtekening)
Naam:………………………………………………………………………………...
Handtekening: ………………………………………………………………………
Tweede deskundige1:
(naam, functie en handtekening)
Naam:………………………………………………………………………………...
Functie: kinder- of jeugdpsycholoog, pedagoog, kinderpsychiater, maatschappelijk werk(st)er, arts
(omcirkel uw functie)
Handtekening: ………………………………………………………………………
1De
bij het proces betrokken orthopedagoog en de bij de ondersteuningsbehoefte van het kind
passende (tweede) deskundige te weten een kinder- of jeugdpsycholoog, een pedagoog, een
kinderpsychiater, een maatschappelijk werker of een arts.
TLV versie juni 2017
©SWV Passend Onderwijs Helmond-Peelland PO
4
De partijen sturen een ondertekend afschrift van de overeenkomst aan het samenwerkingsverband.
Het samenwerkingsverband neemt, steekproefsgewijs, contact op met de partijen ter bevestiging van
de overeenkomst. Na schriftelijke bevestiging van het samenwerkingsverband kan de leerling
aangemeld worden op de school voor S(B)O. Alle betrokkenen krijgen een afschrift van deze
overeenkomst.
De TLV is afgegeven op (datum): …………………………………………………………………
Datum ingang toelaatbaarheidsverklaring:……………………………………………………….
Datum einde toelaatbaarheidsverklaring: 31 juli 2018
Door (naam): drs. E. Wissink (coördinator)
Handtekening:……………………………………………………………………………………….
Beschikkingsnummer toelaatbaarheidsverklaring: PO3008-2017-00…….
Bekostigingsniveau: SBO/Categorie 1/Categorie 2/Categorie 3
Bekostiging door: schoolbestuur ………. ……………………………../SWV passend onderwijs
Sturen (bij voorkeur digitaal) naar: [email protected]
SWV Passend Onderwijs Helmond-Peelland PO
t.a.v. Han van Gorp
Postbus 551
5700 AN HELMOND
TLV versie juni 2017
©SWV Passend Onderwijs Helmond-Peelland PO
5