Analyse van de taak

ZORGPROJECT RONDOM DHR. MOCKING
1
MW-groep B
VOORWOORD
Allereerst willen wij graag dhr. Mocking bedanken vanwege zijn deelneming aan de
patiëntendemonstratie op 17 November jl. Ook willen wij mevrouw Colette van het Schip bedanken
voor de begeleiding en het geven van feedback e.d., de ervaringsdeskundigen die we geraadpleegd
hebben en alle anderen waardoor dit project en de opdracht tot stand zijn gekomen.
In dit blok staan de centraal neurologische aandoeningen (CNA) centraal, waarin CVA’s, M. Parkinson
en multipele sclerose worden behandeld. Rondom dit thema is er binnen het projectmatig werken
een opdracht. Deze houdt in dat we een aantal producten ontwikkelen, gericht op dhr. Mocking, die
een CVA heeft gehad. In het kader van de opdracht is de hulpvraag aangepast. Dhr. had aangegeven
zijn uithoudingsvermogen te willen behouden. Omdat de hulpvraag activiteiten- of
participatiegericht moet worden geformuleerd, komt de oorspronkelijke hulpvraag terug in de taak
‘zelfstandig boodschappen kunnen doen’. Hierover leest u meer in de producten.
We hebben onze werkwijze en planning laten zien in het plan van aanpak. De producten die wij
overhandigen zijn:
-
Een taak-defect analyse.
Een persoonlijk behandelplan opgesteld voor dhr. Mocking.
Een tweetal overdrachtsbrieven en een format, waarvan 1 van de brieven gericht is op de
huisarts en de ander is geschreven voor een eerstelijns psycholoog
Aan de hand van het behandelplan is er een presentatie opgesteld waarin we een deel van de
behandeling laten zien, die al eerder is opgenomen, en wij dus via beeldmateriaal laten zien.
In de praktijk heeft men veel te maken met CVA patiënten. Omdat dit een grote groep patiënten
betreft, maar ook omdat deze vaak zeer hulpbehoevend zijn, moet de zorg goed op elkaar afgestemd
zijn. Dit is in de praktijk helaas nog niet altijd het geval. Vaak wordt in deze context 1 feit over het
hoofd gezien:
“In alle complexiteit van de zorg staat er één simpel feit centraal, namelijk de patiënt”
INHOUDSOPGAVE
Voorwoord………………………………………............................................................................................. 2
Inleiding......................................................................................................................................... 4
Ketenzorg....................................................................................................................................... 5
Taak-defect analyse....................................................................................................................... 6
Beschrijving van de taak-defect........................................................................................... 6
ITE-Formulier...................................................................................................................... 8
RPS-Formulier..................................................................................................................... 9
Behandelprogramma................................................................................................................... 10
Onderbouwing..…………..................................................................................................... 10
Behandeldoelstellingen..................................................................................................... 11
Behandelprogramma........................................................................................................ 12
Overdrachtsbrieven..................................................................................................................... 14
Overdrachtsbrief bestemd voor de huisarts........................................................................ 14
Overdrachtsbrief bestemd voor de eerstelijns psycholoog................................................... 15
Overdrachtsbrief; format.................................................................................................. 16
Bijlage 1 - Parcours....................................................................................................................... 17
Bijlage 2 - Tai-chi.......................................................................................................................... 18
Bronnenlijst................................................................................................................................. 19
INLEIDING
Hieronder wordt er een korte beschrijving van de volgende hoofdstukken beschreven.
De taak-defect analyse:
Hierin wordt er een beschrijving gegeven van de taak-defect analyse, op basis van de hulpvraag van
de patiënt en het fysiotherapeutisch diagnostisch proces. Er worden zowel een ITE-formulier als een
RPS-formulier opgesteld waarin de verbanden volgens het ICF-model worden gegeven. De verbanden
zijn de relaties tussen stoornissen in lichamelijke structuren, beperkingen in activiteiten en
participatie, beïnvloed door de persoonlijke- en omgevingsfactoren van de patiënt.
Het behandelprogramma:
In het behandelprogramma zijn de behandeldoelstellingen en de fysiotherapeutische behandeling
uitgewerkt op basis van de wensen en de mogelijkheden van dhr. Mocking. Ook is hierin het advies
van de geraadpleegde ervaringsdeskundige opgenomen. Tevens wordt hier de ketenzorg beschreven
die van toepassing is op deze patiënt.
De overdrachtsbrieven:
In dit onderdeel zijn de opgestelde overdrachtsbrieven opgenomen. Er zijn 2 overdrachtsbrieven
opgesteld. In de ene worden zowel de algemene als de fysiotherapeutische gegevens van de patiënt
overgedragen aan zijn huisarts. Ook is er een brief opgesteld voor een eerstelijns psycholoog, die
hem kan helpen op psychosociaal vlak, bijvoorbeeld de terugval die hij kreeg toen hij praktisch van
de ene op de andere dag geen hulp meer, nadat hij klaar was in het revalidatiecentrum. De laatste
brief is een format voor een overdrachtsbrief. Op basis van deze is ook de brief naar de huisarts
opgesteld. De format-brief is samengesteld vanuit de richtlijn ‘verslaglegging’ van de KNGF.
KETENZORG
De zorg voor CVA patiënten kan worden beschouwd als complexe zorg mede door de grote
verscheidenheid aan symptomen (motoriek, sensibiliteit, taal, cognitie, gedragsveranderingen en
emotionele gevolgen), het chronische karakter van het ziektebeeld, het veel voorkomen van
comorbiditeit en de betrokkenheid van verschillende zorgverleners.
Bij de zorg zijn veel hulpverleners en organisaties betrokken tijdens de verschillende fasen van de
revalidatie. Het betreft ondermeer een huisarts, revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut,
neuropsycholoog, neuroloog, logopedist, verpleegkundigen, maatschappelijk werk en thuiszorg.
Afstemming van de verschillende soorten zorg is hierbij essentieel.
Dhr. Mocking heeft met een groot deel van deze hulpverleners te maken gehad in zijn revalidatie. Wij
verwachten na ontslag uit het ziekenhuis de eerste 3 tot 6 maanden in een revalidatie centrum heeft
doorgebracht om een zo goed mogelijke functie herstel te bewerkstelligen. In het revalidatie
centrum verwachten wij dat hij temaken heeft gehad met een revalidatie arts, een
fysiotherapeut, een logopedist, een neuroloog, een neuropsycholoog, en een verpleegkundigen.
Deze disciplines hebben een multidisciplinair zorgplan voor hem opgesteld, zodat hij in het
revalidatiecentrum zo goed mogelijk zelfstandig wordt en naar huis kan.
BETROKKEN DISCIPLINES
In het begin heeft de neuroloog de diagnose gesteld.
In het revalidatiecentrum heeft de logopedist een belangrijke rol gespeeld bij het verbeteren van de
spraak en het slikken.
De ergotherapeut heeft zijn thuissituatie bekeken en met hem besproken, zodat er aanpassingen zijn
gedaan in zijn huis. Ook sommige hulpmiddelen zoals een scootmobiel en een aangepaste auto zijn
via de ergotherapeut aangeschaft.
Regelmatig bezoekt hij nog de revalidatiearts, die hem de NESS heeft aangemeten. Ook zou die in de
toekomst een rol kunnen spelen wanneer de spasticiteit toeneemt.
Sinds het infarct heeft hij continue fysiotherapie gehad, in de chronische fase is dit een keer per week
geweest.
Daarnaast is er nog de apotheek die controleert of alle medicatie juist voorgeschreven is. De huisarts
heeft in het geheel een coördinerende functie.
TAAK-DEFECT ANALYSE
BESCHRIJVING VAN DE TAAK-DEFECT
Een taak-defect analyse is een analyse op basis van de hulpvraag van de patiënt, in de taak-defect
analyse probeert de therapeut te verklaren welke relatie de gevonden stoornissen in de functies en
beperkingen in activiteiten en lichamelijke structuren hebben met de aandoening van de patiënt. Dit
zal worden ondersteund met een ITE-formulier, waarin de aspecten van de individu, de taak en de
omgeving te beschrijven.
PATIËNTSPECIFIEK
Meneer M. is 57 jaar en huisarts. Hij heeft 3 TIA’s en 2 CVA’s gehad. De eerste CVA in 2002 was in het
cerebellum, hiervan is hij goed hersteld. Het tweede CVA in 2007 veroorzaakte een laesie in de pons,
daarnaast heeft hij uitval in zijn linker arm en been. Hij is goed trainbaar en herstelt goed (binnen 3
maanden na CVA functieherstel spraak/arm/been). De restverschijnselen zijn een verminderd
evenwicht en verminderd uithoudingsvermogen (hij kan op dit moment 200 meter lopen). Hij heeft
veel last van vermoeidheid in zijn linker been, daardoor gaat het been slepen. Verder vertrouwt hij
zijn linker- arm en hand niet, vanwege geen opvangreacties en niet genoeg kracht.
Door zijn beroep heeft dhr. een goed ziekte inzicht, zelfoverschatting of neglect lijkt niet aan de orde.
Mogelijk is er wel bij vermoeidheid sprake van hemi-inattentie of extinctie.
Hij is geopereerd aan zijn linkerbeen om inversiestand, wat een spitsvoet kan veroorzaken, tegen te
gaan. Dit door de M. tibialis posterior als dorsaalflexor te laten functioneren.
Hij probeert alles wat hij nog kan te doen ondanks zijn beperkingen, zoals op vakantie gaan,
autorijden, bridgen, zoveel mogelijk helpen in het huishouden. Meneer voelt zich wel ‘bijzaak’
wanneer hij in een rolstoel zit, de omgeving praat dan eerder tegen zijn vrouw dan tegen hem.
Meneer gebruikt geen hulpmiddelen tijdens het lopen.
In de loop van de tijd zijn spasmen, contracturen, stijfheid en evenwichtsproblematiek toegenomen.
Meneer is al eens gevallen binnenshuis, o.a. in de douche, dit gebeurt vooral als hij vermoeid is of is
afgeleid. Op dit moment wil meneer het liefst weer zelfstandig boodschappen kunnen doen, dit is
ook de hulpvraag.2
Er is bij de patiëntendemonstratie geen volledig onderzoek gedaan. We zouden aanvullend
onderzoek willen doen om meer te weten over de defecten in de spierkracht, de balans, loopanalyse,
het uithoudingsvermogen en neuropsychologische functiestoornissen zoals moeite met dubbeltaken,
extinctie, agnosie, zelfoverschatting. Dit doen we met behulp van de Berg Balance Scale (voor balans
en evenwicht), Stops Walking When Talking (dubbeltaken, geautomatiseerd lopen), de 6MWT
(uithoudingsvermogen). Daarnaast gebruiken we de testen als nulmeting.
2
Hoorcollege op 17/12/2011, patiëntendemonstratie
TAAKSPECIFIEK
De taak die meneer weer wil kunnen uitvoeren is 300 meter lopen tijdens het boodschappen doen.
Meneer heeft daarvoor evenwicht, uithoudingsvermogen, spierkracht en het kunnen omgaan met
dubbeltaken nodig. Meneer kan op dit moment 200 meter lopen. Er zijn een aantal beperkingen die
de taak belemmeren, zijn uithoudingsvermogen (hij kan maar 200 meter lopen) zijn evenwicht,
(meneer kan na 200 meter lopen zijn evenwicht slechter handhaven en daarnaast zijn dubbeltaken
lastig. Meneer heeft moeite met zijn evenwicht te handhaven bij 200 meter en dubbeltaken uit te
voeren, dit wordt veroorzaakt door vermoeidheid en concentratieproblemen.
In het behandelprogramma worden deze motorische eigenschappen getraind.
TAAK
Meneer wil weer zelfstandig boodschappen kunnen doen en daarbij 300 meter lopen.
ANALYSE VAN DE TAAK
De eerste taak die meneer moet uitvoeren is het lopen zowel met als zonder winkelwagen
gedurende 300 meter. Bij ongeveer 100 meter gaat meneer slepen met zijn linkerbeen en bij 200
meter krijgt meneer balansproblemen en kan meneer niet meer verder lopen. In het
behandelprogramma gaan we eerst het uithoudingsvermogen en evenwicht van meneer trainen.
De functies die nodig zijn om deze taak te kunnen uitvoeren zijn:
- Een goede stabalans.
- Het uithoudingsvermogen te hebben om 300 meter te kunnen lopen.
- Dubbeltaken uit voeren.
- Een goede concentratie om goed te blijven lopen en ook producten te kunnen pakken.
- Spierkracht van de bovenste en onderste extremiteit.
Een verdere analyse van deze functies staan op de volgende bladzijde in het ITE-formulier
beschreven.
ITE-FORMULIER
Structureren van oefenen
Voor het oefenen:
 Aanwezigheid schoeisel en rollator (stelt
de winkelwagen voor).
 Platte ondergrond
 Verbale uitleg en een demonstratie van
therapeut.
 Een aparte oefenruimte.
 Indelen van de oefenruimte.
Tijdens het oefenen:
 De patiënt loopt met een rollator
 Therapeut ondersteunt de patiënt niet.
 Therapeut stuurt cliënt verbaal waar
nodig, maar zo min mogelijk tijdens
oefening.
Na het oefenen:
 Feedback van patiënt.
 Feedback naar patiënt over het oefenen
en beperkende factoren.
 Resultaat behaald?
Volgende oefening:
 Analyseren resultaat
 Herhalen vorige oefening, toevoegen van
meer obstakels en afleiding.
Omschrijving Taak / Oefening
Kan 300 meter lopen terwijl hij boodschappen uit de
schappen pakt en in de winkelwagen (rollator) zet.
Mogelijkheden en beperking van het Individu:
 Uitputtingsverschijnselen, waarna rompbalans minder wordt
 Toename van evenwichtsstoornissen
 Linkerarm in flexie synergie
 Linkerbeen nauwelijks flexie mogelijk en klapvoet, gebruikt een
NESS.
 Dubbeltaken lastig
 Kan 200 m. lopen zonder hulpmiddel
 Verminderde concentratie
 Angst en schaamte
 Goede visus en gehoor
 M. tibialis posterior is verlegd, de spier functioneert nu als
dorsaalflexor.
 NPFS: mogelijk ruimtelijke inattentie, zelfoverschatting
Karakteristieken van de Taak:
 Een combinatie van een discrete (het boodschappen doen) en
een continue taak (het lopen).
 De patiënt moet de gehele taak geconcentreerd zijn.
 Open keten
Karakteristieken en inrichting van Omgeving:
 Verschillende ondergronden (stenen naar gladde vloer)
 Afleiding (op de parkeerplaats en in de supermarkt)
 Patiënt heeft schoenen aan
 De oefening wordt uitgevoerd in een oefenruimte.
 Er wordt gewerkt met op- en afstappen.
 Het omzeilen van obstakels.
 Invloed van weersomstandigheden.
Oefenprincipes
BEHANDELPRINCIPES
EBP
Client centered
Taak-specifiteit
Context-specifiteit
Motorische leerprincipes
Neurologische oef.concept.
Herhalen&Variatie
Informatie
Makkelijk-moeilijkbalans
Intensiteit-effectrelatie
Deel- of totaalhandelingen
Compensatie - Adaptatie
Stadia van aanleren van
motorische vaardigheden
Taak karakteristieken
Cues
Cognitieve strategieën
Dubbeltaken
RPS-FORMULIER
Patiënt : Dhr. M.
Leeftijd: 58
Geslacht: Man
Datum:
17-11-2011
Verstoorde sensibiliteit in arm en been links.
Flexie synergie in arm links
Grijpfunctie en opvangreactie onbetrouwbaar links
Klapvoet links
Verminderd evenwicht
Pijn in schouder links.
Grove motoriek is goed fijne motoriek niet.
Toename van contracturen en stijfheid
Functies/anatomische eigenschappen
Verminderde AROM linker arm.
Rompstabiliteit tijdens lopen is moeilijk
Ziekte/aandoening/letsel:
Tweede CVA rechter hemisfeer en pons 2007
(eerste CVA cerebellum 2002)
Medicatie: bloedverdunners, cholesterolverlagers.
Coördinator: F233 groep B
Lopen tot 200 meter.
Moeite met stofzuigen.
Douchen.
Transfer naar douche.
Moeite met dubbeltaken.
Beroep als huisarts niet meer uitvoerbaar, daardoor
doet hij nu administratief werk.

Externe factoren:
4 kinderen; 2 kinderen wonen nog thuis.
De ness aan linker been.
Operatie aan linker M. tibialis posterior, zodat de voet dorsaalflexie kan maken.
Kan overal komen d.m.v. auto en scootmobiel.
Onwetendheid van omgeving
Kan autorijden
Activiteiten

Participatie
Persoonlijke factoren:
Getrouwd
Eerder beroep: huisarts
Proactief en actief karakter.
Bridgen
Linkerhand is niet vertrouwd
Vermoeidheid
Voelt zich bezwaard en soms emotioneel t.o.v. omgeving
BEHANDELPROGRAMMA
ONDERBOUWING
Tijdens de ontwikkeling van bovenstaand behandelprogramma hebben we keuzes gemaakt op basis
van de KNGF-richtlijn ‘Beroerte’. Omdat het behandelprogramma de argumenten niet weergeeft,
bespreken we enkele keuzes in deze verantwoording.
Behandelstadium
De CVA waardoor het functieverlies ontstaan is heeft in 2007 plaatsgevonden. Hij bevindt zich nu in
de chronische fase. Dat betekent dat we geen neuropsychologisch functieherstel meer kunnen
verwachten.4 De oefeningen zijn gericht op behouden van ADL gerichte activiteiten. Hierbij maakt hij
gebruik van compensatiestrategieën. We verwachten wel verbetering op gebied van balans,
spierkracht en uithoudingsvermogen.
De patiënt heeft al een multidisciplinair traject achter de rug. In de tussentijd heeft hij een
scootmobiel, een rollator, een NESS en een stok die hij kan gebruiken. Hij heeft daarnaast ook een
aangepaste auto. Omdat de taak plaatsvindt in een setting buiten zijn thuissituatie, zijn er verder
geen aanpassingen meer van toepassing.
Aannames
Allereerst is er tijdens de patiënten demonstratie geen volledig onderzoek of klinimetrisch
instrument afgenomen. Daardoor hebben wij aannames moeten doen over de beginsituatie van de
patiënt. Wij zijn er vanuit gegaan dat hij op de Berg Balance Scale een score van ongeveer 38 punten
behaalt, wat duidt op een verhoogd valrisico. Daarnaast gaan we er vanuit dat hij bij de 6 minuten
looptest 220 meter loopt met een pauze. Van de spiergroepen verwachten we MRC4, maar
voornamelijk een verminderd spieruithoudingsvermogen. Hij kan de eerste 150 meter goed lopen.
Daarna begint het linkerbeen te slepen, m.n. de voet, en krijgt hij ook problemen om de romp recht
te houden.
Opbouw van het programma
De behandeling is opgedeeld in 3 fases. In de eerste fase gaan we voornamelijk de afzonderlijke
vaardigheden, conditie, balans, functioneel activiteiten en spieruithoudingsvermogen oefenen. We
gaan er vanuit dat de patiënt enkele van deze vaardigheden wel al kan uitvoeren, maar dat hij
uitgedaagd wordt door een variëteit aan oefeningen. In de latere fases worden er steeds meer
vaardigheden aan elkaar gekoppeld in de oefeningen en is de behandeling meer gericht op
dubbeltaken.
Aangetoond in de KNGF Richtlijn Beroerte is dat in de eerste 6 maanden van revalidatie er een relatie
is tussen de trainingsintensiteit en het effect van de training (meer therapie uren leiden tot meer
effect). Deze behandelingen boeken vooral vooruitgang op het gebied van functioneel herstel. In de
chronische fase is dit echter nog onduidelijk. Dus hoe lang en hoe intensief de trainingen moeten zijn
moeten de patiënt en de betrokken hulpverleners met elkaar afstemmen. Omdat er hierover
onduidelijkheid is gebruiken we hiervoor de literatuur ‘Inspanningsfysiologie’ door dhr. Morree. In de
richtlijnen wordt geadviseerd om juist met CVA-patiënten duurtraining te gaan doen.
Na het afnemen van de 6MWT hebben we als aannamen dat dhr. Mocking op 60% van 1 RM gaat
trainen. Om deze reden plaatsen we het trainingsschema uit de Morree over algemeen aeroob
uithoudingsvermogen in de bijlage.
Spierkracht en uithoudingsvermogen
Er is bewijs (niveau 1) dat het trainen van het uithoudingsvermogen en spierkracht een positief effect
heeft op de uitkomsten van de 6 minuten looptest, de Berg Balance Scale, comfortabele loopsnelheid
tijdens de 10 meter looptest en de spierkrachttests (met de legpress, dynamometer of
krachtenplatform). Daarnaast zijn er effecten aangetoond in de ADL zelfstandigheid.3 Daarnaast
adviseert de richtlijn duurtraining met behulp van fitnessapparatuur of functioneel. Ook voor
krachttraining wordt functionele training geadviseerd. Dit hebben we verwerkt in het
behandelprogramma. Om het uithoudingsvermogen en de spierkracht te verbeteren wordt twee tot
drie trainingen per week à 30 minuten geadviseerd. Onze patiënt gaat elke week al een keer
aquajoggen, zodoende vinden wij twee behandelingen per week voldoende.4,5,6,7
Balans
In de richtlijn wordt geadviseerd om rompbalans te trainen op een krachtenplatform met visuele
feedback. Daarnaast kunnen de bekende methodes gehandhaafd worden.4 Dit is met name gericht
op het handhaven van de balans in stand. Omdat duurtraining en spierkrachttraining ook positieve
effecten hebben op de balans, hebben we ons daar meer op gericht. Bovendien hebben we niet de
beschikking over een krachtenplatform. Bij de balansoefeningen die voorkomen in ons
behandelprogramma hebben we rekening gehouden met de functionele mijlpalen. Deze functionele
mijlpalen zijn: balans in zit, balans in stand en balans op 1 been met minimale steun.8,9
Gebruikte klinimetrie
We hebben ervoor gekozen om de balans met de Berg Balance Scale te scoren en de 6MWT te
gebruiken voor het uithoudingsvermogen.
Voor de spierkracht gebruiken we de MRC schaal, daarnaast maken we voor het
spieruithoudingsvermogen van de dorsaalflexoren een notitie voor een slepende voet tijdens de
6MWT. Verder gebruiken we de Stops Walking When Talking test voor dubbeltaken tijdens het
lopen.
BEHANDELDOELSTELLINGEN
De doelstellingen voor de heer Mocking zijn;
HOOFDDOELSTELLING
Na 3 maanden is dhr. Mocking in staat zelfstandig boodschappen te doen, waarbij hij 300 meter kan
lopen en dubbeltaken kan verrichten.
3
Peppen R.P.S. van, et al. KNGF-richtlijn beroerte. Koninklijk Nederlands Genootschap van Fysiotherapie. 2004.
Tonnaer J. Training van het uithoudingsvermogen en kracht bij CVA-patiënten. Eindexamenopdracht
studierichting Fysiotherapie. Hogeschool Utrecht. September 2005.
5
Cnossen R, Dijk E van. Protocol groepstraining CVA specifiek voor Nieuw Unicum. Amsterdam. Hogeschool van
Amsterdam ASHP. Opleiding Fysiotherapie. 2009
6
Bon M, Meeberg R van de. Het effect van oefentherapie op uithoudingsvermogen, kracht en kwaliteit van
leven bij patiënten met een CVA in de chronische fase. Utrecht. Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie.
Hogeschool Utrecht. Mei 2007.
7
Morree J.J de, Jongert T, Poel G van der. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Houten. Bohn
Stafleu van Loghum. 2006.
8
Kramer J.W, Putter S.C. Ontwikkeling concept meetinstrument ‘rompbalans’. Amsterdam. Hogeschool van
Amsterdam ASHP. Opleiding Fysiotherapie. 2007
9
Meijer J, Doves E. Draaiboek CVA oefengroep. Amsterdam. Hogeschool van Amsterdam ASHP. Opleiding
Fysiotherapie. 2010
4
SUBDOELSTELLINGEN







Na 4 weken is de patiënt in staat om zelfstandig binnenshuis 300 meter te lopen, zonder zijn
balans te verliezen.
Na 4 weken is de patiënt in staat om zelfstandig 300 meter te lopen, waarbij de kracht
uithoudingsvermogen van de dorsaalflexoren van de voet het gangpatroon niet belemmeren.
Na 8 weken is de patiënt in staat om zelfstandig ADL activiteiten van de arm en hand uit te
kunnen voeren. Door middel van functionele oefeningen, waarbij links en rechts onafhankelijk
van elkaar getraind worden.
Na 8 weken is de patiënt in staat dubbeltaken te verrichten tijdens het lopen.
Na 8 weken is de patiënt in staat om buitenshuis 300 meter te lopen met verschillende
ondergronden en obstakels.
Na 8 weken is de spierkracht van de heup-buik-rugregio verbeterd tot minimaal MRC 4+ (forse
weerstand).
Na 12 weken heeft de patiënt een alternatief om d.m.v. groepstraining zijn verkregen
uithoudingsvermogen en rompbalans te behouden.
BEHANDELPROGRAMMA
Om een zo goed mogelijk resultaat te behalen is het belangrijk dat de patiënt minimaal twee keer per
week behandeld wordt. Om de conditie te trainen zal er 3 keer per week getraind moeten worden.
Naast de fysiotherapeutische behandeling zal de patiënt nog 1 keer per week zelf aan zijn conditie
moeten werken.5 Elke training zal bestaan uit een warming up, een deel conditie, een deel balans en
een functioneel deel waarin ook functioneel de kracht wordt geoefend. De patiënt zal worden
aangeleerd zelfstandig de warming up uit te voeren, zodat het volle half uur gebruikt kan worden
voor het begeleid oefenen. In het deel balans, conditie en kracht komen oefeningen aan bod waarin
de moeilijkheidsgraad wekelijks wordt opgebouwd waar dat kan om de patiënt uit te dagen. De
onderstaande opties kunnen in meerdere trainingen afgewisseld behandeld worden. Ook zullen de
functies waarop getraind wordt elkaar steeds meer gaan overlappen. Een verantwoording van de
gekozen oefeningen vindt u in de bijlage.
0-4 weken
Warming-up:
5 minuten fietsen op lage weerstand en
dynamische oefeningen om de gewrichten op te
warmen.
Conditie:
Lopen 4x50 m met een Borgscore 11 tot 13.
2x 100 m lopen met 2 minuten hersteltijd.
300m binnenshuis.
Lopen met verschillende hulpmiddelen.
Balans:
Gewicht verplaatsen over 2 benen, waarbij
gebruik wordt gemaakt van 2 weegschalen met
een 75%/25% verhouding.
Controle over de compensatiebewegingen van
de heup bij het heffen van het aangedane been.
Reiken, draaien met de romp, weerstand geven
tegen duwen door therapeut.
4-8 weken
Warming-up:
5 minuten fietsen en dynamische oefeningen om de
gewrichten op te warmen.
Conditie:
Looptempo trainen tijdens 200 meter .
6x50 meter met pionnen.
3x100 meter lopen.
300 meter lopen.
Tijdens het lopen een rekensom maken of een vraag
beantwoorden.
Balans:
Weerstand tegen externe druk met gesloten ogen.
Weerstand op een dikke mat of trampoline.
Met een ongelijk gewicht links en rechts en lopen.
Reageren op onverwachte bewegingen zoals bal
vangen met 2 handen tegelijk.
Draaien op de plaats.
Spieruithoudingsvermogen:
Trek en duwkracht.
Grijp/Knijpkracht.
Kracht dorsaalflexoren.
Met stokken duwen en trekken.
Spieruithoudingsvermogen:
Trek en duwkracht.
Grijp/Knijpkracht.
Kracht dorsaalflexoren.
Met stokken duwen en trekken.
Functionele activiteiten:
Manoeuvreren met loophulpmiddel om pionnen
heen.
Manoeuvreren met verzwaarde rollator.
Functioneel activiteiten:
Loopondergronden (zachte dikke mat, step op en af,
ladder oefeningen, helling).
Buitentraining (kiezels, helling, glad oppervlak,
stoepen en omhoogstekende tegels).
8-12 weken
Warming-up:
5 minuten fietsen en dynamische oefeningen om
de gewrichten op te warmen.
Advies na 12 weken
Wanneer de patiënt na 12 weken de doelstelling
behaald heeft en het uithoudingsvermogen naar
wens is, zal de behandeling worden afgesloten. De
patiënt krijgt het advies om zelfstandig een extra
activiteit te gaan doen om zijn uithoudingsvermogen
te behouden, naast het aquajoggen en fietsen op de
hometrainer. Ons advies is om eenmaal per week
een groepsles Tai-chi te gaan volgen in Uithoorn. De
uitwerking en onderbouwing hiervan vindt u in
bijlage 2.
Conditie:
Lopen met een boodschappentas.
Lopen en een boodschappenlijstje opnoemen.
Lopen 6x50 met subtaken als een gewicht
oppakken, een step op en af, omkeren en een
obstakel vermijden.
Balans:
Staan op een trampoline of instabiele mat en
series herhalingen.
Staan met een smal steunvlak, bijv. met een voet
voor of voeten tegen elkaar.
Moeilijke stand combineren met baloefening of
reiken.
Functionele activiteiten:
Met een boodschappentas in de hand een paar
stappen kunnen doen.
Tillen met 2 handen, afgeleid van het gewicht
dat hij kan tillen.
Training in de supermarkt.
De taak wordt verdeeld in deeltaken (zie ITEformulier). De eerste taak is het laten lopen zowel
met als zonder winkelwagen gedurende 300 meter.
Als meneer M. deze taak goed kan uitvoeren, gaan
we de taak moeilijker maken. Dit doen we door
obstakels en verschillende ondergronden aan te
brengen. De volgende taak zal zijn dat meneer
dubbeltaken kan gaan uitvoeren terwijl hij loopt, hij
gaat reiken, bukken (boodschappen pakken uit de
schappen), uitwijken, evenwicht behouden terwijl hij
een boodschap pakt en in de winkelwagen legt. De
taken bouwen we op van makkelijk naar moeilijker.
Parcours
Om inzicht te krijgen in de defecten, laten we meneer de taak uitvoeren in een parcours, dit doen we
om een nulmeting te krijgen. Dit parcours symboliseert een supermarkt met de daarbij behorende
taken die in een supermarkt moeten worden uitgevoerd, zoals het reiken, grijpen, lopen, bukken, het
omgaan met obstakels en afleiding. Aan de hand van dit parcours kunnen we een analyse maken van
de taken die meneer M. moeilijk vindt.
In week 1, week 6 en week 12 van de behandeling wordt hetzelfde parcours uitgevoerd, om te kijken
of er verbetering heeft plaatsgevonden.
OVERDRACHTSBRIEVEN
OVERDRACHTSBRIEF HUISARTS
Huisartsenpraktijk
Dr. G.L. Klein
Tjallerstraat 134
1543 HR Uithoorn
Amsterdam, 12-12-2011
Betreft: voortgang behandeling
Naam: Dhr. J. Mocking
Diagnose: bloedig CVA rechts (mei 2007), links hemiparese
Geboortedatum: 01-02-1954
Beroep: huisarts, nu administratie
Operatie: Linkerbeen; m. tibialis posterior,
als dorsaalflexor (n.a.v. CVA)
Verzekering : Achmea (aanvullend)
BSN- nummer: 224 541 693
Verwijzer: Dr. G.L. Klein
1e contact: 17-11-2011
Medicatie: geen
Geachte Dr. G.L. Klein,
Bij deze bericht ik u over dhr. Mocking, die bij ons in behandeling is sinds 3½ week, met als diagnose
een bloedig CVA rechts, links hemiparetisch.
Uit onderzoek is gebleken dat dhr. Mocking maximaal 200 meter kan lopen met zijn NESS en hij kan
met veel moeite dubbeltaken uitvoeren.
Hij scoort 38 punten op de Berg Balance Scale, wat duidt op een verhoogd valrisico. Daarnaast kan hij
bij de 6 minuten looptest 220 meter lopen met een pauze. De spierkracht in de onderste extremiteit
en rompregio is MRC4 (matige weerstand), maar voornamelijk een verminderd
spieruithoudingsvermogen. Dhr. wordt niet gehinderd door neuropsychologische functiestoornissen
als hemi-inattentie of ruimtelijke desoriëntatie, daarbij heeft hij een goed ziekte-inzicht.
Zijn zelfredzaamheid is gunstig, hij kan nog veel op activiteiten en participatieniveau uitvoeren.
Hulpvraag van dhr. Mocking is dat hij na 3 maanden zelfstandig boodschappen kan blijven doen,
waarbij hij minimaal 300 meter kan lopen en dubbeltaken kan uitvoeren.
Behandeling is gericht op de loopvaardigheid, waarbij de behandelbare componenten balans,
conditie, functionele handelingen en kracht worden getraind. Het individuele behandelprogramma
duurt 12 weken, na deze 12 weken krijgt hij het advies om naast de aquafitness, in groepsverband
Tai-chi te gaan beoefenen.
Hierdoor kan hij zo goed mogelijk zijn zelfstandigheid behouden in zijn dagelijks leven.
Hopende u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groet,
Fysiotherapeut(en) van praktijk HvA
OVERDRACHTSBRIEF EERSTELIJNS PSYCHOLOOG
Mevrouw L.G. Klein-Groot
Tjallerstraat 134
1543 HR Uithoorn
Amsterdam, 12-12-2011
Betreft: Advies psycholoog
Naam: Dhr. J. Mocking
Diagnose: bloedig CVA rechts (mei 2007), links hemiparese
Geboortedatum: 01-02-1954
Beroep: huisarts, nu administratie
Operatie: Linkerbeen; m. tibialis posterior,
als dorsaalflexor (n.a.v. CVA)
Verzekering : Achmea (aanvullend)
BSN- nummer: 224 541 693
Verwijzer: Dr. G.L. Klein
1e contact: 17-11-2011
Medicatie: geen
Geachte mevrouw L.G. Klein-Groot,
Bij deze berichten wij u over dhr. Mocking, die bij ons in behandeling is sinds 3 ½ week, met als
diagnose een bloedig CVA rechts, links hemiparetisch.
Vier jaar geleden heeft dhr. Mocking zijn laatste CVA gehad en is na zes weken weer naar huis
gestuurd. In de afgelopen vier jaar na zijn CVA heeft Dhr. Mocking zijn handicap geaccepteerd. En kan
zelfstandig functioneren op activiteiten- en participatieniveau.
Tijdens de behandeling ervaren wij dat er nog problemen op psychosociaal vlak zijn, door zijn eigen
verhaal en onze eigen expertise.
Na de revalidatiekliniek, waar hij omringd werd door vele hulpverleners, kon hij het thuis praktisch
alleen verder oplossen. Dit was een grote terugval voor hem.
Hij laat zich verder niet belemmeren, ondanks zijn beperkingen. Hij voelt zich wel ‘bijzaak’ wanneer
hij in een rolstoel zit en hij wordt genegeerd doordat de mensen alleen spreken tegen zijn vrouw.
Onwetendheid van omgeving is wel een probleem.
Twee kinderen wonen nog thuis, hij voelt zich niet de vader die hij graag wil en kan zijn.
En zijn vrouw die nu moet werken, omdat hij zijn werk als huisarts niet meer kan uitvoeren.
Wij vermoeden dat door deze persoonlijke en omgevingsfactoren de motivatie beïnvloed wordt
tijdens de behandeling. Hij lijkt zijn ziektebeeld moeilijk te accepteren en tijdens de behandeling
benaderd hij de gegeven adviezen op een negatieve manier.
Graag zouden we dhr. Mocking met u kennis laten maken, zodat u een advies kan geven of verdere
behandeling naast de fysiotherapie noodzakelijk is.
Graag uw deskundig advies.
Hopende u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groet,
Fysiotherapeut(en) van praktijk HvA
FORMAT BRIEF
Huisartsenpraktijk
Dr.
Adres
Postcode
Woonplaats
Plaats, datum
Betreft: voortgang behandeling
Naam:
Diagnose + datum:
Geboortedatum:
Beroep:
Verzekering :
BSN- nummer:
Verwijzer:
1e contact:
Medicatie:
Geachte heer/ mevrouw/ Dr.,
Datum verwijzing met gestelde diagnose
Overige patiënteninformatie (status praesens op het gebied van beperkingen).
Onderzoeksgegevens ( klinimetrie, status praesens op het gebied van activiteiten)
Hulpvraag
Behandeling (behandeldoelen/ behandelbare componenten, status praesens op het gebied van
participatie, beloop/resultaat, evaluatie)
Voorstel/vraag.
Hopende u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groet,
(Behandelend therapeut)
Fysiotherapeut(en) van praktijk HvA
BIJLAGE 1 - PARCOURS
Om inzicht te krijgen in de beperkingen in motorische eigenschappen, laten we meneer de taak
uitvoeren in een parcours, dit doen we om een nulmeting te krijgen. Dit parcours symboliseert een
supermarkt met de daarbij behorende taken die in een supermarkt moeten worden uitgevoerd, zoals
het reiken, grijpen, lopen, bukken, het omgaan met obstakels en afleiding. Aan de hand van dit
parcours kunnen we een analyse maken van de taken waarmee meneer moeite heeft om uit te
voeren. Dit parcours wordt herhaald in week 6 en week 12 van de training in precies dezelfde
testomstandigheden, om een verbetering/verslechtering te kunnen waarnemen bij de beperkingen
van de patiënt.
Het parcours heeft een afstand van 300 meter, meneer loopt door een smalle doorgang, pakt
boodschappen uit zowel hoge als lage schappen (het reiken, bukken, grijpen en coördinatie wordt
hiermee getest). En verder krijgt meneer tijdens het parcours te maken met afleiding (praten tegen
andere klanten uit de winkel) en het pakken van geld uit de portemonnee (fijne motoriek).
BIJLAGE 2 - TAI-CHI
Tai-chi is een krijgskunst die bestaat uit een reeks van vloeiende bewegingsvormen. Deze worden
traag, continu en beheerst uitgevoerd. Binnen de Tai-chi zijn er verschillende stijlen. Deze verschillen
in de aard van bewegen en het aantal bewegingen. Tai-chi verschilt ook met andere gevechtsporten.
Tai-chi is veel meer intern gericht. Het doel van Tai-chi is het streven naar harmonie; een evenwicht
tussen het fysische en het mentale.
Deze vechtsport kan makkelijk door ouderen worden uitgevoerd, omdat de inspanning laag tot
gemiddeld is. Dat de inspanning niet heel hoog is, is juist bevorderlijk voor de valpreventie. Tevens
moeten de bewegingen en moeilijkheidsgraad worden aangepast aan de gezondheid en
mogelijkheden van de patiënt. Nog een voordeel is dat je deze sport thuis kan beoefenen, omdat je
bijna alle oefeningen in je eentje kan uitvoeren.
Enkele specifieke uitwerkingen van Tai-chi zijn10:
-Mobilisatie van het bewustzijn
-Ademhaling die natuurlijk en vertraagd verloopt
-Het langzame, afwezigheid van spanning en kracht en de regelmaat of het continue
-Bestendige controle over de beweging en het evenwicht
Deze oefeningen wekken misschien de interesse van juist de oudere mensen en patiënten die in hun
ADL beperkt zijn. Op deze manier kan men zelf actief bijdragen om kleine problemen te verminderen
of te genezen. Enkele van deze problemen zijn1:
-Een onjuiste ademhaling
-Een onzekere gang en gebrekkig evenwicht
-Slapheid van de pezen
-Verzwakt gezichtsvermogen
-Verminderde fysische en mentale waakzaamheid
Het positieve effect van Tai-chi op het evenwichtsgevoel is getest door de SLS, BBS, Functional Reach
en de ABC scale. Ook zijn er door Tai-chi een verminderd aantal valincidenten van zelfstandig
wonende ouderen. Het effect op het aantal valincidenten van relatief zwakke en zorgafhankelijke
ouderen is onduidelijk11. Ouderen die een programma van Tai-chi hebben gevolgd, hebben 47%
minder kans om te vallen dan andere leeftijdsgenoten die dit niet hebben gedaan. Tot 18 maanden
na de training heeft men hier nog profijt van. Na deze periode is de valkans weer ongeveer gelijk.
Ouderen van boven de 75 hebben een specifiek aangepast programma nodig.
Naast dat Tai-chi werkt voor ouderen is ook aangetoond dat Tai-chi een positief effect heeft op de
valpreventie van CVA-patiënten. Er zijn een aantal wetenschappelijke artikelen die het effect van Taichi op het valrisico van CVA-patiënten uitlichten. 1213
Tai-chi levert naast een betere balans ook een positieve bijdrage aan het verminderen van de
valangst. Senioren herwinnen ook zelfvertrouwen door het ervaren van een grotere spiersterkte,
betere controle en coördinatie11.
10
http://www.ocmw-oudenburg.be/index.php?id=77
http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show.cgi?fid=6146
12
Short-form Tai-chi improves standing balance of people with chronic stroke.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19129308
13
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21937523
11
BRONNENLIJST
http://www.ucl.ac.uk/medicine/medical-imaging/images/3T_images/circle_of_willis
ICSK-FB-IF-Lesweek-1-2010-2011.pdf [14 november 2010]
Hoorcollege op 17/12/2011, patiëntendemonstratie
Peppen R.P.S. van, et al. KNGF-richtlijn beroerte. Koninklijk Nederlands Genootschap van
Fysiotherapie. 2004.
Tonnaer J. Training van het uithoudingsvermogen en kracht bij CVA-patiënten. Eindexamenopdracht
studierichting Fysiotherapie. Hogeschool Utrecht. September 2005.
Cnossen R, Dijk E van. Protocol groepstraining CVA specifiek voor Nieuw Unicum. Amsterdam.
Hogeschool van Amsterdam ASHP. Opleiding Fysiotherapie. 2009
Bon M, Meeberg R van de. Het effect van oefentherapie op uithoudingsvermogen, kracht en kwaliteit
van leven bij patiënten met een CVA in de chronische fase. Utrecht. Eindexamenopdracht afdeling
Fysiotherapie. Hogeschool Utrecht. Mei 2007.
Morree J.J de, Jongert T, Poel G van der. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Houten.
Bohn Stafleu van Loghum. 2006.
Kramer J.W, Putter S.C. Ontwikkeling concept meetinstrument ‘rompbalans’. Amsterdam.
Hogeschool van Amsterdam ASHP. Opleiding Fysiotherapie. 2007
Meijer J, Doves E. Draaiboek CVA oefengroep. Amsterdam. Hogeschool van Amsterdam ASHP.
Opleiding Fysiotherapie. 2010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19129308
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21937523
http://www.ocmw-oudenburg.be/index.php?id=77
http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show.cgi?fid=6146
http://www.ocmw-oudenburg.be/index.php?id=77
http://www.delcampe.net/item.php?id=135216017&var=Voorkant-brief-LEUVEN-naar-VANCOUVER-Canada-met-dubbelcirkel-Correspondance-privee-armeebelge&language=E&sessionToken=sslLogin_8463c021fc30e48d1dfbc1d5a290dcca