DOC 117 NL Vragenlijst verantwoordelijke personen

v.03-2017
Vragenlijst voor bij bemiddelingsactiviteiten
verantwoordelijke personen
1
betrokken
Inleiding
Deze vragenlijst moet worden ingevuld door elke van de bij bemiddelingsactiviteiten betrokken persoon
voor wie de wetgeving voorziet dat deze aan vereisten van beroepskennis en/of geschiktheid en
professionele betrouwbaarheid moet voldoen.
Duid voor elke vraag of verklaring in dit formulier aan in welk(e) geval(len) u zich bevindt.
☐ Ik verbind mij ertoe de gegevens naar waarheid en volledig in te vullen. Ik
ben me ervan bewust dat het achterhouden of vervalsen van relevante
informatie kan leiden tot de weigering of de schrapping van de
inschrijving van de tussenpersoon.
1.1
Tussenpersonen
Tussenpersoon
in hypothecair
krediet
Tussenpersoon zelf
(natuurlijke persoon)
Zaakvoerder / Bestuurder
/ andere (lid van het
wettelijk bestuursorgaan)1
Effectieve leider
VVD
Effectief leider ‘bank’
☐
Tussenpersoon
in
consumentenkrediet
☐
Tussenpersoon in
bank- en
beleggingsdiensten
☐
Verzekeringstussenpersoon
Herverzekeringstussenpersoon
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Aan te kruisen als in de tabel hierboven alleen de rol van “VVD” werd aangeduid
☐
1
Ik bevestig hierbij als werknemer in dienst te zijn bij de kredietgever, kredietbemiddelaar,
of (her)verzekeringstussenpersoon die het voorwerp uitmaakt van de aanvraag.
Enkel voor de bemiddelaars inzake hypothecair krediet
1
v.03-2017
Aan te kruisen als in de tabel hierboven alleen de rol “lid van het wettelijk bestuursorgaan” (enkel voor
bemiddelaars hypothecair krediet) werd aangeduid
☐
Ik bevestig hierbij als bestuurder geen functie van effectieve leider uit te oefenen bij de
kredietgever of kredietbemiddelaar die het voorwerp uitmaakt van de aanvraag.
Aan te kruisen als in de tabel hierboven alleen de rol “effectieve leider” werd aangeduid
☐
1.2
Ik bevestig hierbij als effectieve leider geen verantwoordelijkheid te hebben voor
de werkzaamheid van de kredietbemiddeling, noch hierop toezicht uit te oefenen bij de
kredietgever of kredietbemiddelaar die het voorwerp uitmaakt van de aanvraag.
Kredietgevers en verzekeringsondernemingen
Kredietgever
VVD
☐
Verzekeringsonderneming
☐
2
v.03-2017
2
Identiteit van de betrokken verantwoordelijke persoon
Naam
Voornaam
Rijksregisternummer2
Geslacht
Telefoon
E-mail
Actief als verantwoordelijke persoon
sinds3 / vanaf4
2
Voor personen die geen Belgisch rijksregisternummer hebben: vermeld de geboortedatum en geboorteplaats.
Datum van de feitelijke start. Enkel voor verantwoordelijke personen inzake kredieten die al actief waren voor
1/11/2015.
4
Voor verantwoordelijke personen inzake kredieten die starten na 1 november 2015. Als de goedkeuring van de
aanvraag door de FSMA na deze datum valt, mag u pas vanaf de goedkeuring starten.
3
3
v.03-2017
3
Informatie over de beroepskennis (of theoretische kennis en praktische ervaring) van de betrokken
verantwoordelijke persoon
De FSMA kan de correctheid van de hieronder gegeven informatie nagaan door contact op te nemen met de vermelde instellingen en
ondernemingen.
3.1
Studies (beginnen met de recentste)
Naam van de instelling
3.2
Behaald diploma
Startdatum
Einddatum
Beroepservaring bij ondernemingen uit de financiële sector, gedurende de laatste zes jaren
Geef hier aan bij welke ondernemingen uit de financiële sector u de laatste 6 jaar (10 jaar voor personen die actief zijn in
herverzekeringsbemiddeling) heeft gewerkt (kredietbemiddelaars, tussenpersonen in bank- en beleggingsdiensten, verzekeringstussenpersonen,
kredietinstellingen, verzekeringsondernemingen, beleggingsondernemingen, hypotheekondernemingen, kredietmaatschappijen…).
De met * aangeduide gegevens zijn verplicht. De FSMA kan de referentiepersonen contacteren om de correctheid van de hieronder gegeven
informatie na te gaan.
Naam van de
onderneming*
Ondernemingsnr*
Uitgeoefende functie*
Naam referentiepersoon*
Tel. *
E-mail
Startdatum*
Einddatum*
4
v.03-2017
3.3
Details over de beroepservaring inzake bemiddelingsactiviteiten
Vul deze details enkel in voor de statuten die u aanvraagt.
3.3.1 Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten
Hebt u concrete praktische ervaring inzake bank- en beleggingsdiensten?
☐ Ja
☐ Nee
Indien u deze vraag met JA beantwoordt, geef dan hieronder aan:
Welke taken verricht u / heeft u verricht inzake banken beleggingsdiensten?
Sinds welke datum of periode voert u deze taken uit?
Bij welke van de onder 3.2 vernoemde
ondernemingen verricht u ze / heeft u ze verricht?
Oefende u deze taken autonoom uit of onder toezicht
van een andere persoon?
Oefent / Oefende u daarbij zelf toezicht uit op andere
personen?
Staat / Stond u daarbij in contact met cliënten?
3.3.2 Bemiddeling in hypothecair krediet
Hebt u concrete praktische ervaring inzake de activiteit van bemiddeling in hypothecair krediet?
☐ Ja
☐ Nee
Indien u deze vraag met JA beantwoordt, geef dan hieronder aan:
Welke taken verricht u / heeft u verricht inzake
bemiddeling in hypothecair krediet?
Sinds welke datum of periode voert u deze taken uit?
Bij welke van de onder 3.2 vernoemde
ondernemingen verricht u ze / heeft u ze verricht?
Oefende u deze taken autonoom uit of onder toezicht
van een andere persoon?
Oefent / Oefende u daarbij zelf toezicht uit op andere
personen?
Staat / Stond u daarbij in contact met cliënten?
5
v.03-2017
3.3.3 Bemiddeling in consumentenkrediet
Hebt u concrete praktische ervaring inzake de activiteit van bemiddeling in consumentenkrediet?
☐ Ja
☐ Nee
Indien u deze vraag met JA beantwoordt, geef dan hieronder aan:
Welke taken verricht u / heeft u verricht inzake
bemiddeling in consumentenkrediet?
Sinds welke datum of periode voert u deze taken uit?
Bij welke van de onder 3.2 vernoemde ondernemingen
verricht u ze / heeft u ze verricht?
Oefende u deze taken autonoom uit of onder toezicht
van een andere persoon?
Oefent / Oefende u daarbij zelf toezicht uit op andere
personen?
Staat / Stond u daarbij in contact met cliënten?
3.3.4 Verzekeringsbemiddeling
Hebt u concrete praktische ervaring in verzekeringen?
☐ Ja
☐ Nee
Indien u deze vraag met JA beantwoordt, geef dan hieronder aan:
Welke taken verricht u / heeft u verricht inzake
verzekeringen? 5
Sinds welke datum of periode voert u deze taken uit?
Bij welke van de onder 3.2 vernoemde
ondernemingen verricht u ze / heeft u ze verricht?
Oefende u deze taken autonoom uit of onder toezicht
van een andere persoon?
Oefent / Oefende u daarbij zelf toezicht uit op andere
personen?
Staat / Stond u daarbij in contact met cliënten?
5
Verwijs hierbij naar de in de FAQ 231 vermelde taken
6
v.03-2017
3.3.5 Herverzekeringsbemiddeling
Hebt u concrete praktische ervaring inzake herverzekeringen?
☐ Ja
☐ Nee
Indien u deze vraag met JA beantwoordt, geef dan hieronder aan:
Welke taken verricht u / heeft u verricht inzake
herverzekeringsbemiddeling?
Voor welke van de onder 3.2 vernoemde
ondernemingen verricht u ze / heeft u ze verricht?
Oefent / Oefende u daarbij zelf toezicht uit op andere
personen?
3.4
Andere beroepservaring gedurende de laatste zes jaren
Geef hier aan bij welke andere ondernemingen u de laatste 6 jaar heeft gewerkt.
Naam van de
onderneming*
Ondernemingsnummer*
Uitgeoefende functie*
Start-datum*
Eind-datum*
De met * aangeduide gegevens zijn verplicht. De FSMA kan de referentiepersonen contacteren om de
correctheid van de hieronder gegeven informatie na te gaan.
7
v.03-2017
4
Informatie over de geschiktheid en professionele betrouwbaarheid
4.1
Bent u ooit veroordeeld of is er, voor zover u bekend, ooit strafklacht tegen u neergelegd of een
onderzoek tegen u geopend op grond van één van de misdrijven vermeld in artikel 20 van de wet van
25 april 20146, op grond van inbreuken op de sociale wetgeving, op grond van de fiscale wetgeving,
of op grond van een soortgelijk misdrijf in het buitenland?
☐ Ja
☐ Nee
Indien u deze vraag met JA beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken.
4.2
In het verleden gedane uitspraken over de professionele betrouwbaarheid


Heeft de FSMA u reeds aan een beoordeling van de professionele betrouwbaarheid en geschiktheid
onderworpen (bv. naar aanleiding van een aanstelling als verantwoordelijke voor de distributie van
een verzekeringstussenpersoon, als effectief leider van een beleggingsonderneming, etc.)?
☐
Ja
☐
Nee
Heeft een overheid, autoriteit of toezichthouder anders dan de FSMA (in binnen- of buitenland) u
reeds aan een beoordeling van de professionele betrouwbaarheid en geschiktheid onderworpen?
☐
Ja
☐
Nee
6
Wet van 25 april 2014 op het statuut van en het toezicht op de kredietinstellingen. Deze wet vervangt en heft de
wet op van 22 maart 1993 op het statuut van en het toezicht op de kredietinstellingen. Het betreft onder meer
veroordelingen voor misdrijven als bedoeld in het K.B. nr. 22 van 24 oktober 1934, zoals bijvoorbeeld valsheid in
geschrifte, oplichting, diefstal, misbruik van vertrouwen, et cetera). Zie voor meer informatie FAQ 137.
8
v.03-2017




Heeft een overheid, autoriteit of toezichthouder ooit geoordeeld of verklaard (in België of in het
buitenland, de FSMA daar bij inbegrepen) dat u niet de vereiste professionele betrouwbaarheid of
geschiktheid bezit voor de uitoefening van een functie bij een instelling onder toezicht?
☐
Ja
☐
Nee
Bent u op de hoogte van feiten die u ten laste werden of worden gelegd door een overheid,
autoriteit of toezichthouder, in België of in het buitenland, de FSMA daar bij inbegrepen?
☐
Ja
☐
Nee
Zijn er in het kader van uw beroepsactiviteiten administratief- of tuchtrechtelijke maatregelen of
gelijkwaardige administratieve maatregelen tegen u genomen, in België of in het buitenland? Loopt
er, voor zover u bekend, momenteel zo’n procedure?
☐
Ja
☐
Nee
Bent u ooit geschorst of uitgesloten als lid van een beroepsvereniging, in België of in het
buitenland? Loopt er, voor zover u bekend, momenteel zo’n procedure?
☐
Ja
☐
Nee
Indien u één van deze vragen met “Ja” beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te
verstrekken.
9
v.03-2017
Vermeld daarbij voor elk onderzoek, administratief- of tuchtrechtelijke maatregel, schorsing of
uitsluiting:
-
4.3
de concrete aanleiding;
het tijdstip;
de overheid, autoriteit, toezichthouder of beroepsvereniging van wie ze uitgingen;
diens eventuele opmerkingen;
uw eventuele opmerkingen;
in voorkomend geval, welke maatregelen er werden genomen, eventueel in samenspraak met
de betrokken overheid, autoriteit, toezichthouder of beroepsvereniging, om de situatie die tot
het onderzoek of de maatregel heeft geleid, te regulariseren.
Onderstaande vraag dient enkel te beantwoord te worden voor de personen betrokken bij de
bemiddeling inzake hypothecair krediet, inzake verzekeringen en inzake herverzekeringen.
Is één van onderstaande situaties ooit op u van toepassing geweest:
- u bent zelf failliet verklaard;
- u bent bestuurder of zaakvoerder geweest van een failliet verklaarde vennootschap, zonder dat uw
ontslag ten minste één jaar voor de faillietverklaring in het Belgisch Staatsblad is verschenen;
- u bent, zonder bestuurder of zaakvoerder te zijn, werkelijk bevoegd geweest om een vennootschap
te beheren die failliet is verklaard?
☐ Ja
☐ Nee
Indien u deze vraag met JA beantwoordt:

Heeft u eerherstel verkregen?
☐ Ja
☐ Nee

Was het faillissement verschoonbaar?
☐ Ja
☐ Nee
10
v.03-2017
Vermeld hieronder de datum van het faillissementsvonnis, zowel bij een faillissement van een natuurlijke
persoon als bij een faillissement van een rechtspersoon. Als het faillissement een vennootschap betrof,
gelieve deze precies te identificeren en haar ondernemingsnummer te vermelden.
11
v.03-2017
5
Verklaring van de betrokken verantwoordelijke persoon
Ik, ondergetekende, ………………………………………………………….. (naam en voorna(a)m(en) van de betrokken
verantwoordelijke persoon), verklaar dat ik de vragenlijst volledig en correct heb ingevuld en verbind mij
ertoe om de FSMA onmiddellijk op de hoogte te brengen van alle wijzigingen in één of meer antwoorden
op deze vragen.
Datum en handtekening
..............................................................................................................................................................
De persoonsgegevens die via dit formulier en zijn bijlagen worden verstrekt, zullen door de Autoriteit voor
Financiële Diensten en Markten (FSMA), Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de
wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de
verwerking van persoonsgegevens.
De FSMA verwerkt deze gegevens met het oog op het toezicht op de naleving van Boek VII, titel 4,
hoofdstuk 4 van het wetboek economisch recht, van Deel 6 van de wet van 4 april 2014 betreffende de
verzekeringen en van de wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en
beleggingsdiensten en de distributie van financiële instrumenten. Zij kan deze gegevens ook verwerken
in het kader van haar andere wettelijke opdrachten, bepaald in artikel 45 van de wet van 2 augustus 2002
betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten.
Bepaalde gegevens zullen worden opgenomen in het openbaar register dat door de FSMA wordt
bijgehouden en via haar website wordt verspreid.
De verwerkte persoonsgegevens zullen, in voorkomend geval, aan derden mogen worden meegedeeld op
de voorwaarden als bedoeld in de artikelen 74 en 75 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het
toezicht op de financiële sector en de financiële diensten.
Conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december 1992 en de bepalingen van het
koninklijk besluit van 29 april 2009 tot uitvoering van artikel 3, § 5, 3° van de wet van 8 december 1992
met betrekking tot de FSMA, beschikt u onder bepaalde voorwaarden over een recht op toegang en op
verbetering van uw persoonsgegevens.
12