demande de financement d*un projet sur le budget « initiatives et

SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
DOCUMENTEN EN INFORMATIE TERUG TE ZENDEN NAAR
STICHTING TEGEN KANKER
CÉCILE AVRIL
Leuvensesteenweg 479
1030 BRUSSEL
[email protected]
 IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER

NAAM

GEGEVENS
Adres
Telefoon
Fax
E-mail
Website

RECHTSVORM VAN DE RECHTSPERSOON VAN PUBLIEK OF PRIVAATRECHT (waarbinnen het project
uitgevoerd zal worden)

IS UW ORGANISATIE ONDERWORPEN AAN BTW? ZO JA, WELK TARIEF?

PERSOON GEMACHTIGD OM DE RECHTSPERSOON RECHTSGELDIG TE VERTEGENWOORDIGEN (indien anders
dan de aanvrager)
Naam
Voornaam
Functie
Telefoon
E-mail
1
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013

PROJECTCOÖRDINATOR (indien anders dan de aanvrager)
Naam
Voornaam
Functie
Telefoon
E-mail
Gelieve een recente c.v. van de projectcoördinator en een lijst van publicaties bij deze
aanvraag te voegen.

NAAM EN GEGEVENS VAN ANDERE PERSONEN / DIENSTEN / ORGANISATIES DIE BIJ DIT PROJECT BETROKKEN
ZIJN

KORTE BESCHRIJVING VAN DE WERKING VAN DE ORGANISATIE EN HAAR DOELSTELLING(EN):
2
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
 BESCHRIJVING VAN HET PROJECT

TITEL VAN HET PROJECT

SAMENVATTING VAN HET PROJECT*

CONTEXT EN BEVINDINGEN DIE DE NOODZAAK VAN HET PROJECT RECHTVAARDIGEN (Wat is de context van het
project? Welke zijn de uitgangspunten? Aan welke behoeftes komt het tegemoet?)*
*
maximum 20 lijnen
3
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013

DOELSTELLINGEN (MAXIMUM 3 OF 4)?*

BELANGRIJKSTE INNOVERENDE ASPECTEN VAN HET PROJECT (aanvangsproblematiek, innoverende
techniek of structuur, ...)*
4
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013

DUUR VAN HET PROJECT EN VERMOEDELIJKE STARTDATUM VAN DE ACTIVITEITEN

ACTIEPLAN (Som de belangrijkste stappen van het project en de geplande
uitvoeringstermijnen op)

PLAATS VAN UITVOERING VAN HET PROJECT
5
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
 DOELGROEP(EN) MEERDERE KEUZES MOGELIJK
Patiënten (verduideliijk het/de type(s) kanker
Naasten
Ziekenhuispersoneel
Verzorgers aan huis
Andere, verduidelijk

AANTAL PERSONEN DIE RECHTSTREEKS BETROKKEN ZIJN BIJ HET PROJECT (per doelgroep) indien van
belang voor het project en indien gegevens beschikbaar zijn
Patiënten (verduidelijk het/de type(s) kanker
Naasten
Ziekenhuispersoneel
Verzorgers aan huis
Andere, verduidelijk

)
)
AANTAL POTENTIËLE BETROKKENEN IN BELGIË (per doelgroep) indien van belang voor het project
en indien gegevens beschikbaar zijn
Patiënten (verduidelijk het/de type(s) kanker
Naasten
Ziekenhuispersoneel
Verzorgers aan huis
Andere, verduidelijk
)
6
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
C. SAMENWERKINGSVERBAND

GEEF ANDERE PARTNERS (andere organisaties rechtstreeks betrokken bij de realisatie van het
project) EN HUN NIVEAU VAN PARTICIPATIE (financieel of andere) aan.
NAAM VAN DE
PARTNER
WERKTERREIN FINANCIËLE PARTICIPATIE
EN BEDRAG
TECHNISCHE
PARTICIPATIE
ANDERE PARTICIPATIE
(VERDUIDELIJK)
(VERDUIDELIJK)

REALISATIEMODALITEITEN VAN HET PROJECT (gelieve de voorstelling op een apart blad toe te
voegen aan het dossier)






Besturing van het project en methodologie;
Methodologische pertinentie;
Actiekanalen, interventietools en voorwaarden die voorafgaan aan de uitvoering
ervan;
Personen die bij het project betrokken zijn en rol van elke speler;
Geografisch gebied, ...
HOE ZAL HET PROJECT WORDEN GEËVALUEERD? Welke zijn de gekozen indicators?
Evaluatie op korte termijn (verduidelijk:
)
Evaluatie op middellange termijn (verduidelijk:
Evaluatie op lange termijn (verduidelijk:
)
)
7
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
INDICATORS (omschrijving)*

OORSPRONG VAN DE FINANCIËLE MIDDELEN

RAMING VAN DE TOTALE KOST VAN HET PROJECT

SUBSIDIEBEDRAG AANGEVRAAGD BIJ STICHTING TEGEN KANKER
*
maximum 20 lijnen
8
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013

ANDERE GELDSCHIETERS
NAAM

DATUM VAN
BEDRAG VAN DE
DUURTIJD VAN
DE AANVRAAG
FINANCIERING
DE FINANCIERING
WERD ER VOOR HET PROJECT FINANCIËLE STEUN AANGEVRAAGD BIJ KANKERPLAN OF EEN ANDERE
ORGANISATIE?
JA
NEE
Indien ja, vermeld het organisme, de datum van de aanvraag en het aangevraagde
bedrag
9
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
 BESTEMMING VAN DE GEVRAAGDE FINANCIËLE MIDDELEN

UITSPLITSING PER KOSTENRUBRIEK
AARD VAN DE
TOTAAL
GEDEELTE
WERKINGSMIDDELEN
BEDRAG
GEVRAAGD BIJ DE
PERCENTAGE
DEEL STK
STICHTING
WERKING
Algemene kosten
(omschrijf)1
Personeelskosten
(omschrijf)
Werkingsmiddelen2
(omschrijf)
TOTAAL BEDRAG
VAN HET PROJECT
Het is niet toegelaten overheadkosten3 te betalen met de door de Stichting toegekende
subsidies

BRENGT HET OPSTARTEN VAN HET PROJECT BESPARINGEN MET ZICH MEE?
JA
NEE
Indien ja, verduidelijk
1 Software,
informatica-uitrusting, meubilair, groot materieel, ... (niet-exhaustieve lijst)
van kantoorbenodigdheden, diensten, huur, intellectuele prestaties, studies, ...
3 % van het toegekende bedrag dat de rechtspersoon inhoudt om bij te dragen aan de algemene kosten van de
instelling
2 Aankoop
10
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013

BIEDT DE UITVOERING VAN HET PROJECT PERSPECTIEVEN VOOR TOEKOMSTIGE
STRUCTURELE FINANCIERING DOOR EEN OFFICIËLE INSTANTIE?
JA
NEE
Indien ja, verduidelijk
11
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
 EVENTUELE OPMERKINGEN
12
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
VERKLARING
De ondergetekenden verklaren
 dat de informatie in dit dossier correct is,
 geen enkele achterstand te hebben in hun fiscale en sociale verplichtingen,
 kennis te hebben genomen van de procedures met betrekking tot de projectoproep
“Sociale Projectoproep 2013” en engageren zich deze te respecteren.
Datum
Handtekening van de persoon
gemachtigd om de rechtspersoon
rechtsgeldig te vertegenwoordigen
Handtekening van de
projectcoördinator (indien
verschillend)
13
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
VOORLEGGINGSMODALITEITEN EN VERZENDWIJZE
Het dossier voor kandidaatstelling moet alle elementen bevatten die vereist en noodzakelijk zijn
voor de evaluatie van het project. Het is het enige document dat voorgelegd wordt voor de
evaluatie. Het volledige dossier wordt voorgelegd in elektronische of papieren vorm.
Het elektronische dossier bestaat uit onderhavig correct ingevuld formulier en kan gedownload
worden via onze site op www.kanker.be/socialeprojectoproep
Het dossier voor kandidaatstelling moet verplicht de volgende drie documenten bevatten:
1. Een origineel exemplaar van het aanvraagformulier voor financiering, correct ingevuld,
gedagtekend en ondertekend zowel door de persoon gemachtigd om de juridische structuur te
vertegenwoordigen als door de projectcoördinator.
2. Het curriculum vitae van de projectcoördinator en een lijst van publicaties van deze persoon
(indien van toepassing).
3. Een identificatieformulier van de bankinstelling.
Deze drie documenten moeten (in één exemplaar) opgestuurd worden
hetzij via de gewone post op volgend adres:
Stichting tegen Kanker
Sociale Projectoproep
t.a.v. Cécile Avril
Leuvensesteenweg 479
1030 BRUSSEL
Hetzij via de elektronische weg op dit e-mailadres: [email protected]
Uiterste datum voor voorlegging en verzending van de elektronische of papieren documenten:
31 MEI 2013 (de poststempel of verzenddatum van het e-mailbericht gelden als bewijs)
14