Diagnostische test en hoe goed zijn ze?

Wat is de definitie van coronaire vaatziekten en zijn er onderverdelingen?
Een definitie van coronaire vaatziekten is dat het een disbalans is tussen de aanvoer van
zuurstof (en andere essentiële cardiale voedingsstoffen) en de behoefte van het myocardiale
weefsel voor deze voedingsstoffen.
Bij coronaire vaatziekten worden verschillende stadia onderscheiden, namelijk stabiele
angina pectoris, instabiele angina pectoris, myocard infarct, chronisch ischemische hart
ziekte, plotselinge cardiale dood. (1)
•
Stabiele angina pectoris: in aanvallen optredende pijn op de borst.
•
instabiele angina pectoris: Recent ontstane of snel progressieve
angina pectoris of bij herhaling in rust optredende angina pectoris.
•
myocard infarct (ook bekend als hartaanval): langdurige ischemie van
het myocard, waardoor er necrose ontstaat van het myocard.
•
chronisch ischemische hartziekte: De term chronische ischemische
hartziekte wordt hier gebruikt om progressief hartfalen te beschrijven als gevolg van
ischemische myocardiale schade.Dit is vaak een gevolg van een eerder myocard
infarct.
•
plotseling cardiale dood: dood door cardiale oorzaak welke ontstaat
binnen zes uur vanaf het begin van de eerste symptomen.
(1) (2) (3)
Prevalentie & incidentie
De prevalentie van coronair vaatlijden werd in 2007 geschat op 50,1 per 1000 bij mannen en 29,4 per
1000 bij vrouwen. Op 1 januari waren en 648.300 personen in Nederland bekend met coronair
vaatlijden. (4)
In 2007 zijn er 82.100 mensen nieuw gediagnosticeerd met coronaire vaatziekten(incidentie).(4)
Er worden meer mannen gediagnosticeerd met coronair vaatlijden, al wordt dit verschil op hogere
leeftijd enigszins minder. Bij ouderen komt ieder vaatlijden duidelijk meer voor.(5)
Diagnostische test en hoe goed zijn ze?
Het inspanningselektrocardiogram kan de diagnose van coronair vaatlijden bevestigen en een indicatie
geven van de ernst. Prikkelingen van het hart kunnen worden geregistreerd tijdens inspanning. ST
segment depressie van ≥ 1 mm wijst op myocardiale ischemie, met name als de ‘typische pijn op de
borst’ ook aanwezig is (6). De sensitiviteit bedraagt 70% en de specificiteit 80% voor CAD. Een
normale test kan vals-negatief zijn, maar patiënten uit deze groep hebben wel een goede prognose.
20% van de mensen met een positieve uitslag hebben een vals-positieve uitslag en blijken niet te lijden
aan coronaire vaatziekten (6). Dit onderzoek is gecontraindiceerd bij (verdenking op) acuut
myocardinfarct, instabiele angina pectoris, (verdenking op) hoofdstamstenose of ernstige hypertensie
(7).
Bij radionuclide perfusiescintigrafie wordt een radio-isotoop intraveneus toegediend tijdens een
inspanningstest. Op plaatsen waar ischemie bestaat wordt het isotoop niet opgenomen. Ischemie kan
zo worden opgespoord en de lokalisatie en uitgebreidheid kan worden aangegeven (7). Sensitiviteit
van deze test is 88%, de specificiteit is 77% 72).
Bij dobutamine stress echocardiografie of MRI wordt gekeken naar wandbewegingsstoornissen van de
linkerkamer, tijdens farmacologische belasting met dobutamine intraveneus. De
wandbewegingsstoornissen zijn een uiting van de ischemie. De sensitiviteit van de stres
echocardiografie en MRI is 76% respectievelijk 95% en de specificiteit van de stress echocardiografie
en MRI is 88% respectievelijk 95%. (7).
De coronairangiografie (CAG) is bedoelt om een afbeelding te kunnen maken van de coronairvaten.
Hierbij wordt jodiumhoudende contrastvloeistof toegediend, via speciale katheters en onder
röntgendoorlichting. Het geeft nauwkeurige informatie over de anatomie, eventuele vernauwing(en),
afsluiting of andere pathologie van de coronairvaten (2). De sensitiviteit van het onderzoek bedraagt
meer dan 85% en de specificiteit is meer dan 95%, het onderzoek heeft een hoog negatief
voorspellende waarde van meer dan 95% (6).
Bij een acuut coronair syndroom zal men naast de anamnese op basis van een ECG en de cardiale
biomarker troponine een onderverdeling maken. Bij niet-ST-elevatie en troponine negatief spreken we
van instabiele angina pectoris. Indien er geen ST-elevatie zichtbaar is maar wel troponine in het bloed
wordt aangetoond spreken we van een niet-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI). Wanneer het ECG
wel een ST-elevatie laat zien, spreken we van een ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) (7)
- Niet-ST-elevatie acuut coronair syndroom
o Troponine negatief 
o NSTEMI; troponine positief
- ST-elevatie acuut coronair syndroom
o STEMI
Het ECG is het diagnosticum bij uitstek bij een acuut coronair syndroom. Ook zullen de cardiale
biomarkers verhoogd zijn en stijgen naar een maximum. Binnen enkele uren na het ontstaan van de
klachten zijn de troponine, CK en CK-MB verhoogd. Later volgen ook ASAT en LDH (7).
Onderzoek
X ECG
Radionuclide myocardperfusiescintigram
Dobutamine stress echocardiografie
Dobutamine stress MRI
Coronairangiografie (2)
Sensitiviteit (%)
68
88
76
95
> 85
Specificiteit (%)
77
77
88
95
> 90
Risicofactoren + beschermende factoren HVZ (cardiovasculair disease) –
omgevingsfactoren + erfelijke factoren.
Volgens INTERHEART studie zijn er negen risicofactoren voor acuut myocardinfarct:
Roken
Stijging van plasmalipiden (Apob/Apoa ratio)
Diabetes
Hypertensie
Psychosociale stressfactoren
Abdominale obesitas
Onregelmatige inname van groente en fruit
Geen alcohol inname
Geen regelmatige beweging
Roken en een verhoogd Apob/Apoa1 ratio zijn de meest belangrijke factoren voor het krijgen
van een acuut myocard infarct. Dit wordt gevolgd door diabetes, hypertensie en
sociaalpsychische stressfactoren.
Er zijn enkele beschermende factoren:
Regelmatige inname van groente en fruit (leefstijl)
Regelmatige fysieke beweging (leefstijl)
Af en toe nuttigen van alcohol (+/- 3x per week)
Hoog HDL gehalte. (8)
Cardiovasculaire ziekten zijn erfelijk. De genetische marker ligt op 9p21.3, echter de
precieze werking is nog niet duidelijk. Een 65 jarige man met 2 allelen zonder overige
risicofactoren heeft een verhoogde kans van 13.2% op het krijgen van CVZ, met 0 allelen is
deze kans 9.2%
Met de leeftijd vergroot de kans op cardiovasculaire ziekten. Ook heeft een man een grotere
kans op het krijgen van een cardiovasculaire ziekte.(9)
HVZ sterfte is hoger bij Zuid-Aziaten en Afro-Caraïeben, aangezien zij een hoger
risicofactorenprofiel hebben. Zuid-Aziaten hebben bijvoorbeeld dislipidemie en een laag HDL
gehalte en hypertensie. (10)
Als je vader voor de leeftijd van 55 of je moeder voor de leeftijd van 65 jaar een
cardiovasculaire aandoening had, dan heb je een verhoogde kans om dit ook te krijgen. Man
odd ratio van 2.6% en een vrouw heeft odd radio van 2.3%. Als er in je familie erfelijk een
hoge LDL, hypertensie of diabetes voorkomt heb je verhoogde kans op coronaire ziekte. (10)
De risicofactoren hypertensie en diabetes zijn bij een vrouw van een hogere voorspellende
waarde dan bij mannen. Daarentegen zijn bij vrouwen de beschermende factoren fysiek
bewegen en het matig nuttigen van alcohol meer beschermend.
De risicofactoren abdominale obesitas en roken zijn bij mannen van een hogere
voorspellende waarde.
Bij de negen risicofactoren geldt een PAR van 90% bij de mannen en een PAR van 94% van
de vrouwen. (8)
Wat is het natuurlijke beloop: complicaties, sterfte, effecten op dagelijks functioneren
en kwaliteit van het leven?
Het emotionele functioneren na een cardiovasculaire ziekte wordt aangetast. Na het hebben
doorgemaakt van een hartinfarct nemen angst en depressie toe, voelen mensen zich minder
valide en minder gelukkig als voor de hartinfarct. Ze beleven minder plezier aan het dagelijks
leven vergeleken met leeftijdgenoten zonder hartinfarct. Zowel in de acute als chronishe
fase. Over de tijd heen veranderd dit emotionele functioneren nauwelijks, alleen het verschil
in ervaren van het minder valide zijn wordt als men ouder wordt minder groot met de
peergroep (12).
De MORGEN studie heeft aan 57 mensen die een hartinfarct hebben doorgemaakt gevraagd
wat de gevolgen van de myocard infarct zijn voor de fysieke gezondheid. Het fysieke
functioneren, lichamelijke pijn, vitaliteit en het ervaren van gezondheid wordt door de
controlegroep als beter ervaren dan de groep die in het verleden hartinfarct te heeft
meegemaakt.
Patiënten panel chronische ziekten heeft onder 2500 chronisch zieken Nederlanders
vragenlijsten verspreid. Dit laat zien dat mensen met een acuut myocardinfarct beperkingen
ervaren bij:
52% problemen op mobiliteit
48% pijn
28% dagelijkse activiteiten.
Dit laat zien dat mensen met aan angina pectoris:
38,2% problemen op mobiliteit
59.4% pijn
26.5% dagelijkse activiteiten.
(13)
Sterfte:
In 2007 was de sterfte door cardiovasculaire ziekten in Amerika: 251.2 per 100.000
inwoners. 1 op de 6 doden per dag wordt veroorzaakt door CVZ. (14).
In Nederland zijn volgens het CBS in de periode 2007-2010: 44.310 mensen overleden aan
coronaire ziekten. Per jaar 11.077 sterfgevallen = 5.92 sterfgevallen per 10.000 mensen per
jaar. Met belangrijkste doodsoorzaak binnen coronaire ziekten, het acuut hartinfarct.
In 2010 stierven 6.823 personen door een acuut hartinfarct. Dit zijn 3.840 mannen en 2.983
vrouwen (dat is 46,7 per 100.000 mannen en 35,5 per 100.000 vrouwen). (15)
Wat zijn de mogelijkheden voor behandeling?
3 mogelijkheden met betrekking tot de behandeling van coronaire hartziekten, namelijk; algemene
therapeutische maatregelen, medicamenteuze behandeling en invasieve revascularisatie-behandeling.
Met algemene therapeutische maatregelen worden de risicofactoren aangepakt. Geadviseerd wordt te
stoppen met roken, het aanpakken van overgewicht, een verantwoord dieet en meer
lichaamsbeweging. Ook moeten diabetes mellitus, hypertensie en hyperlipidemie optimaal behandeld
te worden. (7). De medicamenteuze behandeling bestaat uit
De behandeling van stabiele angina pectoris bestaat, naast de algemene maatregelen, met name uit
medicamenten. (16)
Geneesmiddel
Afname
Preventie acuut
Symptoom nadelen
mortaliteit
myocardinfarct
bestrijding
Nitraten
Tolerantie
+++
Beta-blokkers
Bronchoconstrictie, afname
+++
pompfunctie
Calciumantagonisten
Hypotensie, afname
+++
pompfunctie, tachycardie
Acetylsalicylzuur
Bloedingen
+
-
De behandeling van instabiele angina pectoris bestaat uit de eerst 24 uur anticoagulantia, in de vorm
van heparine of laag-moleculair-gewicht heparine (6) (16).
Geneesmiddel
Afname
Preventie acuut Symptoom Nadelen
mortaliteit
myocardinfarct
bestrijding
Trombolytica
Bloedingen
+
Heparine
Bloedingen
+++
++
Nitraten
Tolerantie
+
+++
Beta-blokkers
Bronchoconstrictie, afname
+
+++
pompfunctie
Calciumantagonisten
Hypotensie, afname
+++
pompfunctie, tachycardie
Trombocytenbloedingen
++
+++
aggregatieremmers
De behandeling van een acuut myocardinfarct is erop gericht om revascularisatie zo snel mogelijk te
bewerkstelligen en mogelijke complicaties te voorkomen. Indien een primaire PCI (Percutane
Coronaire Interventie) mogelijk is, is dit de beste reperfusietherapie. In het verleden werd PCI ook
PTCA (Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek) of ‘dotteren’ genoemd. De aangedane
kransslagaders worden via een hartcatheterisatie behandeld. Door de catheter brengt men een
voerdraad voorbij de stenose, en ballon wordt ontplooit en de stenose wordt opgerekt. Vaak wordt er
ook een stent geplaatst (7). Wanneer een primaire PCI niet snel genoeg mogelijk is, heeft toediening
van een trombolyticum de voorkeur. Wanneer de coronaire anatomie niet geschikt is voor PCI
verdient spoed CABG de voorkeur (7). CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), hierbij wordt
vanuit de aorta ascendens een omleiding gemaakt naar de vernauwde of afgesloten coronair arterie.
Hiermee wordt de vernauwing of afsluiting overbrugd, zodat de doorstroming naar verderop in de
coronaire arterie gewaarborgd is (7).
PCI en CABG kunnen worden toegepast wanneer medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft
op de klachten. Bij acute of uitgebreide, ernstige ischemie wordt liever gekozen voor een PCI of
CABG dan voor medicamenteuze therapie. (7)
Lower major adverse events in eerste 30 dagen
(death, MI, repeat revascularisation procedures and
stroke)
18 months survival
Repeat vascularisation
Death / Q-wave myocardial infarction na 2 jr
Deaths , na 2 jr
Repeat revascularization
PCI
3,6%
CABG
12,3%
96,9%
16,8%
9%
5%
21%
92,5%
4,8%
10%
2%
6%
(1)
Keuze van CABG of PCI wordt beïnvloed door de anatomie van de coronairarteriën, linker ventrikel
functie, diabetes en keuze van de patiënt. In asymptomatische patiënten verbeterd revascularisatie
enkel de prognose, niet de symptomen. (6)
Behandeling:
Behandeling kan bestaan uit leefstijl veranderingen (roken, voeding), medicatie om het hart te
ontspannen of de vaten te verwijden en ingrepen ter verbetering van de vaten (dotten). Ingrepen
worden als laatste stap ingezet en leveren vaak drastische verbetering is, al is vaak na enkele jaren
vervanging nodig.
Bij ernstige vormen (het acute myocardinfarct en ernstige AP) is tijd van essentieel belang, reperfusie
is hierbij essentieel. In afwachting van anamanese en lichamelijk onderzoek begonnen worden met
pijnstilling en acetylsalicylzuur voor bloedverdunning. Er zijn aanzienlijk minder complicaties als de
volledige reperfusie binnen 2 uur wordt bewerkstelligd, iets wat vaak door toedoen van patient en
huisarts niet lukt. Verminderende hartfunctie is een ernstig langblijvende complicatie. (17,18)
Zijn er mogelijkheden voor primaire en secundaire preventie?
In het geval van coronaire arteriële ziekte betekent primaire preventie het tegengaan van het
krijgen van atherosclerose. De secundaire preventie houdt het behandelen van de
atherosclerose in. Onder primaire preventie valt het stoppen met roken, obesitas
verminderen m.b.v. dieet en beweging, hypertensie kan ook voorkomen worden door
leefstijlveranderingen, maar ook met behulp van bloeddrukverlagende middelen (de
medicatie valt dan weer onder secundaire preventie). Diabetes mellitus kan ook aangepakt
worden, hier moet de diabetes zo goed mogelijk gereguleerd worden, o.a. medicatie en
leefstijl helpen hierbij. Ook de alcoholconsumptie heeft invloed, als deze onder de 3
eenheden blijft, helpt dit ook coronair lijden te voorkomen.
Onder secundaire preventie vallen het aanpakken van hyperlipidemie, dit kan met behulp
van statines en dieet. Ook plaatjesremmers vallen hieronder, deze worden gegeven om de
atherosclerose aan te pakken.(15) Ook kunnen bloeddrukverlagende middelen als ACEremmers en bètablokkers onder secundaire preventie vallen. (19) (20)
Bronnen:
(1)
Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 7th ed. London: Saunders Elsevier; 2009
(2)
Klopping C. Cardiovasculaire ziektebeelden de introductie. 1e druk. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2010.
(3)
Kumar R, Abbas A, Fausto N, Aster J. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th
ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010
(4)
Poos MJJC (RIVM), Dis I van (Nederlandse Hartstichting), Engelfriet PM (RIVM), Deckers JW
(ErasmusMC). Hoe vaak komen coronaire hartziekten voor en hoeveel mensen sterven eraan? In:
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/omvang/ , geraadpleegd op : 09-05-2012
(5)
Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M,
Eizenga W, Van Pinxteren B. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (Acuut myocardinfarct en
instabiele angina pectoris). 2003. Beschikbaar via:
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M80_std.htm.
Geraadpleegd op: 09-05-2012.
(6)
Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 7th ed. London. Saunders Elsevier; 2009. p. 1343
(7)
Klöpping C. Cardiovasculaire ziektebeelden; de introductie. 1e druk Houten. Bohn Stafleu van
Loghum; 2010. p. 125
(8)
Yusuf, H., Ounpuu, S., Dans, T., Avezum, A., Lanas, F., McQueen, M., Budaj, A., Pais, P.,
Varigos, J., & Lisheng, L. (2004) Effect of potentially modifiable risk factors associated with
myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The
Lancet, 364, 936-952.
doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17018-9
(9)
Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update : A Report From the American Heart
Association (2011). Journal of the American Heart Association, 2011, 18-209.
doi:10.1161/CIR.0b013e3182009701
http://circ.ahajournals.org.proxy.library.uu.nl/content/123/4/e18.full
(10)
Lloyd-Jones, D. M., Nam, B. H., D'Agostino, R. B., Levy, D., Murabito, J. M., Wang, T. J.,
Wilson, P. W., & O'Donnell, C. J. (2004). Parental cardiovascular disease as a risk factor for
cardiovascular disease in middle-aged adults: a prospective study of parents and offspring.
JAMA, 291, 2204–2211.
doi: 10.1001/jama.291.18.2204
(11)
Cappuccio FP, Cook DG, Atkinson RW, Strazzullo P. Prevalence, detection, and
management of cardiovascular risk factors indifferent ethnic groups in south London. Heart
1997;78:555-63
(12) http://www.jstor.org.proxy.library.uu.nl/stable/pdfplus/4037503.pdf?acceptTC=true
Persistent Impaired Emotional Functioning in Survivors of a Myocardial Infarction?Author(s):
C. M. Plevier, J. M. Mooy, P. J. Marang-Van de Mheen, M. E. A. Stouthard, M. C.Visser, D.
E. Grobbee and L. J. Gunning-Schepers. Quality of Life Research, Vol. 10, No. 2 (Mar.,
2001), pp. 123-132
(13) Wolleswinkel-van den Bosch JH (Pallas), Hoeymans N (RIVM). Coronaire hartziekten:
SF-36 en EQ-5D scores en achtergrondinformatie bij de gegevensbronnen. In:
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 15 november
2002.
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/sf-36-en-eq-5d-scores-enachtergrondinformatie-bij-de-gegevensbronnen/
(14)
Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update : A Report From the American Heart
Association (2011). Journal of the American Heart Association, 2011, 18-209.
doi:10.1161/CIR.0b013e3182009701
http://circ.ahajournals.org.proxy.library.uu.nl/content/123/4/e18.full
(15)
Poos MJJC, Dis I van, Engelfriet PM, Deckers JW. Hoe vaak komen coronaire hartziekten
voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. 13 december 2011.
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/omvang/
(16)
Sitsen JMA, Cohen AF, Franson KL, Smits P, Struijker Boudier HAJ, Bortel van LM. Farmacologie.
Maarssen. Elsevier; 2009. p. 664
(17)
Dorling Kindersley. Coronaire hartziekten. Beschikbaar via: http://www.kiesbeter.nl/medischeinformatie/medische-encyclopedie/hart-en-vaatziekten/coronaire-hartziekten/. Geraadpleegt op : 0-052012
(18)
http://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Preventie-en-behandeling-van-coronairetrombose-met-bloedplaatjesaggregatieremmers.htm URL 9 mei 2012
(19)
Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 7th ed. London: Saunders Elsevier; 2009
(20)
http://www.nvhvv.nl/uploaded/FILES/CNE%20ACZ/NVHVV%20sept%202009%20Camaro.p
df Url 9 mei 2012