Angina+Pectoris

Angina pectoris
FK 2003 blz. 356-361
In de gezonde hartspier leidt myocardhypoxie tot vasodilatie van de coronairvaten (afgifte van vasoactieve factor
door endotheel endothelial-derived relaxing factor = EDRF, identie aan NO). Langdurige en diepe hypoxie
veroorzaakt echter vasoconstrictie. Bij coronairvaatlijden is de synthese van NO en daarmee de vaatverwijdende
reactie op hypoxie onvoldoende.
Angina pectoris: voorbijgaande aanvallen van diep in de borst gelokaliseerde druk of knijpende drukkende pijn.
De belangrijkste oorzaak is een atherosclerotische vernauwing van de coronairvaten en onvoldoende
doorstroming van collateralen. In vaten zonder stenose zijn de volgende oorzaken mogelijk: hartspierhypertrofie,
anemie, arteriële hypoxie en hyperviscositeit. Soms kan ischemie ontstaan door een vasospastische reactie (bij
prinzmetal).
Bij coronairvaten met stenose is de myocardischemie het gevolg van:
 Stijging behoeft zuurstof in spier: inspanning, warmte/ koudewisseling, emoties, koorts, hyperthyreoïdie;
 Vermindering bloedstroom: vaattonusveranderingen in stroomgebied achter stenose;
 Combinatie.
Bij instabiele angina pectoris is er meestal sprake van ruptuur/ ulceratie van de fibreuze kap van een
atherosclerotische plaque met bijkomende intracoronaire thrombusvroming. Soms is er ook sprake van
vasoconstrictie.
Syndroom X: angina pectoris met objectief aantoonbare myocardischemie (bv. ST-depressie in ECG) zonder
coronaire atherosclerose.
Acuut hartinfarct: trombotische afsluiting van één of meer grote epicardiale kransslagaders. 20-30% sterft in het
eerste uur.
Vier types coronaire vaatziekten:
Stabiele angina pectoris:
Aanvallen ontstaan na toename van het cardiale zuurstofverbruik, na emoties, schrik, expositie aan koude en
door inspanning. De klachten verminderen/ verdwijnen na staken van inspanning of sublinguaal nitroglycerine. De
aanvallen kunnen ook spontaan optreden. De meeste patiënten hebben zowel inspanningsgebonden als
spontane aanvallen.
Er is een geringe neiging tot progressie. De angineuze symptomen worden als stabiel beschouwd als na enkele
weken geen verslechtering optreedt.
Vaak zijn er tevens ‘stille’ ischemie-aanvallen. Deze treden vaker op en kunnen met 24-uurs ECG-registraties
worden aangetoond (ST-segmentdepressies). Waarschijnlijk stagneert de bloedstroom hierbij niet volledig. Er is
een verhoogd risico van mortaliteit en hartinfarct gedurende het eerstvolgende jaar.
Prinzmetal (variant) angina pectoris:
Dit is een zeldzame vorm van instabiele angina pectoris. Er zijn spasmen van de coronairarteriën. In rust treden
aanvalsgewijs ernstige klachten op, vooral in nacht en vroege ochtend. Tijdens de ischemie zijn ritmestoornissen
en repolarisatiestoornissen aanwezig in het ECG.
In de eerste maand is er een sterk verhoogd risico van myocardinfarct en plotselinge dood. Daarna daal het risico
iets.
Instabiele angina pectoris:
De hypoxie is het gevolg van een aanvankelijk reversibele trombusvorming door plaatjesadhesie en –aggregatie
in een aangetaste coronairarterie. Wanneer de trombus niet meer spontaan lyseert, vindt een afsluiting plaats en
ontstaat een myocardinfarct.
Het risico op een myocardinfarct in de eerstvolgende drie maanden is 15-20%.
De diagnose wordt waarschijnlijk bij de volgende beelden:
 Recent ontstane angina pectoris;
 Recent in ernst toegenomen angina pectoris;
 Recent ontstaan van angina pectorisaanvallen in rust (vooral ’s nachts) met een duur van langer dan 15
minuten;
 Angina pectoris, ontstaan kort na een myocardinfarct.
Acuut myocardinfarct:
Er is een plotselinge, aanhoudende afsluiting van een belangrijke coronairarterie. Beschadiging van het
vaatendotheel door ruptuur van een atheromateuze plaque leidt tot adhesie en aggregatie van trombocyten. Door
een intracoronaire thrombusvorming met afsluiting van de coronairarterie, kan de bloedzuurstofvoorziening naar
myocard worden onderbroken. Afhankelijk van de diepte en lengte van de scheur en de plaats in het
coronairsysteem, zullen meer of minder symptomen optreden.
Non-q-golfinfarct: geen abnormale Q-golf in ECG, maar wel verhoogde enzymactiviteit. De mortaliteit is in begin
lager dan bij myocardinfarct, maar groter risico van nieuw infarct.
Zeldzame oorzaken: embolie, aanhoudende spasmen van coronairarterie.
Behandeling
Doel: stoppen aanval.
Zuurstofvoorziening omhoog en –behoefte omlaag:
 Verlagen voorlast;
 Verlagen contractiliteit;
 Verlagen hartslag;
 Verlagen nalast.

Niet-medicamenteus:
 Stoppen met roken (risicofactor ischemische hartziekte);
 Voldoende lichaamsbeweging (gunstige invloed op beloop AP en andere risicofactoren hart- en vaatziekten);
 Dieet bij hypertensie en hypercholesterolemie (risicofactoren voor coronaire hartziekte);
 Goed instellen van DM.
Medicamenteus:
Stabiele angina pectoris:
Couperen van aanval: nitraat (isosorbidenitraat of nitroglycerine) oromucosaal. Isosorbidenitraat heeft de
voorkeur vanwege de betere houdbaarheid. Een lage dosering is meestal voldoende (0,4 mg nitroglycerine, 5 mg
isosorbidenitraat). Orale toediening van nitroglycerine is minder geschikt omdat dit –gezien het zeer grote first
pass effect- in hoge dosering moet geschieden.
Onderhoudsbehandeling:
Gericht op reductie van aantal en/ of duur van ischemische episodes en daarmee vermindering van symptomen.
De keuze van een preparaat dient in principe per patiënt te worden gemaakt, afhankelijk van eventueel
aanwezige comorbiditeit zoals hartfalen, COPD, perifere circulatiestoornissen. Betablokkers zijn wsch.
werkzamer dan nitraten.
1. (selectieve) betablokker:
De inspanningstolerantie kan toenemen (door inspanning en emotie stijgt de sympathicustonus, waardoor
hoger HF en contractiekracht, dus grotere zuurstofbehoeft van het hart). Contra-indicatie bij bv. onvoldoende
behandeld hartfalen, COPD/ asthma, perifere circulatieklachten, roken en DM. Bij hogere doseringen
verdwijnt de selectiviteit. Er bestaat een directe relatie tussen bloedspiegel en antiangineus effect (i.t.t.
behandeling van hypertensie), zodat middelen met een lange werkingsduur, regelmatig over de dag
verdeelde toediening of preparaten met gereguleerde afgifte moet worden gebruikt. De medicatie moet
uitsluipen om rebound-tachycardie te voorkomen.
2. nitraat: isosorbidenitraat.(beter houdbaar en eenvoudige kinetiek):
Nitraten werken in eerste instantie op het veneuze systeem. De veneuze toevoer naar het hart en de perifere
weerstand nemen af, waardoor geringere arbeid voor het hart en minder zuurstofbehoefte van het myocard.
Daarnaast (later) treedt coronaire dilatatie op.
Bij chronisch gebruik zijn er weinig bijwerkingen, maar om tolerantie te voorkomen is per etmaal een
nitraatarme periode van 8-12 uur nodig. Hierdoor is geen 24-uursprofylaxe te realiseren.
3. calciumantagonisten: diltiazem en evt. verapamil.
Calciumantagonisten verminderen de contracties in het gladde spierweefsel. Er treedt vasodilatie op,
waardoor de afterload vermindert, de myocarddoorbloeding toeneemt en de zuurstofvoorziening van het
myovard verbetert. Bij AP verhogen ze de totale inspanningsduur, verlagen de aanvalfrequentie en het
gebruik van nitroglycerinetabletten. Dihydropyridinen alleen in combinatie met een betablokker (mogelijk
door sympathische reflexactiviteit een angina-aanval uitlokken). Verapamil en diltiaxem zijn minder geschikt
voor combinatie met betablokkers.
4. combinatietherapie:
betablokker met nitraat: nitraat kan tegenwicht bieden tegen negatief-inotrope werking van betablokker.
Betablokker met calciumantagonist: dihydropyridinen (verapamil en diltiazem minder veilig).
Alle drie is niet effectief, kan zelfs effect verminderen.
Een mogelijk preventief effect heeft Acetylsalicylzuur 80 mg per dag (eventueel als carbasalaatcalcium 100 mg
per dag).
Nicorandil is farmacologisch een nitraat en tevens een kaliumkanaalopener. Het werkingsmechanisme van een
kaliumkanaalopener: kaliumuitstroom in membranen van gladde spieren neemt toe, waardoor een meer
negatieve membraanpotentiaal (hyperpolarisatie); calciuminstroom vermindert en calciumuitstroom neemt toe,
waardoor vaatverwijding (arterieel en veneus). Een belangrijke bijwerking is hoofdpijn. Isosorbidenitraat en
nitroglycerine hebben echter nog steeds de voorkeur.
Instabiele angina pectoris:
Doel: bestrijden van symptomen (vnl. betablokkers en nitraten) en stabilisatie van de plaque.
1. Directe verwijzing naar het ziekenhuis (groot risico op myocardinfarct);
2. Acetylsalicylzuur: wanneer patiënt nog niet gebruikt een oplaaddosis van 160 mg (daarna 80 mg per dag);
3. Betablokker.
Op de hartbewakingsafdeling worden heparine en acetylsalicylzuur gebruikt als trombocytenaggregatieremmers.
Trombolytica zijn niet van nut gebleken. Betablokkers en nitroglycerine iv zijn aangewezen (verminderen
zuurstofgebruik mycard). Wanneer betablokkers gecontra-indiceerd zijn dan is diltiazem een alternatief
(dihydropyridinen kunnen als monotherapie hier een ongunstig effect hebben).
Prinzmetal (variant) angina pectoris):
Als ander vormen van instabiele angina pectoris: acetylsalicylzuur en nitraten. Beta-blokkers zijn gecontraindiceerd (vaatverwijding is het doel). In de acute fase zijn calciumantagonisten het middel van eerste keuze.
Acuut myocardinfarct:
Doel: compicaties zoals ritmestoornissen en hartfalen voorkomen en schade aan het hart beperkt houden.
Er is snel vervoer naar een hartbewakinseenheid noodzakelijk (de eerste 24-48 uur bestaat een grote kans op
levensbedreigende primaire ritmestoornissen ten gevolge van ischemie).
Acute behandeling in afwachting van vervoer naar het ziekenhuis:
 Pijnstilling met sublinguaal nitraat, op geleide van bloeddruk, en HF en snel werkend analgeticum: 5-10 mg
morfine langzaam IV.
 Evt. bradycardie met AV-blok: 0,5 mg. Atropine IV.
 ECG-bewaking niet snel beschikbaar (>20-30 min), dan ter preventie van aritmieën: 100 mg. Lidocaïne.
Alleen bij patiënten bij wie al levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen zijn opgetreden, niet
profylactisch!
 Vroegtijdig acetylsalicylzuur (eenmalig 160 mg).
In het ziekenhuis wordt de diagnose bevestigd (ECG, enzymbepaling). Behandeling in acute fase: intraveneuze
trombolyse (streptokinase/ alteplase), acetylsalicylzuur, IV beta-blokkade.
Secundaire preventie na een myocardinfarct:








Stoppen met roken (meest effectief: kans op overlijden kan met meer dan 40% afnemen);
Beperken vetgebruik, gebruik onverzadigde vetten;
Actieve levensstijl met voldoende lichaamsbeweging;
Trombocytenaggregatieremmer: acetylsalicylzuur 80 mg. per dag oraal. Een alternatief zijn orale
anticoagulantia voorafgegaan door heparine (voorkeur bij verhoogde kans op embolieën);
Langdurig gebruik van betablokkers (metoprolol en propranolol);
ACE-remmers: captopril blijkt bij patiënten met linkerventrikeldisfunctie de mortaliteit, risico op hartfalen en
recidief hartinfarct te verminderen;
Cholesterolsyntheseremmers;
Behandeling eventuele hypertensie.
Samenvatting behandeling
Niet-medicamenteus:
 Stoppen met roken;
 Voldoende lichaamsbeweging;
 Dieet bij hypertensie en hypercholesterolemie;
 Goed instellen van DM.
Medicamenteus:
Stabiele AP:
Couperen: nitraat (isosorbidenitraat/ nitroglycerine).
Onderhoudsdosering:
1. Betablokker: atenolol;
2. Nitraat: isosorbidenitraat/ nitroglycerine;
3. Calciumantagonist: diltiazem/ verapamil;
4. Combinatie: betablokker met nitraat, betablokker met calciumantagonist (dihydropyridinen);
Instabiele AP: directe verwijzing naar het ziekenhuis (en evt. acetylsalicylzuur).
Prinzmetal AP: nitraten en acetylsalicylzuur.
Acuur Myocardinfarct: direct vervoer naar hartbewakingsafdeling.