Patiëntenvragenlijst sedatie

Endoscopieafdeling
PATIENTENVRAGENLIJST SEDATIE
Naam:……………………………………………………Datum:…………………………………………………….
Geboortedatum: ……………………………………….Lengte:…………………………………………………….
BSN:……………………………………………………..Gewicht:……………………………………………………
Ja Nee Onbekend
Heeft u eerder een ingreep onder narcose of sedatie (roesje)
ondergaan?
Zo ja , welke ingrepen heeft u ondergaan en wanneer?................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Waren er bij u en/of uw directe familie problemen tijdens
narcoses?
Is in rustig tempo fietsen, wandelen of één trap oplopen een
probleem?
Is in stevig tempo fietsen, wandelen of twee trappen oplopen een
probleem?
Bent u kortademig als u plat ligt in bed?
Bent u snel kortademig bij inspanning?
Bent u onder behandeling van een cardioloog ?
Heeft u een pacemaker?
Heeft u een ICD (implanteerbare cardioverter defibrillator)?
Heeft u wel eens pijn of drukkend gevoel op borst bij inspanning?
Heeft u wel eens last van hartkloppingen of onregelmatige
hartslag?
Lijdt u aan een hartruis of hartklepgebrek?
Lijdt u aan hoge bloeddruk?
Bent u onder behandeling van een longarts?
Is bij u astma, bronchitis of longemfyseem geconstateerd?
Heeft u veel last van hoesten en/of slijm opgeven?
Snurkt u overmatig?
Is bij u het slaap-apneu-syndroom (OSAS) geconstateerd?
Levert het wijd openen van uw mond een probleem op?
Heeft u problemen bij het bewegen van het hoofd of de nek?
Heeft u eigen tanden en kiezen?
Bent u allergisch voor bepaalde stoffen?
Zo ja, welke?
o Soja/kiwi/noten
o Contrast
o Jodium
o Medicijnen
o Pleisters
o Overige:………………..
o Penicilline
o Antibiotica
………………………………….
Ja
Nee Onbekend
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke? *Heeft u een recente uitdraai van uw apotheek, wilt u deze dan
toevoegen aan deze screeningslijst? De medicijnen hoeven dan niet hieronder
te worden genoteerd.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Gebruikt u bloedverdunners? Zo ja, welke:
o Dabigatran (Pradaxa)
o Carbasalaat calcium (Ascal)
o Clopidogrel (Plavix/Grepid)
o Dipyridamol (Persantin)
o Prasugrel (Efient)
o Fenprocoumon (Marcoumar)
o Ticagrelor (Brilique)
o Acetylsalicylzuur (Aspirine)
o Rivaroxaban (Xarelto)
o Acetylsalicylzuur/ Dipyridamol (Asasantin)
o Anders…………………………………………..
o Acenocoumarol (Sintrom)
…………………………………………………………
Heeft u met u specialist een stopdatum voor de bloedverdunners
afgesproken?
Heeft u een herseninfarct, hersenbloeding of een TIA gehad?
Heeft u epilepsie, MS of een spierziekte?
Heeft u regelmatig last van zuurbranden en/of opboeren?
Heeft u suikerziekte?
Gebruikt u insuline?
Lijdt u aan een nierziekte?
Lijdt u aan een leveraandoening?
Heeft u een aandoening aan de schildklier?
Gebruikt u slaapmiddelen? (Zo ja, vul bij medicijngebruik in)
Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel?
Gebruikt u drugs? Zo ja, welke en hoeveel?....................................
Rookt u? Zo ja, hoeveel?..................................................................
Voor vrouwen: bent u zwanger of zou u zwanger kunnen zijn?
Heeft u een prothese aan de knie/ heup?
Zo ja, waar en welke zijde?..............................................................
Bent u in de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een
buitenlands ziekenhuis?
Zo ja, zijn er kweken afgenomen om te kijken of u een bacterie bij
zich draagt afkomstig uit dat ziekenhuis?
*Zo nee, wilt u dan contact opnemen met de behandelend arts om dat alsnog te
laten doen? Anders kan het onderzoek niet plaatsvinden.
Bent u onlangs in contact geweest met varkens/ vleeskalveren/
vleeskuikens in het binnen/buitenland?
Zo ja, zijn er kweken afgenomen om te kijken of u een bacterie bij
zich draagt afkomstig van deze kalveren/varkens?
*Zo nee, wilt u dan contact opnemen met de behandelend arts om dat alsnog te
laten doen? Anders kan het onderzoek niet plaatsvinden.
Wanneer na zes maanden nieuw onderzoek plaatsvindt, zal bovenstaande lijst opnieuw beoordeeld worden.
Datum:………………
Handtekening:…………………………..