ERCP-aanvraag - Westfriesgasthuis

Patiëntgegevens:
Naam:
Geboortedatum:
BSN:
Adres:
WESTFRIESGASTHUIS
Interne Geneeskunde
Maag-, Darm- en
Leverziekten
Tel.: 0229 257281
Fax: 0229 257069
FAX AANVRAAGFORMULIER ERCP
Aanvragend arts:
Telefoon/sein:
Ziekenhuis:
Afdeling+tel+fax:
Urgentie:
П spoed
П electief
Voorbereiding:
ASA klasse:
Pacemaker/ICD: ja/nee
Antibiotica profylaxe: ja/nee
Informed consent: ja/nee
Medische informatie:
Indicatie
Vraagstelling
Medicatie:
Antistolling/trombocytenaggr.remmers: ja/nee:
gestaakt wanneer:
Voorgeschiedenis:
Longlijden:
Hartlijden:
Leverlijden:
Allergie:
Bloedingsneiging:
Glaucoom:
Abdominale operaties
Epilepsie
(zie ook pag. 2-verplichte sedatie screeningslijst die door patiënt moet worden ondertekend)
Scopiecentrum
PATIENTENVRAGENLIJST SEDATIE
Naam:……………………………………………………Datum:…………………………………………………….
Geboortedatum: ……………………………………….Lengte:…………………………………………………….
BSN:……………………………………………………..Gewicht:……………………………………………………
Ja Nee Onbekend
Heeft u eerder een ingreep onder narcose of sedatie (roesje)
ondergaan?
Zo ja , welke ingrepen heeft u ondergaan en wanneer?................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Waren er bij u en/of uw directe familie problemen tijdens
narcoses?
Is in rustig tempo fietsen, wandelen of één trap oplopen een
probleem?
Is in stevig tempo fietsen, wandelen of twee trappen oplopen een
probleem?
Bent u kortademig als u plat ligt in bed?
Bent u snel kortademig bij inspanning?
Bent u onder behandeling van een cardioloog ?
Heeft u een pacemaker?
Heeft u een ICD (implanteerbare cardioverter defibrillator)?
Heeft u wel eens pijn of drukkend gevoel op borst bij inspanning?
Heeft u wel eens last van hartkloppingen of onregelmatige
hartslag?
Lijdt u aan een hartruis of hartklepgebrek?
Lijdt u aan hoge bloeddruk?
Bent u onder behandeling van een longarts?
Is bij u astma, bronchitis of longemfyseem geconstateerd?
Heeft u veel last van hoesten en/of slijm opgeven?
Snurkt u overmatig?
Is bij u het slaap-apneu-syndroom (OSAS) geconstateerd?
Levert het wijd openen van uw mond een probleem op?
Heeft u problemen bij het bewegen van het hoofd of de nek?
Heeft u eigen tanden en kiezen?
Bent u allergisch voor bepaalde stoffen?
Zo ja, welke?
o Soja/kiwi/noten
o Contrast
o Jodium
o Medicijnen
o Pleisters
o Overige:………………..
o Penicilline
o Antibiotica
………………………………….
Ja
Nee Onbekend
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke? *Heeft u een recente uitdraai van uw apotheek, wilt u deze dan
toevoegen aan deze screeningslijst? De medicijnen hoeven dan niet hieronder
te worden genoteerd.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Gebruikt u bloedverdunners? Zo ja, welke:
o Dabigatran (Pradaxa)
o Carbasalaat calcium (Ascal)
o Clopidogrel (Plavix/Grepid)
o Dipyridamol (Persantin)
o Prasugrel (Efient)
o Fenprocoumon (Marcoumar)
o Ticagrelor (Brilique)
o Acetylsalicylzuur (Aspirine)
o Rivaroxaban (Xarelto)
o Acetylsalicylzuur/ Dipyridamol (Asasantin)
o Anders…………………………………………..
o Acenocoumarol (Sintrom)
…………………………………………………………
Heeft u met u specialist een stopdatum voor de bloedverdunners
afgesproken?
Heeft u een herseninfarct, hersenbloeding of een TIA gehad?
Heeft u epilepsie, MS of een spierziekte?
Heeft u regelmatig last van zuurbranden en/of opboeren?
Heeft u suikerziekte?
Gebruikt u insuline?
Lijdt u aan een nierziekte?
Lijdt u aan een leveraandoening?
Heeft u een aandoening aan de schildklier?
Gebruikt u slaapmiddelen? (Zo ja, vul bij medicijngebruik in)
Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel?
Gebruikt u drugs? Zo ja, welke en hoeveel?....................................
Rookt u? Zo ja, hoeveel?..................................................................
Voor vrouwen: bent u zwanger of zou u zwanger kunnen zijn?
Heeft u een prothese aan de knie/ heup?
Zo ja, waar en welke zijde?..............................................................
Bent u in de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een
buitenlands ziekenhuis?
Zo ja, zijn er kweken afgenomen om te kijken of u een bacterie bij
zich draagt afkomstig uit dat ziekenhuis?
*Zo nee, wilt u dan contact opnemen met de behandelend arts om dat alsnog te
laten doen? Anders kan het onderzoek niet plaatsvinden.
Bent u onlangs in contact geweest met varkens/ vleeskalveren/
vleeskuikens in het binnen/buitenland?
Zo ja, zijn er kweken afgenomen om te kijken of u een bacterie bij
zich draagt afkomstig van deze kalveren/varkens?
*Zo nee, wilt u dan contact opnemen met de behandelend arts om dat alsnog te
laten doen? Anders kan het onderzoek niet plaatsvinden.
Wanneer na zes maanden nieuw onderzoek plaatsvindt, zal bovenstaande lijst opnieuw beoordeeld worden.
Datum:………………
Handtekening:…………………………..
Patiëntenvoorlichting: overdracht van infecties bij ERCP
Uw MDL-arts heeft u voorgesteld om een ERCP (Endoscopische retrograde cholangio- en
pancreaticografie, dat is een kijkonderzoek van de galwegen en afvoergang van de alvleesklier) te
ondergaan. Uw arts heeft u daarbij op de hoogte gesteld van de risico’s en de mogelijke complicaties
van het onderzoek.
De Maag Lever Darm Stichting heeft in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van MaagDarm-Leverartsen een uitgebreide brochure over de ERCP gemaakt, waarin het onderzoek en de
mogelijke complicaties beschreven zijn. Deze voorlichtingsbrochure is beschikbaar op de MDL-poli of
afdeling, of is in te zien via de MLDS website (zie www.mlds.nl).
U krijgt deze aanvullende informatie omdat in de afgelopen jaren een zeer klein aantal patiënten een
infectie na een ERCP heeft gekregen. Deze infectie wordt overgedragen door de ERCP-endoscoop
zelf, ondanks dat deze zorgvuldig en volgens handleiding van de fabrikant gereinigd en
gedesinfecteerd is. Deze overdracht van infecties geldt niet voor onderzoeken met gastro- en
coloscopen, maar alleen voor onderzoeken met een ERCP-scoop. Deze infectieoverdracht komt niet
alleen in Nederland voor, maar ook in andere landen waar ERCP’s gedaan worden. De ziekenhuizen
hebben naar aanleiding van deze incidenten vanzelfsprekend maatregelen genomen om de kans op
een overdracht zo klein mogelijk te maken. De kans op het krijgen van een infectie is uiterst klein,
maar de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen vindt het toch belangrijk dat u vóór het
onderzoek ervan op de hoogte wordt gesteld. Daarom geven wij u de onderstaande aanbevelingen.
Aanbevelingen
o Bespreek de voordelen en risico’s van het onderzoek met uw behandeld arts. In de meeste
gevallen is de gezondheidswinst die een ERCP voor u oplevert veel groter dan de zeer kleine
kans op een infectie. Bedenk daarbij dat het onderzoek vaak uitgevoerd moet worden om een
levensbedreigende situatie te behandelen of te voorkomen.
o Vraag aan uw behandelend arts wat u kunt verwacht na de procedure en bij welke symptomen u
contact moet opnemen met het ziekenhuis. Na een ERCP hebben veel patiënten last van milde
symptomen zoals een gevoelige keel of geringe buikklachten. Neem in ieder geval contact op met
het ziekenhuis of uw behandeld arts als u na de procedure koorts of koude rillingen krijgt, of
andere klachten die kunnen wijzen op een ernstige complicatie (bijvoorbeeld pijn op de borst,
hevige buikpijn, niet goed kunnen slikken of doorademen, misselijkheid of overgeven, of zwarte
ontlasting).
Deze informatie is opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie NVMM).