Aanvraag formulier voor een Gastroscopie

Aanvraagformulier MDL scopie-onderzoeken
□
□
□
□
□
Gastroscopie
ERCP
Video capsule
PEG plaatsing
PEG wissel
Formulier faxen naar: Scopie-afdeling, faxnummer: (0320) 27 13 94
□ Coloscopie
□ Sigmoïdoscopie
□ Proctoscopie / Barron
Patiëntengegevens (Sticker):
Datum aanvraag :_______________________
Naam aanvragend arts:___________________
Indicaties:
□ Verdenking acute tractus digestivus bloeding in overleg met de MDL-arts …………………….… (naam)
Electieve indicaties gastroscopie
□ Dysfagie / passageklachten
□ Braken / misselijkheid
□ Ferriprieve anemie: hb:____
□ Gewichtsverlies
□ Maagklachten na het eten
□ Duodenumbiopten voor coeliakie
Electieve indicatie coloscopie/sigmoïdoscopie
□ Rectaal bloedverlies zonder diarree
□ Veranderd defaecatiepatroon
□ Diarree > 6 weken (met bloed Ja / Nee)
□ Familiair coloncarcinoom of poliepen
□ Anemie : hb:____mcv:______
□ Buikklachten zonder alarmsymptomen
Overige indicaties en/of opmerkingen: ___________________________________________
______________________________________________________________________________
Is er eerder een soortgelijke endoscopie verricht?
□ Nee
□ Ja, datum laatste keer ____________
Medicatie:
□ Acenocoumarol/Marcourmar
Indicatie:_________________
□ Ascal
□ Plavix
□ Maagzuurremmers
□ IJzertabletten
□ Overige medicatie
_________________
_________________
_________________
(eventueel een lijst mee faxen)
Mag de antistolling gestopt worden?
Ja / Nee
Comorbiditeit:
□ Diabetes Mellitus : insuline / tablet
□ Pacemaker / I.C.D
□ Glaucoom
□ Epilepsie
□ Abdominale operaties: _______________
□
□
□
□
□
Uitslag Lab:
Hb:____
INR:____
Trombo’s:____
Longlijden nl, __________________________
Hartlijden nl,___________________________
Leverlijden nl, __________________________
Allergie nl, _____________________________
Haematologische diathese nl, ______________
ASA-classificatie (Zie volgende pagina voor toelichting)
□
I:
□
II:
□
III:
□
IV:
Sedatie gewenst bij gastroscopie? (Zie volgende pagina voor toelichting)
□ Nee □ Ja : Reden: _______________________
Zijn de complicaties besproken? Ja / Nee
(Volgens WGBO)
Perforatie
Bloeding
Pancreatitis bij ERCP
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Geeft patiënt toestemming voor het aangevraagde onderzoek: Ja / Nee
Gewenste termijn onderzoek:
□ Spoed (binnen 24 uur) neem contact op met MDL arts of buiten kantoor uren met dd internist
□ Enige spoed (binnen 2 weken) Reden:________________________________________
□ Electief (enkele weken afhankelijk van wachttijd)
Aanvraagformulier MDL scopie-onderzoeken
Formulier faxen naar: Scopie-afdeling, faxnummer: (0320) 27 13 94
Uitleg ASA-classificatie:
I:
Gezond persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik.
II:
Patiënt met lichte aandoening, waarvoor al dan niet medicatie, zonder beperking normale
activiteiten.
III:
Patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor medicatie, met beperking normale
activiteit. (voorbeeld: ernstige DM met vaatcomplicaties, invaliderende longziekte, angina
pectoris.)
IV:
Patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend voor het leven
(voorbeelden: patiënten met hartziekten met duidelijke tekenen van hartfalen,
ernstig long-, lever- of nierfalen.)
Sedatie:
I: Een diagnostische gastroscopie, sigmoïdoscopie en proctoscopie zijn in de regel zonder
sedatie.
II: Een coloscopie, ERCP en PEG zijn met sedatie en dagopname.