Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd
advertisement
Naam: Geb. Datum: Patiëntnummer: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. m/v Actualisering medische anamnese: GEZONDHEIDSVRAGENLIJST TANDHEELKUNDE Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis? Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? Bent u ergens allergisch voor? Heeft u een hartinfarct gehad? Heeft u last van hartkloppingen? Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Heeft u pijn op borst bij inspanning en/of bij emoties? Heeft u last van gezwollen enkels/voeten? Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Bent u bij inspanning snel kortademig? Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? Heeft u een aangeboren hartafwijking? Heeft u een pacemaker (of ICD)? Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? 18. Heeft u last van hyperventilatie? 19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte? 20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? datum: datum: datum: datum: Ja / Nee Zo ja, wat? Ja / Nee Zo ja, waarvoor? Ja / Nee Zo ja, waarvoor? Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Zo ja, welke ziekte? Zo ja, waarvoor? Zo ja, wanneer? Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk? onderdruk: bovendruk: Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Bruins, Haalboom & Koole, 2001 A.u.b. verder gaan op de tweede pagina 21. Heeft u last van astma, bronchitis of chronische hoest? Ja / Nee 22. Heeft u suikerziekte? 23. Heeft u bloedarmoede? 24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding? 25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? 26. Heeft u een nierziekte? 27. Heeft u chronische maagdarmklachten? 28. Heeft u een aandoening van de schildklier? 29. Heeft u een reuma en/of chronische gewrichtsklachten? 30. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? 31. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals? 32. Rookt u? 33. Gebruikt u alcohol? 34. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? 35. Vrouwen: bent u zwanger? 36. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd? 37. Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt: Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee 38. Heeft u wel eens last van slechte adem? Ruimte voor opmerkingen: Ja/Nee Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig? Ja / Nee Zo ja, gebruikt u insuline? Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Zo ja, welke? Zo ja, hoeveel per dag? Zo ja, hoeveel glazen per week? Zo ja, welke? Zo ja, wanneer bent u uitgerekend? Zo ja, welke? Ja / Nee Bruins, Haalboom & Koole, 2001
