Trends in prevalentie en behandeling van risicofactoren van

Trends in prevalentie en behandeling van risicofactoren
van coronaire hartziekte: het Euroaspire-project
Jaap W. Deckers, Rinus J. Veerhoek, Peter C. Smits en Chris G. Jansen
Doel Het vaststellen van de prevalentie en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met coronaire
hartziekte (het ‘Euroaspire’-project) en het vergelijken van deze gegevens met die van 4 en 10 jaar eerder.
Opzet Retrospectief
Methode Het onderzoek betrof opeenvolgende patiënten, jonger dan 71 jaar, die tevoren opgenomen waren wegens coronaire
revascularisatie of hartinfarct. Gegevens werden verzameld > 6 maanden na ontslag. Prevalenties van risicofactoren en hun behandeling werden vergeleken in de periode mei 1995-februari 2006.
Resultaten In deze derde inventarisatie was bijna 80% van de patiënten was te zwaar (BMI ≥ 25 kg/m 2). Het aantal personen met
diabetes mellitus bedroeg 21%. De gemiddelde cholesterolwaarde bedroeg 4,3 mmol/l. Het aantal rokers nam significant af, van ongeveer 30 naar 15%. Bij meer dan 60% van de personen bestond hypertensie. Plaatjesremmers of
orale anticoagulantia werden door meer dan 95% van de patiënten ingenomen, cholesterolverlagende therapie
door 92% en bloeddrukverlagende medicijnen door 94%. Ten opzichte van de eerdere inventarisaties betekende dit
een sterke toename van de medicamenteuze therapie.
Conclusie De behandeling van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren is de laatste jaren verder geïntensiveerd. Vrijwel
alle patiënten worden behandeld met plaatjesremmers, statines en bloeddrukverlagers. In de afgelopen 10 jaar is
het belang van overgewicht, hypertensie en diabetes toegenomen. De begeleiding van patiënten met een hartziekte zal gekenmerkt blijven door langdurige en intensieve zorg.
Erasmus MC, afd. Cardiologie, Rotterdam.
Dr. J.W. Deckers, cardioloog-epidemioloog;
C.G. Jansen, verpleegkundige.
Sint Franciscus Gasthuis,
afd. Cardiologie, Rotterdam.
M.J. Veerhoek, cardioloog.
Maasstadziekenhuis,
afd. Cardiologie, Rotterdam.
Hoewel er al lang richtlijnen bestaan met betrekking tot
secundaire preventie van hart- en vaatziekten, is het
onduidelijk of deze adviezen ook daadwerkelijk worden
doorgevoerd in de praktijk.1 Goede secundaire preventie
voorkomt nieuwe complicaties en leidt tot lagere sterfte.2
Nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren kennen de hoogste prioriteit toe aan patiënten met een cardiovasculaire
ziekte. Het gaat om een groot gezondheidsprobleem. Men
schat dat Nederland ongeveer één miljoen van deze
patiënten telt.3
De behandeling van risicofactoren bij patiënten met
een coronaire hartziekte vormde de achtergrond van
het internationale Euroaspire-project. Het Nederlandse
onderdeel van Euroaspire I inventariseerde in 1995/’96 de
belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren en hun therapie bij ongeveer 400 Rotterdamse patiënten.4 Vier jaar
later, in 1999, vond een herhaling plaats van deze metingen.5 De resultaten van beide onderzoeken zijn eerder in
dit tijdschrift beschreven. In 2006/’07 hebben we deze
inventarisatie voor de derde keer uitgevoerd. Hieronder
vatten we de nieuwste bevindingen samen.
Dr. P.C. Smits, cardioloog.
Contactpersoon: Dr. J.W. Deckers
([email protected])
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1229
1
O ND ERZO EK
Onderzoek
O ND ERZO EK
Patiënten en methode
In aanmerking voor deelname kwamen opeenvolgende
patiënten die jonger dan 71 jaar waren en die tevoren
klinisch opgenomen waren geweest. Identificatie van de
deelnemers gebeurde met behulp van het opnameregister. De ziekenhuisopnames vonden plaats in de periode
september 2005-februari 2006 en vonden plaats in verband met coronairchirurgie, percutane coronaire interventie, het optreden van een hartinfarct of instabiele
angina pectoris. De gegevens werden verzameld uit het
medisch dossier en tijdens een poliklinisch consult > 6
maanden na ontslag.
Bij het poliklinische consult werden de volgende metingen verricht: lengte en gewicht (ten behoeve van de BMI),
bloeddruk, koolmonoxideconcentratie in de uitademingslucht (als maat voor wel of niet roken) en lipidenfracties. Voor aanvullende details over deze bepalingen
wordt naar eerdere publicaties verwezen.6 Tevens werd
de (cardiovasculaire) medicatie geïnventariseerd.
Behalve in Nederland vonden de 3 Euroaspire-onderzoeken ook plaats in regio’s van Duitsland, Finland, Frankrijk, Hongarije, Italië, de Tsjechische Republiek en Slovenië. Ter vergelijking zijn de gezamenlijke Europese
gegevens, inclusief die van de Rijnmond-regio, in de
diverse tabellen opgenomen.
De prevalenties van de risicofactoren en hun behandeling in Nederland in de 3 registraties werden vergeleken
met de χ2-toets.
Goedkeuring voor uitvoering van het onderzoek werd
verkregen van de medisch-ethische toetsingscommissies
van de deelnemende ziekenhuizen, het Sint Franciscus
Gasthuis, het huidige Maasstadziekenhuis en het Erasmus MC, alle te Rotterdam.
Resultaten
De risico-inventarisatie vond plaats bij 185 patiënten uit de
regio Rijnmond. Het totale onderzoek telde 2.381 deelnemers. Bijna de helft van hen had een percutane coronaire
interventie in de voorgeschiedenis en ongeveer 30% coronairchirurgie. Opnames wegens (onstabiele) angina pectoris kwam in de meest recente inventarisatie bijna niet meer
voor. De mediane tijd tussen opname en consult bedroeg
14 maanden. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers
bedroeg 60,9 jaar, ten opzichte van 59,4 en 59,3 jaar bij de
vorige onderzoeken. 23% van de patiënten was vrouw.
De belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren en hun
behandeling staan vermeld in de tabel. De gemiddelde
BMI van de Nederlandse deelnemers bedroeg, net als in
2001, 28 kg/m2. Bijna 80% van de patiënten was te zwaar
(BMI ≥25 kg/m2), bij 27% was sprake van ernstig overgewicht (BMI ≥30kg/m2). Het aantal patiënten met diabetes
mellitus bedroeg 21%. Van alle Nederlandse patiënten
rookte 15%. De gemiddelde cholesterolwaarde bedroeg
4,3 mmol/l. Ongeveer 33% van de patiënten had een cholesterolconcentratie ≥ 4,5 mmol/l; bij 16% bedroeg deze ≥
5,0 mmol/l. Hypertensie, gedefinieerd als een systolische
bloeddruk ≥ 140 of diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg,
was bij meer dan 60% van de deelnemers aanwezig.
Plaatjesremmers of orale anticoagulantia werden door
meer dan 95% van de patiënten ingenomen, en cholesterolverlagende therapie door 92%. Bloeddrukverlagende
medicijnen werden gebruikt door 94% van de deelnemers
TABEL Resultaten van het internationale Euroaspire-project: risicofactoren en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met
coronaire hartziekte
risicofactoren, n (%)
roken
overgewicht
hypertensie
cholesterolwaarde ≥ 4,5 mmol/l
diabetes mellitus
medicatie, n (%)
plaatjesremmers
bloeddrukverlagende therapie
lipidenverlagers
Euroaspire-I, 1995/’96
Euroaspire-II, 1999
Euroaspire-III, 2006/’07
Nederland
Europa
Nederland
Europa
Nederland
Europa
123 / 387 (32)
273 / 387 (71)
218 / 387 (56)
165 / 170 (97)
40 / 387 (10)
646 / 3180 (20)
2439 / 3174 (77)
1847 / 3178 (58)
2268 / 2399 (95)
552 / 3180 (17)
101 / 357 (28)
278 / 354 (79)
202 / 355 (57)
232 / 348 (82)
47 / 357 (13)
631 / 2971 (21)
2368 / 2963 (80)
1730 / 2969 (58)
2122 / 2766 (77)
598 / 2970 (20)
28 / 185 (15)*
146 / 185 (79)*
116 / 183 (63)†
60 / 181 (33)*
38 / 184 (21)*
434 / 2381 (18)
1965 / 2376 (83)
1452 / 2385 (61)
1049 / 2273 (46)
664 / 2371 (28)
300 / 387 (78)
275 / 387 (71)
139 / 387 (36)
2570 / 3180 (81)
2687 / 3180 (85)
1025 / 3180 (32)
289 / 357 (81)
278 / 357 (78)
272 / 357 (76)
2486 / 2973 (83)
2694 / 2973 (91)
1864 / 2973 (63)
177 / 185 (96)*
174 / 185 (94)*
171 / 185 (92)*
2214 / 2376 (93)
2301 / 2376 (97)
2110 / 2376 (89)
* Statistisch significant: p-waarde < 0,002.
† Niet significant: p-waarde = 0,247.
2
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1229
2
4
20
40
mmol/l
6
8
10
60
80
100
cholesterol (mmol/l)
O ND ERZO EK
in de vorm van diuretica (23%), bètablokkers (75%), ACEof angiotensine II-remmers (67%) of calciumantagonisten
(24%).
In de figuur zijn de meest in het oog springende trends
ten aanzien van de verschillende risicofactoren en hun
behandeling grafisch weergegeven voor de Euroaspireonderzoeken I-III. Opvallend is vooral het afgenomen
aantal rokers, het toegenomen medicatie gebruik en de
lagere cholesterolconcentratie.
roken (%)
lipidenverlagers (%)
ACE- of AT II-remmers (%)
Beschouwing
bètablokkers (%)
Deze registratie van risicofactoren bij patiënten die eerder opgenomen waren wegens een cardiale interventie of
ziekte, laat zien dat de medicamenteuze behandeling van
de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren in de
laatste jaren verder is geïntensiveerd. Vrijwel alle patiënten werden in de laatste inventarisatie behandeld met
plaatjesremmers, statines en bloeddrukverlagers. Dankzij de statines kwam een hoge (> 5 mmol/l) cholesterolwaarde nog maar weinig voor, hoewel de ‘ideale’ streefwaarde van de cholesterolconcentratie mogelijk lager ligt
dan het gemiddelde in ons onderzoek.1
In het verleden had Nederland nog de meeste rokers van
alle deelnemende landen. Dat is nu niet meer het geval.
Deze doorsneden van de profielen van de patiënt met een
cardiovasculaire ziekte geven een goede indruk van de
dynamiek van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren in de tijd. De hedendaagse patiënt met een cardiovasculaire ziekte is ouder dan in het verleden, en heeft
vaker overgewicht en diabetes.
Ondanks uitgebreide en toegenomen antihypertensieve
therapie blijkt een goede controle van de bloeddruk vaak
niet haalbaar. Zoals ook al eerder werd beschreven4, is de
schatting van het vóórkomen van hypertensie in dit
onderzoek – de bloeddrukwaarde werd immers gebaseerd
op slechts een enkele meting – vermoedelijk een overschatting van de werkelijke prevalentie. Niettemin is het
duidelijk dat in de toekomst veel – wellicht nog meer –
aandacht gegeven moet worden aan een zo goed mogelijke
behandeling van de bloeddruk bij deze groep patiënten.
Het aantal personen dat in aanmerking komt voor secundaire preventie in Nederland is hoog. Sommigen schatten
de prevalentie op 1 miljoen. Behandeling met statines en
bloeddrukverlagende therapie is zeer effectief, en zal de
cardiovasculaire sterfte van deze personen met ongeveer
de helft doen afnemen.2 In dat opzicht levert de secundaire preventie een belangrijke bijdrage aan de daling
van de cardiovasculaire sterfte in Nederland. In Nederland overleden in 2008 nog ongeveer 40.000 mannen en
vrouwen aan de gevolgen van deze aandoeningen.
Cardiovasculaire ziekten zijn vaak het gevolg van een
ongunstige levensstijl. Naast roken kunnen fysieke inac-
antitrombotica (%)
0
%
FIGUUR Resultaten van het Euroaspire-project naar cardiovasculaire risico­
factoren en hun behandeling bij 183 patiënten uit de regio Rijnmond, die in
2006 opgenomen waren voor een coronaire hartziekte ( ), en bij vergelijkbare
patiënten uit 1999 ( ) en 1995 ( ).
AT II = angiotensine II
tiviteit en een ongezonde voeding als de belangrijkste
factoren worden beschouwd.7 Overgewicht, diabetes en
hypertensie zijn daarvan de meest in het oog springende
gevolgen. Reductie van het aantal ingenomen calorieën,
in combinatie met meer lichaamsbeweging, zou een
belangrijk deel van deze risicofactoren kunnen elimineren. Helaas zijn de meeste pogingen om gewichtsdaling
te bereiken in de praktijk echter weinig succesvol, ook
niet na intensieve begeleiding bij sterk gemotiveerde
patiënten.8 Stoppen met roken is voor een groot aantal
mannen en vrouwen wel haalbaar en levert grote gezondheidswinst op, ook na een doorgemaakte klinische cardiovasculaire complicatie.9
Conclusie
De resultaten van de Euroaspire-onderzoeken laten zien
dat de medicamenteuze behandeling van hartpatiënten
in de laatste 10 jaren belangrijk geïntensiveerd en verbeterd is. De aard van de risicofactoren is in deze periode
veranderd, en vooral het belang van overgewicht, hypertensie en diabetes is toegenomen. Een gunstige ontwikkeling is dat de coronaire hartziekte zich op oudere leeftijd lijkt te openbaren.
De begeleiding van patiënten met een hartziekte wordt
gekenmerkt door intensieve, levenslange medicamenteuze therapie. De hoge en wellicht nog stijgende prevalentie van hart- en vaatziekten zal grote inspanningen
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1229
3
▼ Leerpunten ▼
O ND ERZO EK
• Secundaire preventieve maatregelen kunnen het risico op nieuwe
complicaties bij patiënten met een coronaire hartziekte verlagen.
• De medicamenteuze behandeling van deze patiënten is in de
afgelopen 10 jaren verder geïntensiveerd. Bijna alle patiënten
ontvangen nu antithrombotica, statines en bloeddrukverlagende
therapie.
• De hedendaagse patiënt met een cardiovasculaire ziekte is ouder
dan in het verleden, en heeft vaker overgewicht en diabetes
mellitus.
• Ook hypertensie blijft een probleem: ondanks uitgebreide en
toegenomen antihypertensieve therapie blijkt een goede controle
van de bloeddruk vaak niet haalbaar
• De begeleiding van deze patiënten zal grote inspanningen blijven
vergen en een aanzienlijk beslag op de middelen.
blijven vragen van de gezondheidszorg. Deze inzet zal
echter niet leiden tot een lagere incidentie. Om dat te
bereiken zal het risicoprofiel van de jongere generaties, in
feite het nageslacht van de huidige hartpatiënten, in gunstige zin moeten evolueren. Daar is zonder twijfel nog
veel winst te behalen, vooral natuurlijk bij de hierboven
genoemde leefstijlfactoren door te stoppen met roken,
door preventie van overgewicht en het bevorderen van
regelmatige lichaamsbeweging.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 9 november 2009
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1229
>Meer op www.ntvg.nl/onderzoek
●
Literatuur
1
2
W.A.B. Stalman W, Scheltens T, J.S. Burgers J, Hukkelhoven C, al e.
5
MJ, Vos J. Cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten behandeld wegens
2006.
coronaire hartziekten: toegenomen medicatiegebruik in de regio
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European Society of
Rijnmond in 1999 vergeleken met 1995/’96. Ned Tijdschr Geneeskd.
2001;145:1209-13.
Cardiology Committee for Practice G. European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task
6
surveys in eight European countries. Lancet. 2009;373:929-40.
prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight
societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
7
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk
factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
2003;10:S1-S10.
INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-52.
Vaartjes I, Peters RJG, Dis SJv, Bots ML. Hart- en Vaatziekten in
8
Nederland, 2008: Nederlandse Hartstichting 2008.
4
Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. Cardiovascular prevention
guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III
force of European and other societies on cardiovascular disease
3
Deckers JW. Jansen Chr, Scholte op Reimer WJM, Boersma H, Veerhoek
Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006: CBO
prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren bij patienten behandeld
wegens coronaire hartziekte. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2737-42.
Katan MB. Weight-loss diets for the prevention and treatment of obesity.
N Engl J Med. 2009;360:923-25.
Deckers JW, van Berkel TFM, Post F, Remme WJ, Veerhoek MJ. Hoge
9
Scholte op Reimer W, de Swart E, De Bacquer D et al. Smoking behaviour
in European patients with established coronary heart disease. Eur Heart J.
2006;27:35-41.
4
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1229