Aankomende huisarts nog onbekend met

Aankomende huisarts spreekt zich uit over functionele
bekostiging.
Maakt onbekend ook onbemind?
M.J. Schoots, H. van den Hof, H. Dunselman
namens werkgroep politiek & maatschappij der LOVAH
Afgelopen tijd verschenen vele artikelen over functionele bekostiging, maar
nimmer uit de pen van de aankomende generatie huisartsen. De Werkgroep
Politiek en Maatschappij van de LOVAH (Landelijke Organisatie Voor Aspirant
Huisartsen) neemt de verantwoording om deze leemte te vullen; hier volgt een
opiniestuk namens de AIOS huisartsgeneeskunde over functionele bekostiging.
Waarom functionele bekostiging?
In 2009 liet het ministerie van VWS een studie verrichten naar de ontwikkeling
van zorgkosten gedurende de komende 5 jaar.1 11 Deze schetst een dreigend
scenario waarin in 2014 een tekort van 11 miljard euro zal zijn voor de gehele
gezondheidszorg. Het ministerie van VWS voelde zich daarom genoodzaakt het
huidige zorgstelsel te herzien. De vergrijzing en toename van chronische
welvaartsziekten (diabetes mellitus, COPD en cardiovasculaire aandoeningen)
zijn de voornaamste redenen voor het berekende tekort. Begin dit jaar is
functionele bekostiging ingevoerd als onderdeel van de herziening.222
Onbekendheid beperkt opinievorming
In 2005 stelde het NIVEL vast dat de meeste AIOS huisartsgeneeskunde
ontevreden waren over het onderwijs in praktijkmanagement.333 Op geen van
de acht opleidingsinstituten in Nederland werd er in 2009 curriculair onderwijs
gegeven over het onderwerp functionele bekostiging. De LHV heeft recent wel
de aspirant huisartsen om een mening gevraagd. Namens de LOVAH reageert
de Werkgroep Politiek en Maatschappij op dit verzoek. Van september 2009 tot
en met januari 2010 werd op alle opleidingsinstituten een presentatie over
functionele bekostiging gehouden door leden van de werkgroep en regionale
afdelingen van de LOVAH. Het viel op dat de gemiddelde AIOS vrij onbekend
was met het onderwerp. Na de presentatie volgde een enquête over de nieuwe
bekostigingsplannen met negen juist/onjuist vragen (figuur 1). Tevens kon een
alternatief antwoord gegeven worden in vorm van vrije tekst. Ter plaatse
hebben in totaal 279 AIOS de enquête ingevuld. Uit de enquête moet blijken of
onbekend, onbemind maakt. Of spreken de nieuwe plannen de jongere
generatie huisartsen juist aan?
Waardering voor ketenzorg
Binnen de huisartsgeneeskunde is sinds de jaren tachtig een trend ontstaan,
waarbij solopraktijken plaatsmaken voor groepsverbanden. Slechts een
minderheid van de huidige AIOS ambieert momenteel een solopraktijk. De
aspiranten appreciëren samenwerkingsverbanden tussen huisartsen en andere
disciplines in de eerstelijn.44 Iets meer dan de helft van de AIOS beschouwt
functionele bekostiging als een katalysator voor het aangaan van deze
samenwerkingsverbanden. Daarentegen verwacht een derde van alle AIOS dat
multidisciplinaire samenwerking niet inherent is aan functionele bekostiging.
Een Maastrichtse AIOS illustreerde dit met de opmerking: 'Multidisciplinaire
samenwerking betekent meer tijd voor overleg. Indien hier bij de bekostiging
geen rekening mee wordt gehouden, vrees ik dat er van daadwerkelijke
samenwerking weinig terecht zal komen.' Tweederde van alle AIOS vindt dat
functionele bekostiging een goede vorm van bekostiging voor ketenzorg kan
zijn. Hieruit spreekt zowel de waardering voor ketenzorg alsmede voor een
politieke initiatief ketenzorg te stimuleren. Slechts 26% van de ondervraagden
vindt dat functionele bekostiging beter is dan regionale reeds bestaande
vormen van bekostiging (ketenzorg-DBC's). Er bleken geen verschillen tussen
de opleidingsinstituten. Dit betekent dat ook AIOS werkzaam in regio's zonder
actieve ketenzorg erkennen dat dit elders adequaat geregeld wordt. Kortom,
de AIOS vinden dat de eigen vakbeweging reeds een goede stap in de richting
van ketenzorg heeft gezet, ze stellen het innovatieve aspect van functionele
bekostiging ter discussie. Ook over de invloed van functionele bekostiging op
de overheveling van zorg is de AIOS sterk verdeeld.
Behoud van regie
In tegenstelling tot de reeds bestaande ketenzorg is er bij functionele
bekostiging niet uitgegaan van een centrale regierol voor de huisarts. Hier
staat het leeuwendeel van onze achterban afkeurend tegenover (88%). Er
heerst bezorgdheid over het kunnen blijven leveren van persoonlijk afgestelde
zorg wanneer functionele bekostiging wordt ingevoerd. De minister geeft
meermaals aan dat functionele bekostiging wordt ingevoerd om complexe zorg
te bekostigen. Van belang is dat complexe zorg wordt geregisseerd door een
generalist met brede kennis en kunde van pathofysiologie en behandelwijzen.
Het is de taak van deze generalist om samen met de patiënt een individueel
afgestelde keuze te maken uit de grote hoeveelheid beschikbare zorg voor
chronisch zieken. De AIOS huisartsgeneeskunde vinden de huisarts bij uitstek
geschikt om deze rol te vervullen. De Nederlandse huisarts heeft de afgelopen
decennia bewezen – mede door het ontwikkelen van wetenschappelijke en
onafhankelijke richtlijnen – kwalitatief goede zorg te kunnen bieden tegen
geringe kosten. Bijkomend heeft de huisarts laten zien een sterke
poortwachter te zijn tussen de eerste- en tweedelijns zorg. Zo worden
onnodige zorguitgaven voorkomen zonder hierbij aan kwaliteit te verliezen.
Daarnaast willen wij als werkgroep opmerken sterke twijfels te hebben over de
praktische uitvoerbaarheid van een stelsel waarbij de huisarts geen centrale
zorgaanbieder meer is (ook AIOS huisartsengeneeskunde delen deze zorg,
zoals bleek uit de verschillende discussies die gehouden werden na de
presentaties). Als de patiënt voor zijn chronische ziekten een andere
zorgaanbieder heeft dan voor de rest van zijn aandoeningen, wordt de patiënt
opgedeeld in ziektebeelden. Daarbij wordt ervan uit gegaan dat de hulpvraag
van de patiënt overeenkomt met zijn zorgvraag. Ter illustratie: komt een
patiënt met diabetes mellitus op het spreekuur met pijn in zijn grote teen, dan
verwacht hij met zijn húlpvraag terecht te kunnen op het gewone spreekuur
van de huisarts. Maar als de pijn het gevolg is van polyneuropathie, dan is zijn
zórgvraag passend bij de functionele bekostiging diabetes mellitus en moet hij
met deze klacht naar de zorgaanbieder diabetes mellitus. Deze versnippering
zal in onze ogen juist leiden tot patiënt onvriendelijke zorg, complicaties en
mogelijk extra kosten.
Neem de tijd
In grote lijnen valt uit de enquête op te maken dat de AIOS
huisartsgeneeskunde welwillend zijn tegenover innovatieve plannen.
Kanttekening is dat zij de invoering ervan graag gefaseerd zien, voortbouwend
op reeds bestaande initiatieven. Zo vindt 92% de invoering per 1 januari 2010
te vroeg. Steun van een overgrote meerderheid (87%) voor behoud van het
huidige gemengde bekostigingssysteem, illustreert het willen vermijden van te
snelle radicale veranderingen. Ook wil 96% van de ondervraagden dat een
huisarts voorlopig chronische zorg moet kunnen blijven leveren, al is een
andere eerstelijnszorgaanbieder hoofdaannemer van een bepaalde functionele
bekostiging.
Angst voor vergaderen en papierwerk
Ervan uitgaande dat de huisarts de enige zorgaanbieder wordt, heerst er grote
verdeeldheid onder geënquêteerden over wie gaat onderhandelen met de
zorgverzekeraars. Iets minder dan de helft (46%) ziet af van een regierol voor
de huisarts. Uit discussies na de gegeven presentaties, bleek veelvuldig dat er
onder AIOS angst heerst voor lange onderhandelingen en veel administratie.
Op alle universiteiten merkten AIOS op extra tijd te zullen kwijt zijn die zij niet
verwachten bekostigd te krijgen. Liever besteden zij die tijd aan directe
patiëntenzorg. Een andere mogelijkheid is het aanstellen van onderhandelaars,
maar dit zou wel eens gepaard kunnen gaan met (te) hoge overheadkosten.
Transparantie en verantwoording
Transparantie en het afleggen van verantwoording sluiten uitstekend aan bij de
huidige tijdgeest. Het is een taak van de huisarts om te laten zien wat hij
presteert en tegen welke kosten. Initiatieven in deze richting zoals NHGpraktijkaccreditering, zijn reeds ondernomen door onze eigen beroepsgroep.
Invoering van zorgstandaarden en prestatie-indicatoren kunnen bijdragen aan
transparantie en het afleggen van verantwoording. Mogelijk dat deze middelen
ook leiden tot kwaliteitsverbetering. Maar als meerdere partners mogen
beslissen over prestatie-indicatoren, valt de wetenschappelijke onderbouwing
van sommige indicatoren in twijfel te trekken. Er moet voor worden gewaakt
dat dit systeem kwetsbaar wordt voor derden die belang hebben bij bepaalde
uitkomstmaten. Een schrijnend voorbeeld hiervan was de door CZ
geadviseerde niet wetenschappelijke methode om te kiezen tussen diverse
statines.4 Het leidde tot voorschrijven van duurdere preparaten.5
Conclusie
De aankomende generatie huisartsen verwacht dat ketenzorg op zichzelf
betere zorg zal opleveren voor patiënten met chronische ziekten. Invoering van
functionele bekostiging komt volgens de meeste AIOS te vroeg. Zij zien liever
een zorgvuldige implementatie bovenop de reeds door de eigen vakgroep
ingevoerde keten-DBC's. Menig aankomend huisarts betwijfelt of functionele
bekostiging een additionele stimulans is voor ketenzorg. Bijkomend zien veel
AIOS op tegen onderhandelingen met de zorgverzekeraars en verwachten zij
teveel tijd kwijt te zijn aan administratie en overleg. Voor nagenoeg iedere
aankomende huisarts is behoud van een centrale regierol van de huisarts een
vereiste.
Samenvatting
 De meeste aspirant huisartsen waarderen stimulering van ketenzorg en
verwachten dat ketenzorg tot kwaliteitsverbetering leidt.
 Invoering van functionele bekostiging komt voor de meeste AIOS te
vroeg. Zij zien liever een zorgvuldige implementatie op bestaande ketenDBC’s. Er is twijfel of functionele bekostiging additionele waarde heeft.
Veel AIOS zijn bang voor veel adminstratie, onderhandelingen en
overleg.
 Nagenoeg iedere aankomende huisarts vindt behoud van een centrale
regierol voor de huisarts een vereiste bij de invoering van functionele
bekostiging.
Literatuur
1. Gupta Strategists, 'Code Red' Scenario voor zorgontwikkeling 2009-2014
in de huidige crisis, Amsterdam 20 april 2009.
2. H. Croonen, Twaalf vragen over functionele bekostiging, Medisch Contact,
126-128, 21 jan 2010.
3. H. Hofhuis, L. van der Velden, L. Hingstman, Kwaliteit van de
huisartsopleiding vanuit het perspectief van huisartsen in opleiding en
pas afgestudeerde huisartsen. Rapport NIVEL. 2005.
4. L. Jabaaij, L. Hingstman, Alleen is maar alleen: huisartsen steeds vaker
samen. Huisarts & Wetenschap, 185, mei 2007.
5. A. Stalenhoef, Hans van der Linde in strijd met SOJA: Definitief gedopte
boontjes? Huisarts & Wetenschap, 185, augustus 2008.