erdiepingsmodule - Nederlands Huisartsen Genootschap
advertisement
1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M31 van juni 2006 (eerste herziening). Veel patiënten met hyperthyroïdie worden ingesteld door de internist. Als gevolg daarvan vinden controles ook vaak in de tweede lijn plaats. Zowel het instellen als de controle kan goed door de huisarts gedaan worden. In deze verdiepingsmodule komen de medicamenteuze instelling en onderhoudsbehandeling bij hyperthyroïdie aan bod. Tevens wordt aangegeven wat redenen zijn om te verwijzen. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan de behandeling van patiënten met hyperthyroïdie beschrijven. Doelgroep: Huisartsen individueel of in een groep (hagro, toetsgroep, HOED/gezondheidscentrum, fto-groep), huisartsen-in-opleiding. Groepsgrootte: Tot 20 personen Tijdsduur: 30 minuten 3. Uitvoering (in groepen) • • • • • 4. Leid de module in aan de hand van de tekst onder 'Toelichting' (1 min.). Vraag of iedereen de toegezonden tekst (Werkblad 1) heeft gelezen; geef eventueel 5 minuten gelegenheid daartoe. Deel Werkblad 2 (Casuïstiek over de behandeling van hyperthyroïdie) uit. Geef de deelnemers gelegenheid de vragen bij de casuïstiek in te vullen (10 min.). Bespreek de ingevulde vragen bij de casuïstiek plenair; gebruik hiervoor eventueel Docentmateriaal 1 (Toelichting op de vragen bij de casuïstiek over de behandeling hyperthyroïdie)(10 min.). Organisatie • • Stuur de deelnemers twee weken van tevoren Werkblad 1 (Richtlijnen voor het beleid bij hyperthyroïdie) toe. Zorg dat uzelf of een van de deelnemers op de hoogte is van de NHG-Standaard Functiestoornissen van de schildklier. Nodig bij voorkeur een collega uit, die ervaring heeft met de behandeling van hyperthyroïdie. 1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule Een hyperthyroïdie vereist, afgezien van de thyrotoxische storm, zelden acuut ingrijpen. Een afwachtende houding is gerechtvaardigd indien er weinig klachten zijn. De huisarts volstaat dan met controle van het beloop. Bij een subklinische hyperthyroïdie dient eerst naar een andere verklaring van de klachten te worden gezocht. Als andere oorzaken onwaarschijnlijk zijn kan bij aanhoudende klachten een proefbehandeling worden overwogen. Voorlichting Zowel de ziekte van Graves als het (multi)nodulair struma kunnen op drie verschillende manieren behandeld worden: • Medicamenteuze behandeling Voordeel: kans op langdurige remissie na het staken van de behandeling zonder kans op het ontstaan van hypothyroïdie (in 40 tot 50 procent van de gevallen). Nadelen: langdurige behandeling nodig met frequente controles; vrij grote kans op recidief (50 procent van de gevallen bij M. Graves en in meer dan 90 procent van de gevallen bij toxisch (multi)nodulair struma). Bij een groot diffuus struma is remissie door medicamenteuze behandeling onwaarschijnlijk. • Behandeling met radioactief jodium Voordeel: snel resultaat. Nadeel: afhankelijk van de dosis bestaat een kans op hypothyroïdie: in 20 tot 40 procent na één jaar en bij 15 tot 70 procent na tien jaar. Indicatie: bij recidief na medicamenteuze behandeling of na subtotale thyroïdectomie. Contra-indicatie: zwangerschap. De kans op een maligniteit is nadien niet verhoogd. De behandeling kan bij vrouwen in de vruchtbare levensfase worden toegepast als de anticonceptie goed geregeld is. Na de behandeling mag een patiënte gedurende zes maanden niet zwanger worden. • Subtotale thyroïdectomie Voordeel: snel resultaat; bij grote struma's een cosmetisch beter resultaat, bij obstructie en/of compressieklachten verbetering. Geïndiceerd bij recidief na medicamenteuze behandeling of bij onvoldoende effect van medicatie. Nadeel: kans op hypothyroïdie: in 3 procent van de gevallen na een jaar en bij 30 tot 50 procent na tien tot twintig jaar; operatierisico. Na uitleg over de behandelingsmogelijkheden kan de patiënt daarover meebeslissen. Het ligt voor de hand te beginnen met medicamenteuze behandeling en pas later over te gaan op chirurgie of behandeling met radioactief jodium. In verband met de therapietrouw is het van belang de houding van de patiënt ten aanzien van medicamenteuze behandeling te peilen. Patiënten met een voorkeur voor behandeling met radioactief jodium of chirurgische behandeling worden verwezen. 2 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Werkblad 1 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling van hyperthyroïdie kan geschieden volgens de combinatie- of de titratiemethode. Bij de combinatiemethode wordt de schildklier eerst volledig stilgelegd met een thyrostaticum, waarna levo-thyroxine wordt bijgegeven. Bij de titratiemethode wordt de schildklier partieel geremd met een thyreostaticum. De combinatiemethode is gemakkelijker uitvoerbaar. De titratiemethode wordt hier verder niet besproken. Bij de combinatiemethode wordt de schildklier eerst stilgelegd met thiamazol in de dosering van eenmaal daags 1 tablet van 30 mg of met carbimazol eenmaal daags 8 tabletten van 5 mg. Thiamazol is het middel van eerste keus. Deze dosering blijft gedurende de gehele duur van de combinatiebehandeling ongewijzigd. Omdat duidelijke effecten van deze behandeling op de klachten een aantal weken op zich laten wachten, kan tijdelijk een bètablokker worden bijgegeven. Controle vindt plaats na zes weken. Voorafgaand aan iedere controle wordt het vrijT4 bepaald. Na zes weken zijn de klachten meestal verdwenen. Indien het vrij-T4 nog verhoogd is, wordt zes weken later nogmaals gecontroleerd. In deze periode kan een eventueel voorgeschreven bètablokker uitgeslopen worden. Zodra het vrij-T4 genormaliseerd is, wordt levo-thyroxine in een dosis van 1,6 microgram/kg lichaamsgewicht per dag aan de medicatie toegevoegd. Voor een volwassene is dit meestal 100 tot 125 microgram per dag. De levo-thyroxine wordt een half uur voor het ontbijt in één dosis ingenomen. Zes weken later vindt wederom een controle plaats. De dosering van het levo-thyroxine wordt bijgesteld op geleide van het vrij-T4. Als een goede instelling bereikt is, wordt op driemaandelijkse controles overgegaan. Na één jaar wordt in geval van de ziekte van Graves geprobeerd de medicatie te staken. Zowel het thyrostaticum als het thyreomimeticum worden ineens gestaakt. Na het stoppen wordt de patiënt het eerste jaar driemaandelijks gecontroleerd door het TSH te bepalen. Indien dit afwijkend is wordt het vrij-T4 bepaald. Voor de interpretatie van deze gegevens wordt verwezen naar het eerste deel van de NHGStandaard. Na dit jaar wordt de patiënt alleen gecontroleerd als er weer klachten optreden. Zonodig wordt dan de behandeling hervat. Bij een toxisch (multi)nodulair struma wordt de behandeling levenslang voortgezet. Bijwerkingen en interacties van thyreostatica: • bij 1 tot 5 procent van de patiënten ontstaat exantheem, koorts, misselijkheid, paresthesieën, gewrichtspijnen of voorbijgaande leukopenie; • in de eerste twee maanden van de behandeling ontstaat bij 0,05 procent van de patiënten agranulocytose. In deze periode dient de patiënt bij koorts en keelpijn direct contact op te nemen en wordt snel het bloedbeeld bepaald. Routinematig bloedonderzoek is niet zinvol. Bij agranulocytose treedt vrijwel altijd binnen enkele weken herstel op; • bij gelijktijdig gebruik van coumarine-anticoagulantia kan de behoefte daaraan toenemen. In voorkomende gevallen wordt de trombosedienst ingelicht. 3 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Werkblad 1 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule Stofnaam amiodaron carbimazol lithium l-thyroxine propylthiouracil thiamazol Merknaam generiek, Cordarone® generiek generiek, diverse specialités generiek, diverse specialités generiek Strumazol® 4 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Werkblad 1 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule Casus 1 Mevrouw Schakel is een overigens gezonde vrouw van 56 jaar die op het spreekuur komt in verband met toenemende klachten van heesheid, pijn in het strottenhoofd en hoofdpijn in aansluiting op een griepachtig beeld. Nadere anamnese leert u dat patiënte de afgelopen dagen een temperatuur heeft die 's avonds oploopt tot boven de 38 graden Celsius. Zij transpireerde de laatste tijd overmatig en viel 4 kg. af. Bij onderzoek is de schildklier diffuus iets vergroot en pijnlijk bij palpatie. Patiënte voelt klam aan. Pols 100/min. regulair, equaal. Overig onderzoek levert geen afwijkingen op. Laboratoriumonderzoek levert de volgende uitslagen op: BSE 88 mm; leuko's 7,5; TSH ‹ 0,04 mu/l (grenswaarde hyperthyroïdie: 0,09 mu/l). Er is sprake van een hyperthyroïdie. 1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze hyperthyroïdie? 2. Welke andere oorzaken van hyperthyroïdie kunnen worden overwogen? 3. Hoe kunnen de verschillende oorzaken van hyperthyroïdie van elkaar worden onderscheiden? 4. Hoe kunt u mevrouw Schakel behandelen? 5 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Werkblad 2 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule Casus 2 Bij mevrouw Schiller, een overigens gezonde vrouw van 42 jaar, heeft u een hyperthyroïdie op basis van de ziekte van Graves gediagnosticeerd met behulp van laboratoriumdiagnostiek en een isotopenscan. Er is geen oftalmopathie en geen groot struma. 1. Welke behandelingsmogelijkheden bespreekt u met mevrouw Schiller? 2. Welke informatie kunt u patiënte geven over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen? 6 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Werkblad 2 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule In overleg met patiënte wordt besloten tot medicamenteuze behandeling. U besluit de behandeling zelf ter hand te nemen. 3. Welke methoden zijn er voor medicamenteuze behandeling van hyperthyroïdie? 4. Welke methode heeft de voorkeur? Patiënte is gesteriliseerd en wordt dus in eerste instantie behandeld met thiamazol 1 dd 30 mg. Deze dosering blijft gedurende de gehele behandeling ongewijzigd. Duidelijke effecten van deze behandeling kunnen een aantal weken op zich laten wachten. 5. Wat kunt u doen om de symptomen van patiënte in deze periode te verlichten? 7 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Werkblad 2 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule Vier weken na aanvang van de behandeling neemt patiënte telefonisch contact met u op in verband met klachten van keelpijn en koorts. 6. Wat is uw beleid in deze situatie? De periode van keelpijn en koorts is binnen enkele dagen over. Nader onderzoek leverde geen afwijkingen op. Zes weken na het begin van de behandeling vindt controle plaats. 7. Welk onderzoek laat u voorafgaand aan de controle verrichten? Het vrij-T4 blijkt nog verhoogd en de klachten zijn nog niet geheel verdwenen. Er wordt met patiënte opnieuw een controleafspraak gemaakt voor over zes weken. De bètablokker wordt uitgeslopen. Bij de volgende controle is het vrij T4 genormaliseerd. 8. Welk recept geeft u patiënte nu mee? 8 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Werkblad 2 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule 9. Welke bepaling(en) vraagt u aan om de behandeling goed te kunnen instellen en controleren? 10. Hoe lang wordt de medicatie voortgezet? 9 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Werkblad 2 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule Casus 1 1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze hyperthyroïdie? Het betreft hier waarschijnlijk een subacute thyroïditis (ziekte van De Quervain). Een subacute thyroïditis kenmerkt zich door: (hevige) pijn in de schildklierregio, koorts, koude rillingen, malaise en een tijdelijke hypo- of hyperfunctie van de schildklier. 2. Welke andere oorzaken van hyperthyroïdie kunnen worden overwogen? • Ziekte van Graves: - auto-immuunziekte, die vooral op jonge en middelbare leeftijd optreedt; - bij 70 tot 80 procent van de patiënten de oorzaak van hyperthyroïdie; - in 25 procent van de gevallen spontaan een blijvende remissie. • (Multi) nodulair struma: - ontwikkeling van haarden met functionele autonomie in de schildklier. - na de ziekte van Graves de meest voorkomende oorzaak van hyperthyroïdie (in 10 tot 15 procent van de gevallen). Bij ouderen de belangrijkste oorzaak; - na medicamenteuze behandeling recidiveert 90 procent. • Stille of pijnloze lymfocytaire thyreoiditis: - auto-immuunaandoening waarbij destructie van schildklierweefsel plaatsvindt, gevolgd door regeneratie van zowel hypo- als hyperthyrotische fasen; - bij 7 procent van de vrouwen in de postpartale periode ontstaat de aandoening binnen een jaar post partum. • Toxisch adenoom: - zelden voorkomende autonoom functionerende benigne tumor. • Iatrogene oorzaken: - lithium- en jodiumhoudende medicatie zoals amiodaron. 3. Hoe kunnen de verschillende oorzaken van hyperthyroïdie van elkaar worden onderscheiden? Subacute thyroïditis en iatrogene oorzaken worden anamnestisch onderscheiden. Bij een vermoeden van subacute thyroïditis bevestigen een verhoogde bezinking en leukocytose de diagnose. De ziekte van Graves, (multi)nodulair struma, stille of pijnloze lymfocytaire thyroïditis en toxisch adenoom worden door middel van een isotopenscan van de schildklier onderscheiden. Als bij een vrouw binnen een halfjaar na de bevalling een hyperthyroïdie wordt gediagnosticeerd, betreft het waarschijnlijk een stille of pijnloze lymfocytaire thyroïditis en is een isotopenscan in eerste instantie niet waarschijnlijk. 10 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Docentmateriaal 1 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule 4. Hoe kunt u mevrouw Schakel behandelen? Subacute thyroïditis wordt behandeld met behulp van salicylaten. Casus 2 1. Welke behandelingsmogelijkheden bespreekt u met mevrouw Schiller? Zowel de ziekte van Graves als het (multi)nodulair struma kunnen op drie verschillende manieren behandeld worden: medicamenteus, met radioactief jodium, of middels subtotale thyroïdectomie. 2. Welke informatie kunt u patiënte geven over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen? Medicamenteuze behandeling Voordeel: Nadelen: kans op langdurige remissie na het staken van de behandeling zonder kans op het ontstaan van hypothyroïdie (in 40 tot 50 procent van de gevallen); langdurige behandeling nodig met frequente controles; vrij grote kans op recidief (in 50 procent van de gevallen bij de ziekte van Graves en in meer dan 90 procent van de gevallen bij toxisch (multi)nodulair struma). Bij een groot diffuus struma is remissie door medicamenteuze behandeling onwaarschijnlijk. Behandeling met radioactief jodium Voordeel: Nadeel: snel resultaat; afhankelijk van de dosis bestaat kans op hypothyroïdie; in 20 tot 40 procent van de gevallen na een jaar en in 15 tot 70 procent van de gevallen na tien jaar; de kans op een maligniteit is nadien niet verhoogd. Indicatie: bij recidief na medicamenteuze behandeling of na subtotale thyroïdectomie; Contra-indicatie: zwangerschap. De behandeling kan bij vrouwen in de vruchtbare levensfase worden toegepast als de anticonceptie goed geregeld is. Na de behandeling mag een patiënte gedurende zes maanden niet zwanger worden. Subtotale thyroïdectomie Voordeel: Nadelen: snel resultaat; bij grote struma's een cosmetisch beter resultaat, bij obstructie en/of compressieklachten verbetering. Geïndiceerd bij recidief na medicamenteuze behandeling of bij onvoldoende effect van medicatie. kans op hypothyroïdie; in 3 procent van de gevallen na één jaar en bij 30 tot 50 procent na tien tot twintig jaar; operatierisico. 11 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Docentmateriaal 1 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule Na uitleg over de behandelingsmogelijkheden kan de patiënt daarover meebeslissen. Het ligt voor de hand te beginnen met medicamenteuze behandeling en pas later over te gaan op chirurgie of behandeling met radioactief jodium. In verband met de therapietrouw is het van belang de houding van de patiënt ten aanzien van medicamenteuze behandeling te peilen. Patiënten met een voorkeur voor behandeling met radioactief jodium of chirurgische behandeling worden verwezen. 3. Welke methoden zijn er voor medicamenteuze behandeling van hyperthyroïdie? De medicamenteuze behandeling kent twee methoden: de combinatiemethode en de titratiemethode. 4. Welke methode heeft de voorkeur? Combinatiemethode Bij de combinatiemethode wordt de schildklier eerst volledig stilgelegd met een thyreostaticum, waarna levo-thyroxine wordt bijgegeven. De combinatiemethode is gemakkelijker uitvoerbaar. Titratiemethode Bij de titratiemethode wordt de schildklier gedeeltelijk geremd met een thyreostaticum. De combinatiemethode heeft dus de voorkeur. 5. Wat kunt u doen om de symptomen van patiënte in deze periode te verlichten? U kunt een bètablokker voorschrijven. 6. Wat is uw beleid in deze situatie? Minder dan 1 procent van de patiënten ontwikkelt als bijwerking van de thyreostatica een agranulocytose. Laat bij koorts en keelpijn direct contact opnemen en bepaal snel het bloedbeeld. Routinematig bloedonderzoek is niet zinvol. De kans op agranulocytose is het grootst in de eerste twee behandelmaanden. Er treedt vrijwel altijd binnen enkele weken herstel op. 7. Welk onderzoek laat u voorafgaand aan de controle verrichten? U laat het vrij-T4 bepalen. 12 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Docentmateriaal 1 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule 8. Welk recept geeft u patiënte nu mee? Zodra het vrij-T4 genormaliseerd is, wordt levo-thyroxine in een dosis van 1,6 microgram per kg lichaamsgewicht per dag aan de medicatie toegevoegd. Voor een volwassene is dit meestal 100 tot 125 microgram per dag. De levo-thyroxine wordt een half uur voor het ontbijt in één dosis ingenomen. 9. Welke bepaling(en) vraagt u aan om de behandeling goed te kunnen instellen en controleren? De dosering van levo-thyroxine wordt bijgesteld op geleide van het vrij-T4. 10. Hoe lang wordt de medicatie voortgezet? Bij een goede instelling wordt driemaandelijks gecontroleerd. Na één jaar wordt bij patiënten met de ziekte van Graves geprobeerd de medicatie te staken. Zowel het thyreostaticum als het thyreomimeticum worden ineens gestaakt. Het eerste jaar wordt driemaandelijks gecontroleerd door middel van een TSHbepaling. Daarna controleert u alleen bij klachten. 13 © Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008 behandelen van hyperthroidie door ha Behandelen van hyperthyroidie door ha Docentmateriaal 1 V erdiepingsmodule Verdiepingsmodule
