Combinatie-therapie met DAA`s: de kop is er af

INGEZONDEN
LEVER
Combinatie-therapie met DAA’s:
de kop is er af
S
inds een paar maanden kunnen patiënten met hepatitis C
interferon-vrij worden behandeld. Achtereenvolgens zijn sofosbuvir,
simeprevir en daclatasvir beschikbaar
gekomen. Vanwege de prijs heeft de minister restricties opgelegd, waarbij zij in
deze eerste fase de behandeling toestaat
van die patiënten waar de noodzaak tot
therapie het grootst is: patiënten met
een levercirrose of bijna cirrose (F3 of
F4), patiënten op de wachtlijst voor of
na levertransplantatie, en patiënten met
(zeldzame) extrahepatische manifestaties zoals cryoglobulinemie-geassocieerde nierinsufficientie en porfyria cutanea
tarda. Praktisch gezien komen hierdoor
ca. 1500 patiënten dit jaar in aanmerking voor behandeling.
Aan de ene kant is de beslissing om te
prioriteren logisch: omdat de behandeling zo duur is, kunnen wij ons – zelfs
in Nederland - niet veroorloven om
direct alle patiënten te behandelen.
Waarschijnlijk zou dat ook logistiek
niet kunnen, maar dat even terzijde.
Aan de andere kant is de beslissing ook
weer niet logisch, omdat in de registratie
studies met name patiënten met een
minder ernstige leverziekte zijn behandeld. Omtrent de effectiviteit, toxiciteit
en geneesmiddelen interacties bestaan
bij patiënten met ernstiger vormen van
leverziekte of na levertransplantatie dan
ook nog vele vragen. Nieuwe gegevens
komen echter in rap tempo beschikbaar;
voor de gemiddelde behandelaar is dit
alles nauwelijks nog te overzien.
De internist-infectiologen kunnen volgens eigen richtlijnen behandelen, of de
blik op de EASL en AASLD/IDSA richten. De MDL-artsen hebben vooralsnog
alleen de EASL en de AASLD/IDSA; de
MDL-richtlijnen adviseren namelijk een
terughoudend beleid bij patiënten met
levercirrose. Nieuwe gezamenlijke richtlijnen van internist-infectiologen en
MDL-artsen zijn in de maak en worden
komende zomer verwacht.
Het wordt een hete zomer. De EMA
heeft naast sofosbuvir, simeprevir en
daclatasvir, inmiddels ook goedkeuring
gegeven aan ledipasvir, ombutasvir,
dasabuvir en paritaprevir. Deze nieuwe
middelen moeten ook in de nieuwe
richtlijnen worden verwerkt, want
ze kunnen maar zo vanaf de zomer
beschikbaar zijn. Middelen en combinaties die zonder maar ook met ribavirine
gebruikt kunnen worden. Met alle
bekende maar ook onbekende voor- en
nadelen.
Als na de Tambora-uitbarsting worden
we bedolven onder mogelijkheden. Ten
tijde van die uitbarsting waren er nog
nauwelijks thermometers; met behulp
van computersimulatie programma’s
wordt nu een inschatting gemaakt van
de klimatologische gevolgen, maar we
zullen er nooit zeker van zijn. De patienten die we gaan behandelen accepteren geen inschatting maar verwachten
zekerheid.
Om aan de keuze-moeilijkheden tegemoet te komen, is door LiverDoc een
app ontwikkeld (HCV-SVR-Predictor)
welke de behandelaar in staat stelt om
voor de individuele patiënt het best passende behandelschema te kiezen.
Op grond van de voornaamste karakteristieken (Mono- of HIV-coinfectie,
eerdere behandeling met een interferonregime, genotype en de aan- of afwezigheid van cirrose), wordt een opsomming gegeven van SVR-percentages
afkomstig van alle verrichtte studies. Zo
is direct zichtbaar welke mogelijkheden
van behandeling er zijn, met de bijbehorende SVR percentages en de mate van
bewijsvoering (grote of kleinere studies).
De behandelaar moet zelf, evt. samen
met de patiënt, een keuze maken; de app
geeft geen behandeladvies, maar geeft
de behandelmogelijkheden weer. Binnenkort verschijnt er ook een behandelapp, welke op vergelijkbare manier de
behandeladviezen (richtlijnen) van de
voor ons voornaamste wetenschappelijke verenigingen naast elkaar legt.
Zie: www.liverdoc.nl
Met de app binnen handbereik, hebben
we in het Erasmus MC drie dagdelen
beschikbaar voor de behandeling van
hepatitis C. Inmiddels zijn ruim 80
patiënten gestart, met alle mogelijke
combinaties van sofosbuvir, simeprevir,
daclatasvir en ribavirine. Ernstige bijwerkingen zijn vooralsnog niet voorgekomen; wel moesten twee patiënten die
ook ribavirine gebruiken een bloedtransfusie ondergaan. De eerste indruk
is, dat de leverenzymwaarden al binnen
enkele weken volledig normaliseren; het
HCV-RNA is bij de meeste patiënten
na 4 weken niet meer detecteerbaar.
We hopen op een van de komende
NVH-bijeenkomsten in Veldhoven
de resultaten te presenteren; mogelijk
gecombineerd met data van anderen als
‘real Dutch data’.
We houden ons strikt aan de voorschriften van de individuele DAA’s. Omdat
alle regimes sofosbuvir bevatten, behandelen we bijvoorbeeld daarom geen patiënten met primaire nierinsufficientie
(klaring <30 ml/min). Bovendien zien
we alle patiënten frequent voor controle
(1x per 4 weken).
De patiënten zijn vooral blij en opgelucht: eindelijk is er een interferon-vrije
behandeling! Voor de dokter is het heel
anders poli doen. Het is immers niet
meer de vraag of de patiënt zal genezen,
maar veel meer ‘waarom zou u nou niet
genezen?’ Voor het eerst kunnen we op
grote schaal patiënten met cirrose behandelen en genezen. Met de long-term
follow up studie van Ad van der Meer in
gedachten, kunnen we met name voor
de cirrose patiënten concluderen dat de
toekomst is begonnen!
Rob de Knegt, Raoel Maan, Solko Schalm
Marjolein van Tilborg
Afd. MDL, Erasmus MC en LiverDoc
21