titel - LiverDoc

Bewustwording Identificatie-Behandeling
HEPATITIS
De lever
van vet tot virus
Met dank aan Toon Steinhauser
MDL-arts, Franciscusziekenhuis Roosendaal
Stadia van leverziekten
Stadium 0: geen fibrose
Stadium 1 (F1): hier en daar
enige fibrose / littekens
Stadium 2 (F2): uitgebreide
fibrose / littekens in de lever
Stadium 3 (F 3): uitgebreide
fibrose met brugvorming
Stadium 4 (F 4): cirrose: =
uitgebreide fibrose met
verlies van structuur
Wat doet de hepatoloog ?
Heel eenvoudig:
- Behandeling van patiënten met cirrose
- Voorkomen van cirrose
- Gestoorde leverenzymes: leiden ze tot cirrose?
- Acute leverziekte (een enkele keer)
Oorzaken van levercirrose (1)
• Alcohol
Oorzaken van levercirrose (2)
• Virus
– Hepatitis B
– Hepatitis C
• (Auto)Immuniteit
– Primaire biliaire cirrose
– Primair scleroserende cholangitis
– Auto-immune hepatitis
• Genetisch
– Hemochromatose
– Ziekte van Wilson
en
Oorzaken van levercirrose (3)
• Metabool syndroom
– Overgewicht / buikomtrek ≥ 94 cm
– Dyslipidemie: Triglyceriden /HDL chol
• Of reeds behandeling voor dyslipidemie
– Hypertensie: bloeddruk verhoogd
• Of reeds behandeling voor hypertensie
– Nuchtere plasma glucose: verhoogd
• Of reeds behandeling voor diabetes mellitus type 2
Oorzaken van levercirrose
hoe vaak komt het voor?
• Steatohepatitis:
(Alcohol + Metabool syndroom)
• Viraal ( HBV + HCV) :
• Auto Immuun (AIH + PBC + PSC):
• Genetisch:
( Hemochromatose + Wilson,
alpha-1 antitrypsine deficientie)
50-70 %
15-35 %
5%
<5%
Steatose
• Echo:
lever hyper-echogeen
• Biopsie:
overmaat vetcellen
• Obductie:
groot, glad, bleek
Steatose
Oorzaken:
- Primair: metabole steatose (NAFLD)
- Secundair: alcohol, medicatie, hep C,
Insulineresistentie 
minder glucose wordt opgestapeld in de levercel 
glucose wordt gebruikt voor aanmaak meer vetzuren
Steatose
VLDL
TRIGLYCERIDEN
+ Apoprotein
VOEDINGS VET
Vetzuren
Chylomycronen
Synthese/oxidatie
Chylomycron
brokstukken
Overmaat koolhydraten
vetzuren
triglyceriden
VETWEEFSEL
Lipolysis
HEPATOCYT
INSULINE
Insulineresistentie 
minder opname van glucose in de skeletspier 
vetverbranding van perifere vet 
meer vrije vetzuren komen in de levercel terecht
Steatose vs Steatohepatitis
Steatose (NAFLD)
Steatohepatitis (NASH)
(Non-alcoholic fatty liver disease)
-Prevalentie 15-30%
- Prevalentie 2-5%
-Vetdruppels / Nauwelijks
ontsteking in leverbiopsie
- Vetdruppels / duidelijke
ontsteking in leverbiopsie
-Minimale morbiditeit
- 45% progressieve fibrose
- 19 % cirrose
- 10 % HCC
(Non-alcoholic steatohepatitis)
Steatohepatitis
EFFECT OF OBESITY AND STEATOSIS on STEATOHEPATITIS
PERCENTAGE WITH
STEATOHEPATITIS
60
GRADE 1 STEATOSIS
GRADE 2 STEATOSIS
40
20
0
0
1
GRADE OF OBESITY
Wanless IR, Hepatology 1990; 12: 1106-10
2
Steatose & steatohepatitis
PREVALENTIE
% 100
echografie
leverbiopsie
steatose
steatohepatitis
80
60
40
20
0
Controles
Obesitas
Bellentani S 2000 J Hepatol
Controles
Obesitas
Wanless IR, Hepatology 1990
Behandeling
• Doel: voorkomen van cirrose
• Behandeling van de oorzaak:
–
–
–
–
Hepatitis C  behandelen
Hepatitis B  behandelen
Alcohol  stop alcohol
NASH: aanpakken van metabool syndroom
Behandeling Steatohepatitis
• CARDIOVASCULAIR RISICOPROFIEL !!!
Behandeling
• Dyslipidemie
– Dieet
– Medicamenteuze behandeling
• Hypertensie
– Regelmatige controle!!
– Medicamenteuze behandeling
• Diabetes mellitus
– Dieet
– Medicamenteus
• Viscerale obesitas
Viscerale obesitas
•
•
•
•
Viscerale vetcellen zijn actieve cellen !!!
Buikomtrek ≥ 94 cm (m), ≥ 80 cm (v)
Dieet
BEWEGING !!!!!!
– 30 minuten per dag
– Weerstandsoefeningen
of uithouding
• Reductie buikomtrek & reductie gewicht
• Evt bariatrische heelkunde
Specifieke behandeling NASH
• Ursodeoxycholzuur
• Vitamine E
• Metformine
• Pioglitazones
• Pentoxyfylline
400 E/d
Eerste keuze bij niet-diabeten, niet cirrotici
en geen coronaire insufficiëntie
Minder insulineresistentie
Lagere transaminasen
Geen effect op fibrose
Enige bewezen behandeling …
… is vermageren en bewegen
Conclusie
• Metabool syndroom geeft aanleiding tot NASH
• 5-19% van NASH leidt tot cirrose en HCC
• Bij steatose en gestoorde leverenzymes: actief
opvolgen en metabole factoren behandelen
• Geen evidence based medicamenteuze
therapie
• Lichaamsbeweging en vermagering