Doorbraakpijn bij patiënten met kanker

Doorbraakpijn bij
patiënten met kanker
Sylvia Verhage, verpleegkundig specialist oncologie
Jorgo Lambrou, anesthesioloog
Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
Alexander de Graeff, internist-oncoloog/hospice-arts,
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Academisch Hospice Demeter, De Bilt
Opzet workshop
• Inleiding
• Casuïstiek, discussie en achtergrondinformatie
Doorbraakpijn
• Een voorbijgaande toename van pijn die
spontaan optreedt, of optreedt in relatie met
een specifieke voorspelbare of
onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks
relatief stabiele en voldoende gereguleerde
achtergrondpijn
Soorten doorbraakpijn
• Spontane doorbraakpijn: pijn, die geen
relatie heeft met bepaalde houdingen,
bewegingen of activiteiten (42-44%)
• Incidente pijn: vorm van doorbraakpijn die
optreedt bij bepaalde houdingen,
bewegingen of activiteiten (38-44%)
– willekeurig (bijv. bij lopen)
– onwillekeurig (bijv. bij hoesten
– procedureel (bijv. bij de verzorging
• Mengvormen (15-17%)
• (End of dose pijn: pijn die optreedt kort
voor de volgende gift van analgetica)
Diagnose doorbraakpijn
Kenmerken doorbraakpijn
• Plotseling begin
• Hoge piekintensiteit, welke
snel (3-15 min) wordt bereikt
• Gemiddeld aantal episoden:
3-4 per dag
• Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker
en pijn (Deandrea 2013)
• Intensiteit: 3% mild, 37% matig, 60% ernstig
Duur van doorbraakpijnepisodes
• 64% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker
duurt 30 minuten of korter
• 87% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker
duurt 1 uur of korter
Impact van doorbraakpijn
Doorbraakpijn bij kanker beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief
Gevolgen van doorbraakpijn
Behandeling van doorbraakpijn
• Indien mogelijk: Behandeling van oorzaak
(bijv. radiotherapie bij pijnlijke botmetastasen,
systeemtherapie, behandeling van uitlokkende
factoren, bijv. hoesten)
• Niet-medicamenteus (bijv. massage, warmte)
• Medicamenteus:
– Indien >4 episodes per dag: verandering
onderhoudsmedicatie (dosis, soort)
– Bij voorspelbare doorbraakpijn: medicatie vooraf
– Bij onvoorspelbare doorbraakpijn: doorbraakmedicatie
(bij voorkeur in eigen beheer)
Medicamenteuze behandeling
• Van oudsher wordt hiervoor hetzelfde opioïd
gebruikt in een snel werkende toedieningsvorm:
– Bij morfine: IR morfine, evt. morfine supp. of s.c.
– Bij oxycodon: IR oxycodon
– Dosering: 1/6e van de (equivalente) dagdosering
• Bij fentanyl: vaak IR morfine of IR oxycodon
• Indien >3x per dag doorbraakmedicatie
noodzakelijk: hoog dosering van
onderhoudsbehandeling op
• Geen wetenschappelijke onderbouwing
Snel werkend fentanyl voor
doorbraakpijn: ‘Me too’!
•
•
•
•
Oromucosaal: Actiq®, Effentora® en Braekyl®
Sublinguaal: Abstral®
Intranasaal: Instanyl®
(Nog?) niet geregistreerd: pectine neusspray,
sublinguaalspray
Dosis
• Geen relatie tussen effectieve dosis voor
snel werkend fentanyl en dosis van
onderhoudsbehandeling
• Advies voor alle middelen om te starten met
de laagste dosering en te titreren aan de
hand van het effect
De ideale behandeling
• De ideale behandeling van doorbraakpijn bij
kanker:
–
–
–
–
is effectief
werkt snel en heeft een korte werkingsduur
heeft minimale bijwerkingen en is betaalbaar
is gebruiksvriendelijk
Casus 1 (1)
Man, 70 jaar
● Bekend met ossaal gemetastaseerd prostaatca.
● Pt meldt zich met plotselinge toename van zijn
rugpijn. Zijn gebruikelijke medicatie is niet meer
voldoende.
● VG: Hypertensie, diabetes mellitus, degeneratieve
lage rugpijn.
● Medicatie :metoprolol, metformine, paracetamol
4dd 500 mg. diclofenac 2dd 50 mg, omeprazol
2dd 10 mg
●
Casus 1 (2)
●
Wat wilt u weten?
●
Wat voor diagnostiek zou u inzetten?
Analyse van de pijn
• Oorzaak?
• Maak onderscheid in type pijn
(nociceptief/neuropathisch/gemengd)
• Maak onderscheid tussen achtergrondpijn
en doorbraakpijn.
• Maak onderscheid in soorten van
doorbraakpijn (spontane vs incidente
doorbraakpijn).
• Bij wervelmetasen: neurologische uitval?
Vragen t.a.v. doorbraakpijn
• Heeft u ondanks de pijn soms kortdurende pijnpieken
die door de pijnmedicatie heen breken?
• Hoe vaak treedt doorbraakpijn op?
• Komt de pijn plotseling opzetten of geleidelijk?
• Hoe lang duurt het totdat de pijn het hevigst is?
• Hoe lang duurt de aanval van doorbraakpijn?
• Pijnscore?
• Zijn er activiteiten die de pijn uitlokken of treedt de pijn
spontaan op (bewegen, hoesten, trap lopen)?
• Waar treedt de doorbraakpijn op (lichaamsdiagram)?
• Hoe omschrijft u de pijn?
• Waardoor neemt de pijn af?
Casus 1 (3)
●
●
●
●
●
●
●
●
Pijn in de rug is continu aanwezig en is stekend van
karakter. Paracetamol en diclofenac helpen niet meer.
Hij ligt grootste deel van de dag op bed of zit in zijn stoel.
Mobiliseren gaat gepaard met directe en verschrikkelijke
toename van rugpijn met schietende pijn in het linker been.
Terug in bed, zakt de pijn na 30 minuten langzaam weer af.
's Nachts wordt hij regelmatig wakker van de pijn als hij
zich in zijn slaap omdraait.
Kinderen hebben hij en zijn vrouw niet. Zijn vrouw kan de
zorg niet aan.
Geen neurologische uitval
X-WK/MRI: wervelinzakking Th8, geen myelumcompressie
Casus 1 (4)
• Conclusies
– Deels nociceptieve, deels neuropathische pijn
t.g.v. wervelinzakking bij ossaal
gemetastaseerd prostaatcarcinoom
– Onvoldoende gereguleerde achtergrondpijn
– Incidente doorbraakpijn
• Behandeling?
– Oorzaak
– Achtergrondpijn
– Doorbraakpijn
Behandeling oorzaak
●
Behandelmogelijkheden bij wervelmetastase.
–
–
–
–
–
–
Radiotherapie
Nucleaire therapie
Chemotherapie / antihormonale therapie
Stabilisatie bij dreigende dwarslaesie
Vertebroplastiek
Korset eventueel in acute fase.
Behandeling achtergrondpijn
• Langwerkend opioïd: slow release morfine,
oxycodon of hydromorfon, fentanylpleister,
methadon (alleen in ervaren handen; voorkeur
gezien neuropathische component?)
• Continueren paracetamol/diclofenac?
• T.a.v. neuropathische component: gabapentine,
pregabaline of tricyclisch antidepressivum
• Dexamethason als analgeticum?
Casus 1 (5)
• Wat zou u voorschrijven als doorbraakmedicatie?
– Immediate release morfine of oxycodon?
– Snel werkend fentanylpreparaat en zo ja, welke?
– Welke argumenten zijn er om een keuze te maken?
Effect van snel werkende (IR) opioïden
• Start van werking na 20-30 minuten
• ‘Betekenisvolle pijnverlichting’ na 35-40 minuten
• Werkingsduur (≥ 4 uur) is veel langer dan de
gemiddelde duur van een episode van doorbraakpijn
Snel werkend fentanyl
• Effect soms al merkbaar binnen enkele
minuten
• Significante afname van doorbraakpijn na
10-15 minuten
• Maximale afname van doorbraakpijn na 30–
60 minuten
Onderzoek
• Alle middelen in gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek effectiever dan placebo
• Drie direct vergelijkende dubbelblinde studies
laten een snellere werking en een patiëntenvoorkeur zien voor snelwerkend fentanyl in
vergelijking met snel werkend oraal morfine
(2x) en oxycodon (1x)
• Eén vergelijkende, niet-geblindeerde studie
laat sneller effect zien van i.v. morfine dan
van Actiq®
Bijwerkingen en kosten
• Bijwerkingen: m.n. sufheid en misselijkheid
• Kosten: 6-7 Euro per gift (afhankelijk van
middel, meestal onafhankelijk van dosering)
Conclusies
• Snel werkende fentanylpreparaten zijn
effectiever dan placebo bij de behandeling van
doorbraakpijn
• Vergelijkende studies suggereren meerwaarde
(snellere werking) van snel werkende
fentanylpreparaten boven IR morfine/oxycodon
bij vergelijkbare bijwerkingen
• Op basis van verricht onderzoek geen voorkeur
uit te spreken voor één preparaat
• Kosten zijn een (groot) probleem
Ter discussie
• Snelwerkend fentanyl voor alle onvoorspelbare
doorbraakpijn ongeacht de aard van de
onderhoudsbehandeling?
• Argumenten voor:
– Farmacokinetiek van snel werkend fentanyl past beter
op het profiel van doorbraakpijn
– Vergelijkend onderzoek suggereert meerwaarde boven
orale immediate-release opioïden
• Argumenten tegen
–
–
–
–
Te korte werking bij langdurige doorbraakpijn
Kosten
Nog relatief korte ervaring
Bias door commerciële belangen?
Casus 2
Vrouw 60 jaar, rectumca met lokale doorgroei.
Continue zeurende en stekende pijn bij de anus.
Zij heeft een ontlastend stoma. Diurese verloopt
normaal.
Pijnscore 4 bij liggen.
Pijnscore 10 tijdens wondverzorging (onset direct, duur
tot 60 minuten na verzorging).
Zitten wil zij wel maar is te pijnlijk.
De oxycodon helpt niet. Ze wordt er suf en misselijk
van.
Medicatie: fentanyl 200 mcg/uur, IR oxycodon 10 mg
voor verzorging. paracetamol 4 dd 1000 mg.
Casus 2
Uw mening over
Achtergrondpijn: adequaat behandeld?
Doorbraakpijn: adequaat behandeld?
Medicatiekeuze?
Casus 3
55 jarige man, 2 jaar geleden behandeld voor
orofarynxcarcinoom middels resectie en
radiotherapie.
Continue brandende pijn in de mond (VAS 3).
VAS 7 tijdens eten en drinken van warme
vloeistoffen. Pijn zakt naar 15 minuten.
Medicatie: amitriptyline 25mg, slow release
oxycodon 2 dd 20 mg, IR oxycodon z.n. 5 mg
Casus 3
Graag uw mening over
- Soort pijn.
- Medicatie
- Voorstel voor aanpassing medicatie