Pijnmedicatie: “ins en outs”

Workshop 9
Pijnmedicatie:
“ins en outs”
Paul Vogelaar
•
Gespecialiseerd verpleegkundige palliatieve zorg STMR
•
Consulent palliatieve zorg IKNL
•
Lux Nova, palliatieve zorg & training
Toets je kennis
2
1. Paracetamol kan tot 4 gram per dag worden gebruikt, ongeacht de leeftijd
(volwassenen).
2. Je moet fentanyl 12,5 mcg/uur plakken, maar je hebt een pleister van 25 mcg/u. Je
knipt de pleister van 25 doormidden.
3. Paracetamol versterkt de werking van opiaten.
4. Morfine remt de pijn en de darmen, dat is bekend. Bij ernstige obstipatie kan dus
beter worden overgestapt op een ander opiaat of subcutane toediening.
5. Opiaten kunnen beter niet worden gebruikt tijdens de bevalling.
6. NSAID’s die je koopt bij de drogist zijn veilig, als de doseringen op de bijsluiter
worden gebruikt.
7. Ibuprofen en naproxen kunnen bij chronische pijn bij oudere patiënten gedurende
maanden worden gebruikt.
8. Maagbescherming bij NSAID’s geeft bescherming tegen een bloeding.
9. Oxycodone kan worden voorgeschreven bij doorbraakpijn bij kanker.
10. In de stervensfase kan morfine worden ingezet om het bewustzijn van de patiënt te
verlagen en dus zijn lijden te verzachten.
11. Intramusculaire toediening van pijnmedicatie werkt minder snel dan intraveneus,
Nursing
170321 werkt sneller dan subcutaan
maar
3
Workshop
1. Inventarisatie van vragen
2. Korte inleiding over pijn en medicamenteuze behandeling
3. In kaart brengen van pijn
4. Bijwerkingen van opiaten
5. Keuze van de toedieningsweg
Nursing 170321
4
Medicatieveiligheid en pijnmedicatie
 Advies over gebruik
 Instructie over gebruik en gebruiksveiligheid
 Voorlichting over werking en bijwerkingen; feiten en fabels
 Klaarzetten en aanreiken
 Toediening
 Meten van het effect
Nursing 170321
5
Definities van pijn
• Pijn is een onplezierige, sensorische en
emotionele ervaring die gepaard gaat met
feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of
die beschreven wordt in termen van een
dergelijke beschadiging.
• Pijn is datgene wat die mens zegt dat het is.
Nursing 170321
6
Totale pijn
ZIEKTE – COMORBIDITEIT – ONDERZOEK – BEHANDELING – MOBILITEIT
vermoeidheid – slaapproblemen – cachexie – decubitus - uitscheiding
LICHAMELIJK
levensloop
Angst
depressie
moedeloosheid
wanhoop
cognitieve stoornis
uitputting
hulpeloosheid
verminking
PIJN
PSYCHISCH
SPIRITUEEL
diagnose levensbedreigende
aandoening
zorgen om achterblijvers
angst voor de dood
duiding van pijn in levensbeschouwing
betekenis van de pijn
Nursing 170321
SOCIAAL
bureaucratie
wachten
eenzaamheid
verlatenheid
diagnose duurt lang
houding zorgverleners
sociale positie/rol
werk/inkomen/financiën
wonen
angst voor pijn
verlies van eigenwaarde
onzekerheid over de toekomst
godsdienst/religie
7
Het model van Loeser
Nursing 170321
8
Nursing 170321
9
Nociceptieve pijn
Nursing 170321
21-3-2017
10
Neuropathische pijn
 Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging of
ziekte van het perifere of het centrale zenuwstelsel en kan
zich uiten als een abnormale pijnervaring (alodynie) of een
overgevoeligheid voor prikkels die normaal geen pijn
veroorzaken (hyperalgesie).
 Kenmerken van neuropathische pijn zijn: brandend,
prikkelend of tintelend van aard, gevoel van ‘elektrische
schokken’, doof gevoel, overgevoeligheid bij aanraking,
overgevoeligheid voor warmte of koude.
 Dus! Pas op bij pijn met verandering van gevoel of kracht.
Nursing 170321
11
Neuropathische pijn
Beschadiging of disfunctioneren van het zenuwen
Nursing 170321
21-3-2017
Doorbraakpijn
12
Een voorbijgaande toename van
pijn die spontaan optreedt, of
optreedt in relatie met een
specifieke voorspelbare of
onvoorspelbare factor, ondanks
relatief stabiele en voldoende
gereguleerde achtergrondpijn.
Nursing 170321
Soorten doorbraakpijn
13
 Spontane (of idiopathische) doorbraakpijn (42 tot
44%): zonder aanwijsbare oorzaak en daarmee
onvoorspelbaar
 Incidente doorbraakpijn (39 tot 44%): gerelateerd aan
een aanwijsbare uitlokkende factor
 Voorspelbare/willekeurige incidentpijn: bijvoorbeeld
tijdens het lopen
 Onvoorspelbare/onwillekeurige incidentpijn: bijvoorbeeld
hoesten
 Procedurele pijn: gerelateerd aan een therapeutische
interventie (bijv. wondverzorging)
 Mengvormen (15 tot 17%)
Nursing 170321
14
Het model van Loeser
Nursing 170321
15
Multimodale pijnbehandeling
Behandel
methoden
Oorzaak
behandelen
Chirurgie
Spalken
Radiotherapie
Chemotherapie
Medicatie
(analgetica)
Niet-opioïde
Nursing 170321
Opioïden
Regionale
analgesie
Fysiologische
behandeling
Lokaal analgesie
Spinale toediening
Zenuwbloks
Koude/warmte
Fysiotherapie
TENS
Acupunctuur
Psychosociale
behandeling
Afleiding
Ontspanning
Psychotherapie
Gedragstherapie
16
De analgetische pijnladder (naar WHO 1986/2005)
 Stap 1: Behandeling met niet-opioïde pijnstillers per os of
rectaal (NSAID’s / paracetamol)
 Stap 2: Behandeling met een combinatie van zwak
werkend opioïde pijnstillers met niet opioïde pijnstillers per
os of rectaal of transdermaal
 Stap 3: Behandeling met opioïde pijnstillers per os of rectaal
of transdermaal
 Stap 4: Behandeling met opioïde pijnstillers parenteraal
(subcutaan of intraveneus of spinaal [epiduraal of
intrathecaal]
Nursing 170321
17
Geneesmiddelen(groepen)
 Paracetamol
 NSAID’s
 Opiaten
 Lokale analgetica
 NMDA receptorantagonisten
 Clonidine
 Middelen bij neuropathische pijn
Nursing 170321
18
Paracetamol
 1e keus middel bij pijn, continueren als andere middelen worden
toegevoegd
 Werkingsmechanisme: is nog (steeds) onduidelijk
 Analgetisch effect (pijnstillend)
 Anti-pyretisch effect (koortsdempend)
 Bijwerkingen: m.n. bij hogere doseringen kan lever overbelast
raken → controle leverenzymen
 Dosering max 4 dd 1000mg; langdurig gebruik bij ouderen max 3
dd 1000 mg
 Let op: combinatiepreparaten of ‘zelfzorg’medicatie’
 Toediening: oraal, siroop, rectaal en intraveneus
Nursing 170321
NSAID’S
19
 Remmen het enzym cyclo-oxygenase (COX)
waardoor prostaglandinesynthese wordt
onderdrukt.
 COX1 : regulerende en beschermende werking
 COX2: alleen bij ontsteking / pijn
Nursing 170321
Werkingsmechanisme
20
Arachidonzuur
COX-1
Prostaglandines
COX-1
Thromboxaan
Bescherming
Hemostase
maagmucosa,
nierdoorbloeding
Nursing 170321
COX-2
Prostaglandines
Mediëren pijn,
ontsteking en koorts
21
Werkingsmechanisme
NSAID
Arachidonzuur
COX-1
X
Prostaglandines
X COX-1
Thromboxaan
Bescherming
Hemostase
maagmucosa,
nierdoorbloeding
Nursing 170321
XCOX-2
Prostaglandines
Mediëren pijn,
ontsteking en koorts
22
NSAIDs en andere geneesmiddelen
 Diuretica/ACE-remmers/ATII-antagonisten:
 werking diureticum/RAAS-remmer kan afnemen bij gebruik van NSAID
 bloeddruk stijgt en hartfalen kan verslechteren
 NSAID vermijden
 indien toch: controle nierfunctie en bloeddruk
 gebruik NSAID < 2 weken vaak geen probleem
 Beta-blokkers:
 werking beta-blokker bij hoge bloeddruk kan afnemen
 gebruik NSAID < 2 weken geen aanvullende maatregelen
 gebruik NSAID > 2 weken: controle bloeddruk
Nursing 170321
23
NSAIDs: bijwerkingen
 Prostaglandines hebben beschermende functie op maag-darmslijmvlies en
nieren
 Bij remming van COX en dus minder prostaglandines:
 maagdarmklachten:
variërend van vage maagklachten en dyspepsie tot gastroduodenale ulceraties en
bloedingen
 niertoxiciteit:
acute of chronische nierinsufficiëntie; vnl bij ouderen en dehydratie
 cardiovasculaire bijwerkingen:
verhoging bloedingsrisico + verergeren hartfalen
Nursing 170321
24
NSAIDs: contra-indicaties
 Ulcus pepticum
 (maagdarm)bloedingen
 Cardiovasculaire aandoeningen, waaronder ernstig hartfalen
 Lever/nierfunctiestoornis: voorzichtigheid geboden
 Leeftijd > 70
Nursing 170321
25
Opiaten
Onderdrukken
binnenkomend
pijnsignaal in
ruggenmerg en
hersenen
Nursing 170321
26
Opiaten: werking
 Endorfines zijn lichaamseigen stoffen die op de ‘opiaat’-receptoren
aangrijpen.
 Aanmaak tijdens bevalling, trauma en inspanningssporten enz. zodat je
pijn kunt verdragen op het moment dat je het nodig hebt
 Werking:
 binden aan μ-, κ- en -receptoren
 zowel centraal als perifeer
 blokkeren de transmissie van pijnprikkels
Nursing 170321
Indeling opiaten
27
•
Activiteit op opioid receptor (agonist, partiele agonist, antagonist)
•
Chemische structuur:
•
•
Opiumalkaloid: morfine, codeine
•
Halfsynthetisch: hydromorfon, oxycodon
•
Volsynthetisch: pethidine, methadon, fentanyl, tramadol
Werkingssterkte:
 Zwak werkende (codeine, tramadol) vs sterk werkende opioiden
 Langzaam werkende (gereguleerde afgifte) vs snel werkende opioiden
Nursing 170321
28
Bezetten opiaatreceptoren
Nursing 170321
29
Opiaten: geen maximale dosis
Pijnstilling
Nursing 170321
Bijwerkingen
30
Vooroordelen over opiaten (1)
 ‘Laatste redmiddel voor terminale patiënten’
 ‘Binnen enkele maanden treedt verslaving op’
 ‘Je wordt er verschrikkelijk duf van; een soort kasplantje’
 ‘Communicatie met je partner en andere familie wordt onmogelijk’
 Je zou je darmen uit je lijf spugen
 Je kunt er dood aan gaan
Nursing 170321
31
Vooroordelen over opiaten (2)
 Slaperigheid, misselijkheid en braken:
voornamelijk in begin van behandeling
 Obstipatie:
laxans is altijd geïndiceerd
 Ademhalingsdepressie:
treedt niet op bij ´normaal´ gebruik
 Gewenning:
indien effectieve dosering is bereikt, zijn meeste patiënten langdurig op
stabiele dosering ingesteld
 Verslaving:
ontstaat niet bij patiënten met pijn
Nursing 170321
32
Bijwerkingen opioïden
 obstipatie (altijd laxantia erbij)
 misselijkheid en braken
 sedatie / sufheid
 droge mond
 verwarring / hallucineren
 urineretentie
 spierspasmen
 ademhalingsdepressie
 pupilvernauwing
 jeuk
 tolerantie: dosis 
(ook hier soms plafond-effect)
 cardiovasculair
Nursing 170321
(hypotensie, bradycardie,
vasodilatatie)
33
Obstipatie bij opiaten
 Obstipatie bij 40-70% van de patiënten
 Peristaltiek darmen vermindert en secretie neemt af  altijd
combineren met laxans
 Laxantia:
 macrogol met electrolyten: 1-2 sachets per dag (veel drinken)
 magnesiumoxide 3-4 dd 500-1000 mg (grote tabletten)
 lactulose 1-2 dd 15-30 ml stroop (vieze smaak, flatulentie)
 lactitol 1-2 dd 10-20 g (minder vies dan lactulose)
Nursing 170321
34
Opiaten: contra-indicaties
 Acute ademhalingsdepressie
 Ileus
 Let op verkeersdeelname!
Nursing 170321
35
Opiaten: toepassing
 Start low, go slow:
starten met lage dosis en langzaam opbouwen
 Langwerkende preparaten als onderhoudsdosering
 Kortwerkende erbij als ‘escape’ bij doorbraakpijn (1/6 van de dagdosering)
 > 3 keer kortwerkend opiaat nodig, overwegen om onderhoudsdosering te
verhogen met 50%
 Opiaten zijn er in veel soorten, smaken en maten…
Nursing 170321
36
Rescue medicatie
 doorbraakpijn
 om onderhoudsdosis te kunnen titreren
 bij > 3 rescues per 24 uur, onderhoudsdosis ophogen met ‘som van
rescues’ (of met 30-50% van huidige dagdosis)
 vuistregel
oraal: 1/6 dagdosis zonodig
parenteraal: uurdosis zonodig
 beter: apart titreren
Nursing 170321
Opiaten: toepassing
37
Nursing 170321
38
Farmacokinetiek toedieningsvormen
Nursing 170321
39
Tramadol
 Zwakke µ-receptor-agonist
 Zelfde bijwerkingen als andere opiaten, maar minder ernstig
 obstipatie en ademhalingsdepressie zijn zeldzaam
 meest voorkomend zijn misselijkheid en duizeligheid
 Bruikbaar indien meer potente opiaten niet worden verdragen
 Echter, soms uit angst voor “echte” opiaten ingezet met
onvoldoende effect
Nursing 170321
40
Tramadol: gereguleerde afgifte
 Tramadol retard of Tramagetic® once-daily
 Piekconcentratie na 5-6 uur
 Halfwaardetijd circa 16 uur
 Geschikt voor onderhoudspijnstilling
Nursing 170321
41
Buprenorfine: transdermaal
 Transtec®

constante afgifte gedurende 3 dagen

maximale effect na 24 uur

na verwijderen pleister halfwaardetijd ca 12 uur
 BuTrans®

constante afgifte gedurende 7 dagen

maximale effect na 3 dagen

na verwijderen pleister halfwaardetijd ca 12 uur
 Geschikt voor onderhoud-pijnstilling
Nursing 170321
Sterk werkende opioïden
42
LANG
Nursing 170321
SNEL
 Morfine
MS Contin®
Oramorph®
 Oxycodon
Oxycontin® SR
Oxynorm® IR
 Fentanyl
Durogesic®
Actiq®, Instanyl®
Efentora®, Breakyl®
 Hydromorfon
Palladon® SR
Palladon® IR
 Tapentadol
Palexia®
 Methadon
Methadondrank, Symoron®
Er bestaat geen maximale dosis
43
Pijnstilling
(opioïd)
Nursing 170321
Bijwerkingen
44
Morfine: immediate release (1)
 Oramorph® drank 2mg/ml
 Piekconcentratie: na 1-2 uur
 Door snelle intreding + korte werking
geschikt voor doorbraakpijn
 Doseren tot 6x per dag
 Bij vaste hoeveelheid per dag omzetten naar tablet met vertraagde
afgifte
Nursing 170321
45
Morfine: immediate release (2)
 Morfine wordt in de lever omgezet:
 inactieve 3-glucuronide (ca. 70%)
 actieve 6-glucuronide (ca. 3% )
 overige metabolieten
 Morfine-6-glucuronide heeft sterkere analgetische werking dan
morfine
 Halfwaardetijd morfine: 2-3 uur (bij nierfunctiestoornis > 40 uur)
 Halfwaardetijd morfine-6-glucuronide:
gemiddeld 4 uur (bij nierfunctiestoornis > 50 uur)
Nursing 170321
46
Morfine: gereguleerde afgifte
 MS Contin® of morfinesulfaat retard tablet mga
 Piekconcentratie: na ca. 2 uur
 Halfwaardetijd is 8-11 uur
 2x per dag doseren
Nursing 170321
47
Morfine: subcutaan/intramusculair
 Morfine injectievloeistof
 Opname na subcutane infusie zeer variabel, zowel
interindividueel als intra-individueel
 Maximale analgesie treedt in:
 50-90 min na subcutane toediening
 30-60 min na intramusculaire toediening
Nursing 170321
48
Oxycodon: immediate release
 Oxynorm® capsule/orodispergeerbare tablet
 Piekconcentratie: na 1,5 uur
 Halfwaardetijd 2-3 uur
 Werking treedt na 10-15 min in, is maximaal na 30-60 min en
houdt 3-6 uur aan
 10 mg oxycodon komt overeen met 20 mg morfine
(beiden oraal, immediate release)
Nursing 170321
49
Oxycodon: immediate release
 Voedsel vertraagt absorptie, niet mate van absorptie
 Oxycodon wordt in lever omgezet:
 noroxycodon (14 x analgetisch actiever dan oxycodon)
 oxymorfon (1% van analgetische activiteit van oxycodon)
 Halfwaardetijd metabolieten onbekend
 Geschikt voor doorbraakpijn
 4-6 maal daags doseren
Nursing 170321
50
Oxycodon: gereguleerde afgifte
 Oxycontin® tabletten met gereguleerde afgifte
 Afgifte in 2 fasen: snelle fase 37 minuten, langzame fase 6 uur
 Piekconcentratie: na 2,5 uur
 Halfwaardetijd 4-8 uur
 Werking treedt na ong 1 uur in en houdt ca 12 uur aan
 15 mg oxycodon mga komt overeen met 30 mg morfine mga per 24 uur
 Geschikt voor onderhoud-pijnstilling
Nursing 170321
Fentanyl transdermaal t.o.v. morfine
51
Voordelen:
•
Transdermale toedieningsvorm (minder vaak doseren)
•
Minder vaak obstipatie dan bij morfine
Nadelen:
•
Lange halfwaardetijd
•
Loslaten pleister (bij hevig transpireren)
•
Verminderde opname bij dehydratie
Nursing 170321
52
Fentanyl: transdermaal (1)
 Durogesic® transdermale pleister
 Fentanyl komt met een relatief constante snelheid vrij
 Werking treedt in na 12-24 uur en blijft constant gedurende 72 uur
 Halfwaardetijd na verwijderen van pleister na 72 uur: 20-25 uur
 wordt met name door de lever uitgescheiden
 geen dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie
Nursing 170321
53
Fentanyl: transdermaal (2)
 Bij een lichaamstemperatuur hoger dan 40 °C neemt de
serumconcentratie van fentanyl met een derde toe
NB: niet blootstellen aan warmtebronnen!
 Durogesic® pleister mag niet worden geknipt!
 Pleister die 12 µg/uur afgeeft komt ongeveer overeen met 30 mg
morfine mga (oraal) of 10 mg (sc, iv) per 24 uur
 Geschikt voor onderhoud-pijnstilling
Nursing 170321
54
Fentanyl
 Effentora® buccale tablet


14-25 min in buccale holte houden (dichtbij een achterste kies tussen de wang en het
tandvlees)

Niet zuigen of kauwen

Niet eten of drinken zolang de tablet in de buccale holte zit
Breakyl® buccale tablet

Muco-adhesief: roze kant op het vochtige wangslijmvlies

Niet kauwen of doorslikken

Na 5 min mag er worden gedronken, niet eten of de tablet beroeren totdat deze
volledig is opgelost
 Abstral® sublinguale tablet, Recivit®

Onder de tong op het diepste deel houden

Zonder te zuigen of te kauwen
Nursing 170321
55
Fentanyl: nasaal
 Instanyl® neusspray of Pesfent ®
 Piekconcentratie: na 12-15 minuten
 Halfwaardetijd: 3-4 uur
 Geschikt voor doorbraakpijn
 Verschillende doseringen
50 – 100 – 200 – 400 mcg/dosis
Nursing 170321
56
Opioid rotatie
 Bij verminderde effectiviteit (equivalente dosering)
 Bij bijwerkingen (50-75% van equivalente dosering)
www.oncoline.nl
Nursing 170321
57
Fentanyl pleister
Morfine slow
release
Methadon
falen
falen
falen
s.c. of i.v.
opioïden
falen
Rotatie
(2de
opioïd s.c. of i.v.)
falen
Spinale
pijnbestrijding
Nursing 170321
58
Antiepileptica
 Carbamazepine
 Blokkering van Na+kanalen
 Bijwerkingen: sufheid, gewichtstoename, bloedbeeldafwijkingen, hyponatrimie
 Sterke enzyminductor: let op interacties!
 Gabapentine (Neurontin) en Pregabaline (Lyrica)
 Blokkering van Ca2+kanalen en remming afgifte glutamaat
 Bijwerkingen: sufheid en duizelgheid
 Stapgewijs opbouwen en afbouwen ivm bijwerkingen
 Volledig via de nieren uitgescheiden
Nursing 170321
59
Tricyclische Antidepressiva (TCA’s)
 Aangrijpingspunt: remming heropname noradrenaline en sertonine en blokkering van Na+kanalen
 Amitryptyline
 Actieve metaboliet nortyptyline
 Bijwerkingen: sufheid, obstipatie, droge mond, orthostatische hypotensie, urineretentie,
glaucoom, verwardheid, cardiale bw
 Niet geven bij ouderen
 Metabolisme via CYP-enzymen: gevoelig voor interacties
 Nortryptyline
 Werkzame stof van amitryptyline
 Bijwerkingen: minder anticholinerge bw, wel sufheid en cardiale bw
 Metabolisme via CYP-enzymen: gevoelig voor interacties
Nursing 170321
60
Opiaten en andere geneesmiddelen
 Combinatie met alcohol of andere centraal dempende stoffen: let op
sufheid!
 Verhoogd risico op serotonine-syndroom:
 combinatie met SSRI (oa paroxetine, fluoxetine) en venlafaxine
 beschreven bij tramadol en in mindere mate bij oxycodon
 indien mogelijk vervangen door ander opiaat
 indien vervanging niet mogelijk: alert zijn op optreden serotoninesyndroom
(trillen, zweten, spiertrekkingen, opgewondenheid)
Nursing 170321
61
Opiaten en andere geneesmiddelen (2)
 Opiaten en naltrexon/naloxon:
 naltrexon/naloxon zijn opiaat-antagonisten
 gaan werking opiaten tegen
 opiaten verminderd/niet werkzaam
 acute onttrekking indien naltrexon/naloxon wordt toegevoegd aan opiaat
Nursing 170321
Evidence Based
62
 Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Pijn bij Patiënten met Kanker
(NVA, 2016) www.oncoline.nl
 EONS Breakthrough Cancer Pain Guideline (EONS, 2013)
 Richtlijn Pijn (2016) www.pallialine.nl
 NHG Standaard Pijn (2015) www.nhg.org
 Multidisciplinaire Richtlijn Pijn Herkenning en behandeling van pijn bij
kwetsbare ouderen (Varenso, 2011/2016) www.varenso.nl
 Richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen (NVK, 2007)
 Opioïden Omreken App (Takeda, gratis)
 Apotheek App
 PalliArts App (IKNL)
 App: Farm. Kompas van ZiN (appstore iOS)
Nursing 170321