Pijnbestrijding bij palliatief oncologische patiënten

Netwerk
Palliatieve Zorg
Zuidoost Brabant
Complexe pijn bij kanker
in de palliatieve fase
Hans van Suijlekom anesthesioloog-pijngeneeskundige, CZE
Lidwine Tick
internist, hemato-oncoloog, MMC
Marlie Spijkers
specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg, Vitalis
medisch adviseur Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant
Cicely Saunders
You matter
because you are you
and you matter
to the last moment of your life.
We will do all we can
not only to help you to die peacefully,
but also to live until you die.
Doelstelling
Minder pijn voor patiënten met pijn bij kanker in de
palliatieve fase in onze regio door uniforme
pijnbehandeling en samenwerkingsafspraken
Programma
• Introductie pijn bij kanker
• Casus
• Samenwerkingsafspraken m.b.t. pijn meten en
registreren
• Palliatieve overdracht
• Take home messages
• Evaluatie
CBO richtlijn pijn bij kanker 2009
Matig tot ernstige pijn:
• Bij de diagnose
• Tijdens de behandeling
• Terminale fase
• 30%
• 39%
• 31%
1 pijnprobleem
2 pijnproblemen
> 3 pijnproblemen
30-40%
40-70%
70-90%
Pijn prevalentie vóór 1990
=
Pijn prevalentie na 2000
Symptoms in patients with cancer
M. van den Beuken, 2009
onvoldoende aandacht voor pijn
• Nieuw stappenplan medicamenteuze
pijnbehandeling
• Systematisch signaleren, meten en registreren
van pijn bij alle patiënten met pijn in de
palliatieve fase
Pijn
Pijn
Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is en
bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat
Mac Caffery 1979
Pijnmodel van Loeser
Total pain
Lichamelijk
Psychisch
Pijn
Spiritueel
Sociaal
Cultureel/
Maatschappelijk
Mensen lijden aan pijn
wanneer de pijn
•
•
•
•
•
•
buiten hun controle ligt
overweldigend is
een onbekende oorzaak heeft
geen zin (betekenis) heeft
zonder einde lijkt
een teken van het naderende levenseinde is
Soorten pijn
Nociceptieve pijn
Pijn die wordt veroorzaakt door
weefselbeschadiging of -ontsteking (bijvoorbeeld
tumor, trauma, infectie)
Neuropathische pijn
Pijn die wordt veroorzaakt door een primaire
beschadiging of disfunctie van het somatosensore zenuwstelsel.
Nociceptieve pijn
• Somatische pijn uitgaand van huid,
bindweefsel, spierweefsel of bot
Scherp, dof, stekend, kloppend
• Viscerale pijn uitgaand van de ingewanden van
de borst of de buik
Krampend, borend of drukkend. “referred pain”
Kliniek neuropathische pijn
• Aard van de pijn: brandend, ‘duizend mieren
gevoel’, ‘prikkeldraad’
• Schietend of continu
• Tintelingen
• Sensibiliteit: doof gevoel, aanrakingspijn
• LO/: Sens: hypesthesie, hyperpathie,
dysesthesie, allodynie
Pijn bij kanker
• Nociceptief
• Neuropathisch
• Nociceptief en neuropathisch
65-68%
8-9%
23-27%
Casus
Mevrouw, 56 jaar
2011 mammacarcinoom
T4N1M0 ER pos (100%), Her 2 Neu negatief
Neo adjuvant behandeld met TAC
Mamma-amputatie links met okselklierdissectie
Adjuvante behandeling met tamoxifen
Casus
2 maanden later:
Brandende pijn onder de linker oksel,
alsof er duizend mieren in kruipen
Waar denkt u aan ?
Wat doet u ?
Wat adviseert u ?
Tekening door patiënt
Casus
Conclusie: Gelokaliseerde neuropathische pijn
tgv nervus intercostobrachialis neuralgie
Behandelmogelijkheden:
• Geen invasieve behandeling
• Medicamenteus
Pregabaline, amitriptyline, duloxetine etc
Quetenza® (Capsaïcine 8% pleister)
Oorzaak neuropathische pijn
•
•
•
•
•
Doorsnijding van een zenuw
Compressie van de tumor
Infiltratie van de tumor
Metabole ontregeling
Anoxische of toxische schade of
ontstekingsreactie
– Chemotherapie
– Bestraling
Medicatie neuropathische pijn 1
1. Tricyclische antidepressiva (TCA’s)
– Amitriptyline
•
•
•
Bijw: slaperigheid, duizelig, HR stoornissen
Dosering 10-50 mg ‘s avonds
NNT 3
2. Selectieve Serotonine / Noradrenaline Reuptake Inhibitors (SSNRI’s)
– Venlafaxine, Duloxetine
•
•
Bijw: slapering, duizelig
NNT 4-5
Medicatie neuropathische pijn 2
3. Anti-epileptica
– Pregabeline en Gabapentine (α2δ-Calciumkanaal)
•
•
Bijw: duizelig, slaperig, gewichtstoename,
perifeer oedeem
Renaal geklaard: cave nierfunctie
– Clonazepam
Medicatie neuropathische pijn 3
In overleg met pijngeneeskundige of consulent
4. Opioïden
– Methadon (µ-receptor en NMDA receptor)
• Oraal of s.c.
• Lange halfwaardetijd (19-55 uur): cave overdosering
• Cave leverfunctie stoornissen
5. NMDA receptor antagonisten
– S-Ketamine
• Dosering: 50-150 mg/24 uur (i.v., s.c. of p.o)
• Bijwerking: hallucinaties (midazolam toevoegen)
• Cave vergoeding
Casus vervolg
Half jaar later :
rugpijn en tintelingen in haar voeten
Waar denkt u aan, wat is uw pijndiagnose ?
Wat doet u ?
Welke pijnmedicatie schrijft u voor ?
Oorzaak pijn in de palliatieve fase
Bij kanker:
• Directe (door)groei van de tumor c.q. metastasen
• Onderzoeken, behandeling, zoals chirurgie,
radiotherapie of chemotherapie
• Bijkomende factoren (bijvoorbeeld obstipatie,
retentie, decubitus, spierspasmen, infectie,
pneumonie, urineweginfectie en lage rugpijn)
Behandeling van de oorzaak
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hormonale therapie
Chemotherapie
Bisfosfonaten
Radiotherapie
Chirurgie
Nucleaire therapie
Vertebroplastiek
Fysiotherapie
Lymfedrainage
Chemotherapie geïnduceerde
perifere neuropathie (CIPN)
Dosislimiterende bijwerking
Incidentie variabel: 40% - 90%
Type cytostatica
Cumulatieve dosis
Duur behandeling
Pre-existente polyneuropathie
Aanwijzingen voor genetische aanleg
Klinische presentatie
Sensorisch
Motorisch
Autonoom
CPIN
Platinaverbindingen
Taxanen
Vinca-alkaloïden
Bortezomib
Thalidomide
Oxaliplatin en Cisplatin
Paclitaxel (taxol)
Docetaxel (taxotère)
Vincristine
40% symptoomvrij in 8 maanden
Doel pijnbehandeling
• Pijn voorkomen of tot een acceptabel niveau
terugbrengen.
• Aanvaardbare bijwerkingen.
• Pijn zodanig beheersbaar maken, dat er ruimte
is voor aanvaarding en afscheid.
Bij optimale behandeling kan dit doel bij 90% van
de patiënten bereikt worden.
(In tegenstelling tot “u hoeft geen pijn te lijden”)
Medicamenteuze pijnbehandeling
• Medicatie op geleide van de pijn
• Vast schema:
– Onderhoudsbehandeling:
langwerkend
– Medicatie voor doorbraakpijn: kortwerkend
• Voorkeur voor orale of transdermale toediening
• Stapsgewijze benadering
Stappenplan nociceptieve pijn in
palliatieve fase
• Stap 1 :Paracetamol en/of NSAID
• Stap 2 :Opioïden
• Stap 3: Opioïdrotatie
Stap 1
• Paracetamol
in combinatie met:
• NSAID met PPI
(1e keus bij pijn door botmetastasen)
– Contra-indicaties: ernstig hartfalen
kreatinine klaring < 30 ml/minuut
trombocyten < 60x10e 9/L
Paracetamol
•
•
•
•
•
•
Geen inhibitie van de prostaglandine synthese
Geen effect op thrombocyt functie
Geen renale toxiciteit
Geen gastro-intestinale toxiciteit
Dosering 3-4 dd. 1000 mg. p.o of rectaal
Biologische beschikbaarheid gelijk
Perfalgan = Paracetamol i.v.
Pharmacokinetic factor
Rectal paracetamol
Oral paracetamol
I.V. paracetamol
Bioavailability
30 - 40%
60 - 98%
100%
Peak plasma concentration
5 – 20 µg/ml
6.4 – 32 µg/ml
30 µg/ml
Time to peak plasma
concentration
2 – 3 hours
30 minutes – 2
hours
15 minutes
Perfalgan 1g: proven
morphine-sparing effect1
24-hour morphine consumption in terms of total PCA amount
in mg and total number of boluses
Hip arthroplasty
1. Peduto VA et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:293-8.
NSAID
Combineren met PPI
– leeftijd > 70 jaar
– ulcus pepticum in voorgeschiedenis
– ASA, clopidogrel, acenocoumarol,
corticosteroiden, SSRI’s
Contra-indicaties
– nierfunctie stoornissen
– hartfalen
– antistolling
– allergie, cave kruis allergieën
Stap 2 opioïden
Morfine slow release, Oxycodon, Hydromorfon
of Fentanyl transdermaal
• Opioïden TOEVOEGEN aan de maximale
dosering paracetamol en/of NSAID
• Een kortwerkend opioïd voor doorbraakpijn
1/6 van de dagdosering per keer
• Laxantia toevoegen
• Bij rescue > 3dd onderhoudsdosering verhogen
met 50%
Stap 3 opioïdrotatie
Het omzetten van het ene opioïd naar een ander
opioïd
onvoldoende effect
(100%)
teveel bijwerkingen
(75%)
behoefte andere toedieningsweg
Bij kreatinineklaring <50 ml/minuut
Fentanyl, Hydromorfon of Methadon
Omrekentabel opioïden
MORFINE
oraal
MORFINE
subcutaan/iv
FENTANYL
transdermaal
OXYCODON
oraal
OXYCODON
Subcutaan/iv
HYDROMORFON
oraal
Buprenorfine
transdermaal
Tramadol
oraal
mg/24 uur
mg/24 uur
mcg/ uur
mg/24 uur
mg/24 uur
mg/24 uur
mcg/uur
mg/24 uur
30
10
12
15
7,5
4
17,5
150
60
20
25
30
15
8
35
300
120
40
50
60
30
16
70
-
180
60
75
90
45
24
105
-
240
80
100
120
60
32
140
-
360
120
150
180
90
48
-
-
480
160
200
240
120
64
-
-
- Bij opioïdrotatie vanwege bijwerkingen wordt geadviseerd om 75 % van de equi-analgetische dosis te geven,
- Bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende effect wordt de equi-analgetische dosis geadviseerd.
- Voor doorbraakpijn per keer 10 – 15 % van de dagdosering.
M-6-G accumulatie bij
nier insufficiëntie
*
2.5
*
*
M-6-G Concentratie
*
2.0
*
1.5
*
*
r = 0.8
p = 0.0001
*
*
**
1.0
0.5
*
*
44
*
*
*
*
**
**
*
*
*
*
**
*
*
*
88
133
177
221
265
Kreatinine
Euro J Pain 1998; 2: 239-249
Opioïden en nierinsufficientie
Actieve metaboliet Gebruiken?
Morfine
M3G, M6G, M36G, normofine
-
nee
voorzichtig
Hydromorfon
3% oxymorfon ->
OM3G, OM6G
H3G (?)
Methadon
-
ja
Buprenorfine
norbuprenorfine
ja?
Fentanyl
Oxycodon
ja
voorzichtig
Opioïden
•
•
•
•
•
•
•
•
Morfine werkt verslavend
Van morfine heb je steeds meer nodig
Morfine werkt levensverkortend
Morfine veroorzaakt
ademhalingsmoeilijkheden
Morfine heeft veel bijwerkingen
Van morfine word je suf
Morfine heeft een bovengrens
Met morfine kun je niet autorijden
Bijwerkingen opioïden
Eerst overwegen om opioïden te verminderen of te roteren
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
40-70%
Misselijkheid en braken
40%
Sufheid
20%
Delier
!!!!!
Jeuk
2-10%
Droge mond
Myoclonieën
Urineretentie
Hyperalgesie
Ademdepressie
standaard laxeren
metoclopramide
methylfenidaat
haldol
ondansteron
clonazepam
ketamine
AF < 8: naloxon
Casus
Jaar later:
Palliatieve chemotherapie
Diffuus pijn in haar hele lichaam,
maar vooral in heup, rug en sternum.
De pijn neemt toe bij bewegen.
Ze is vermagerd, slechte eetlust en ligt veel op bed.
Bij onderzoek worden metastasen in lever, longen en
botten aangetoond.
Zij wil geen levensverlengende behandelingen meer.
Prognose: 3 maanden.
De thuiszorg komt mevrouw verzorgen.
Casus
NRS van 5 en bij overeind komen een NRS van 7
3e dag van de pleister wordt de pijn erger.
Pijnmedicatie nu:
• Paracetamol 1000 mg 3dd
• Diclofenac 50 mg 3dd met pantozol 40 mg
• Fentanyl 50 pleister 1 keer per 3 dagen
Welke therapeutische opties voor botmetastasen?
Hoe past u de pijnmedicatie aan?
Wat geeft u voor de doorbraakpijn?
Wat spreekt u af met de verpleging over pijn meten?
Botmetastasen
• Neuropathische medicatie bij botmetastasen
• Samarium 135 (quadramet)
Indicatie: pijnlijke diffuse botmetastasen
Contra-indicatie: chemotherapie afgelopen 6 weken
Bijwerkingen: trombopenie
Herhalen mogelijk na enkele maanden
Opioïden
Langwerkend
Kortwerkend
MS Contin
Morfine retard
Oramorph
Morfine sc
Kapanol
Morfine
Fentanyl
Durogesic
Fentanyl
transdermaal
Actiq, Instanyl
Effentora,
Abstral
Oxycodon
Oxycodon SR
OxyNorm
Oxycodon sc
Hydromorfon
Palladon SR
Palladon IR
Hydromorfon sc
Buprenorfine
Transtec
Butrans
Temgesic
Methadon
Symoron
Methadon sc
Morfine
Doorbraakpijn
• Plotselinge optredende (vaak hevige) pijn tegen de
achtergrond van chronische pijn:
– Spontane doorbraakpijn: pijn die geen relatie
heeft met bepaalde houdingen, bewegingen of
activiteiten
– Incidente pijn: vorm van doorbraakpijn die
optreedt bij bepaalde houdingen, bewegingen of
activiteiten
– End of dose pijn: pijn die optreedt kort voor de
volgende gift van analgetica
Medicatie doorbraakpijn
• Oxycodone IR (Oxynorm®)
• Morfine (Oramorph®)
• Fentanyl
– Intranasaal: Instanyl®
– Sublinguaal: Abstral®
– Transmucosaal: Actiq®
Vissers D. et al.; Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 5, 2010, 1037–1045; Efficacy of intranasal fentanyl
spray versus other opioids for breakthrough pain in cancer.
Kosten
snelwerkende fentanyl
6 - 8 euro per gift
afhankelijk van middel en
dosering
Misbruik: landelijk
Aanvullende medicatie voor
pijnbehandeling
•
•
•
•
•
Anxiolytica
Antidepressiva
Sedativa
Corticosteroïden
Behandeling van lichamelijke klachten die pijn
uitlokken, zoals hoesten
Samenwerkings afspraak pijn
• Pijn meten met behulp van NRS
• Pijn anamnese
• Pijn registreren
NRS pijnmeetinstrument
• NRS: schaal van 0 tot 10
Score 1 - 4 milde pijn
Score 5 - 6 matige pijn
Score 7 -10 ernstige pijn
• Pijnintensiteit > 4 grote invloed op het dagelijkse
functioneren
• Doel pijnintensiteit < 5
• Effectief: vermindering van 2 punten
geldt ook voor de doorbraakpijn
Samenwerkingsafspraak pijn 1
• Arts of verpleegkundige vraagt bij iedere patiënt in de
palliatieve fase naar pijn
Bij pijn: NRS
• Pijnscore 0-4: acceptabele pijn
• Pijnscore >4:
Multidimensionele pijnanamnese door huisarts of
verpleegkundige
Pijnanamnese en registratie
Waarom?
• Geeft inzicht in pijnklachten
 samen met patiënt pijn concretiseren en factoren die een
rol spelen bij de pijnbeleving verduidelijken
 brengt ook aanverwante problemen in kaart
• Optimaliseert communicatie over pijn
• Vaststellen pijnbehandeling
• Pijn (behandeling) met patiënt bespreekbaar maken
Samenwerkingsafspraak pijn 2
Arts:
• gericht lichamelijk onderzoek en vraagt
eventueel aanvullend onderzoek aan
• stelt (multidimensionele) pijndiagnose
• start of wijzigt pijnbehandeling
Samenwerkingsafspraak 3
• Patiënt (of verpleegkundige) meet 2 keer per dag
pijnscore en registreert op een pijnscoreformulier
Tip: instrueer patiënt of naasten
voor verpleegkundigen: koppel het meten aan
zorgmomenten
• Afspraak over evaluatiemoment arts en patiënt
(verpleegkundige)
• Informeer de patiënt over wat te doen als de pijn
onvoldoende onder controle is.
Consultatie pijngeneeskundige
• Pijncrisis, pijnscore > 7
• Pijnscore > 4 gedurende > 48 uur
• Hinderlijke bijwerkingen ondanks dosisreductie
of gerichte medicatie
• Overweeg invasieve pijnbehandeling:
bv. coeliacusblokkade bij viscerale pijn in de
bovenbuik
Casus
Mevrouw is nu volledig bedlegerig
Kan orale medicatie niet meer innemen
Prognose 2 weken
Mw wordt op vrijdagmiddag naar huis ontslagen
Pijnmedicatie inmiddels :
Oxycontin 90 mg 2dd
Voor doorbraakpijn oxynorm 30 mg 2 dd vast voor de
verzorging en zo nodig nog 4 dd
MDRD 30 ml/min
Casus
Oxycontin oraal wordt gestopt.
Welke medicatie voor subcutane toediening doet u in de
pomp?
Welke dosering?
Wat spreekt u af voor doorbraakpijn?
Hoe draagt u over?
Aan wie?
Wat draagt u over?
Oxycodon sc
• Oxycodon po  sc
delen door 2
• Morfine sc :Oxycodon sc 2:1
• Vergoeding +
• Mengbaar met haldol, midazolam, levomepromazine,
metoclopramide
•  actieve metabolieten dan morfine
•
180 mg oxycontin oraal = 90 mg oxycodon sc =
120 mg morfine sc = 3,6 mg fentanyl sc
Regionale Transmurale Afspraak
4 regionale ziekenhuizen
Huisartsen
VenV instellingen
Thuiszorginstellingen
Netwerk palliatieve zorg
RTA en Overdrachtsformulier naar drukker
Overdracht dokterspost
Consultatie mogelijkheden
• Pijnpoliklinieken in alle ziekenhuizen
• Radiotherapie CZE
• Pijnkaart
• Consultatie Team Palliatieve Zorg
7 dagen per week
8.00 tot 20.00 u
Take home messages
• Oncologische patiënt heeft vaak meerdere
pijnproblemen
• M.b.v. pijnanamnese soort pijn en intensiteit
uitvragen
• Stappenplan voor gewone en neuropatische pijn
• Medicatie voor onderhoud en doorbraakpijn
• Rekening houden met nierfunctie bij opiaten
• Ossale metastasen ook behandelen met
pregabaline
Take home messages
• 30% morfine besparend effect van paracetamol
• Pijn meten en registreren
• Goede overdracht tussen 1e en 2e lijn en naar
HAP
• Rekening houden met nierfunctie bij opiaten
• Adjuvante behandeling mamma- en
coloncarcinoom risico op neurotoxiciteit
WIJ WENSEN U VEEL SUCCES
Pijnbehandeling
• Onderscheid nociceptieve en neuropathische pijn
• Behandeling van de oorzaak versus symptomatische
behandeling
• Onderhoudsbehandeling en behandeling
doorbraakpijn
• Gezamenlijke verantwoordelijkheid van arts en
verpleegkundige
NMDA receptorantagonisten
Methadon
oraal en s.c.
lange halfwaardetijd, snel overdosering
S- ketamine: Ketanest®
50 – 150 mg/24 uur
i.v., s.c. en oraal
vergoeding !
Ketamine
100-300 mg/24 uur
bijw. hallucinaties : midazolam toevoegen
Metabolisme
morfine / oxycodon/ hydromorfon
Morfine:
M3G
M6G
M3-6G, normofine
Oxycodon:
3% oxymorfon
Hyfromorfon:
H3G
dysforie/delier
pijnstilling
Duur van doorbraakpijnepisodes
Snelwerkende opioïden
Snelwerkende opioïden:
• Morfine (Oramorph®)
• Oxycodon (Oxynorm®)
• Hydromorfon (Palladon-IR®)
• Morfine subcutaan
Werking:
• Start na 20-30 min
• Echte pijnverlichting na 30-40 min
• Werkingsduur: ≥ 4 uur
Actiq®: oromucosaal
• Zuigtablet op applicator ‘lolly’
– Aanvankelijk 200 µg per keer
– Maximum dosis 1600 µg per keer
• 15 min in mondholte tegen de wang houden en verplaatsen
– WEL zuigen/ NIET kauwen
• Bij onvoldoende effect binnen 30 min na aanvang eerste
zuigtablet zo nodig herhalen
• Max. werking na 20-40 min