Globale inhoud van het COPD-protocol

INFORMATIEMAP
COPD
ZORGPROGRAMMA
Informatiemap COPD september 2012
Contactlijst
Stefanie Mouwen
Manager zorggroepen
Huisartsenzorg Regio
Arnhem
026 – 355 21 46
06 – 23 93 33 82
[email protected]
maandag, dinsdag en donderdag
Jacob van Dijke
Kaderarts
026 – 311 25 04
[email protected]
Margit Metselaar
Longconsulent
06 – 10 92 54 21
[email protected]
Wilma Wijers
Secretaresse
026 – 355 21 40
Fax: 026 – 355 21 49
[email protected]
maandag, dinsdag en donderdag
Informatiemap COPD september 2012
Inhoudsopgave
1. Inleiding ........................................................................................................................... 1
1.1
Welke patiënten mogen deelnemen aan het COPD-spreekuur: ................................... 1
1.2
(Behandel)doelen ......................................................................................................... 2
1.3
Specifieke doelen zorggroep ........................................................................................ 2
1.4
Zelfmanagementprogramma Living Well with COPD ................................................ 2
2. Organisatie COPD Zorggroep .......................................................................................... 3
2.1
Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD Zorggroep ........................... 3
2.2
Bewaken kwaliteit van zorg ......................................................................................... 4
2.3
Stappenplan opzetten spreekuur COPD ....................................................................... 4
2.4
Registratie .................................................................................................................... 4
2.4.1.
Afsluiten consulten.................................................................................................... 4
2.5
HIS-adviesgroep........................................................................................................... 5
2.6
Scholing ....................................................................................................................... 5
3. Uitwerking van de organisatie in de huisartspraktijk....................................................... 6
3.1
Gegevens huisartsenpraktijk ........................................................................................ 7
3.2
Sociale kaart COPD ..................................................................................................... 8
3.3
Werkafspraken, taakverdeling in de huisartsenpraktijk ............................................... 9
3.4
Jaarevaluatie op praktijk of Hagro-niveau ................................................................. 13
3.5
Oproep en bewakingssysteem voor het COPD-spreekuur ......................................... 14
3.6
Formatieberekening praktijkondersteuning bij deelname COPD Zorggroep ........... 15
4. Spreekuur ....................................................................................................................... 17
4.1
Stroomschema geïntegreerde COPD zorg ................................................................. 18
4.2 Inhoudelijke werkafspraken DBC COPD per consult .................................................. 19
4.3 Stroomschema Stoppen met roken ................................................................................. 29
4.4. Inhoudelijke werkafspraken Stoppen met roken consulten............................................ 30
4.5
Verwijs- en terugverwijsafspraken COPD met longartsen Alysis zorggroep............ 32
4.6
Verwijzing naar Fysiotherapie ................................................................................... 32
4.7
Afspraken met apotheek............................................................................................. 32
5. Spirometrie ..................................................................................................................... 33
5.1
Protocol spirometrie ................................................................................................... 33
5.2
Uitvoeren flow-volume-curve: ................................................................................... 35
5.3
Richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose.................................................................... 36
5.3.1. Coderen dubbeldiagnose astma of COPD ICPC R95 of R96 ...................................... 36
5.4.1 Beoordelingsformulier spirometrie van de Huisartsenzorggroep COPD .................. 38
5.4.2 Beoordelingsformulier spirometrie CAHAG ter vergelijking .................................. 38
5.5. Lower Limit of Normal ................................................................................................... 39
5.6
Onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer ............................................................. 40
5.7
Protocol biologisch ijken ........................................................................................... 41
5.8
CASPIR ...................................................................................................................... 44
6. Bijlagen .......................................................................................................................... 46
Bijlage 1
Protocollen ........................................................................................................ 47
1.1
Protocol inhalatie-instructie en controle .................................................................... 47
1.2
Protocol bewegen ....................................................................................................... 49
1.3
Protocol gewicht ........................................................................................................ 51
1.4
Protocol BMI bepalen ................................................................................................ 52
Bijlage 2 Uw vragen over COPD ...................................................................................... 53
Bijlage 3
Richtlijnen en standaarden ................................................................................ 55
Bijlage 4
Oproep- en bewakingssystemen........................................................................ 56
7.
Achtergrondinformatie ............................................................................................... 59
7.1
Fletcher curve ............................................................................................................ 60
2
Informatiemap COPD september 2012
7.2
7.3
7.4
7.5
7.5.1
7.6
7.7.
7.8
7.9
7.10
7.11
8.
Clinical COPD Questionnaire .................................................................................... 61
MRC* dyspnoe schaal ............................................................................................... 62
BORG schaal.............................................................................................................. 63
NHG patiëntenfolder Gezonde voeding versie februari 2011 ................................... 64
Checklist voor controle voedingstoestand bij COPD ................................................ 66
Gezond gewicht.......................................................................................................... 69
Algemeen beweegadvies bij astma en COPD ............................................................ 69
Gezond bewegen ........................................................................................................ 71
Checklist inhaleren ..................................................................................................... 72
GOLD stadia .............................................................................................................. 73
Farmacotherapie bij COPD ........................................................................................ 74
Handige adressen/ sites en informatie ........................................................................ 75
3
Informatiemap COPD september 2012
1.
Inleiding
Deze informatiemap is bedoeld voor alle deelnemende huisartsenpraktijken van de
Huisartsenzorggroep Arnhem aan de DBC COPD.
In deze map vindt u alle informatie over het zorgproces, formats die u zelf kunt invullen
voor uw eigen praktijk, verwijsafspraken, protocollen, standaarden en richtlijnen. Zo nodig
zal dit document worden aangepast als er nieuwe inzichten zijn rondom de COPD-zorg.
Wanneer dit gebeurt zult u per mail of nieuwsbrief hierover geïnformeerd worden.
De Zorggroep wil komen tot gestructureerde COPD-zorg in de regio. Het uiteindelijke doel
is het leveren van optimale kwaliteit van zorg, waardoor de gezondheidstoestand
stabiliseert en de kwaliteit van leven van de patiënt toeneemt. Zelfmanagement en
stoppen met roken is een belangrijk onderdeel van de keten DBC.
Keten DBC COPD
Binnen de DBC valt de zorg van de huisarts, praktijkondersteuner, spirometrie,
begeleiding bij stoppen met roken en exacerbaties. Registratie vindt plaats in de daarvoor
aangemaakte protocollen binnen het HIS. Viermaal per jaar zullen de gegevens worden
geëxtraheerd uit het HIS door de SHO. Dit kan meestal op afstand plaatsvinden.
1.1
Welke patiënten mogen deelnemen aan het COPD-spreekuur:
Inclusiecriteria:
- Patiënten ≥ 40 met klachten van kortademigheid en/ of hoesten
- Relevante rookhistorie (>20 jaar roken of > 15 pakjaren)
- Patiënten met een obstructieve longfunctiestoornis (FER <0,7)
- Langdurige of recidiverende luchtweginfecties (> 2 per jaar)
- De huisarts besluit de patiënt als een COPD- patiënt te behandelen
- Patiënten met COPD met een lichte ziektelast of matige ziektelast (als de huisarts
de hoofdbehandelaar is)
Exclusiecriteria voor deelname aan COPD- spreekuur
- Patiënten van wie duidelijk is dat ze geen COPD hebben
- Patiënten van wie duidelijk is dat ze astma hebben (en er geen sprake is van ook
COPD)
- Patiënten < 40 jaar
- Patiënten die nooit gerookt hebben of niet extreem veel passief gerookt hebben
- COPD is voldoende uitgesloten bij een correct geblazen longfunctie waarbij de
FEV1>80% van de voorspelde waarde en een FER ratio van >0,7 is
- Patiënten die onder begeleiding van de longarts zijn:
 Differentiaal diagnostische problemen bij patiënten
 Bij het niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen
 Bij snel progressief beloop ondanks maximale behandeling
 Indien de patiënt > 2 exacerbaties per jaar heeft
 COPD-patiënten met een ernstige ziektelast
1
Informatiemap COPD september 2012
1.2
(Behandel)doelen
NHG behandeldoelen
De NHG-behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn:
 Het verminderen van klachten
 Het verbeteren van het inspanningsvermogen
 Het normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie ( FEV 1)
 Het voorkómen van exacerbaties
 Het uitstellen of voorkómen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid
 Het verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven
1.3





Specifieke doelen zorggroep
Het herkennen exacerbaties door COPD patiënt zelf
Minder voorschrift inhalatiesteroïden
Meer stoppers met roken
Meer behandeling in 1e lijn
Zorg op maat
In toekomst:
 Diagnose op grond van ziektelast
1.4
Zelfmanagementprogramma Living Well with COPD
Zelfmanagement is een essentieel onderdeel van het chronische zorgmodel.
Zelfmanagement richt zich op het veranderen van het gedrag en het behouden van
gedragsveranderingen. De patiënt behoudt zelf de verantwoordelijkheid over zijn ziekte,
maar wordt begeleid door een case manager (01-01-2013) die vaardigheden aanleert en
ondersteuning biedt bij het nemen van beslissingen. Exacerbatie-management vormt een
belangrijk onderdeel van zelfmanagement, omdat veel patiënten moeite hebben met het
herkennen van klachtenverergeringen en een aanzienlijk deel van de patiënten verzuimt
medische hulp te zoeken voor een ernstige exacerbatie. In de DBC COPD wordt het
zelfmanagementprogramma ‘Living Well with COPD’ toegepast. Deelnemende huisartsen
en praktijkondersteuners hebben hiervoor een training gevolgd.
Het programma bevat verschillende onderwerpen:
 Educatie over COPD
 Inhalatietechniek
 Medicatie
 Gezonde leefstijl
 Ademhaling en energie besparen
 Herkennen van en voorkomen van exacerbaties
Met behulp van een actieplan wordt een plan gemaakt om een exacerbatie vroegtijdig te
herkennen en eventueel te behandelen.
2
Informatiemap COPD september 2012
2.
Organisatie COPD Zorggroep
Voorzieningen COPD Zorggroep
De huisartsenpraktijken kunnen van de volgende voorzieningen gebruik maken:
1.
Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD zorggroep:
 Jaarlijkse kwaliteitsrapportage COPD zorg m.b.t. proces- en
uitkomstindicatoren
 Begeleiding van longconsulent en/of kaderarts (inhoudelijke vragen,
organisatie van COPD, zorgimplementatie richtlijnen etc.)
 Advies van medisch adviseur en longarts (consultfunctie)
2.
Bewaken kwaliteit van zorg
3.
Scholingsaanbod
2.1
Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD Zorggroep
Kwaliteitsrapportage
Er vindt minimaal eenmaal per jaar een evaluatiegesprek plaats in de huisartsenpraktijk.
De kaderarts en longconsulent bespreken tijdens dit gesprek de benchmarkgegevens.
Verder zal op zorggroep niveau een geanonimiseerde kwaliteitsrapportage worden
gemaakt voor de zorgverzekeraar.
Begeleiding
De kaderarts en longconsulent begeleiden de deelnemende praktijken bij de organisatie
van de COPD zorg en de implementatie van de richtlijnen. Er zal in alle deelnemende
praktijken bij de start van het project een intakegesprek plaatsvinden. Indien nodig zal een
vervolgafspraak in de praktijk of telefonisch plaatsvinden. Jaarlijks zal een
evaluatiegesprek worden gehouden in de praktijk. Zie hoofdstuk 3.4.
Advisering/ Consultatie
De kaderarts kan voor niet spoedeisende medische vragen over een COPD- patiënt of
over COPD- zorg worden benaderd door de deelnemende huisartsen. De vraag kan per email worden gestuurd naar het volgende mail adres: [email protected]
Het streven is de vraag binnen 5 werkdagen te beantwoorden.
De longconsulent, Margit Metselaar, is het eerste aanspreekpunt voor vragen van
praktijkondersteuners en assistentes. Zij is het beste bereikbaar via e-mail:
[email protected].
Communicatie
Alle informatie betreffende de Zorggroep wordt altijd naar alle huisartsen gemaild.
Daarnaast wordt alle inhoudelijke informatie ook gemaild naar de praktijkondersteuners.
Indien de huisarts wil dat de praktijkassistente deze informatie ook gemaild krijgt, dient
hij/zij dit door te geven aan het secretariaat [email protected]. Ook
wijzigingen in e-mailadressen dienen doorgegeven te worden op dit mailadres.
3
Informatiemap COPD september 2012
Op de website www.huisartsenzorgarnhem.nl kunt u alle informatie en de meest recente
documenten van de Zorggroep vinden. Naast de website zullen ook regelmatig
nieuwsbrieven verschijnen.
2.2
Bewaken kwaliteit van zorg
De spirometrie wordt afgenomen in de huisartsenpraktijk. Voor de bewaking van de
kwaliteit van het longfunctieonderzoek zullen per regio afspraken gemaakt worden tussen
de huisartsen, kaderarts en de longartsen. Deze zijn terug te vinden in het hoofdstuk
regiospecifieke informatie.
2.3
Stappenplan opzetten spreekuur COPD
Om een COPD-spreekuur op te zetten kunt u door middel van een stappenplan tot een
gestructureerd spreekuur komen. Dit ‘stappenplan opzetten spreekuur COPD’ of specifiek
voor Medicom kunt u vinden op de website www.huisartsenzorgarnhem.nl onder de tab
COPD/ hulpmiddelen spreekuur.
Selecteren van de omvang en de opbouw van de COPD- populatie is van belang voor de
start van de keten DBC COPD. Op grond van deze gegevens kan een goede
werkplanning van de zorg gemaakt worden, bijvoorbeeld:
 Voor het oproepen van patiënten voor controle;
 Hoeveel longfunctietesten er op jaarbasis te verwachten zijn;
 Met betrekking tot taakdelegatie;
 Verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers.
2.4
Registratie
Registratie van de consulten vindt plaats in de COPD_ONL_protocollen in het HIS (ONL
staat voor Oost Nederland. Andere zorggroepen in de regio Oost Nederland maken ook
gebruik van deze protocollen).
Viermaal per jaar worden gegevens geëxtraheerd door de SHO. De gegevens worden
opgeslagen in een centrale database.
Op basis van deze extractie vindt declaratie plaats.
2.4.1.
Afsluiten consulten
Het is belangrijk om consulten van COPD-patiënten die deelnemen aan de DBC af te
sluiten op basis van een nultarief, als het HIS hierom vraagt.
4
Informatiemap COPD september 2012
2.5
HIS-adviesgroep
De protocollen worden jaarlijks geactualiseerd door inbreng van de gebruikers via de HISadviesgroep. In deze adviesgroep zijn alle regio’s vertegenwoordigd.
De adviesgroep inventariseert en beargumenteert verandervoorstellen ter verbetering van
de HIS-protocollen COPD (en Diabetes) met als doel:
- verhogen kwaliteit van zorg
- gebruiksvriendelijkheid
- uniforme data
- verbetering te extraheren data
2.6
Scholing
De Zorggroep heeft een scholingsprogramma voor huisarts en praktijkondersteuner. De
scholingen met betrekking tot COPD zijn gericht zijn op het onderwerp zelfmanagement,
spirometrie, motiverende gespreksvoering en stoppen met roken.
Er wordt gebruik gemaakt van bestaande scholingen en er zullen scholingen worden
ontwikkeld.
5
Informatiemap COPD september 2012
3.
Uitwerking van de organisatie in de huisartspraktijk
Inleiding
Voor de organisatie van een COPD spreekuur is het zinvol om gegevens en afspraken op
schrift te hebben. In dit hoofdstuk zijn documenten toegevoegd die u hiervoor kunt
gebruiken. Voorbeelden hiervan zijn; gegevens huisarts(en)praktijk, sociale kaart COPD,
werkafspraken organisatie spreekuur COPD, jaarevaluatie, oproep en bewakingssysteem
en formatieberekening toegevoegd.
6
Informatiemap COPD september 2012
3.1
Gegevens huisartsenpraktijk
Huisartsenpraktijk
Adres
Postcode + woonplaats
(Telefonische)
bereikbaarheid
Startdatum
Dagdeel
Tijdstip
Naam huisarts
Naam doktersassistente
Naam praktijkondersteuner/
longverpleegkundige
Telefoonnummer SHO of ziekenhuis
COPD spreekuur
Bron: STMG – Handleiding Diabetesspreekuur in de eerste lijn, augustus 2006
Informatiemap COPD september 2012
7
Emailadres
3.2
Sociale kaart COPD
Adres
Postcode + woonplaats
(Telefonische)
bereikbaarheid
Naam apotheek
Naam diëtist
Naam fysiotherapeut
Naam longverpleegkundige
Naam Psycholoog
Informatiemap COPD september 2012
8
Emailadres
3.3
Werkafspraken, taakverdeling in de huisartsenpraktijk
In onderstaande tabel is een overzicht gegeven wie verantwoordelijk is voor organisatieonderdelen, wanneer het wordt uitgevoerd en de
evaluatiedatum.
Voorbeeld werkafspraken COPD-zorg
Wat
Controle ICPC codering en ruiters
Lijst van aanbevolen ICPC code R95 aanmaken
ICPC code aanmaken bij diagnose
Controleren of ICPC code is aangemaakt
Praktijk heeft een uitdraai met de ICPC code R95
(Indien van toepassing) praktijk heeft een uitdraai van
ruiterlijst op behandelaar, maximaal 1 jaar oud.
Ruiters zijn:
Registratie COPD gegevens
Diagnose is vastgelegd in het HIS
Alle COPD patiënten zijn met startprotocol geregistreerd
Volledig risicoprofiel en comorbiditeiten is vastgelegd in
het HIS
Aanmelden COPD- patiënt bij Huisartsenzorg Arnhem
(indien spirometrie door SHO) Aanmelden COPD-patiënt
bij de astma/COPD-dienst van het SHO
Alle COPD- controles worden geregistreerd in de
COPDmodule van het HIS
Informatiemap COPD september 2012
Wanneer
1–malig indien van
toepassing
Bij diagnose
Hoe
Wie
ICPC R95
Jaarlijks
Scharnierconsult
Als startprotocol door
SHO is geïnstalleerd
1e consult,
jaarconsult huisarts
Elk nieuwe kwartaal
Huisarts
In startprotocol
Zie bijlage 5
handleiding uploaden
declaratie
Elk consult
9
Evaluatie
datum
Wat
Diagnostiek en behandeling
NHG standaard COPD, zorgstandaard COPD en de
digitale informatiemap COPD voor de praktijk is binnen
handbereik op elke spreekuurlocatie
Afnemen spirometrie
Beoordelen spirometrie
Wanneer
Bij diagnostiek of jc
Na spirometrie
scharnierconsult
continu
Controle inhalatietechniek
Na 1e voorschrijving
inhalatiemedicijnen,
jaarlijks of bij twijfel
CCQ registreren in protocol diagnostiek of jc en
bespreken
Formuleren persoonlijke streefdoelen patiënt
Bespreken en uitzetten actieplan met COPD-patiënt
Advies Stoppen met roken gegeven
Informatiemap COPD september 2012
Wie
Voor opstarten
COPD spreekuur
Mededelen diagnose
Patiënt wordt jaarlijks gezien door PO en HA
Uitvoeren inhalatie-instructie
Uitreiken CCQ
Hoe
Protocol
Beoordelingsformulier
Huisarts
Protocol
Huisarts
PO en
HA
PO, HA
Protocol
PO/ HA
Risicoprofiel HIS
Vooraf aan zm
consult of jc PO
Bij betreffend consult
1e ZM consult
ZM consult
Bij scharnierconsult
en jaarcontrole
huisarts
Patiënt formuleert
zelf en wordt
geregistreerd in
risicoprofiel onder
item zelfcontrole
Mbv actieplan
Huisarts
10
Evaluatie
datum
Wat
Specifieke taken tbv de zorgverlening
Kwaliteitscontrole en onderhoud van de spirometer
Biologische ijk
Wanneer
Elk kwartaal
Mutatie verwerken in het HIS en/of andere registratie
Direct na mutatie
Informatiemap COPD september 2012
Wie
Evaluatie
datum
Jaarlijks in maand
…naar leverancier en
bij twijfel over
betrouwbaarheid
Wekelijks (indien 1-2
lf per dag)
Werkafspraken en taakdelegatie
Werkafspraken organisatie COPD- spreekuur zijn
schriftelijk vastgelegd en actueel
Handelingsprotocollen zijn beschreven en actueel
Multidisciplinaire werkafspraken NHG controles zijn
vastgelegd (fysio, dietist)
Er is structureel patiëntenoverleg ingepland
Follow up en bewakingssysteem
Agenda beheer COPD- spreekuur
a. Oproepen van patiënten voor het COPD-spreekuur
b. Controleren of patiënten COPD-spreekuur
bezoeken
c. Actie bij niet verschijnen van patiënt op COPD-su
Mutatie van COPD-patiënt
Overige zaken
Jaarlijkse evaluatiedatum COPD-spreekuur vastleggen
a. Formuleren nieuwe doelstelling voor het volgende
jaar
b. Controle praktijkgegevens
Hoe
Jaarlijks
Protocol
Protocol
Protocol
Declaratiebestand
(bijlage 5)
Jaarlijks . maand:
11
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Controle sociale kaart gegevens
Uitdraai nieuwe ICPC patiëntenlijst
Nieuwe FTE berekening voor ondersteuning
Actualiseren werkafspraken met de protocollen
Borging contact met alle betrokken ketendisciplines
Formuleren scholingswensen voor het komende
jaar
Meedoen aan regionale of landelijke onderzoeken
Bij evt verzoek
Informatiemap COPD september 2012
12
3.4
Jaarevaluatie op praktijk of Hagro-niveau
Doelstelling
De bedoeling is dat er minimaal jaarlijks met de longconsulent en/of medisch adviseur een
evaluatiegesprek op praktijkniveau of Hagro-niveau plaatsvindt om de organisatie en
inhoud van het COPD-spreekuur bij te stellen. Hiervoor worden de inhoudelijke en
organisatorische werkafspraken uit de informatiemap gebruikt. Zonodig worden
werkafspraken aangepast, formatieberekening geactualiseerd, protocollen aangepast aan
de laatste ontwikkelingen.
Bij voorkeur een vaste datum afspreken en afspreken wie de initiatiefnemer is.
Te bespreken onderwerpen kunnen zijn (aan de hand van de (jaarlijks) vastgestelde
werkafspraken):
Organisatie:
- logistiek en planning
- spreekuurruimte, werkmaterialen
- procedure diagnostiek
- patiëntenbespreking
- vervang geregeld, formatie versus patiëntenbestand
- verslaglegging (kijken naar nul- en vervolgmetingen)
- bereikte resultaten
- samenwerking binnen de keten
Inhoud van het consult:
- scharnierconsult
- kwaliteit spirometrie
- jaarcontrole praktijkondersteuner/huisarts
Scholingsbehoefte:
Samenwerking en taakafbakening:
werkafspraken herzien
Overige:
Zonodig protocollen aanpassen
Informatiemap COPD september 2012
13
3.5
Oproep en bewakingssysteem voor het COPD-spreekuur
Een belangrijk aspect van de zorg voor mensen met COPD is, dat deze groep regelmatig
gezien wordt. Het blijkt dat veel patiënten, zeker als ze niet medicamenteus behandeld
worden, na verloop van tijd uit het zicht verdwijnen. Het langdurig onder controle houden
van patiënten is niet eenvoudig. Consulten worden vaak op langere termijn afgesproken
en deze afspraken kunnen makkelijk vergeten worden. Het nakomen van
vervolgafspraken vraagt daarom aandacht.
Leg in de werkafspraken vast wat er gedaan wordt en door wie met het niet- verschijnen
op een consult of het niet maken van een vervolgafspraak. Bijvoorbeeld hoe vaak mag
iemand wegblijven om uit DBC te schrijven.
De taken met betrekking tot het oproep- en bewakingssysteem kunnen als volgt verdeeld
worden:
De huisarts/praktijkondersteuner:
1. Vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor het volgende consult te
maken.
De praktijkassistent:
2. Maakt direct een afspraak voor de volgende consulten in de intensieve behandelfase;
3. Noteert de afspra(a)ken op een afsprakenkaartje met daarop datum en tijd én
bijvoorbeeld bij wie en/of waarvoor;
4. Vermeldt in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt;
5. Kruist aan wie geweest is;
6. Kan hierdoor signaleren als de patiënt de afspraak niet nagekomen is.
De huisarts of praktijkondersteuner/assistente:
7. Kan dan aan de hand van de patiëntgegevens besluiten of er contact met iemand
wordt opgenomen.
Voor meer informatie over en voorbeelden van oproep- en bewakingssystemen: klik hier.
Informatiemap COPD september 2012
14
3.6
Formatieberekening praktijkondersteuning bij deelname COPD Zorggroep
De prevalentie van COPD is voor 2003 berekend op 22 per 1.000 mannen, 17,1 per 1.000
vrouwen1. Dat betekent dat een huisartsenpraktijk van 2.350 patiënten gemiddeld 40
COPD patiënten onder behandeling heeft.
Het te verwachten aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten is 2,1 per 1.000 mannen en
2,0 per 1000 vrouwen per jaar1.
Er is voor de COPD Zorggroep een normberekening gemaakt voor de uit te voeren
patiëntgebonden activiteiten per COPD-patiënt.
In onderstaande tabel staat de berekening per functie alleen voor de intensieve fase
in het eerste jaar.
Huisarts
Minuten
33
Intensieve
fase
Exacerbaties
17
per
gemiddelde
patient*SMR
8
interventie per
gemiddelde
patiënt**
Totaal
58
minuten
Praktijkondersteuner
Minuten
128
14
31
173
*Bij GOLD 1 patiënten heeft gemiddeld 34 % een exacerbatie per jaar
GOLD 2 patiënten gemiddeld 54 %
**50 % van de patiënten krijgt motivatie gesprek bij stoppen met roken
25 % intensieve begeleiding
Indien een patiënt intensief begeleid wordt dan kost dit per patiënt 10 minuten voor de
huisarts en 120 minuten voor de praktijkondersteuner.
Bij de formatieberekening moet men rekening houden met:
4.
vakantie (5 weken), feestdagen, ziekte, scholingsdagen voor huisarts/
praktijkondersteuner e.d.
Gemiddeld blijven 44 werkbare weken per jaar over.
1
Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid RIVM
Informatiemap COPD september 2012
15
De formatie voor de praktijkondersteuner bij deelname op basis van 30 COPDpatiënten in het eerste jaar is ongeveer 2 uur per week
a. 30 patiënten x 173 minuten = 5190 minuten per jaar
b. Op basis van 44 weken is dit 118 minuten per week
Daarnaast moet rekening gehouden worden met:
5.
6.
7.
0,5 uur indirecte tijd per spreekuurdagdeel
extra overlegtijd (jaarevaluatie, netwerkbijeenkomst praktijkondersteuners e.d.)
extra tijd i.v.m. nieuw spreekuur
Wanneer alle patiënten het zelfmanagementprogramma het eerste jaar hebben gevolgd
zal de tijdsinvestering van vooral de praktijkondersteuner afnemen. Vanaf dat moment
zullen alleen nieuwe patiënten het hele programma volgen. Patiënten met een exacerbatie
kunnen, als nodig, weer insteken in de intensieve fase bij het eerste consult van de
praktijkondersteuner.
Vervolgjaren
In de vervolgjaren moeten rekening gehouden worden met de volgende minuten uitgaande
van 10 % nieuwe patiënten en 90 % stabiele patiënten.
Totaal per
gemiddelde
patiënt:
- intensieve
fase
- vervolgfase
exacerbaties*
- stoppen met
roken**
Huisarts
Minuten
43
Praktijkondersteuner
Minuten
149
*Bij GOLD 1 patiënten heeft gemiddeld 34 % een exacerbatie per jaar, GOLD 2 patiënten gemiddeld 54 % een exacerbatie per jaar
* *50 % van de patiënten heeft een motivatie gesprek voor stoppen met roken, 25 % intensieve begeleiding bij stoppen met roken
Benodigde formatie praktijkondersteuning is berekend op basis van 44 werkbare weken en
30 COPD patiënten is 102 minuten per week na het eerste jaar van deelname aan de
COPD Zorggroep.
Daarnaast moet rekening gehouden worden met:
8.
9.
0,5 uur indirecte tijd per spreekuurdagdeel
extra overlegtijd (jaarevaluatie, netwerkbijeenkomst praktijkondersteuners e.d.)
Informatiemap COPD september 2012
16
4.
Spreekuur
Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de inhoud van het COPD spreekuur beschreven aan de hand van
een stroomschema, met daarin een uiteenzetting van taken, frequentie en tijdsinvestering.
Vervolgens is er voorbeeldtabel toegevoegd waarin werkafspraken van de praktijk op
ingevuld kunnen worden. Deze werkafspraken geven een goed inzicht wie, waarvoor
verantwoordelijk is. De werkafspraken zijn onderverdeeld in registratie, diagnostiek en
behandeling, specifieke taken, follow up en overige zaken. Verder ondersteunende
formulieren bij het COPD spreekuur zijn in de bijlage toegevoegd.
Informatiemap COPD september 2012
17
4.1
Stroomschema geïntegreerde COPD zorg
(exclusief overleg en begeleiding stoppen met roken)
Diagnostische fase
Niet in DBC klachten
Intakeconsult
Wie: HA
Wanneer: op geleide van
klachten
Vervolg anamnese
Wie: POH
Inhoud: spirometrie met
reversibiliteit en anamnese
Intensieve fase
Scharnierconsult
Wie: HA
Duur: 10 minuten
Inhoud: diagnose vertellen en
werkwijze praktijk toelichten
Geen COPD
Consult overige
longaandoeningen
Consult 2, 3 (facultatief)
Wie: POH
Duur: 30 minuten
Wanneer: 2 weken na
medicatiewijziging, na
leefstijlinterventie < 4 weken
Minder intensieve
Telefonisch consult
Wie: POH
Duur: 12 minuten
Wanneer: na 3 maanden
Jaarcontrole
Wie: POH en huisarts
Duur: 45 en 10 minuten
Wanneer: 12 en 15 maanden
Telefonisch consult
Wie: POH
Duur: 12 minuten
Wanneer: na 3 maanden
Controlefase
Jaarcontrole
Wie: POH en huisarts
Duur: 45 en 10 minuten
Wanneer: jaarlijks indien stabiel
Informatiemap COPD september 2012
18
CONSULT bij huisarts (1-3 consulten)
EXACERBATIE
Consult 1
Wie: POH
Duur: 30 minuten
Wanneer: 2-4 weken na
scharnierconsult, na exacerbatie
< 14 dagen
4.2
Inhoudelijke werkafspraken DBC COPD per consult
Diagnostische fase, niet in DBC
Intake huisarts
Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner
Onderdeel
Medische anamnese
Doel
Signalering verdenking COPD, signalering
comorbiditeit
Informeren over te
volgen traject tot
diagnostiek
Afsluiten
Patiënt is geïnformeerd over consult 01-012013 en eventueel aanvullend onderzoek
om tot diagnostiek te komen
Afronden gesprek
Toelichting (Materiaal)
Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op
oorzaak benauwdheidklachten en hoesten:
Inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de
longen, wervelkolomafwijkingen, oedeem, cyanose,
dyspnoe, anemie
Indien van toepassing; richtlijn bij vermoeden
dubbeldiagnose
Totaal

Benodigdheden
Protocol COPD ONL diagnostiek
Anamnestisch consult POH, niet in DBC
Vervolg intake
Aanwezigen: praktijkondersteuner, patiënt en evt. partner
Verpleegkundige
anamnese
Klachten en beperkingen zijn verzameld
Gewicht/BMI
Spirometrie
Signaleren over- ondergewicht
Reversibiliteit, FEV1, FVC en FER is
gemeten
Afronden consult
Afsluiten
Overleg huisarts
Informatiemap COPD september 2012
Protocol algemene diagnostiek, tijdens wachttijd
medicatie in te vullen
Protocol spirometrie:
spirometrie voor en na anamnese afnemen
Maken van afspraak voor scharnierconsult
Totaal
Bespreek spirometrie, vervolgbeleid, vermoeden
dubbeldiagnose, zie richtlijn bij vermoeden
dubbeldiagnose
19
Benodigdheden
 Protocol COPD ONL diagnostiek
 Spirometer
Informatiemap COPD september 2012

Protocol spirometrie
20
Start DBC
Scharnierconsult (binnen 2 weken)
Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner
Onderdeel
Doel
Toelichting (Materiaal)
Duur (min)
Maak gebruik van de spirometrie-uitslag
Leg kort uit wat COPD is (chronisch, genezing niet
mogelijk)
Stel diagnose naar GOLD-stadium, zie bijlage 7.10
Start op basis van klachten, longfunctie en
exacerbatiehistorie met luchtwegmedicatie, zie bijlage
medicamenteuze behandeling
Introduceer het COPD-spreekuur
5
Diagnose
Patiënt weet dat hij/zij COPD heeft, in welk
GOLD stadium en kan een inschatting
maken van de ernst en beloop.
Medicatie
Starten van medicatie + korte uitleg gebruik
aan nieuwe patiënten
Bespreken DBC COPD
Patiënt is op de hoogte van de doelen en de
7
inhoud van de DBC COPD
Patiënt is op de hoogte van het zorgteam en
kent zijn eigen rol hierin (zelfmanagement)
Afronden scharnierconsult
Maken van afspraak bij 01-01-2013
5
Volgende keer: eigen COPD medicatie laten
meenemen.
Verzoek tot invullen van de vragenlijst ‘uw vragen over
COPD’
Meegeven NHG patiëntenbrief: COPD algemeen
Vastleggen in COPD ONL protocol,
Tijdens consult
streefdoel kopiëren in SOEP
Totaal
20minuten
Afsluiten
3
Benodigdheden/ bijzonderheden
 Protocol COPD ONL Scharnierconsult
 Informatie-envelop COPD Zorggroep Arnhem:
inhoud:
‘Uw vragen over COPD’. Patiënt neemt dit ingevuld mee naar 1ste bijeenkomst 01-01-2013
NHG patiëntenbrief COPD: ‘COPD algemeen’
 Vervolgconsult bij 01-01-2013 wordt na het scharnierconsult direct ingepland door de praktijkassistent, inclusief 5 minuten vooraf i.v.m.
invullen CCQ
Informatiemap COPD september 2012
21
Behandelfase intensieve zorg COPD
Eerste bijeenkomst: consult POH
tussen 2- 4 weken na scharnierconsult
Aanwezigen: 01-01-2013, patiënt en evt. partner
Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent CCQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten.
Onderdeel
Uitleg rol 01-01-2013
Bespreken inhoud
bijeenkomst
Vragen van de patiënt
Kennis over COPD
Hinder en beperkingen
Herkennen van
exacerbaties
Signaleren knelpunten
leefstijl
Medicatie
Persoonlijke doelen
Afsluiten
Administratie
Doel
Vergroten motivatie door uitleggen doelen
van gestructureerde zorg.
Patiënt is op de hoogte van de inhoud van de
bijeenkomst
Vaststellen lacunes in de kennis over COPD
Vergroten van kennis over COPD
Achterhalen dagelijkse klachten
Achterhalen dagelijkse beperkingen
Vroegtijdig herkennen van exacerbaties
Signaleren en vastleggen roken, beperkingen
in beweging, problemen met voeding,
ademhalingsproblemen
Inhalatie controleren en optimaliseren
Vastleggen van persoonlijke doelen
Afronden 1ste bijeenkomst
Vastleggen score hinder/beperkingen
Vastleggen streefdoelen patiënt
Vastleggen in HIS,bevindingen in SOEP
Vastleggen metingen in labscherm
Overleg huisarts
Informatiemap COPD september 2012
Toelichting (Materiaal)
Maken van behandelafspraken, nadruk ligt op
‘samenwerken’
Duur ( min)
1
1
‘Uw vragen over COPD’
Voorkomen van en omgaan met klachten’ vragen uit
voorafgaand punt beantwoorden
Bespreken van CCQ
Bespreken van CCQ
1
5
Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS
Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of
verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist:
- Bij bewegingsbeperking.
beoordeel BMI
- Bij voedingsprobleem
- Bij ademhalingsproblemen
Protocol inhalatietechniek, zie bijlage 1.1
Noteer doelen in HIS
Patiënt laten samenvatten wat besproken is.
Laat patiënt nadenken over hoe persoonlijke doelen
te behalen zijn.
Maken van nieuwe afspraak
Totaal
CCQ (HIS)
Streefdoel patiënt in P-regel
Tijdens consult
Tijdens consult
Toename klachten of verwijzing
6
22
3
3
1
5
2
2
30minuten
Benodigdheden
 ‘Uw vragen over COPD’ door patiënt meegebracht en ingevuld.
 Vragenlijst CCQ door de patiënt ingevuld 5 minuten voorafgaand aan consult
 Protocol COPD ONL Zelfmanagement PO
 Placebo’s
 NHG patiëntenbrieven
 Protocol inhalatietechniek
 Living Well with COPD (LWwC) brochures toegespitst op het besproken onderwerp
Actiepunten voor 01-01-2013
 Bespreek met huisarts uw voorstel m.b.t. (wijzigingen) onderhoudsmedicatie
 Bespreek met huisarts noodzaak voor recepten antibioticum/prednison op voorhand
 Protocol BMI
Informatiemap COPD september 2012
23
Tweede en/ of derde bijeenkomst: consult POH
(Facultatief)
Aanwezigen: 01-01-2013, patiënt en evt. partner
Onderdeel
Doel
Terugblik vorige sessie
Opfrissen van gemaakte afspraken.
Beantwoorden van nog aanwezige
vragen
Bespreken inhoud
Voorbereiding op de bijeenkomst
bijeenkomst
Na medicatiewijziging
Controle effect + evt. controle
inhalatietechniek
Herkennen van exacerbaties
Bespreken knelpunten
leefstijl
Bijstellen persoonlijke doelen
Behalen persoonlijke doelen
Vertrouwen van patiënt
Afsluiten
Administratie
2 weken na medicatiewijziging of tussen 4wkn en 4 mnd
Toelichting (Materiaal)
Kom terug op de persoonlijke doelen zoals genoteerd HIS
Duur (min)
2
1
Protocol inhalatietechniek
Bij zelfde inhalator eventueel telefonisch bespreken met
patiënt
Vroegtijdig herkennen van
Kom terug op kennis patiënt met betrekking tot zijn/haar
exacerbaties
chronische ziekte en wat patiënt zelf kan doen om
exacerbatie te voorkomen
Kennis en vaardigheden verhogen
- Bij bewegingsbeperking: eventueel verwijzing
ter voorkoming of reduceren van
fysiotherapeut
klachtenverergering m.b.t. beweging, - Bij voedingsprobleem: eventueel verwijzing diëtiste.
voeding en ademhalingsproblemen
- Bij ademhalingsproblemen: eventueel verwijzing
fysiotherapeut
Bijstellen van persoonlijke doelen
Opstellen van plan
Maak gebruik van de huiswerkopdracht
Vaststellen self-efficacy
Indien de patiënt weinig vertrouwen heeft in eigen
kunnen/behalen van persoonlijke doelen: bespreek
drempels en plan eventueel een extra bijeenkomst binnen
twee weken
Afronden bijeenkomst
Patiënt laten samenvatten wat besproken is.
Meegeven en laten doorlezen van module en actieplan.
Afspraak maken voor telefonisch contact of extra consult
Kopie maken van actieplan. Streefdoel in P-regel SOEP
Vastleggen in COPD ONL protocol
Tijdens consult
in HIS, streefdoel kopiëren in SOEP
Totaal
5
4
3
2
4
3
3
3
30minuten
Benodigdheden:




LWwC Brochures
Patiëntenbrieven NHG
Protocol inhalatietechniek
Astmafonds voor zorgverleners;
Informatiemap COPD september 2012

http://www.astmafonds.nl/content.jsp?objectid=5257
24
Telefonisch consult POH
4-5 maanden na laatste bijeenkomst
Aanwezigen: POH, patiënt
Onderdeel
Terugblik sessies
Terugblik afgelopen maanden
Doel
Opfrissen van gemaakte afspraken.
Beantwoorden van nog aanwezige vragen
Evaluatie van klachten en behalen van doelen
Afsluiten
Afronden contact
Administratie
Vastleggen in COPD ONL protocol, streefdoel
kopiëren in SOEP
Toelichting (Materiaal)
Kom terug op de persoonlijke doelen zoals
genoteerd in de module
Maak gebruik van de modules en het
actieplan die de patiënt bezit
Benadruk de rol van 01-01-2013 als
casemanager.
Benadruk exacerbatie management
Plan indien nodig een consult.
Afspraak maken voor 12 maanden consult
01-01-2013 (inclusief 5 minuten CCQ
invullen vooraf)
Streefdoel patiënt in P-regel
Duur (min)
2
Totaal
15 minuten
Benodigdheden
 Kopie Actieplan
 Protocol COPD ONL telefonisch consult
Informatiemap COPD september 2012
25
8
2
3
Behandelfase minder-intensieve zorg COPD
Jaarcontrole 01-01-2013
Aanwezigen: 01-01-2013 , patiënt en evt. partner (45 minuten, exclusief administratie)
Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent CCQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten.
Onderdeel
Terugblik vorige sessie
Doel
Signaleren aanwezige vragen
Bespreken inhoud
bijeenkomst
Controle Inhalatietechniek
Gewicht/BMI
Voorbereiding op de bijeenkomst
Signaleren knelpunten leefstijl
Signaleren en bespreekbaar maken
roken, beperkingen in beweging,
problemen met voeding,
ademhalingsproblemen
Spirometrie
FEV1, FVC en FER is gemeten om status
van patiënt onder controle te houden.
Indien patiënt stabiel is en eerder geen
reversibiliteit aangetoond dan geen:
herhaling van reversibiliteittest, voor
overige patiënten wel
Achterhalen dagelijkse klachten
Achterhalen dagelijkse beperkingen
Meten mate van dyspnoe
Angst, depressie uitsluiten
(Bij)stellen van nieuwe persoonlijke
Hinder en beperkingen
MRC-score
Psychosociale problemen
Behalen persoonlijke doelen
Optimaliseren gebruik inhalatiemedicatie
Signaleren achteruitgang/toename
gewicht
Informatiemap COPD september 2012
Toelichting (Materiaal)
Signaleer vooraf aanwezige vragen en schat in of
ze in deze sessie beantwoord kunnen worden of
dat er een extra sessie nodig is.
Duur (min)
1
1
Folder inhaleren van specifiek apparaat
Gewichtsverlies > 5% binnen 1mnd of> 10% in 6
maanden.
Of BMI<21 of BMI >27 verwijzing diëtist en
longarts
Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS
Bij overige problemen: overweeg een extra sessie
of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist:
- Bij bewegingsbeperking.
- Bij voedingsprobleem
- Bij ademhalingsproblemen
- advies:vermijd prikkels
- reik bijpassende folders, brochures of NHGbrieven uit
Protocol spirometrie, zie 5.1
2
1
Bespreken van CCQ
Bespreken van CCQ
Gebruik MRC: evt. verwijzing fysiotherapeut
Jaarlijks inschatten
Indien persoonlijke doelen niet zijn behaald:
2
2
2
2
5
26
25
doelen
Afsluiten
Administratie
Afronden consult
Vastleggen score hinder/beperkingen
Vastleggen streefdoel patiënt
Vastleggen in COPD ONL protocol,
streefdoel kopiëren in SOEP
Overleg huisarts
waarom niet? Wat gaat mis? Wat zijn knelpunten?
Ev. extra sessie plannen. Indien doelen wel zijn
gehaald: hoe kwam dit? Wat ging goed?
Patiënt laten samenvatten wat besproken is.
Afspraak maken voor volgend consult HA
Totaal
CCQ (HIS)
Streefdoel patiënt in P-regel
Tijdens consult
Bespreek spirometrie, toename klachten e.d.
Benodigdheden
 Protocol jaarcontrole (zie ook ‘Protocollaire COPD zorg’, NHG 2011)
 Protocol Spirometrie
 CCQ, wordt direct vooraf aan consult ingevuld
 Placebo’s
 Spirometer
Informatiemap COPD september 2012
27
2
45 minuten
1
1
1
2,5
Jaarcontrole HA
Aanwezigen: HA, patiënt en evt. partner ( 10 minuten)
Onderdeel
Beloop spirometrie
Beloop klachten
Co-morbiditeit
Persoonlijke doelen
Doel
Signaleren achteruitgang longfunctie
Signaleren verslechtering klachten
Signaleren co-morbiditeit
Bijstellen persoonlijke doelen
Bijstellen
medicamenteuze
behandeling
Vasthouden optimale medicatie
Afsluiten
Vastleggen in COPD ONL protocol in
HIS, streefdoel kopiëren in SOEP
Afronden consult
Toelichting (Materiaal)
Beloop in longfunctie controleren
Gebaseerd op beloop CCQ, MRC, aantal exacerbaties
Hoe vindt patiënt dat het gaat? Knelpunten?
Successen?, streefdoelen
Op basis van klachten, longfunctie en exacerbaties
Benadruk exacerbatie-management en gebruik actieplan
Duur (min)
1
1
1
2
3
Tijdens consult
Vervolg bespreken
Totaal
2
10 minuten
Telefonisch contact 01-01-2013
18 maanden
Aanwezigen: POH, patiënt
Idem telefonisch consult intensieve fase
Vervolg
Bij stabiele patiënt: vervolg met (half)jaarcontrole huisarts en/of (half)jaarlijkse controle 01-01-2013 (1- 4x per jaar afhankelijk van uitkomst
longfunctiemeting en ziektelast)
Bij medicatiewijziging: controle na 2 weken of bij zelfde inhalator evt. telefonisch
Bij exacerbatie of instabiliteit:
Huisarts verwijst patiënt na behandeling exacerbatie terug naar intensieve fase bij 01-01-2013 binnen 2 weken na consult(en) HA. Vul hiervoor
protocol COPD_ONL_exacerbatie in. Laat patiënt afspraak maken voor consult bij 01-01-2013.
Een eventueel af te nemen spirometrie kan plaats vinden na minimaal zes weken na behandeling, prednisolon- e/o AB-kuur. Zie ook actieplan
exacerbatie.
Informatiemap COPD september 2012
28
4.3
Stroomschema Stoppen met roken
ROOKSTATUS
nee
ja
HA
tijdens consult
stopadvies
vaststellen bereidheid SMR?
uitlegbegeleiding
nee
nee
ja
Consult 1 (of 2)
Wie:
Duur:
-
01-01-2013
30 min (of 45?)
rookprofiel
neeverhogen
motivatie
stoppen afspraak
nee
Telefonisch consult 1
01-01-2013
10 min
Om en rond stopdatum
Navraag rookgedrag
ja
(Telefonisch) Consult 3, 4, 5 of 6
Wie:
Duur:
01-01-2013
T 10 min
L 30 min
Ja
Wanneer: C 1 week
T 3 weken
C 6 maanden
T 12 maanden
navraag rookgedrag
TERUGVAL
(motivatie?)
Wie:
Duur:
Wanneer:
-
nee
eJa
VERVOLGCONSULT
COPD PROGRAMMA
ja
ja
(waar mogelijk regelmatig op het onderwerp roken terugkomen en de behandeling herhalen)
Wie:
Wanneer:
-
Stop na 1 jaar
Informatiemap COPD september 2012
29
4.4. Inhoudelijke werkafspraken Stoppen met roken consulten
Consult bij huisarts
huisarts, patiënt en evt. partner
Onderdeel
Doel
Medische anamnese
Inzicht in de rookstatus volgens NHG
ja/nee/voorheen
Patiënt is geïnformeerd over nadelige
gevolgen van roken
stopadvies
Aanwezigen:
Toelichting (Materiaal)
Benodigdheden
Uitleg over negatieve effecten van roken bij COPD (risico
verslechtering longfunctie, klachtenpatroon en infectierisico).
Stop roken advies.

COPD ONL scharnierconsult of KIS

COPD ONL scharnierconsult of KIS
COPD ONL scharnierconsult of KIS
Motivatie smr peilen
Motivatie tot smr is bekend

Informeren over
begeleiding indien
gemotiveerd tot start
SMR begeleiding
Afspraak met 01-012013 indien gewenst
Afsluiten
Patiënt is geïnformeerd over consult 0101-2013
NHG brief stoppen met roken
Afspraak voor begeleiding
Patiënt maakt afspraak voor begeleiding zoals in de
huisartsenpraktijk is afgesproken
Afronden gesprek
Intake door 01-01-2013, eerste consult (of tweede)
Aanwezigen:
praktijkondersteuner, patiënt en evt. partner
Onderdeel
Doel
Toelichting (Materiaal)
Benodigdheden
Bespreken inhoud
bijeenkomst
Verpleegkundige
anamnese
Patiënt is op de hoogte van de inhoud van
de bijeenkomst
Inzicht in rookprofiel
Intake

COPD ONL smr 1e consult of KIS
Patiënt geeft aan binnen een tijdsschema te willen
stoppen met roken (uitgedrukt in dagen, weken,
maanden).
Motivatie vergroten. Barrières inventariseren en
bespreken
Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en
medicatie
Maken van afspraak rondom stopdatum of ter evaluatie
van de ingezette interventies

Folder: “Stoppen met roken voor
longpatiënten”.

Willen is kunnen
Motivatie bepalen
Behandeldoelen worden geformuleerd
Afsluiten
Afronden consult
Overleg huisarts
Informatiemap COPD september 2012
30
Telefonisch consult rondom stopdatum
praktijkondersteuner en patiënt
Onderdeel
Doel
Toelichting (Materiaal)
Benodigdheden
Evaluatie
Evaluatie interventies
Motivatie bepalen en vergroten
Behandeldoelen worden geformuleerd

Afsluiten
Afronden telefonisch consult
Op basis van besproken behandeldoelen
Bespreken: barrières en motivatie
Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en
medicatie
Maken van afspraak over behoefte begeleiding en
vervolgafspraak plannen
COPD ONL SMR begeleiding of
KIS
Overleg huisarts
Consult of telefonisch consult (2-6)
praktijkondersteuner en patiënt
Onderdeel
Doel
Toelichting (Materiaal)
Benodigdheden
Evaluatie
Evaluatie interventies
Motivatie bepalen en vergroten
Behandeldoelen worden geformuleerd
Op basis van besproken behandeldoelen
Bespreken: barrières en motivatie
Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en
medicatie

Afsluiten
Afronden (telefonisch) consult
Maken van afspraak over behoefte begeleiding en
vervolgafspraak plannen
Overleg huisarts
Informatiemap COPD september 2012
31
COPD ONL SMR begeleiding of
KIS
4.5
Verwijs- en terugverwijsafspraken COPD met longartsen Alysis zorggroep
De verwijs- en terugverwijsafspraken COPD met de longartsen staan op de website van
de Zorggroep klik hier.
4.6
Verwijzing naar Fysiotherapie
Indicatie voor verwijzing naar beweegprogramma van fysiotherapeut bij COPD patiënten
die onder behandeling zijn van de huisarts
Inclusie criteria
 Er is sprake van COPD GOLD 1 of 2 en

Door aanhoudende (angst voor) dyspnoe kan de patiënt niet voldoen aan het
advies van de huisarts om gedurende 5 dagen in de week een half uur matig
intensief te bewegen of

MRC score is 3 of meer
Exclusie criteria
 Cardiale comorbiditeit

Afwijkend ECG en/ of BNP
In deze gevallen zal er een inspanningstest verricht moeten worden waarna overleg met
de cardioloog of longarts over het verder te voeren beleid.
Zie voor meer informatie link op website voor:





4.7
Inhoud beweegprogramma
Patiënteninformatie over fysiotherapie
Verwijsbrief voor het beweegprogramma
Verslagbrief beweegprogramma COPD
Deelnemende fysiotherapie praktijken
Afspraken met apotheek
Zie voor meer informatie link op website.
Informatiemap COPD september 2012
32
5.
Spirometrie
Spirometrie is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek en behandeling van COPD. In
dit hoofdstuk is een protocol spirometrie toegevoegd verder verschillende documenten die
van belang zijn bij de uitvoering van een spirometrie zoals uitvoeren flow volume curve,
richtlijn vermoeden dubbeldiagnose, beoordelingsformulier spirometrie, onderhoud en
kwaliteitscontrole spirometer, protocol biologisch ijken en een logboek voor spirometers.
Tot slot wordt er informatie gegeven over de scholing CASPIR (COPD, Astma en
Spirometrie).
5.1
Protocol spirometrie
Wanneer
Gebruik dit protocol om een spirometrie bij een patiënt uit te voeren om:
 de diagnose astma of COPD te stellen of om deze diagnose(s) minder
waarschijnlijk te maken;
 de longfunctie te controleren bij patiënten met astma die dagelijks ICS gebruiken,
of bij patiënten met astma die blijven roken (controle spirometrie 1x per jaar).
Doelstelling
Verzamelen van extra informatie bij een vermoeden van astma en/of COPD om de
diagnose te kunnen stellen
óf
Het verzamelen van gegevens om de kwaliteit van de behandeling van astma te
beoordelen door het vergelijken van de waardes met eerder gedane metingen
Benodigd materiaal
 Spirometer
 Mondstuk
 Weegschaal
 Meetlat
 Neusklem
 Registratiemateriaal
 Dosisaerosol bronchusverwijding en voorzetkamer
Voorbereiding
Registreer:
 Personalia
 Leeftijd
 Geslacht
 Ras
 Gewicht
 Lengte (meten!)
Spirometer testklaar maken (mondstuk plaatsen)
Informatiemap COPD september 2012
33
Voorwaarde reversibiliteittest
 8 uur tevoren geen kortwerkende bronchusverwijders,12 uur tevoren geen
langwerkende bronchusverwijders. Indien aan deze voorwaarde niet kan worden
voldaan dit noteren.
 Benodigdheden: bronchusverwijder (Salbutamol 400 mcg of 80 mcg
Ipratropium) en voorzetkamer voor het uitvoeren van een reversibiliteittest
Uitvoering: herhaal de meting 10-15 minuten na inhalatie met Salbutamol en 30 minuten
na inhalatie met Ipratropium
Instructie
 Instrueer de patiënt, zo nodig met demonstratie en proefblazen.
 Mondstuk met lippen en tanden omsluiten.
 Rechtop zittend of staand de test uitvoeren.
 Blaasopening niet met de tong afsluiten.
 Maximale inspiratie.
 Vervolgens een snelle, krachtige, vloeiende en volledige expiratie van minimaal
6 seconden.
 Tenslotte een snelle, krachtige en volledige inspiratie.
 Hoesten proberen te vermijden met name tijdens de eerste seconden. Let op
handhaving rechte houding.
Herhaal de geforceerde ademmanoeuvre tot u drie accepteerbare manoeuvres heeft (uit
maximaal acht pogingen). Voor een reproduceerbare meting mogen de twee hoogste
FEV1-waarden en de twee hoogste FVC- waarden onderling niet meer dan 0,15 liter (150
ml) verschillen.
Registratie en beoordeling
Sla de gegevens op in het HIS en vul het beoordelingsformulier spirometrie in.
(Bron: NHG Praktijkwijzer astma/COPD 2008)
Informatiemap COPD september 2012
34
5.2
Uitvoeren flow-volume-curve:
1: Geven van instructies:
1. rustig in- en uitademen
2. zo diep mogelijk inademen
3. hard uit blazen
4. helemaal leeg blazen
5. weer diep inademen
2: Laten blazen
3: Beoordelen van de curve:
1. is de inademing max. geweest?
2. is de start zonder aarzeling geblazen?
3. is er een spitse piek geblazen? (sommige pat
lukt het echt niet…)
4. is de lijn ononderbroken geblazen?
5. is de uitademing volledig?
6. is de tweede inademing volledig?
4. Maximaal?
Nog 2 x laten blazen
4. niet maximaal?
instructies geven om techniek te verbeteren
5: zijn de curven technisch in orde, dan kijken naar herhaalbaarheid.
 lopen de curven m.n. in de 2de fase van de curve goed over elkaar heen?
 voldoen de getallen aan de reproduceerbaarheidcriteria?
 FVC en FEV1 mogen niet meer dan 5% of 150 ml verschillen van de op één na grootste
 FVC en FEV1.
 is het verschil groter, dan dienen tot max. 8 manoeuvres te worden uitgevoerd. Als na 8
 manoeuvres nog niet aan de herhaalbaarheidseisen is voldaan, rapporteer dan de
 hoogste waarden met de aantekening dat geen herhaalbare meetresultaten konden
Contra-indicatie voor spirometrie:
Koorts
-
Recent doorgemaakte longembolie
Informatiemap COPD september 2012
35
5.3
Richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose
Indien vermoeden dubbeldiagnose COPD/astma of twijfel tussen beide aandoeningen bij
aanwijzingen voor allergische oorzaak:
Patiënt 3 maanden proefbehandeling ICS geven.
 Als bij longfunctietest (LF) hierna de waarden normaal zijn: astma.
Als klachten duidelijk zijn verminderd maar LF blijft onder normaalwaarden:
dubbeldiagnose COPD/astma. Zie voor codering bijlage 7.11 (Coderen dubbeldiagnose
astma en COPD, ICPC R96 of R95?). Bij blijvende onzekerheid verwijzing naar de
longarts.
 Bij diagnose astma: zie NHG standaard astma bij volwassenen M27.
5.3.1. Coderen dubbeldiagnose astma of COPD ICPC R95 of R96
Dr. Ivo Smeele, kaderhuisarts astma/COPD, Eindhoven en Dr. Roeland Geijer, huisarts,
staflid NHG, Utrecht. In de NHG-Standaard COPD (2007) is de diagnose ‘astma met
persisterende obstructie’ vervangen door de dubbeldiagnose COPD én astma. In de
praktijk rijst dan de vraag welke ICPC- codering wordt toegekend bij patiënten met
kenmerken van beide aandoeningen. Door auteurs van de NHG-Standaarden Astma en
COPD wordt een voorstel gedaan wanneer gekozen wordt voor ICPC- code astma (R 96)
en wanneer voor ICPC- code COPD (R 95) en hoe de episode genoemd kan worden.
mengbeeld astma COPD
Uitgangspunt is een patiënt: ouder dan 40 jaar met hoesten, dyspnoe en/of piepen, én
met reversibiliteit (toename FEV1 ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding
met > 12% (of bij een kleiner longvolume > 200 ml)*, én met een herhaalde
postbronchodilatoire obstructieve longfunctie (FEV1/FVC < 0.7).
Uitgaande van een patiënt die voldoet aan de bovenstaande criteria zijn er twee
mogelijkheden:
1. ICPC R96 (astma) en het aanmaken van een episode ‘astma en COPD-component’ bij:
astma of allergische rhinitis in de voorgeschiedenis of bij een positieve test op
inhalatieallergenen, of het ontbreken van relevante rookhistorie (> 20 jaar roken
of > 15 pakjaren). Overwegingen daarbij zijn dat de irreversibele obstructie mogelijk wordt
verklaard door onderrapportage of non-compliance van de patiënt dan wel
onderdiagnostiek of onderbehandeling door de arts. De kern van de persisterende
obstructie is echter de inflammatie, welke voortschrijdt en onvoldoende behandeld is.
Vergeet echter niet dat bij sommige patiënten met ernstig astma ook bij maximale optimale
behandeling ook irreversibele obstructie kan optreden!
2. ICPC R95 (COPD) en aanmaken van een episode 'COPD en astmacomponent' bij een
relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). De astmacomponent
wordt eventueel ondersteund door de aanwezigheid van astma en allergische rhinitis in de
voorgeschiedenis en/of door een positieve test op inhalatieallergenen. Overwegingen
hierbij zijn dat de irreversibele persisterende obstructie vooral wordt verklaard door de
relevante rookhistorie (waar- voor een arbitrair afkappunt is gekozen van > 20 jaar roken
of > 15 pakjaren), hetgeen het meest aansluit bij het patho- fysiologisch profiel van COPD.
Het beleid dient dan gericht te zijn op de aanpak van dit ziektebeeld. Daarnaast is
behandeling met ICS bij een rokende astmapatiënt minder effectief en dient de
behandeling zich primair te richten op stoppen met roken. Het verdient wel aanbeveling na
verloop van tijd bij de boven beschreven patiënten met ICPC-code COPD en de episode
Informatiemap COPD september 2012
36
omschrijving 'COPD en astmacomponent' die gestopt zijn met roken, de ICPC-code en de
episode aan te passen in respectievelijk ICPC-code astma en episode 'astma met COPDcomponent' omdat bij hen de focus verschuift van stoppen met roken naar behandeling
met ICS.
Conclusie voor de praktijk:
Bij de dubbeldiagnose COPD en astma wordt gekozen voor die ICPC-code die het meest
recht doet aan het pathofysiologisch profiel.
Bij een relevante rookhistorie wordt gekozen voor ICPC- code R95 (COPD), bij het
ontbreken daarvan en de aanwezigheid van een astmavoorgeschiedenis (of allergie) voor
ICPC-code R96 (astma). Een toename van de FEV1 > 12 % van uitgangswaarde (of > 200
ml) kan bij een beperkt aantal patiënten met meer ernstig COPD ook voorkomen als
gevolg van een vermindering van de hyperinflatie. Dit dient onderscheiden te worden van
een astmacomponent.
Bron: CAHAG bulletin nr.1 2009
Informatiemap COPD september 2012
37
5.4.1 Beoordelingsformulier spirometrie van de Huisartsenzorggroep COPD
Voor de jaarlijkse beoordeling van de kaderarts kunt u het beoordelingsformulier
downloaden van de website van de huisartsenzorg Arnhem dat op basis van het CAHAGformulier is samengesteld. Wilt u bij voorkeur het beoordelingsformulier op de website
gebruiken voor de jaarlijkse beoordelingen door de kaderarts.
5.4.2 Beoordelingsformulier spirometrie CAHAG ter vergelijking
Informatiemap COPD september 2012
38
5.5. Lower Limit of Normal
Bij het grootste deel van de spirometrie uitslagen is de uitkomst op basis van de GOLD
richtlijnen (vast afkappunt voor FER van 0.7) duidelijk. Echter de FEV 1 neemt met het
ouder worden sterker af dan de FVC, ook bij gezonde mensen, en daardoor geeft het
vaste afkappunt van 0.7 een kans op overdiagnostiek van COPD bij oudere patiënten,
zeker bij hen die ouder zijn dan 70. Met andere woorden bij ouderen zonder klachten kan
een FER < 0.7 normaal zijn. Dit geldt bij 5% van deze groep. Bij hen kan overwogen
worden het afkappunt voor de FER te relateren aan leeftijd en geslacht. Een variabel
afkappunt voor de FER is de ‘Lower Limit of Normal’, zie onderstaande tabel.
De LLN is echter geen officiële richtlijn. De verwachting is dat deze in de toekomst in de
richtlijnen wordt opgenomen wanneer er twijfel bestaat bij diagnostiek GOLD 1 of geen
COPD.
Advies is om na 6 weken opnieuw spirometrie af te nemen bij twijfel over de diagnostiek,
waarbij anamnese, MRC en CCQ ook worden geïnterpreteerd. Dan kan bij zelfde uitkomst
de LLN worden toegepast.
leeftijd Ondergrens
vrouwen FEV1/FVC
32-36
72
37-41
71
42-46
70
47-52
69
53-57
68
58-62
67
63-68
66
69-73
65
74-78
64
79-80
63
>80
62
61
60
leeftijd
mannen
25-27
28-33
34-38
39-44
45-49
50-55
56-60
61-66
67-71
72-77
78-80
>80
Een voorbeeld voor het gebruik van deze tabel:
Een man van 75 jaar met weinig klachten.
Met spirometrie blijkt zijn ratio: FER = 65%.
In dit geval maakt het COPD dus (>62%) minder tot
niet waarschijnlijk.
Voorheen zou hij COPD gehad hebben (=oorzaak
van vals positieve groep met COPD bij ouderen).
COPD is voldoende uitgesloten bij een FEV1>80% van voorspeld en een FER > 0,70. Als
de FER ratio onder deze berekende LLN valt, is er sprake van obstructie
Heeft u vragen hierover kunt u contact opnemen met de COPD kaderarts.
Informatiemap COPD september 2012
39
5.6
Onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer
Wie spirometrie doet wordt vastgelegd in de werkafspraken. Hij/zij moet ervoor zorgen dat
de meting voldoende veilig is en dat de meetwaarden betrouwbaar genoeg zijn als basis
voor het beleid. Daarom is schoonmaken, periodiek onderhoud, ijkcontrole en – indien
nodig – kalibratie van de apparatuur noodzakelijk.
Het schoonhouden van de spirometer heeft twee doelen. Het beperkt de overdracht van
ziektekiemen via het apparaat van patiënt naar patiënt en/of personeel en omgekeerd tot
een minimum. Verder zal het apparaat langer zonder storingen blijven functioneren.
Wegwerpmondstukken garanderen een optimale hygiëne. De prijs van mondstukken
varieert echter aanzienlijk tussen spirometers. Mondstukken voor hergebruik moet u
uiteraard na iedere patiënt grondig reinigen. Bij sommige spirometers zijn disposable
bacteriefilters leverbaar; het is echter niet duidelijk of deze filters in de huisartspraktijk
noodzakelijk zijn.
Bij het onderhoud en reiniging van de sensor (meetkop) is het belangrijk de aanwijzingen
van de fabrikant nauwkeurig te volgen. Voor de diverse merken en types spirometers
gelden verschillende procedures, van disposable sensoren tot sensoren die u kunt
steriliseren.
Algemene aanwijzingen voor desinfectie bij spirometers zijn:
- was uw handen na iedere patiënt bij wie u het onderzoek heeft uitgevoerd;
- gebruik voor iedere patiënt een schoon mondstuk;
- desinfecteer of vervang de meetkop dagelijks (afhankelijk van type);
- bewaar de meetkop droog.
Kwaliteitscontroles
U moet periodiek controleren of de spirometer de juiste waarden meet. Het gaat om twee
zaken: de ijkcontrole en het kalibreren. Bij de ijkcontrole controleert u de nauwkeurigheid
van de spirometer: u controleert het gemeten volume met een ijkspuit. Bij kalibreren stelt u
het nulpunt opnieuw in. Afhankelijk van het type sensor moet u bij het kalibreren rekening
houden met de temperatuur en luchtdruk in de meetruimte.
Periodieke ijkcontrole met ijkspuit
Een nauwkeurige controle van de gemeten volumes is mogelijk met een ijkspuit die een
standaardvolume van bijvoorbeeld 3,00 liter afgeeft. Realiseer u dat u met een ijkspuit
alléén volumes (zoals de vitale capaciteit) controleert en géén flows (zoals de FEV1). We
bevelen aan om ijkcontroles in de huisartsenpraktijk tenminste eenmaal per half jaar uit te
voeren, en uiteraard vaker bij twijfel over de betrouwbaarheid van de meter en na
onderhoud, reparatie of softwareaanpassingen. U kunt de ijkcontrole in eigen beheer van
de praktijk uitvoeren of in HAGRO-verband. Het kan ook jaarlijks door de leverancier of
een andere partij worden uitgevoerd, bijvoorbeeld een longfunctie- of
huisartsenlaboratorium.
Informatiemap COPD september 2012
40
Kalibreren
Bij bepaalde typen spirometers (vooral pneumotachografen) is regelmatig ‘kalibratie’
nodig, waarbij u het nulpunt opnieuw instelt. Pneumotachografen moeten over het
algemeen frequent worden gekalibreerd. De procedure daarvoor is betrekkelijk eenvoudig,
maar vereist wel een eigen ijkspuit, kamerthermometer, een barometer en natuurlijk enige
discipline. Bij spirometers die meten door het aantal omwentelingen van een rotortje te
meten (turbinemeters), is deze frequente kalibratie niet aan de orde.
Regelmatige ‘biologische’ controle
Leveranciers adviseren vaak om globaal maar regelmatig te controleren of het apparaat
correct functioneert. U kunt dit doen door iemand te laten proefblazen, hoewel dit niet erg
nauwkeurig is. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de
huisarts of praktijkassistente zelf). Het is aan te bevelen deze globale test op de
betrouwbaarheid minimaal maandelijks te doen.
Advies is:
Laat uw spirometer jaarlijks kalibreren en ijken door uw leverancier, en draag zorg
voor de biologische ijking, zie onder.
5.7
Protocol biologisch ijken
Regelmatige ‘biologische’ controle
Met een biologische ijking wordt de flow gecontroleerd. U kunt dit doen door iemand te
laten proefblazen. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de
huisarts of praktijkassistente). Het is aan te bevelen deze globale test op de
betrouwbaarheid minimaal wekelijks te doen.
Werkwijze biologisch ijken:
 Kies twee gezonde proefpersonen (niet-rokers, geen longproblemen en een stabiele
longfunctie), bijvoorbeeld 01-01-2013 en huisarts. (Bij één persoon ben je erg
kwetsbaar wat continuïteit betreft);
 Meet gedurende 10 achtereenvolgende dagen afzonderlijk de FVC en FEV1 op
ongeveer hetzelfde tijdsstip van de dag. Zowel het volume als de kracht/flow moet
worden gecontroleerd;
 Voer 1 correcte flowvolume manoeuvre uit en vermeld de waarden van FEV 1 en FVC
in de tabel. Kijk of de curve acceptabel is.
 Bereken het gemiddelde van de parameters. Tel daarbij alle FEV1 op en deel door 10
(= gemiddelde waarde van 10 dagen). Doe hetzelfde voor de FVC.
De grootste waarde mag niet meer dan 5% verschillen van de laagste waarde.
Is dit wel het geval dan heb je een andere proefpersoon nodig of is er een probleem
met je spirometer.
 Bereken vervolgens de marge van 5% van de FEV1 en van de FVC
(bijvoorbeeld FEV1 = 3.0 l, dan is de marge5%: 2850-3150)
Informatiemap COPD september 2012
41
Biologische kwaliteitscontrole
Spirometer :
Serienummer:
Proefpersoon
:
Marge van 5% van proefpersoon 1 :
Datum, Controle
Binnen range
Tijd
FEV1 FVC Ja/Nee
van 5%? Bijzonderheden
naam
van 5%? Bijzonderheden
naam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Marge van 5 % proefpersoon 2
:
Datum, Controle 1
Binnen range
Tijd
FEV1 FVC Ja/Nee
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Informatiemap COPD september 2012
42
Bijhouden van een logboek
Vermeld de resultaten van onderhoud, ijkcontroles en kalibraties (met datum) in een
logboek. Maak daarin ook een aantekening als u naar aanleiding van concrete metingen
bij patiënten twijfelt of de meter nog betrouwbaar is. Zo kunt u achteraf altijd reconstrueren
in welke periode de testuitslagen mogelijk onbetrouwbaar waren.
Controle
Controleer wekelijks op hetzelfde tijdsstip (indien gemiddeld 1 - 2 x per dag geblazen
wordt in de praktijk) of maandelijks indien minder geblazen wordt:
 Blaas één correcte curve
 Noteer de waarden in het logboek
 Per meting mag de variatie niet meer dan 5% afwijken van het gemiddelde.
Als de variatie >5% is: controleer de spirometer, herhaal de meting en laat als de
variatie >5% blijft de turbine controleren door de leverancier
Logboek
Datum, Controle 1
Afwijking van 5%? Bijzonderheden
Tijd
Ja/Nee
FEV1 FVC
Informatiemap COPD september 2012
Paraaf
naam
43
5.8
CASPIR
(COPD, Astma en Spirometrie): “Praktische spirometrie voor de eerste lijn”
Doelgroep
De CASPIR cursus is een praktische duo-cursus ontwikkeld door de CAHAG over
spirometrie in de eerste lijn, bedoeld voor enerzijds huisartsen en anderzijds
praktijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en praktijkassistentes (d.w.z. de
disciplines die in de huisartsenpraktijk spirometrie uitvoeren onder verantwoordelijkheid
van de huisarts).
Waar
De cursus CASPIR wordt in de regio aangeboden. Het is de bedoeling dat de
kaderhuisarts astma/COPD of CAHAG huisarts in een regio de cursus samen met de
samenwerkende longarts en longfunctielaborant, uit die desbetreffende regio, verzorgen.
De cursus CASPIR kan bij de CAHAG gekocht worden door ROS-en, WDH’s, HAGRO’s,
of andere eerstelijnsorganisaties. Ook farmaceutische bedrijven kunnen de cursus
organiseren en faciliteren in de regio. De cursus blijft eigendom van de CAHAG, de
docenten worden door de CAHAG bepaald en de inhoud is onafhankelijk opgesteld door
de participerende beroepsorganisaties; NVALT, NVLA, CAHAG, NHG, V&VN
praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners en UMC St Radboud Nijmegen.
Wanneer
Data worden in overleg met de organisator (verschillend, zie onder kopje Waar) in de regio
vastgesteld.
Aanmelding
Als u interesse hebt om de cursus CASPIR te volgen, kunt u kijken of u de cursus in uw
regio verzorgd kan laten worden. Dat kan door contact te zoeken met een
eerstelijnsorganisatie in uw regio en de vraag daar neer te leggen of door meerdere
koppels te benaderen (8 tot 10 koppels zijn noodzakelijk om de cursus te starten) en deze
namen door te geven aan de CAHAG coördinator. Met behulp van een verdeelsleutel en
met uw toestemming wordt uw aanmelding doorgegeven aan een farmaceutisch bedrijf. Zij
benaderen u dan voor verdere afspraken.
Kosten
400 euro voor een huisarts en 300 euro voor de praktijkverpleegkundige,
praktijkondersteuner of praktijkassistente.
Accreditatie
CASPIR is geaccrediteerd door het NHG, de CADP en de V&VN.
Vorm
De cursus is opgebouwd uit een aantal aparte modules die samen voor 9
nascholingspunten geaccrediteerd zijn.
Module 1:
Thuis bestuderen van de cd-rom Spirometry Fundamentals® (1 uur)
Module 2:
Avond nascholing op locatie in de regio (3 uur)
Programma bevat een verplichte kennistoets, achtergrond longfysiologie, uitvoering
spirometrie volgens ATS/ERS richtlijn 2005, inhoud NHG-praktijkwijzer 2008 t.a.v.
spirometrie, start interpretatie
Module 3:
Meekijken in een regionaal longfunctie laboratorium (2 uur)
Informatiemap COPD september 2012
44
Module 4:
In de praktijk verzamelen van een portfolio met eigen spirometrie testen en beoordeling
door longfunctielaborant (1 uur)
Module 5:
Avond nascholing op locatie in de regio (3 uur)
Bespreking kennistoets, organisatie spirometrie, keuze apparaat, onderhoud en
kwaliteitcontroles, bespreken meegebrachte portfolio, casuïstiek, praktijkexamen en
afsluitende kennistoets.
Functionele certificering
Afhankelijk van de functie van de cursist in het spirometrisch proces (betrokken bij
uitvoering versus interpretatie) krijgt de cursist na afloop van de Module 5 een certificaat
voor respectievelijk interpretatie en uitvoering of een certificaat voor uitvoering van
spirometrie.
Refresher course (module 6)
Het certificaat kan verlengd worden door deelname aan een jaarlijkse terugkerende opfris
avond.
Vragen
Als u vragen heeft, kunt u via de mail contact opnemen met de CAHAG coördinator
Marjan Verschuur: [email protected].
Informatiemap COPD september 2012
45
6.
Bijlagen
Inhoud:
Bijlage 1
1.1
1.2
1.3
1.4
Bijlage 2
Bijlage 3
3.1
3.2
3.3
3.4
Bijlage 4
Protocollen
Protocol inhalatie- instructie en controle
Protocol bewegen
Protocol gewicht
Protocol BMI bepalen
Uw vragen over COPD
Richtlijnen en standaarden
Samenvatting NHG-standaard COPD M26
Samenvatting NHG-standaard Astma bij volwassenen M27
Samenvatting Zorgstandaard COPD 2010
Samenvatting NHG-standaard stoppen met roken M85
Oproep- en bewakingssystemen
Informatiemap COPD september 2012
46
Bijlage 1
1.1
Protocollen
Protocol inhalatie-instructie en controle
Gebruik van dit protocol:
Gebruik dit protocol bij het geven van inhalatie-instructie aan een patiënt met astma of
COPD
En bij het controleren van de inhalatietechniek bij een patiënt met astma of COPD
Doel protocol:
U begeleidt de patiënt bij:
- De keuze voor een toedieningsvorm die past bij zijn inhalatiekracht en handlongcoördinatie;
- Het aanleren van een goede inhalatietechniek;
- Het leren gebruiken, beheren en onderhouden van de medicatie en de toedieningsvorm.
Instructie
Voorbereiding
 Zet de verschillende inhalatoren klaar voor de inhalatie-instructie. Handig is
bijvoorbeeld de inhalatie-instructieset van het Astmafonds. Laat de patiënt zijn eigen
inhalator meenemen als u de inhalatietechniek gaat controleren.
 Leg het informatiemateriaal voor inhalatie-instructie Leg voor inhalatie-instructie de
volgende materialen klaar:
o Checklist keuze inhalator
o Controlelijst gebruiksklaar maken inhalatoren
o Afvinklijst gebruiksklaar maken inhalatoren
o Afvinklijst inhaleren
o Onderhoud inhalatoren
 Leg voor inhalatiecontrole de volgende materialen klaar:
o Afvinklijst gebruiksklaar maken inhalatoren. Zie 7.9
Uitvoering inhalatie-instructie (voor inhalatiecontrole zie verder):
 Leg de patiënt uit wat het doel is van de inhalatie-instructie.
 Leg uit waarom het belangrijk is dat hij de inhalator goed gebruiksklaar maakt en dat hij
een goede inhalatietechniek gebruikt.
 Schat in welke inhalator het beste bij de patiënt past. Gebruik hiervoor de Checklist
keuze inhalator; overleg met de patiënt welke inhalator (in eerste instantie) zijn
voorkeur heeft.
 Leg uit dat het gebruik van een inhalator bestaat uit het gebruiksklaar maken en het
inhaleren zelf.
 Laat zien hoe u de inhalator gebruiksklaar maakt. Gebruik hiervoor de Controlelijst
gebruiksklaar maken inhalatoren. Leg elke stap duidelijk uit.
 Herhaal de instructie en vraag de patiënt om de inhalator zelf gebruiksklaar te maken.
Herhaal dit totdat patiënt de handeling goed uitvoert. Gebruik hierbij de Afvinklijst
gebruiksklaar maken inhalatoren.
 Vertel de patiënt stap voor stap hoe hij moet inhaleren en laat dit zien. Laat het de
patiënt vervolgens zelf doen. Herhaal dit totdat patiënt de handeling goed uitvoert.
Gebruik hierbij de Afvinklijst inhaleren;
Informatiemap COPD september 2012
47

Laat de patiënt eventueel het hele proces (gebruiksklaar maken en inhaleren)
nogmaals doorlopen. Geef zo nodig feedback.
Mocht het inhaleren niet goed lukken met de gekozen inhalator (inhalatiekracht,
coördinatie), kies dan een andere inhalator die mogelijk beter geschikt is.



Instrueer de patiënt hoe hij de inhalator en de eventuele voorzetkamer moet opbergen
en onderhouden.
Geef de patiënt schriftelijk materiaal mee.
Vraag de patiënt of hij bij de volgende controle zijn inhalatiemiddelen en inhalatoren
meeneemt.
Uitvoering inhalatiecontrole
 Leg de patiënt wat het doel is van de inhalatiecontrole.
 Vraag naar tevredenheid en gebruikersgemak. Kan de patiënt de inhalatie goed
inpassen in het dagelijkse leven, inclusief werk en sport, of zijn er belemmeringen
waardoor hij het gebruik ‘vergeet? Komt hij problemen tegen op het gebied van sociale
acceptatie van het inhaleren? Vraag naar onderhoud en schoonmaken van de
inhalator.
 Laat de patiënt het hele proces (gebruiksklaar maken en inhaleren) zelf voor doen.
Gebruik hiervoor de checklist inhaleren, zie 7.9). Geef feedback en corrigeer waar
nodig.
Mocht het inhaleren niet goed lukken met de gebruikte inhalator (inhalatiekracht,
coördinatie), ga dan over op een andere inhalator die wel geschikt is.
Informatiemap COPD september 2012
48
1.2
Protocol bewegen
Gebruik van dit protocol
Gebruik dit protocol om de mate van bewegen in kaart te brengen en om patiënten met
COPD te adviseren over gezonde beweging. U doet dit bij iedere nieuwe patiënt COPD en
herhaalt dit 1x per jaar.
Doel protocol
 U inventariseert op juiste wijze of een patiënt met COPD voldoende beweegt. Zie voor
meer informatie: gezond bewegen
 U kunt gericht adviseren over gezond bewegen, zie beweegadvies
 Met een patiënt die niet genoeg beweegt bespreekt u welke barrières hij heeft.
 U weet wanneer u vervolgstappen moet bespreken met de huisarts als een patiënt met
COPD onvoldoende beweegt.
Instructie
Voorbereiden
 Benodigd materiaal: MRC schaal, zie 7.3 en de Beweegwijzer (www.astmafonds.nl,
www.nietbenauwdoversporten.nl of www.30minutenbewegen.nl)
 Laat de patiënt (liefst van tevoren) de bovenstaande lijsten invullen.
Uitvoering
 Leg uit wat het doel is van dit consult.
 Ga na hoeveel de patiënt beweegt:
 bekijk samen met de patiënt de ingevulde beweegwijzer of
 vraag welk soort en hoeveel beweging de patiënt afgelopen week gehad
heeft.
o De patiënt beweegt genoeg (zie Achtergrondinformatie Bewegen)? Bevestig dan
het positieve van dit gezondheidsbevorderende gedrag.
o De patiënt beweegt niet genoeg? Ga na waarom dat is. Vertel dat bewegen
belangrijk is, ook voor patiënten met COPD. Zoek samen naar eventuele
oplossingen. Mogelijk is het inspanningsvermogen van de patiënt beperkt. Ga
dan naar de volgende stap (MRC-schaal).
 Adviseer iedere patiënt voldoende te bewegen en geef schriftelijk materiaal mee,
bijvoorbeeld de NHG-Patiëntenbrief COPD en bewegen.
 Ga aan de hand van de ingevulde MRC-schaal het inspanningsvermogen van de
patiënt na. Vergelijk dit zo nodig met een eerder ingevulde MRC-schaal.
o In de volgende situaties overlegt u met de huisarts of hij de patiënt wil verwijzen
voor een reactiveringprogramma via een geschoold fysiotherapeut of
oefentherapeut:
 De MRC-score is 2 of hoger. Sluit eerst andere oorzaken uit, bijvoorbeeld
hartfalen of artrose en zorg eerst voor een optimale medicamenteuze
behandeling.
 De patiënt blijft onder de norm voor bewegen, ondanks uw adviezen.
Informatiemap COPD september 2012
49

Attentie:
o Bij cardiovasculaire comorbiditeit is mogelijk eerst een verwijzing naar
cardioloog of longarts nodig voor ergometrie.
o Overleg met de huisarts bij aanhoudende participatieproblemen, vastgesteld via
een vragenlijst, voor een verwijzing voor longrevalidatie via de longarts.
o Patiënten met een GOLD III of IV zijn vaak onder behandeling van de longarts.
Zij komen vrijwel allemaal in aanmerking voor een multidisciplinair
longrevalidatieprogramma.
Vervolg
 Maak een vervolgafspraak om het bewegingsadvies te evalueren en eventueel bij te
stellen.
 Als iemand voldoende beweegt, is het voldoende om dit protocol jaarlijks toe te
passen.
Informatiemap COPD september 2012
50
1.3
Protocol gewicht
Gebruik van dit protocol
Gebruik dit protocol voor advies aan patiënten met COPD en een verminderde
voedingstoestand of obesitas.
Doel van dit protocol
 U signaleert of er sprake is van ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies of obesitas.
 U helpt de patiënt om het lichaamsgewicht, de spiermassa en het algemeen
functioneren te verbeteren. Zie gezond gewicht
 U verkleint de verhoogde kans op sterfte door ondergewicht.
Instructie
Voorbereiden
 Bepaal lengte en gewicht en op grond daarvan de BMI (zie protocol BMI bepalen).
 Ga na of er ongewenst gewichtsverlies is (zie protocol BMI bepalen).
Uitvoering
 Leg uit welk doel dit consult heeft: het belang van het gewicht bij astma en COPD.
 Overleg met de huisarts als er sprake is van:
o een BMI < 21 kg/m2 of
o ongewenst gewichtsverlies
Overleg in deze gevallen over onderzoek naar mogelijke oorzaken. Na uitsluiting van
andere oorzaken laat u de vetvrijemassa-index (VVMI) bepalen door een diëtist of via
de longarts, bijvoorbeeld met een Bio-elektrische impedantie-analyse (BIA).
Vervolg
 Als de patiënt een normaal gewicht heeft (BMI tussen de 22 en de 25 kg/m 2), wijst u op
het belang van goede voeding (zie gezonde voeding en checklist voeding) en het
handhaven van het gewicht.
 Overleg met de huisarts bij ongewenst gewichtsverlies (>10% binnen een half jaar, >
5% binnen een maand). De huisarts moet nagaan of het gewichtsverlies komt door
progressie van de COPD of dat er een andere oorzaak is. Eventueel verwijst de
huisarts de patiënt hiervoor naar de longarts.
 Bij een BMI < 21 (zie het protocol BMI bepalen), ongewenst gewichtsverlies en/of een
te lage VVMI-index overlegt u met de huisarts.
o Bij matig ernstig COPD (GOLD II) zal de huisarts andere oorzaken van het
gewichtsverlies uitsluiten en de patiënt verwijzen naar de longarts voor een
behandeladvies.
o Bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III en IV) is verwijzen naar een diëtiste
voor voedingsinterventie mogelijk zinvol als onderdeel van een
revalidatieprogramma. Het doel van de voedingsinterventie is verbetering van
het lichaamsgewicht, de spiermassa en het algemene functioneren en
verkleining van de kans op sterfte door ondergewicht.
 Bij overgewicht (BMI tussen de 25 en de 30 kg/m2) moet de patiënt dit gewicht
handhaven met een gezond voedingspatroon en activiteitenpatroon.
Gewichtsvermindering kan wel om andere redenen nodig zijn, zoals Diabetes Mellitus
of hart- en vaatziekten.
 Bij obesitas bij COPD (BMI > 30 kg/m2) moet de patiënt afvallen met behoud van
spiermassa. Overleg met de huisarts of verwijzing naar de diëtiste wenselijk is.
Informatiemap COPD september 2012
51
1.4
Protocol BMI bepalen
Gebruik van dit protocol:
Gebruik dit protocol om de BMI (Body-Mass Index) te bepalen. De BMI is ook bekend als
Quetelet-index (QI). Volgens de NHG-standaard is deze meting zinvol bij iedere nieuwe
patiënt met COPD. Daarna herhaalt u de meting zo nodig elke 6-12 maanden.
Doel protocol:
U bepaalt op de juiste wijze de BMI bij een patiënt met COPD.
Instructie
Voorbereiding
Benodigd materiaal:
 Meetlat en meetlint
 Weegschaal die in de afgelopen twaalf maanden is geijkt
 Rekenmachine of schuiftabel om de BMI uit te rekenen (dit is niet nodig als uw HIS
de BMI zelf uitrekent aan de hand van lengte en gewicht)
Uitvoering
 Bepaal de lengte:
o De patiënt staat zonder schoenen met de hakken tegen de muur en kijkt
recht vooruit.
o Meet het hoogste punt van het hoofd (met een aan de wand bevestigde
meetlat).
 Bepaal het gewicht in kg.
o De patiënt draagt geen schoenen, overjas, colbert of andere zware kleding.

Bepaal de BMI met volgende formule:
Gewicht (in kg) =
kwadraat van de lengte (in meters)
Voorbeeld: gewicht 60 kg, lengte 1,70m
60
=
1,7x1,7

60
2,89
= 20,8 kg/m2
Noteer de datum, de lengte, het gewicht en de BMI op de in de praktijk gebruikelijke
manier.
Vervolg
 In de volgende gevallen volgt u het protocol Gewicht:
o BMI < 21 kg/m2
o BMI > 30 kg/m2
o Ongewenst gewichtsverlies > 10% in een half jaar of > 5% in een maand
(vergelijk met het vorige bekende gewicht)
o Ongewenst gewichtsverlies bij GOLD III-IV
o Behandeling
Informatiemap COPD september 2012
52
Bijlage 2 Uw vragen over COPD
De vragen in deze lijst hebben allemaal iets te maken met chronische bronchitis of
longemfyseem (COPD). U kunt de lijst gebruiken als hulpmiddel voor uw bezoeken aan de
huisartspraktijk. Kruis de vragen aan waar u een antwoord op wilt weten en geef de lijst in
de huisartspraktijk aan de huisarts, assistente of verpleegkundige. Eén van hen kan uw
vragen beantwoorden. Als u veel vragen heeft, kunnen ze misschien niet allemaal tegelijk
worden beantwoord. Voor vragen die overblijven, kunt u een vervolgafspraak maken.
Informatiemap COPD september 2012
53
COPD in het algemeen
Wat is COPD (chronische bronchitis of
longemfyseem)?
Waardoor ontstaat COPD?
Wat gebeurt er precies tijdens een aanval
van kortademigheid?
Wat is overgevoeligheid van de
luchtwegen (hyperreactiviteit)?
Hoe verloopt COPD bij de meeste
mensen?
Hoe belangrijk is lichaamsbeweging (sport) voor
mijn COPD?
Waarom is het belangrijk dat ik elk jaar een
griepprik krijg?
Wat kan ik doen aan mijn angst voor
benauwdheid?
Wat kunnen het Nederlands Astma Fonds en de
patiëntenvereniging VbbA voor mij betekenen?
Behandeling met medicijnen
Wat doen langwerkende luchtwegverwijders?
Onderzoeken
Wat doen kortwerkende luchtwegverwijders?
Wat doen ontstekingsremmers (corticosteroïden)
Wat meet een longfunctiemeter
die je moet inhaleren?
(spirometer)?
Wat doen ontstekingsremmers (corticosteroïden)
Waarom wordt er een proefbehandeling
die je moet inslikken?
met corticosteroïdtabletten bij mij
Waarvoor wordt acetylcysteïne gebruikt?
gedaan?
Waarom moet ik bepaalde medicijnen juist wel of
Voor welke andere onderzoeken kan mijn
juist niet innemen?
huisarts mij doorverwijzen?
Hoe vaak moet ik mijn medicijnen innemen en
hoeveel?
Op welke manier moet ik mijn medicijnen
Behandeling
innemen?
Wat kan er worden bereikt met de
Wat zijn de bijwerkingen van mijn medicijnen?
behandeling van mijn COPD?
Wat is het voordeel van inhaleren?
Hoe strikt moet ik de
Wat is de goede manier van inhaleren?
behandelingsvoorschriften naleven?
Wat kan ik doen als ik moeite heb met het gebruik
Wanneer moet ik contact opnemen met
van medicijnen in gezelschap?
de huisarts?
Wat moet ik doen als mijn klachten erger worden?
Moet ik naar de huisarts voor
controlebezoeken?
Wanneer verwijst de huisarts mij door
Heeft u andere vragen over COPD die niet op de lijst
naar een longarts?
Wat is een longrevalidatieprogramma?
staan? Vul ze dan hier in.
Er zijn twee manieren om uw chronische
bronchitis of longemfyseem te behandelen, die
apart of samen kunnen leiden tot vermindering
van de klachten: behandeling zonder of naast
medicijnen en behandeling met medicijnen
.......................................................................
.....………………………………………………
....……………………....………………………
Behandeling zonder of naast medicijnen
Wat is het effect van roken en meeroken
op mijn COPD?
Hoe kan ik stoppen met roken?
Welke maatregelen kan ik op mijn werk
nemen zodat ik minder last heb van mijn
COPD?
Bron: Jacobs, A. Patient-tailored monitoring of patients with asthma and COPD. Thesis
Informatiemap COPD september 2012
54
Bijlage 3
Richtlijnen en standaarden
Zelf invoegen: http://nhg.artsennet.nl
3.1 Samenvatting NHG-standaard COPD M26
3.2 Samenvatting NHG-standaard Astma bij volwassenen M27
3.3 Samenvatting Zorgstandaard COPD 2010
3.4 Samenvatting NHG-standaard stoppen met roken M85
Informatiemap COPD september 2012
55
Bijlage 4
Oproep- en bewakingssystemen
Een belangrijk aspect van de zorg voor mensen met COPD is, dat deze groep regelmatig
gezien wordt. Het blijkt dat veel patiënten, zeker als ze niet medicamenteus behandeld
worden, na verloop van tijd uit het zicht verdwijnen. Het langdurig onder controle houden
van patiënten is niet eenvoudig. Consulten worden vaak op langere termijn afgesproken
en deze afspraken kunnen gemakkelijk vergeten worden. Het nakomen van
vervolgafspraken vraagt daarom aandacht. Dit hoofdstuk geeft aanwijzing hoe dit mogelijk
aangepakt kan worden.
Leg in de werkafspraken vast wat er gedaan wordt en door wie met het niet-verschijnen op
een consult of het niet maken van een vervolgafspraak.
De taken met betrekking tot het oproep- en bewakingssysteem kunnen als volgt verdeeld
worden:
De huisarts/praktijkondersteuner:
 vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor het volgende consult
te maken. (In de intensieve behandelfase worden de afspraken voor de eerste 2
consulten bij de praktijkondersteuner gemaakt)
De praktijkassistent:
 maakt direct een afspraak voor de volgende consulten in de intensieve
behandelfase;
 noteert de afspra(a)ken op een afsprakenkaartje met daarop datum en tijd én
bijvoorbeeld bij wie en/of waarvoor;
 vermeld in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt;
 kruist aan wie geweest is;
 kan hierdoor signaleren als de patiënt de afspraak niet nagekomen is.
De huisarts of praktijkondersteuner/assistente:
 kan dan aan de hand van de patiëntgegevens besluiten of er contact met iemand
wordt opgenomen
Het bevorderen van de terugkomtrouw
Hierna staan enkele vormen beschreven om het follow up consult systeem te bewaken.
Spreek met elkaar af welk systeem gehanteerd wordt en wie hiervoor verantwoordelijk is.
Veelal wordt een patiënt die niet verschijnt op een afspraak eenmaal telefonisch benaderd
om naar de reden te vragen of een nieuwe afspraak te maken.
Registreer duidelijk de afspraak met de patiënt over het niet nakomen van de afspraak in
het huisartseninformatie systeem zodat iedere betrokken hulpverlener hiervan op de
hoogte is en de patiënt hierop kan aanspreken.
1. Het afsprakenboek of de agenda
De meeste afsprakenboeken hebben aan het einde van de maand één of meer lege
pagina’s voor notities. Deze pagina is goed te gebruiken om te noteren dat iemand in
een bepaalde maand voor een bepaalde controle verwacht wordt. Als dit doorgestreept
wordt op het moment dat iemand de controleafspraak gemaakt heeft, is eenvoudig te
zien wie geen afspraak voor controle heeft gemaakt. Ook is het niet veel extra werk om
Informatiemap COPD september 2012
56
pas aan het einde van de maand te kijken, met de patiëntengegevens erbij, wie wel en
wie niet voor controle verschenen is. Aan de hand van de afspraken die al voor de
volgende dagen genoteerd staan, is te zien of de controle wel of niet binnenkort te
verwachten is.
2. De computer
Bovenstaande methode kan ook toegepast worden in de digitale agenda van het
huisarts informatie systeem (HIS). Daarnaast hebben de meeste HIS-systemen een
mogelijkheid om aan te geven binnen welke termijn iemand voor controle terug
verwacht wordt. Als de patiënt weer op het spreekuur verschijnt, wordt zichtbaar dat de
controle moet plaatsvinden. Hiernaast bestaat vaak de mogelijkheid de computer te
vragen een lijst te produceren met overschrijdingen van de controletermijn. Sommige
HIS-systemen bieden de mogelijkheid per risicogroep een dergelijke lijst te leveren.
Een voorbeeld van een digitaal follow-up systeem los van het HIS-systeem is het
gebruik van een excelsheet. Hierop kunnen alle patiënten die binnen het astma/COPDspreekuur vallen worden ingevuld met daarbij de vervolgafspraken. Op een
eenvoudige manier krijgt men overzicht over de astma/COPD-populatie en de
frequentie van consultbezoek. Voor iedere patiënt wordt een nieuwe afspraak gepland
en als het consult heeft plaatsgevonden krijgt de afspraak een kleur. Zo is duidelijk te
zien welke patiënt wanneer is geweest of zou moeten komen. Door drop-down-menu’s
is het ook mogelijk selecties te maken van patiëntgroepen, bijvoorbeeld op maand van
oproepen of op diagnose. De praktijk kan dit hulpmiddel geheel aanpassen aan de
eigen wensen.
Informatiemap COPD september 2012
57
3. Een ringband
Neem een ringband met 12 tabbladen (voor elke maand één). Per maand kan
genoteerd worden welke patiënten voor controle verwacht worden. Als ze geweest zijn
of de afspraak gemaakt is, kan dit aangegeven worden. Na de controle wordt de
volgende controleafspraak bij de nieuwe maand genoteerd. De verdere procedure kan
ook in de vorm van een kaartenbak worden uitgevoerd.
4. Externe dienst
Huisartsenlaboratoria, in sommige regio’s, leveren de dienst dat zij de patiënten
oproepen voor een controle spirometrie en/of consult in de huisartsenpraktijk. Neem
voor informatie over deze diensverlening contact op met het SHO in uw regio.
No-show
Tevens is het belangrijk om vast te leggen welke afspraken er gelden voor patiënten die
niet verschijnen op hun afspraak of geen vervolgafspraak maken. Hoe en hoe vaak wordt
er contact opgenomen? Door wie? En waar en hóe wordt vastgelegd welke patiënten niet
wíllen komen.
Informatiemap COPD september 2012
58
7.
Achtergrondinformatie
Inhoud:
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.5.1
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10
7.11
Fletcher curve
Clinical COPD Questionnaire
MRC dyspnoe schaal
BORG schaal
NHG patiëntenfolder Gezonde voeding
Checklist voor controle voedingstoestand
Gezond gewicht
Algemeen beweegadvies bij astma en COPD
Gezond bewegen
Checklist inhaleren
GOLD stadia
Farmacotherapie bij COPD
Informatiemap COPD september 2012
59
7.1
Fletcher curve
Dit is de zogenaamde Fletcher curve. Te zien is dat iedereen in de loop van het leven een
afname van longfunctie heeft (groene curve).
Het is normaal dat de longfunctie met de leeftijd afneemt (op 16 jaar lopen we
gemakkelijker de trap op dan op 55 jaar)
De longfunctie bij een roker zal echter na verloop van tijd sneller afnemen. (oranje curve).
Wanneer een roker stopt met roken, verandert de curve van richting en krijgt ze opnieuw
een normale helling (blauwe curve). De curve herstelt zich vanaf het niveau dat ze bereikt
op het moment dat men stopt met roken. De ex-roker zal de verloren longfunctie niet
'herwinnen'.
Het positieve van het plaatje is dat stoppen met roken op elke leeftijd zin heeft: de
versterkte longfunctiedaling neemt.
Informatiemap COPD september 2012
60
7.2
Clinical COPD Questionnaire
Hoe te gebruiken….
De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten
met COPD, longemfyseem of chronische bronchitis. Het doel van de vragenlijst is het
meten van de gezondheidstoestand van patiënten met luchtwegklachten als gevolg van
deze ziekten. Door middel van het meten van deze gezondheidstoestand kan de huisarts
of specialist maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en
beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Bovendien kan op deze manier het
effect van de behandeling op deze symptomen en beperkingen worden gemeten.
De vragenlijst is vooral bedoeld om behulpzaam te zijn bij het meten van de ziekte
gerelateerde gezondheidstoestand van de patiënt. De vragenlijst is niet bedoeld om de
diagnose te stellen of aannemelijker te maken. Voor het stellen van de diagnose is een
bezoek aan huisarts of specialist noodzakelijk. Hierbij zal dan tevens de longfunctie
worden gemeten.
De CCQ vragenlijst meet de subjectieve gezondheidstoestand van de COPD patiënt. Dit
leidt tot:
 Meer inzicht in welbevinden patiënt
 Effectmeting ten aanzien van de behandeling
 Meer inzicht in verloop van de ziekte
Gebruiksinstructie
 Invullen tijdens consult
 Rustige plek, de patiënt moet zélf de vragen beantwoorden
 Alle 10 vragen beantwoorden
 Per vraag is maar één antwoord mogelijk
 Score moet worden gerelateerd aan de klachten van COPD
 Score over toestand van de laatste week
 Pas op voor het beïnvloeden van de patiënt
Uit komsten worden per domein berekend door de totaalscore te delen door het aantal
vragen per domein. Er zijn 3 domeinen met respectievelijk 2 of 4 vragen:
(S) Symptomen vraag 1, 2, 5, 6
(M) Mentaal vraag 3, 4
(F) Functioneel vraag 7, 8, 9, 10
Interpretatie per domein:
0-1 Goed
1-2 Matig
2-3 Vraagt om interventie
> 3 Slechte prognose
Elk verschil van 0,4 of meer ten opzichte van de vorige keer, is klinisch relevant voor een
eventuele interventie.
Wanneer?
 Bij de jaarcontrole
 Na een interventie
Toelichting met betrekking tot de CCQ test kunt u vinden op www.ccq.nl
Informatiemap COPD september 2012
61
7.3
MRC* dyspnoe schaal
Bent u wel eens kortademig?
En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van
toepassing
Score

Ik heb geen last van kortademigheid.
0

Ik word alleen kortademig bij zware inspanning.
1

Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen
een lichte helling oploop.
2

Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere
mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik
mijn eigen tempo loop.
3

Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten
stoppen om op adem te komen.
4

Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens
het aan- of uitkleden.
5
*Medical research Counsel-score
Informatiemap COPD september 2012
62
7.4
BORG schaal
BORG schaal dyspnoe/kortademigheid
BORG schaal zwaarte/vermoeidheid
0
HELEMAAL NIET
0
NIET VOELBAAR
0,5
NAGENOEG NIET
0,5
HEEL ERG LICHT
1
ZEER WEINIG
1
ERG LICHT
2
WEINIG
2
LICHT
3
MATIG
3
MATIG
4
TAMELIJK STERK
4
REDELIJK ZWAAR
5
STERK
5
ZWAAR
6
7
6
ZEER STERK
7
8
8
9
9
10
HELEMAAL GEEN ADEM MEER
10
*
NOG NOOIT ZO KORTADEMIG
*
Informatiemap COPD september 2012
ERG ZWAAR
HEEL ERG ZWAAR, MAXIMAAL
NOG NOOIT ZO ZWAAR
63
7.5
NHG patiëntenfolder Gezonde voeding versie februari 2011
Waarom gezonde voeding?
Gezonde voeding zorgt ervoor dat uw lichaam goed functioneert en dat u fit blijft of fitter
wordt. Gezonde voeding is belangrijk om op een gezond gewicht te blijven en de kans op
chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, overgewicht of diabetes te verkleinen.
Hoe eet u gezond?
Voor gezond eten gelden de volgende adviezen:
Eet gevarieerd
Met een gevarieerde voeding krijgt u alle voedingsstoffen binnen die u nodig heeft.
De basis voor een gevarieerde voeding voor volwassenen bestaat uit:
brood: 4-7 sneetjes
aardappelen, rijst, pasta, bonen, erwten of couscous: 3-5 opscheplepels
groente, rauwkost: 3-4 opscheplepels
fruit: 2 vruchten
zuivel: 400-500 ml magere melkproducten en 1 plak magere kaas (30+ en 20+ kaas)
mager vlees, vis, kip, kalkoen, ei of plantaardige vleesvervangers zoals tempe, tahoe of
sojaproducten: 100-120g
halvarine, margarine, olie of vloeibare bak- en braadproducten: 20-35g (15g = 1 eetlepel)
drinken: 1,5 liter (8 tot 12 glazen, melkdranken inbegrepen)
Vitaminepillen zijn hierbij niet nodig.
Eet niet te veel
Voor een gezond gewicht is het belangrijk om niet te veel te eten en veel te bewegen. Drie
maaltijden per dag vormen een goede basis om alle voedingsstoffen binnen te krijgen. Als
u zich houdt aan de adviezen voor gezonde voeding, hoeft u alleen bij de tussendoortjes
te letten op de calorieën. Geschikte calorie-arme tussendoortjes zijn een biscuitje,
rijstwafel, een handje popcorn, een paar zoute stokjes, stukjes bloemkool, tomaat,
komkommer, radijs, bleekselderij, wortel of bouillon. Kies vaker voor dranken zonder
calorieën zoals koffie en thee zonder melk en suiker, (mineraal)water en light-frisdranken.
Tussendoortjes als koek, gebak, chocolaatjes, chips, snacks, frisdrank, sap en alcohol zijn
calorie-rijk. Gebruik deze alleen bij uitzondering en in kleine hoeveelheden: bijvoorbeeld
één chocolaatje, een plakje ontbijtkoek, een speculaasje of een handje wokkels. Een of
twee glaasjes alcohol op een dag kan geen kwaad, maar drink bij voorkeur niet iedere
dag.
Eet minder verzadigd vet
Verzadigd vet vergroot de kans op hart- en vaatziekten. Eet daarom minder verzadigd vet
en kies in plaats daarvan voor onverzadigd vet. Verzadigd vet zit in vlees en dierlijke
zuivelproducten, en ‘verborgen’ in koekjes, gebak, chocola en snacks. Vaak staat op de
verpakking van een product vermeld wat voor vetten er in zitten. Gebruik dieetmargarine
op uw boterham en vloeibare bak- en braadproducten bij het koken. Kies voor magere
melkproducten en mager vlees (kip, kalkoen, rosbief, achterham, rookvlees) of vis. Vis
bevat vetten die juist goed zijn voor uw hart en bloedvaten. Eet daarom een tot twee keer
per week vis.
Informatiemap COPD september 2012
64
Eet veel groente, fruit en brood
Van deze producten kun je veel eten. Er zitten relatief weinig calorieën in, maar wel veel
voedingsstoffen. Bovendien geven ze een ‘vol’ gevoel, zodat u minder snel te veel eet.
Groente en fruit verminderen het risico op chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten en
sommige vormen van kanker. Varieer zoveel mogelijk in groente en fruit en neem liever
volkoren brood dan witbrood.
Veilig
Was regelmatig uw handen met water en zeep. In elk geval voor het (bereiden van) eten,
na aanraking van rauw vlees en als u naar het toilet bent geweest. Neem elke dag een
schone vaatdoek en gebruik steeds schone messen en snijplanken. Bewaar etensresten
altijd in de koelkast en niet langer dan twee dagen. Resten van afhaalmaaltijden kunt u
beter niet bewaren.
Wanneer naar de huisarts?
Als u gezond eet is het niet nodig om naar de huisarts te gaan. Heeft u problemen
waardoor het niet lukt om gezond te eten, bespreek dat dan eens met uw huisarts.
Informatiemap COPD september 2012
65
7.5.1 Checklist voor controle voedingstoestand bij COPD
Met de volgende vragenlijst kun je een indruk krijgen over spierkracht, voeding en
dyspnoe.
Hiermee kun je gerichter verwijzen naar de diëtist en/of fysiotherapie.
Uiteraard kan een praktijkondersteuner ook zelf een aantal voedingsadviezen geven.
MRC dyspnoe scale
1. Zie bijlage MRC dyspnoe scale
Kracht
2. Is de kracht van armen en benen nog net zo sterk al een aantal jaren geleden?
 Ja
 Nee, waar merkt u dat aan?
Bijv.: moeite met fietsen tegen de wind in; moeite met opstaan uit stoel).
Optimaal is m.b.v. BIA (bio- impedantie) meten van de:
 VVM-index vrouwen<15kg/m2
 VVM-index mannen <16kg/m2
Indien er sprake is van dyspnoe en/of krachtverlies, dan is het nog belangrijker om
de volgende vragen te beantwoorden.
Gewicht
3. Bent u in de afgelopen maanden zomaar/ongewenst afgevallen?
 Ja, minder dan 5% in afgelopen maand.
 Ja, 5% of meer in afgelopen maand (doorsturen naar diëtist).
 Ja, 10% of meer in afgelopen half jaar (doorsturen naar diëtist).
 Niet afgevallen of bewust afgevallen.
4. Mijn B.M.I.:
 Lager dan 21 kg/cm2 (doorsturen naar diëtist).
 Tussen 21 en 27 kg/cm2 (uitsluitend doorsturen naar diëtist bij vermoeden slechte
voedingstoestand, beantwoord daarvoor de volgende vragen).
 Hoger dan 27 kg/cm2 (doorsturen naar diëtist om af te vallen).
Voeding
5. Is uw eetlust goed?
 Ja
 Nee, (in combinatie met volgende vragen, mogelijk afspraak diëtist nodig).
6. Eet u vlees e.d.?
 Ja, elke dag 100 gram of meer.
 Ja, elke dag 50 tot 100 gram.
 Ja, 2 tot 4 keer per week 50–100 gram.
 Geen vlees.
7. Gebruikt u kaas/vleeswaren e.d.?
 Meer dan 5 snee brood/blokjes per dag.
 2 tot 4 snee brood/blokjes per dag.
 1 tot 2 snee brood/blokjes per dag.
 Geen.
Informatiemap COPD september 2012
66
8. Gebruikt u elke dag melk/karnemelk/vla en/of yoghurt?
 3 of meer porties/glazen per dag.
 2 porties/glas per dag.
 1 portie/glas per dag.
 Geen
Eet u groente en fruit?
 2 porties fruit en 200 gram groenten per dag.
 1 à 2 porties fruit en kleine portie groenten per dag.
 Weinig groenten en fruit.




Indien iemand dagelijks 100 gram vlees eet en meer dan 3 porties
zuivel/kaas/vleeswaren, is de kans op een eiwittekort klein.
Indien de persoon niet de behoefte van 1 à 2 stuks fruit en 200 gram groenten
per dag eet, hierop wijzen.
Heeft iemand een BMI van 21 tot 27 en komt hij niet aan de hoeveelheid eiwit die
nodig is (elke dag klein stukje vlees, 3 porties zuivel/kaas/vleeswaren) dan graag
hierop wijzen cq verwijzen naar de diëtist.
Algemeen: bij problemen of vermoeden van een slechte voedingstoestand, en
eenvoudige voedingsadviezen niet toereikend zijn, dan doorverwijzen naar
diëtist.
Conclusie
Dyspnoe/MRC
=
Kracht
=
Gewicht
=
Voeding
=
Verwijzing diëtist is wel/niet aangewezen
Informatiemap COPD september 2012
67
BMI <21
Bij normale spiermassa
(zie vraag 2 in de
checklist)
Adviseer


Bij spiermassa verlies
(zie vraag 2 in de
checklist)
Energie- en eiwitrijk

dieet: evt. verwijzing
diëtist
Intensieve training: evt. 
verwijzing
fysiotherapeut
Energie- en eiwitrijk
dieet: evt. verwijzing
diëtist
Lage
trainingsintensiteit: evt.
verwijzing
fysiotherapeut
BMI tussen 21 en 27
Adviseer


Controle
lichaamsgewicht
Intensieve training


Energie- en eiwitrijk
dieet
Intensieve training
BMI ≥27
Adviseer


Energiebeperkt evt.
diëtist
Eiwit verrijkt evt.
samen met intensieve
training fysiotherapeut
Dieetadvies
 Gezonde voeding
 Extra energie- en eiwitrijke voedingsmiddelen
 Indien nodig aanvullen met dieetpreparaten (slechte eetlust en/of eten
teveel energie/adem kost).
Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:
 BMI, 21 kg/m2.
 Ongewenst gewichtsverlies >5% binnen 1 maand of >10% binnen 6
maanden.
 Vetvrije massa index (VVMI) < 16 kg/m2 (bij mannen) en en <15 kg/m2 (bij
vrouwen).
Informatiemap COPD september 2012
68
7.6
Gezond gewicht
Verminderde voedingstoestand
We spreken van een verminderde voedingstoestand bij een lage BMI (< 21 kg/m 2), en bij
een ongewenste gewichtsvermindering (> 10% in een half jaar of > 5% binnen een
maand).
Bij een verminderde voedingstoestand neemt de kracht van de ademhalingsspieren af, net
als de inspanningstolerantie en de kwaliteit van leven. Het verhoogt de kans op
ziekenhuisopname en sterfte.
Door gewichtstoename stijgt de kwaliteit van leven en de overlevingskans weer.
Het is dus zinvol om bij patiënten met matig, ernstig en zeer ernstig COPD een
verminderde voedingstoestand op tijd te signaleren en er iets aan te doen. Zie ook de
achtergrondinformatie BMI bepalen.
Overgewicht (BMI tussen de 25 en 30 kg/m2)
Voor de patiënten met COPD GOLD II-III en overgewicht blijkt stabilisatie van het gewicht
gunstig voor de overleving.
Obesitas (BMI > 30 kg/m2)
Bij obesitas duwt de vetophoping in de buik het diafragma omhoog. Het longvolume neemt
daardoor zo af dat zuurstofgebrek ontstaat.
7.7.
Algemeen beweegadvies bij astma en COPD
Regelmatig bewegen is gezond, ook voor mensen met astma of COPD. Als de patiënt bij
weinig inspanning al kortademig wordt, moet hij zich daardoor niet laten tegenhouden.
Bewegen is dan juist extra belangrijk. Door meer te bewegen verbetert het
uithoudingsvermogen en de spierkracht. Dan gaan alle dagelijkse bezigheden steeds
gemakkelijker. De kortademigheid vermindert en de patiënt gaat zich beter voelen en krijgt
meer energie. Bijvoorbeeld om boodschappen te doen of voor hobby’s en contacten met
vrienden.
Adviseer de patiënt dagelijks tenminste een halfuur actief te bewegen. Bijvoorbeeld
wandelen, tuinieren, fietsen, fitness of zwemmen.
Als de patiënt niet gewend is aan lichaamsbeweging, is het verstandig om rustig te
beginnen en het bewegen geleidelijk op te bouwen. Bijvoorbeeld dagelijks een wandeling
van tien minuten en vervolgens elke dag een beetje verder. Zo komt hij geleidelijk aan tot
een halfuur beweging per dag. De patiënt kan het halfuur ook verspreiden over de dag.
Sommige mensen met COPD zijn bang om het benauwd te krijgen en durven zich daarom
bijna niet meer in te spannen. Als de patiënt dit herkent, hoeft hij zich daar niet voor te
schamen.
Zoek met de patiënt een vorm van bewegen die hij leuk vindt. Dan is het makkelijker
haalbaar. De een houdt van zwemmen, de ander van fietsen of wandelen in het bos. Heeft
de patiënt of hebben de buren een hond? Dagelijks de hond uitlaten is een zinvolle
beweging. Mogelijk geeft de patiënt de voorkeur aan een hometrainer? Dit is ook
bewegen. Adviezen hebben een grotere kans opgevolgd te worden als ze bij de persoon
passen.
Informatiemap COPD september 2012
69
Bewegen en astma
Bij de meeste patiënten met astma zijn bovenstaande beweegdoelen te bereiken. Dan is
het astma optimaal ‘ingesteld’. Bij een klein deel van de patiënten worden een of meer
behandeldoelen niet bereikt ondanks maximale therapie.
Bewegen en COPD
De ernst van COPD wordt ingedeeld volgens de GOLD-criteria (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease). Deze indeling is gebaseerd op de hoogte van FEV1.
De ernst wordt daarnaast bepaald door de ernst van de dyspnoe en de andere klachten,
zoals hoesten en slijm opgeven, frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het
inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven en aanwezigheid van andere ziekten.
Naarmate de ziekte verder voortschrijdt, krijgt COPD meestal ernstigere gevolgen voor het
functioneren en de kwaliteit van leven. Bij licht en matig ernstig COPD is de progressie
moeilijk te voorspellen.
Bovenstaande betekent dat niet alle patiënten met COPD het beweegadvies (elke dag een
half uur) halen.
 Bij licht tot matig ernstig COPD (GOLD I en II) adviseert u de patiënt voldoende te
bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen,
zwemmen, fitness).
Als de patiënt daar niet in slaagt door aanhoudende (angst voor) dyspnoe, overweeg
dan overleg met de huisarts over verwijzing naar een in longreactivatie
gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut voor ademhalingsoefeningen en
inspanningstraining.
Naast duurtraining, intervaltraining en weerstandstraining van perifere spiergroepen
kunnen ook andere interventies het prestatievermogen vergroten: denk daarbij aan
ademhalingsoefeningen en het doseren van inspanning in de tijd, ergonomische
adviezen en het leren omgaan met angst voor benauwdheid. Voor COPD-patiënten
geldt dat ze minstens drie keer per week moeten bewegen voor een optimaal effect. Na
enkele weken zien we al een verbetering in kortademigheid en inspanningsvermogen.
Naarmate een programma langer duurt, zullen de trainingsresultaten bij COPDpatiënten toenemen. De meeste programma’s duren 12 weken. Het effect op
inspanningsvermogen is na ruim 6 maanden weggeëbd. De positieve effecten op
dyspnoe verdwijnen na 12 maanden. Na afloop van een programma waarbij het
maximale effect is gehaald kan de patiënt dit effect behouden door even intensief te
blijven trainen, maar met een lagere frequentie (twee maal per week).
 Patiënten die ook hart- en vaatziekten hebben moeten voor inspanningstraining via de
cardioloog een ergometrie (inspanningsonderzoek) ondergaan om de kans op
cardiovasculaire gebeurtenissen in te schatten. Overleg dus eerst met de huisarts.
 Voor patiënten met matig ernstig COPD (GOLD II) die beperkingen en
participatieproblemen houden, ondanks optimale medische en fysiotherapeutische zorg,
overlegt u met de huisarts over verwijzing naar de longarts voor een
revalidatieprogramma.
 Patiënten met ernstig COPD (GOLD III en IV) staan meestal al onder controle van de
longarts en volgen via die weg vaak al een revalidatieprogramma.
Informatiemap COPD september 2012
70
7.8
Gezond bewegen
Lichamelijke activiteit bevordert de gezondheid. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen
(NNGB) is dat iedere volwassene minstens vijf dagen per week, dertig minuten per dag
matig intensief beweegt. Dit geldt ook voor patiënten met astma of COPD. Voorbeelden
van matig intensief bewegen zijn stevig wandelen, fietsen en joggen. De dertig minuten
mogen bijvoorbeeld ook driemaal tien minuten zijn.
Er zijn veel redenen om te weinig te bewegen. De patiënt weet bijvoorbeeld niet wat goed
is, heeft geen zin om te bewegen, is bang om de straat op te gaan, heeft last van
kortademigheid etc.
Kortademigheid kan een goede reden lijken om minder te bewegen, maar het tegendeel is
waar. Minder bewegen leidt ook bij kortademigheid tot een neerwaartse spiraal: door
conditieverslechtering neemt het inspanningsvermogen verder af. Daardoor zal de patiënt
inspanning nog meer vermijden en zal het functioneren verder afnemen.
U kunt invullijsten gebruiken om de mate van beweging, kortademigheid en de kwaliteitvan-leven (KvL) vast te leggen bij patiënten met chronische luchtwegklachten. Dit zijn de
Beweegwijzer (www.30minutenbewegen.nl) en de MRC-schaal. Bij longartsen,
fysiotherapeuten en in de revalidatiegeneeskunde is de MRC-schaal echter gemeengoed,
daarom gebruiken we deze schaal wel in het protocol bewegen.
Inspanningsastma
Inspanningsastma kan een reden zijn om te weinig te bewegen. Bij inspanningsastma
krijgt de patiënt last van piepen of kortademigheid tijdens of na lichamelijke inspanning.
Belang samenwerking
Om patiënten goed te kunnen verwijzen voor een beweegprogramma zijn
samenwerkingsafspraken met een of meer fysiotherapeuten die gespecialiseerd zijn in de
reactivatie van COPD-patiënten van belang. Meer informatie over
reactiveringprogramma’s vindt u op de site van de COPD & Astma Huisartsen Advies
Groep (CAHAG) (onder Reactivering).
Informatiemap COPD september 2012
71
7.9
Checklist inhaleren
Goed
Kan
beter
Fout
1. Poederinhalator
 Inhalator horizontaal houden
 Uitademen
 Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen
omsluiten
 Krachtig en diep inademen
 Inhalator uit de mond nemen en adem 5 tellen vasthouden
 Procedure 1-2x herhalen
 Bij inhalatiecorticosteroïden: mond spoelen
 Inhalator 1x per week schoonmaken. Met vochtig doekje
mondstuk schoonmaken
























2. Aerosol
 Verstuiver met opening naar beneden houden
 Uitademen
 Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen
omsluiten
 Verstuiver indrukken en tegelijk langzaam en diep
inademen
 Bij inhalatiecorticosteroïden: mond spoelen
 Palletje sluiten
 Verstuiver 1x per week schoonmaken. Met vochtig doekje
mondstuk schoonmaken




























































3. Verstuiver in combinatie met voorzetkamer
 Verstuiver met de opening naar beneden op de
inhalatiekamer plaatsen
 Afhankelijk van de uitvoering:
- Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen
omsluiten
- Kapje voor neus en mond plaatsen
 Verstuiver indrukken
 Rustig in- en uitademen:
- Volwassene 3-5x
- Kind 5-10x
Klep tikt meestal hoorbaar, maar niet altijd.
 Voorzetkamer 1x per week schoonmaken. Afspoelen met
lauwwarm met afwasmiddel en aan de lucht laten drogen
4. Vernevelaar
 Compressor aanzetten, vernevelaar rechtop houden
 Afhankelijk van de uitvoering:
- Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen
omsluiten
- Kapje voor neus en mond plaatsen
 Rustig in- en uitademen ca. 10-15 min. (bij Pariboy hefboom
ingedrukt houden)
 Vernevelaar dagelijks schoonmaken
ATTENTIE:
Na gebruik inhalatiecorticosteroïden altijd mond spoelen
Informatiemap COPD september 2012
72
7.10 GOLD stadia
Deze GOLD indeling is nog niet volgens de nieuwe indeling van COPD (GOLD richtlijnen,
revisited 2011), maar op basis van de spirometrische classificatie op basis van de FEV 1,
zoals in de NHG standaard COPD M26 is beschreven.
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
FER< 70%
FEV1 > 80%
FER < 70%
50%<FEV1<80%
FER < 70 %
30%<FEV1<50%
FER < 70 %
FEV1< 30%
Medicamenteuze behandeling COPD volgens GOLD richtlijn (update 2009)
Stadium I:
Stadium II:
Stadium III:
Milde COPD
Matige COPD
Ernstige COPD
FER< 70 %
FEV1 > 80 %
Met of zonder
chronische
symptomen (hoest,
sputumproductie)
FER< 70 %
50%< FEV1 < 80
Met of zonder
chronische
symptomen (hoest,
sputumproductie)
Stadium IV:
Zeer ernstige
COPD
FER < 70 %
FER < 70 %
30 %< FEV1 < 50 % FEV1 < 30 %
Met of zonder
Of
chronische
FEV1 <50 % met
symptomen (hoest, chronisch respiratoir
sputumproductie)
falen
Zo nodig gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders
Vermijd risicofactoren: griepvirus
Gebruik zo nodig dagelijks een of meer langwerkende
luchtwegverwijders
Gebruik luchtwegbeschermers bij
herhaalde exacerbaties
Gebruik zuurstof bij
chronisch respiratoir
falen
Overweeg
longchirurgie

indien frequente exacerbaties of reversibiliteitstest met steroïden is positief (verbetering FEV 1 van 12% en 200 ml in
vergelijking met de FEV1 post bronchodilatoir)
Informatiemap COPD september 2012
73
7.11
Farmacotherapie bij COPD
In het kader van de overeenkomst ketenzorg COPD van de Zorggroep Arnhem
Leidraad voor deze afspraak zijn de voorstellen over farmacotherapie uit de NHG standaard
COPD.
Start behandeling na vaststellen van de diagnose met kortwerkende luchtwegverwijders:
een sympaticomemeticum(salbutol terbutaline) of een parasympaticolyticum (ipatropium)
Bij onvoldoende resultaat na minimaal 2 weken: ga over op een andere soort kortwerkende
luchtwegverwijder of geef deze erbij.
Indien er geen verbetering optreedt na 2 weken: ga over op een langwerkende
luchtwegverwijder, een sympaticomemeticum(salmeterol of formoterol ) of een
parasympaticolyticum (tiotropium) . Indien hier onvoldoende resultaat mee bereikt wordt kan dit
worden gecombineerd met een middel uit de andere groep. Bij cardiale co-morbiditeit is er een
lichte voorkeur om met tiotropium te starten ipv een sympaticomimeticum..
Indien er 2 of meer exacerbaties per jaar zijn: start een proefbehandeling met ICS en monitor
het aantal exacerbaties.
Beoordeel het effect van de onderhoudsbehandeling ICS na 3 maanden. Continueer het ICS bij
vermindering van de exacerbaties. Zoniet dan kan het ICS weer gestopt worden.
Exacerbaties: start (opnieuw) met kortwerkende luchtwegverwijders, of verdubbel de dosering. Bij
onvoldoende effect wordt gestart met prednisolon 30 mg gedurende 7 dagen. Antimicrobiele
middelen worden alleen geadviseerd bij klinische infectie verschijnselen(algemeen ziekzijn,
temperatuur>38 , bij een bekende zeer slechte FEV1 van minder dan 30% van de voorspelde
waarde en langer dan 4 dagen aanhouden van de klachten. Geef dan amoxycilline of doxycicline
gedurende 5-10 dagen.
Keuze van het inhalatie device: indien er sprake is van een voldoende coördinatie en inspiratoire
luchtstroom heeft de patiënt de keus tussen een poederinhalator of een dosisaërosol met
voorzetkamer. Bij onvoldoende inspiratoire flow of onvoldoende coördinatie wordt gekozen voor
een dosisaërosol met voorzet kamer of een inademing gestuurde dosisaerosol.
Informatiemap COPD september 2012
74
8.
Handige adressen/ sites en informatie
Algemeen
NHG Patiëntenbrieven; downloaden www.nhg.artsennet.nl







Adviezen bij COPD
COPD en bewegen
COPD en medicijnen
Leven met COPD
Longfunctie bij COPD
Stoppen met roken bij COPD
Inhalatiemedicijnen
Inhalatie protocollen
Voor protocollen met een specifieke inhalator kunnen de protocollen van ziekenhuis. De
Tjongerschans in Heerenveen worden gedownload via onderstaande link:
www.tjongerschans.nl/professionals/inhalatieprotocollen?steID=1%26catID=826
Medicatie
www.fk.cvz.nl
Roken
 Folder STIMEDIC; www.stivoro.nl/profesionals
Bewegen
 www.nhg.org: NHG-Patiëntenbrief COPD en bewegen
 www.astmafonds.nl: Beweegwijzer, adviezen over bewegen
 www.nietbenauwdoversporten.nl: een onderdeel van de site van het astmafonds. Hier
staan onder andere adviezen over bewegen bij astma en COPD en de beweegwijzer
 www.sportiefbewegen.nl: Folders (in Word en in PDF) over bewegen via professionals
-> downloads -> longaandoeningen)
 www.cahag.nl: kijk onder het kopje ‘Reactivering’
Relevante websites
www.astmafonds.nl
www.cahag.nl
www.fysionet.nl
www.longenleven.nl
www.knmp.nl/medicijnen-zorgverlening/
www.nvalt.nl
http://artsennet.nl/expertgroepen/cahag.htm
www.stivoro.nl
www.venvn.nl
www.nederland-davos.nl
www.lvg.org
www.ccq.nl
Informatiemap COPD september 2012
75
Brochures COPD
 Alles over COPD, Boehringer Ingelheim
 Wat is COPD; GlaxoSmithKline
 Weten werkt! COPD; AstraZeneca
Passen en zorgboeken
 Mijn Longpas; AstraZeneca
 COPD XL Zakboek; Novartis
 Zorgstandaard COPD
Informatiemap COPD september 2012
76