hier - EZH

Werkwijze zorgprogramma
COPD
Als u een chronische longaandoening heeft, zoals COPD, dan wordt de zorg die u nodig heeft verleend volgens
de afspraken die de zorgverleners in Haaksbergen hierover met elkaar hebben gemaakt. We streven er naar om
de zorg zo optimaal mogelijk te verlenen en afgestemd op wat de patiënt nodig heeft.
Afhankelijk van de aandoening zijn er tussen de betrokken zorgverleners afspraken gemaakt en beschreven in
een zorgprogramma.
Welke patiënten worden opgenomen in het zorgprogramma
Patiënten waarbij is vastgesteld dat ze de chronische aandoening COPD hebben. Wie de patiënt behandelt is
afhankelijk van de ernst van de klachten (ziektelast). De ernst wordt vastgesteld door een longfunctieonderzoek
(spirometrie) in de huisartsenpraktijk.

Patiënten met een lichte ziektelast van COPD kunnen worden behandeld door de huisarts (ongeveer 58
% van alle patiënten die COPD hebben).

Patiënten die een matige ziektelast van COPD hebben kunnen als ze stabiel zijn door de huisarts
worden behandeld (20%) en worden anders in de ziekenhuis bij de longarts behandeld.
Uit wie bestaat het behandel team?
Het behandelteam bestaat uit zorgverleners die de zorg rondom de aandoening van de patiënt betrokken zijn.
Deze zorgverleners werken nauw met elkaar samen waardoor de benodigde medische gegevens worden
uitgewisseld, de zorg goed op elkaar wordt afgestemd en er één zorgverlener het resultaat van alle geboden zorg
in de gaten houdt.
Niet alle zorgverleners zijn altijd betrokken bij de zorg voor de patiënt. Naar mate de ziektelast van COPD
toeneemt, neemt ook de intensiteit van de zorg toe en het aantal disciplines dat betrokken is bij de zorg.
Patiënt
De patiënt levert een belangrijke bijdrage in het zelf monitoren van de ziekte en het
beïnvloeden van het ziektebeloop. De zorgverleners ondersteunen de patiënten daarbij.
Huisarts
Eindverantwoordelijke en eerste aanspreekpunt voor de zorg in de eerstelijn. De huisarts
houdt tevens rekening met mogelijke andere aandoeningen waarvoor men onder
behandeling is
Doktersassistente
Eerste aanspreekpunt in de huisartsenpraktijk
Praktijkondersteuner Werkzaam in de huisartsenpraktijk. De praktijkondersteuner (verpleegkundige) voert
periodieke controles en behandelingen uit bij patiënten met een chronische aandoening.
Tevens geeft zij advies over hoe om te gaan met de aandoening en over het belang van
een gezonde leefstijl
Fysiotherapeut
Begeleidt de patiënt als deze geactiveerd moet worden om meer te bewegen
Apotheker
Begeleidt bij medicijngebruik
Diëtist
Geeft voedingsadviezen, bijvoorbeeld als er sprake is van ondergewicht en gewichtsverlies
Maatschappelijkwerk Begeleidt de patiënt wanneer er sprake is van sociale of maatschappelijke problemen ten
gevolge van de ziekte
Thuiszorg
Ondersteund bij dagelijkse verzorging thuis wanneer de patiënt dit niet (meer) zelf kan
Longarts
Specialist werkzaam in het ziekenhuis. Kan door de huisarts worden geraadpleegd voor
afstemming van complexe zorgvragen. Of de huisarts verwijst naar de specialist.
Welke concrete zorg wordt er door de zorggroep COPD geboden?
In nauw overleg met de patiënt stellen we een persoonlijk behandelplan op: uw ‘individuele zorgplan’. In dit
zorgplan staat beschreven welke zorg u nodig heeft en welke resultaten we samen met de patiënt willen bereiken.
Onze zorggroep voor COPD biedt in ieder geval de volgende zorg:
Na het stellen van de diagnose COPD vindt in het eerste jaar een intensieve behandeling plaats;
voorlichting, educatie én medicijngebruik. De behandeling wordt opgestart en de effecten ervan worden gevolgd.

Er wordt bij een patiënt die rookt een advies gegeven om te stoppen met roken door alle betrokken
zorgverleners. Stoppen met roken is de meest effectieve behandelingsoptie om versnelde achteruitgang
van de longfunctie te voorkomen.
- Gemotiveerde patiënten om te stoppen met roken worden begeleid door de praktijkondersteuner,






- Medicijnen kunnen ondersteunen bij het stoppen met roken
Begeleiding bij het verkleinen van het risico op het plotseling verergeren van de klachten
Begeleiding bij inspanningsproblemen of weinig bewegen
Begeleiding bij ondergewicht of gewichtsverlies
Begeleiding bij het gebruik van uw medicijnen
Indien nodig psychische ondersteuning
Doorverwijzing bij complicaties