en samenwerkingsafspraken patiënten COPD van 2e naar

Terugverwijs- en samenwerkingsafspraken patiënten COPD van 2e naar 1e lijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD
Wanneer het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt
(bijvoorbeeld 3 tot 12 maanden na verwijzing) terugverwezen naar de huisarts. Bij terugverwijzing
mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en
de controles hierop in acht neemt.
De volgende patiënten kunnen worden (terug)verwezen naar de 1e lijn:
Patiënten die om diagnostische problemen verwezen waren

Patiënten bij wie de diagnose COPD gesteld is en waarbij geen ernstige klachten bestaan.
Tweedelijn stelt behandelplan op en behandeldoelen zijn haalbaar in de eerstelijn.
Als er een andere oorzaak van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd
weten en draagt hij/zij zorg voor de follow-up waarover binnen 3 maanden bericht wordt.
Bij patiënten die verwezen zijn wegens het niet bereiken van de behandeldoelen


Bij het bereiken van de behandeldoelen gerelateerd aan de mogelijkheden van de patiënt.
(veelal met matig ernstig COPD). De huisarts behandelt daarna de patiënt op basis van het
afgesproken controleschema en blijft het effect van de behandeling controleren.
Patiënten die met behandeling door de longarts in een stabiele fase gekomen zijn en waarbij
behandeldoelen (weer) haalbaar lijken in de eerste lijn.
De longarts stuurt een brief naar de huisartsenpraktijk en vermeldt expliciet dat patiënt voor zijn
behandeling en begeleiding voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. Tevens vermeldt hij het
verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten
voor controle en beleid (naast het controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd).
De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en
de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna
met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.
De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en ze dragen er zorg voor dat patiënt
actief in het KIS wordt opgenomen (via importeren nieuwe patiënt of door een bericht aan de
(Fictieve) Tweedelijnsorganisatie in het KIS te sturen met het verzoek het hoofdbehandelaarschap
over te dragen aan de huisartsenpraktijk). Op deze manier wordt een eerstelijns DBC geopend.
De huisarts/POH roept de patiënt op voor controle.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij:
 ernstige klachten of beperkingen zoals bij:
 frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;
 progressieve dyspnoe en afname van het inspanningsvermogen;
 een FEV1 die <1,5 liter of <50% van voorspeld blijft;


blijvend gestoorde arteriële pO2 of pCO2 waarden, bijvoorbeeld als gevolg van een
diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie
voor zuurstoftherapie);
comorbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals bijvoorbeeld hartfalen.
Bij deze patiënten kan een regeling voor gedeelde zorg van toepassing zijn (er is dan geen sprake van
programmatische eerstelijns COPD zorg; m.a.w. er wordt geen eerstelijns DBC geopend in het KIS,
huisarts declareert op basis van verrichtingen):




Bij patiënten met ernstiger vormen van COPD is blijvende aandacht van de huisarts voor de
zorgbehoefte in de thuissituatie gewenst om tijdig en adequaat aanpassingen in de woon- en
leefomstandigheden te kunnen realiseren. Tevens worden daardoor de patiënt en de
longarts in mindere mate geconfronteerd met ziekenhuisopnames op alleen ‘sociale
indicatie’.
Bij patiënten met terminale COPD wordt aanbevolen dat de huisarts of longarts in onderling
goed overleg tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengt
wat nog wel en wat niet meer medisch zinvol is. Hierbij kan ook de wens tot beademing of
reanimatie besproken worden. Voor de overdracht van relevante informatie tijdens
waarneming wordt aanbevolen een kopie van de belangrijkste gegevens uit het medisch
dossier bij de patiënt thuis te laten.
Exacerbatie: zie verwijs- en samenwerkingsafspraken bij behandelen longaanval.
(Bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg prednis(ol)on of meer gebruiken moet
aandacht besteed worden aan preventie van osteoporose. De LTA-werkgroep komt overeen
dat de voorschrijver (dus de longarts) verantwoordelijk is voor het ter sprake brengen hiervan
en dat op regionaal niveau moet worden overeengekomen wie de preventieve maatregelen
zal uitvoeren. Door de leden van de klankbordgroep COPD (maart 2015) is besloten dat, juist
omdat de longarts de voorschrijver is, hij ook degene is die de nodige preventieve
maatregelen uitvoert t.a.v. osteoporose bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg
prednis(ol)on of meer gebruiken. Dit is conform de huidige procedure.)