20 Terugverwijzing van longarts naar huisarts

Bijlage 20
Terugverwijzing van longarts naar huisarts
Als het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt (bijvoorbeeld 3 tot
12 maanden na verwijzing) terugverwezen naar de huisarts. Bij terugverwijzing mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en de controles hierop in acht
neemt.
• Patiënten, die om diagnostische problemen verwezen waren, worden terugverwezen als de diagnose
COPD gesteld wordt en er geen ernstige klachten bestaan. Als er geen andere oorzaak van de klachten
gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt hij zorg voor de follow-up over
aan de huisarts waarover binnen 2 maanden rapportage volgt.
• Bij patiënten die verwezen zijn wegens het niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen draagt
de longarts zorg voor de behandeling en follow-up in de periode aansluitend aan de verwijzing. De
longarts zal vervolgens, afhankelijk van de specifieke omstandigheden van de patiënt, een observatieperiode van 3 tot 12 maanden nodig hebben om vast te stellen of de behandeldoelen, gerelateerd aan
de mogelijkheden van de patiënt, bereikt zijn. Als dit het geval is, wordt de patiënt (veelal met een matig/milde COPD) terugverwezen naar de huisarts die daarna de patiënt behandelt op basis van het afgesproken controleschema en het effect van de behandeling blijft controleren.
• Soms in meer ernstige situaties, bijv. GOLD lV, zal de huisarts zelf in de thuissituatie de patiënt palliatief
e
kunnen behandelen waarbij overleg met de 2 lijn gewenst kan zijn.
Bij terugverwijzing vermeldt de longarts in de ontslagbrief het verloop van de klachten en de longfunctie door
de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid boven het controlebeleid zoals dat
in de LTA staat geformuleerd. De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover zijn gemaakt, en sluit daarmee de verdere behandeling af.
De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhaling)recepten bij de huisarts terecht. Uiteraard moet de mogelijkheid voor overleg in alle facetten over de COPD-patiënt tussen huisarts en longarts
altijd mogelijk blijven.
Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij:
• Ernstige klachten of beperkingen zoals bij:
• Frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;
• Progressieve dyspnoe en afname van inspanningsvermogen;
• Een FEV1 die <1.5 liter of <50% van voorspeld blijft; Diffusie <60%, of BODE-index ≥ 5.
• Blijvende gestoorde arteriële p02 of pC02 waarden, bijvoorbeeld door een diffusiecapaciteit
die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie);
• Co-morbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals hartfalen.
• Bij deze patiënten is vaak een regeling voor gedeelde zorg van toepassing.
53