Een ding heb ik in die acht jaar therapie wel geleerd Je kunt het
advertisement
Een ding heb ik in die acht jaar therapie wel geleerd Je kunt het beste je moeder van alles de schuld geven 1 © H. van Genderen Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Hannie van Genderen Remco van der Wijngaart 2 © H. van Genderen Dag 1 6 © H. van Genderen Opzet cursus Dag 3 Inventarisatie problemen Start behandeling Cognitieve technieken Dag 1 Inleiding schema’s, copingStrategieën Casusconceptualisatie Vragenlijsten/Imaginatie Limited reparenting Dag 2 Schemamodi De therapeutische relatie bij ST: Empathische confrontatie Grenzen stellen Dag 4 Imaginatie met rescripting Twee- of meerstoelentechniek Modusmodellen cluster C 7 © H. van Genderen Opzet cursus Dag 5 Historisch rollenspel Borderline persoonlijkheidsstoornis: Verlaten kind en beschermer Dag 6 BPS: Straffende kant en boze kind Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis:; aanval- en pestmodus Dag 7 Suïcide en automutilatie Narcistische- en paranoïde persoonlijkheidsstoornis Gedragspatronen veranderen Dag 8 Praktijktoets Opbouw therapie 8 © H. van Genderen Definitie schema: Kennisstructuur ontstaan in de (vroege) jeugd, die tot uiting komt in zich herhalende patronen van denken, voelen en gedrag 9 © H. van Genderen SCHEMA ASSUMPTIES ZELF (ik ben slecht) ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen) WERELD (de wereld is gevaarlijk) CONDITIONELE ASSUMPTIES (als je een fout maakt word je gestraft) INSTRUMENTELE ASSUMPTIES (ik kan me maar beter afzijdig houden) AUTOMATISCHE GEDACHTEN (ik kan maar beter mijn mond houden) (zie je wel ze vinden met stom) STRATEGIEEN (contact vermijden) (façades opbouwen) 10 © H. van Genderen Verschil as I - as II • As I • As II • • • • • Vroeg ontstaan • Cliënt heeft weerstand tegen verandering • Betreft hele leven van cl. • Sterk relationeel karakter • Tekorten in opvoeding Laat ontstaan Cliënt wil verandering Beperkt gebied Beperkt relationeel effect • Opvoeding goed genoeg 11 © H. van Genderen Schema-vorming • • • • Biologische factoren Psychologische factoren Sociale factoren Culturele factoren 12 © H. van Genderen Dimensies Temperament • • • • • Verlegen ....................................Spontaan Passief.......................................Agressief Vlak...................................Gepassioneerd Angstig.....................................Roekeloos Sensitief................................Onkwetsbaar 13 © H. van Genderen “moeilijke” ouders “moeilijk” temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Disfunctionele Schema’s 14 © H. van Genderen Gevolgen disfunctioneel schema • Overweldigende emoties • Schade aan zichzelf en anderen • Staat bevrediging van basisbehoeften in de weg • Stevig verankerde patronen die moeilijk zijn te veranderen 15 © H. van Genderen Wat hebben kinderen nodig • • • • • • Basisveiligheid Verbondenheid met anderen Zelfwaardering Autonomie Zelfexpressie Realistische grenzen 16 © H. van Genderen Ontstaan disfunctionele schema’s door niet vervulde behoeften • • • • • Ontbreken basisveiligheid Geen verbondenheid met anderen Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Onvoldoende zelfexpressie: - Gerichtheid op de ander - Overdreven waakzaamheid en geremdheid • Zwakke grenzen 17 © H. van Genderen Onvoldoende basisveiligheid • Verlatingsangst/instabiliteit • Wantrouwen en/of misbruik 18 © H. van Genderen Geen verbondenheid met anderen • Emotionele verwaarlozing • Sociaal isolement 19 © H. van Genderen Gebrek aan zelfwaardering • Minderwaardigheid/schaamte • Mislukking 20 © H. van Genderen Gebrekkige autonomie • Afhankelijkheid/onbekwaamheid • Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar • Verstrengeling/kluwen 21 © H. van Genderen Onvoldoende zelfexpressie: Extreme aanpassing: • Onderwerping Gerichtheid op de ander • Zelfopoffering • Goedkeuring en erkenning zoeken 22 © H. van Genderen Verzwakte grenzen • Zich rechten toe-eigenen • Gebrek aan zelfbeheersing/ zelfdiscipline 23 © H. van Genderen Overmatige waakzaamheid en geremdheid • Negativiteit en pessimisme • Emotionele geremdheid • Meedogenloze normen/overdreven kritisch • Bestraffende houding 24 © H. van Genderen “moeilijke” ouders “moeilijk” temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Disfunctionele Schema’s klachten Disfunctionele copingstijlen 25 © H. van Genderen Copingstrategieën • Overgave (freeze) • Vermijding (flight) • Overcompensatie (fight) 26 © H. van Genderen Schemamodi 27 © H. van Genderen Definitie schemamodus: Set van bij elkaar horende schema’s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen ten koste van andere schema’s. Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand. 28 © H. van Genderen Schema Modi • Wij hebben allemaal modi, maar ze zijn minder extreem • Modi worden geactiveerd door situaties in je leven waar je gevoelig voor bent • Iemand kan van de ene modus in de andere schieten Schemamodi • Kindmodi • Copingmodi • Onaangepaste oudermodi • Gezonde volwassene modus Vervolg op dag 3 30 © H. van Genderen Eerste gesprekken schematherapie • • • • Empathische belangstellende stijl Aangeven wat je al weet over de patiënt Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als therapeut? • Niet teveel details over klachten, maar vraag naar terugkerende patronen • Geef uitleg over rationale van de therapie - - - - Wat zijn valkuilen Samen werken aan de problemen Langer durende therapie Heden en verleden komen aan bod • Geef schriftelijke informatie mee © H. van Genderen 31 Opsporen schema’s 1. Thema’s uit vorige therapieën 2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) 3. Huidige problemen 4. Neerwaartse pijl techniek 5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) 6. Testen en vragenlijsten 7. Imaginatie 32 © H. van Genderen Emotietheorie Lang Emotionele ervaringen worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen • Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen) • Betekenis niveau (cognities “ik ben…”) • Motorische respons niveau (reacties zoals verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag) Daarom is het belangrijk om verschillende diagnostische methoden te gebruiken 33 © H. van Genderen Imaginatie bij casusconceptualisatie Doel • Opsporen schema’s • Emoties ervaren die door de schema’s worden opgeroepen • Koppelen schema’s aan gebeurtenissen in het verleden 34 © H. van Genderen Imaginatie bij casusconceptualisatie • Veilige plek • Vervelende situatie heden: gevoel • Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd bovenkomen, waarin je je voelt zoals je je nu voelt • Eventueel uitproberen van dat wat je zou willen doen of iemand erbij halen die je helpt • Terug naar veilige plek • Nabespreken verbanden met schemavorming 35 © H. van Genderen Meetinstrumenten • Semi gestructureerde interviews (SCID II) • Zelfbeoordelingsvragenlijsten DSM IV (VKP, ADP IV) • Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s • Algemene psychologische tests (Bv. NEO-PI voor temperament) • Zelfregistratie 36 © H. van Genderen Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s en copingstijlen • Young Schema-Vragenlijst • Coping vragenlijst (Young Parent Inventory) 37 © H. van Genderen Young Schema-Vragenlijst • Origineel 16 schema’s, nu 18 • Alleen de gerandomiseerde versie gebruiken: antwoordtendentie • Gebruik de gemiddelde scores • Gebruik niet optellen van de 5-en en 6-en • Ieder item op zichzelf is onbetrouwbaar • Focus bij invullen op NU 38 © H. van Genderen Young Schema-Vragenlijst • Normale populatie: weinig variatie in scoring (tussen 1-3) • Psychiatrische populatie: grote variatie (tussen 1 en 6) • Cut off score ≥ 2,5 (hoge eisen ≥3) • Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft • Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema niet heeft • YSQ is geen classificatie instrument • Meet vooral de internaliserende problematiek 39 © H. van Genderen Young Schema-Vragenlijst • Basale schema’s • Secundaire schema’s • Nu verkorte versie • Zich rechten toe-eigenen en gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline = indicatie ernst pathologie 40 © H. van Genderen Young Schema-Vragenlijst • Hoge correlatie met schalen die gerelateerd zijn aan psychotische problematiek ü Sociaal isolement ü Kwetsbaarheid ü Emotionele geremdheid ü Gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline 41 © H. van Genderen Coping vragenlijst: Een nieuwe manier om coping te meten - Er waren twee vragenlijsten (Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory) • Coping Vragenlijst: Rijkeboer, Lobbestael, Arntz & van Genderen - Begonnen met 36 items - Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal Coping vragenlijst Overcompensatie Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten. Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te zijn. Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging.. Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren. Coping vragenlijst Overgave Bij problemen of moeilijkheden denk ik: “Zie je wel, dit overkomt mij weer”. Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij de pakken neer te gaan zitten. Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat gebeuren. Ik laat mijn leven door anderen bepalen. Coping vragenlijst Vermijding Ik ga liever geen intieme vriendschappen of relaties aan. Ik ga confrontaties liefst uit de weg. Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te schakelen Ik houd het graag oppervlakkig. Relaties met Persoonlijkheidsstoornis Overcompensatie Narcistisch Passief-agressief Obsessief-compulsief Paranoïde Vermijding Overgave Vermijdend Depressief Schizoïde Theatraal Afhankelijk Depressief Borderline Theatraal Conclusie • Coping Inventory is een nieuw en valide instrument om coping te meten • Duidelijke relatie met persoonlijkheidsstooornissen Casusconceptualisatie formulier 48 © H. van Genderen Casusconceptualisatie model 49 © H. van Genderen Moeder laat gevoel niet zien Vader streng Alles heel goed willen doen Weinig zelfvertrouwen Sociale angst Relatie problemen Werk problemen Niet toegeven dat iets moeilijk is geen hulp vragen Overbelasting Onrustig Somber (depressie 50 © H. van Genderen In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen 51 © H. van Genderen Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (Emotionle verwaarlozing) Overgave Altijd eerst aan anderen denken In gezelschap angstig en conflicten vermijden Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Verrmijding Contact met anderen uit de weg gaan Relatieproblemen Alles heel goed willen doen (meedeogenloze normen) Overgave Altijd hard werken en studeren Werkproblemen 52 © H. van Genderen Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionle verwaarlozing) Overgave Altijd eerst aan anderen denken In gezelschap angstig en conflicten vermijden Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Relatieproblemen Alles heel goed willen doen (meedeogenloze normen) Overgave Altijd hard werken en studeren Werkproblemen 53 © H. van Genderen Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionle verwaarlozing) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig en conflicten vermijden Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedeogenloze normen) Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Relatieproblemen copyright H. van Genderen Werkproblemen 54 Valkuilen en problemen bij de casusconceptualisatie ✳ Wat is een schema en wat is een copingstrategie ✳ De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema’s niet ✳ De wisselwerking tussen de schema’s van de therapeut en de cliënt worden onderbelicht ✳ Spaghetti model ✳ Een model zonder een casusconceptualisatieformulier • 55 © H. van Genderen Therapeutische relatie 56 © H. van Genderen Belang therapeutische relatie • Schema's geven "storingen" in de therapeutische relatie (overdracht en tegenoverdracht) • Schemabevestigende relaties buiten therapie • De therapeut is de enige die deze patronen aan de orde stelt • Veilige plek om nieuw gedrag uit te proberen 57 © H. van Genderen Hanteren therapeutische relatie • In het begin aanpassen aan schema’s van cliënt • Bespreken welke schema’s in de therapie spelen • Blijf consequent, vriendelijk, oprecht, evenwichtig, geïnteresseerd en niet bedreigend 58 © H. van Genderen Hanteren therapeutische relatie • Emotionele reactie cliënt : let op de therapeutische relatie, want cliënt reageert vanuit zijn schema’s • Niet alles op jezelf betrekken • Blijf bij je methodische aanpak • Erken fouten • Grenzen stellen • Werk aan vertrouwen 59 © H. van Genderen Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 60 © H. van Genderen Limited reparenting 1. Meer zorg • • • • Toon, manier van praten Langer durende therapie Extra sessies Extra telefonische bereikbaarheid (bij crisis) 61 © H. van Genderen Limited reparenting 2. Richting geven Binnen therapie: • In therapie blijven • Doorbreken schemabevestigend gedrag • Werken aan trauma Buiten therapie: • Relaties, vrienden partner • Werk en studie 62 © H. van Genderen Limited reparenting Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema’s? • Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid • Onvoldoende zelfwaardering • Gebrekkige autonomie • Gerichtheid op de ander • Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen: • Zich rechten toe-eigenen • Gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline 63 © H. van Genderen Limited reparenting 3. Minder afstandelijk • Directe antwoorden • Persoonlijke informatie • Transparantie 64 © H. van Genderen Dag 2 65 © H. van Genderen Schemamodi 66 © H. van Genderen Definitie schemamodus: Set van bij elkaar horende schema’s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen ten koste van andere schema’s. Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand. 67 © H. van Genderen Schema Modi • Wij hebben allemaal modi, maar ze zijn minder extreem • Modi worden geactiveerd door situaties in je leven waar je gevoelig voor bent • Iemand kan van de ene modus in de andere schieten Schemamodi • Kindmodi • Copingmodi • Onaangepaste oudermodi • Gezonde volwassene modus 69 © H. van Genderen Verlaten kind kwetsbaarheid Misbruikte kind Eenzame kind Afhankelijke kind Woedende kind woede Razende kind Kind modi gebrek discipline Impulsieve kind Ongedisciplineerde kind geluk Blije kind 70 © H. van Genderen overgave Willoze inschikkelijke vermijding Onthechte beschermer Onthechte zelfsusser Vermijdende beschermer* Zelfverheerlijker Coping modi Pest en aanval Boze beschermer* Overcontroleerder* Paranoïde modus* overcompensatie Bedrog en manipulatie* Roofdier* Aandacht en erkenning zoeker* 71 © H. van Genderen Straffende ouder Ouder modi Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder 72 © H. van Genderen Gezonde volwassene 73 © H. van Genderen Herkennen modi Afname SMI Herkennen schemamodi aan de hand van gedrag 74 © H. van Genderen Onderzoeken van het verband tussen schema’s, copingstijlen en modi Marleen Rijkeboer & Jill Lobbestael Waarom dit onderzoek? • Tegenstelling binnen de schematherapie: het schema-model versus het modus-model • Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema’s • Beiden vroegen zich af: In hoeverre zijn deze modellen met elkaar verbonden? Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen? • Samen onderzoek gaan doen Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997) Schema Overgave Overcompensatie Vermijding Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte Gezonde volwassene “Ik ben oké” Kwetsbare kind: “niemand houdt van mij” Zelfverheerlijker: “Ik ben heel bijzonder” Onthechte beschermer: Situaties vermijden Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: “Ik wordt gezien en gerespecteerd” Kwetsbare kind: “mijn behoeftes zullen nooit vervuld worden” Boze kind: “Ik wil dat mijn behoeftes meteen vervuld worden” Onthechte beschermer: Relaties vermijden Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema’s en modi Copingstrategie schema schema modus Het geïntegreerde model: Een andere manier om modi te ordenen Proberen het schema model en het modus model te verbinden in een eenvoudiger model • In feite kun je de functie van momentane toestanden begrijpen door het volgende erbij te betrekken: – Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema – Wat is de dominante copingstrategie – Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een pleonasme? – Bevat een modus niet altijd een copingstrategie? Onderzoek naar de verbanden tussen schema’s, copingstrategieën en modi Gegevens uit een grote internet studie zijn geanalyseerd Analyse van : YSQ3, SCI en SMI Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn geschrapt. Results surrender schema vulnerable child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, & approval seeking All indirect effects were significant Results avoidance schemas detached protector Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking All indirect effects were significant Results overcompensation / surrender schema angry child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking (overcompensation) Schemas: insufficient self-control & entitlement (surrender) All indirect effects were significant Results surrender schema punitive parent Schemas: defectiveness, failure, punitiveness, & unrelenting standards All indirect effects were significant Results surrender/avoidance schema compliant surrender Schemas: approval seeking, self-sacrifice & enmeshment (surrender) Schemas: abandonment (avoidance) All indirect effects were significant Results overcompensation / surrender schema self-aggrandizer Schemas: defectiveness, failure, & social isolation (overcompensation) Schema: entitlement (surrender) All indirect effects were significant Results overcompensation schema bully & attack Schema: mistrust/abuse the indirect effect was significant Conclusie & Discussie • Er zijn duidelijke relaties tussen schema’s, copingstrategieën en modi gevonden • Cross validatie heeft plaatsgevonden dus de resultaten zijn gerepliceerd • Het schemamodel en het modusmodel zijn met elkaar verbonden • Er is geen tegenstelling meer nodig tussen de twee modellen Herkennen modi Manier van praten (kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder) Therapeutische relatie (Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept. Bv. empathie of afwijzing) Levensgeschiedenis Imaginatie Afname SMI 91 © H. van Genderen Schema modus model Modusmodel per persoonlijkheidsstoornis Geïntegreerd model met schema’s 92 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis Disfunctionele kanten • Onthechte beschermer • Straffende ouder • Verlaten/misbruikte kind • Boze/impulsieve kind 93 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodi model Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Beschermer (niet voelen, niet weten) Boze/ impulsieve kind 95 © H. van Genderen Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 98 © H. van Genderen Limited reparenting 4. Empathische confrontatie • Ga na welk gedrag problemen geeft in de communicatie • Confronteer de patiënte daarmee op een vriendelijke doch besliste manier • Breng de boodschap persoonlijk • Sta stil bij de emotie die dit oproept • Leg verband tussen gedrag, schema en verleden • Formuleer een alternatief schema 99 © H. van Genderen Psycho-educatie • Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld • Leg uit wat normale behoeftes zijn • Vertel hoe bij een “normale” opvoeding met kinderen wordt omgegaan • Gebruik indien passend eigen voorbeelden 100 © H. van Genderen • VOORBEREIDEN CASUSCONCEPTUALISATIE VOORBEREIDEN CASUSCONCEPTUALISATIE SCHEMATHERAPIE 101 © H. van Genderen Tips voor schematherapie in tweetallen Onderzoek terugkerende patronen in: • Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) • Huidige problemen • Thema’s uit vorige therapieën 102 © H. van Genderen Tips voor schematherapie in tweetallen Probeer niet teveel feitelijke informatie te verzamelen Probeer onderliggende patronen te herkennen met behulp van: • Neerwaartse pijl techniek • Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) • Testen en vragenlijsten • Imaginatie 103 © H. van Genderen Limited reparenting 5. Grenzen • Direct grenzen stellen aan ongewenst gedrag • Stapsgewijs grenzen stellen aan gedrag dat de voortgang van de therapie belemmert 104 © H. van Genderen Limited reparenting 5. Grenzen • • • • • Waaraan? Waarom? Wanneer? Hoe? Welke stappen? 105 © H. van Genderen Grenzen Waaraan ? • Teveel contact buiten de sessies • Afmeldingen cliënt • Eisen/verwachtingen cliënt (bv. Verliefdheid) • Impulsief destructief gedrag (bv. Automutilatie, suïcide, bedreiging therapeut) • Misbruik middelen of medicatie 106 © H. van Genderen Grenzen Waarom ? • Veiligheid cliënt • Veiligheid therapeut • Motivatie therapeut 107 © H. van Genderen Grenzen Wanneer ? Als de therapeut vindt dat een grens overschreden is m.b.t. zichzelf en/of veiligheid cliënt. Alleen het zo ernstig is dat je therapie wilt beëindigen als het gedrag niet stopt. © H. van Genderen 108 Grenzen Hoe ? • Persoonlijk brengen • Niet straffend of rigide • Natuurlijke sancties bedenken, die aansluiten bij de grensoverschrijding. 109 © H. van Genderen Volgorde stappen 1. Verbale correctie bij grensoverschrijding Herhaling: 2. Laat lichte irritatie merken over de grensoverschrijding Herhaling: 3. Consequentie aankondigen pas de volgende keer uitvoeren Herhaling: 4. Leg uit dat grens overschreden is Voer consequentie (zie 2 ) uit Kondig ernstiger consequentie aan 110 © H. van Genderen Herhaling: 5. Consequentie uitvoeren (zie 4 ) Kondig onderbreking therapie aan Herhaling: 6. Voer onderbreking uit Kondig stoppen therapie aan Herhaling: 7. Stop therapie en verwijs cliënt 111 © H. van Genderen Valkuilen bij grenzen stellen • Geen grenzen durven stellen: Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden • Te weinig grenzen stellen: Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut • Te laat grenzen stellen: Straffend gedrag of afstandelijk gedrag • Te veel grenzen stellen: Straffend gedrag of afstandelijk gedrag 112 © H. van Genderen Hanteren schema’s therapeut (Tegenoverdracht) 113 © H. van Genderen Oproepen schema’s therapeut 1. Niet genoeg vooruitgang 2. Huiswerkproblemen 3. Crisis 4. Emoties van cliënt jegens therapeut 5. Schemagestuurd gedrag van cliënt tegen therapeut 6. Emotionele reactie therapeut op normaal gedrag cliënt 114 © H. van Genderen SLECHTWERKENDE SCHEMACOMBINATIES VAN CLIËNT-THERAPEUT 115 © H. van Genderen SCHEMA COMPLEMENTARITEIT Stilstand Verwijdering Misbruik 116 © H. van Genderen SCHEMA-OVEREENKOMST Stilstand door over-identificatie Verwijdering Botsen 117 © H. van Genderen GEMIS BIJ THERAPEUT Geen corrigerende ervaring 118 © H. van Genderen Omgaan met eigen schema’s therapeut Bij heftige emoties bij therapeut : Roept de cliënt dit op met zijn gedrag? Reageer je volgens je eigen schema? 119 © H. van Genderen Omgaan met eigen schema’s therapeut Wanneer zelfonthulling? Maak zelf een cognitieve analyse Bespreek het met je collega's (supervisie, intervisie) 120 © H. van Genderen Dag 3 121 © H. van Genderen Herkennen van modi Aan de hand van gedrag Toon van de stem Effect op de ander Wat is de onderliggende behoefte die niet vervuld werd ? 122 © H. van Genderen Algemeen doel schematherapie • Invloed oude disfunctionele schema’s en schema-modi verminderen • Nieuwe functionele schema’s opbouwen • Opbouwen ander zelfbeeld • Nieuw beeld van anderen en de wereld 123 © H. van Genderen Emotietheorie Lang: Emoties worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen • Stimulus niveau • Betekenis niveau • Motorische respons niveau Daarom is het belangrijk om verschillende behandelmethodes te gebruiken • Experiëntiëel: Voelen • Cognitief: Denken • Gedragsmatig: Doen 124 © H. van Genderen THERAPIE • Voelen • Denken • Doen 125 © H. van Genderen 126 © H. van Genderen Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie (hypoarousal) Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Window of Tolerance • Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het werkgeheugen, temperament, stressoren etc. • Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten. • Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen. • De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt • De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren Implicaties voor ST • Continue procesdiagnostiek • Continue inschatting van modi en behoeften • Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven • Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek • Biedt troost en steun en gebruik transitional objects • Geef complimenten en valideer emoties • Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan • Maak lol Implicaties voor ST • Continue procesdiagnostiek • Continue inschatting van modi en behoeften • Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven • Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek • Biedt troost en steun en gebruik transitional objects, maar maak ook lol • Geef complimenten en valideer emoties • Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan Fasen in therapie 131 © H. van Genderen Indicatie en casusconceptualisatie l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema’s copingstrategieën en modi ♦ Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) ♦ Activeren (imaginatie) ♦ Uitleggen (lezen relevante tekst) l Casusconceptualisatie maken © H. van Genderen 132 Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) 133 © H. van Genderen Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: • Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) • Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) • Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) © H. van Genderen 134 Midden fase therapie 12-48 weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma’s © H. van Genderen 135 Eindfase therapie 12-32 sessie (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk ´n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) © H. van Genderen 136 Opbouw van een sessie in de behandelfase • Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was • Ga na welke modus op de voorgrond staat • Kies een techniek die past bij deze modus • Maak contact met het kwetsbare kind • Steun, troost en psycho-educatie over behoeften • Conclusies gericht op schemaverandering • Versterken gezonde volwassene 137 © H. van Genderen Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 3 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I m R e 5 S t o e l e n 2030 Kwetsbare kind Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie ± 15 138 © H. van Genderen Eerste gesprek schematherapie in tweetallen 139 © H. van Genderen Eerste gesprekken schematherapie • • • • Empathische belangstellende stijl Aangeven wat je al weet over de patiënt Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als therapeut? • Niet teveel details over klachten, maar vraag naar terugkerende patronen • Geef uitleg over rationale van de therapie - - - - Wat zijn valkuilen of patronen? Samen werken aan de problemen Langer durende therapie Heden en verleden komen aan bod • Geef schriftelijke informatie mee 140 © H. van Genderen Tips voor schematherapie in tweetallen Onderzoek terugkerende patronen in: • Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) • Huidige problemen • Thema’s uit vorige therapieën 141 © H. van Genderen Tips voor schematherapie in tweetallen Probeer niet teveel feitelijke informatie te verzamelen Probeer onderliggende patronen te herkennen met behulp van: • Neerwaartse pijl techniek • Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) • Testen en vragenlijsten • Imaginatie 142 © H. van Genderen Neerwaartse pijl techniek Cognitieve techniek om door te vragen naar de achterliggende betekenis op schemaniveau van gebeurtenissen en disfunctionele gedachten – Wat zegt deze gebeurtenis over jou? – Wat over anderen? – Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar steekt? 143 © H. van Genderen Neerwaartse pijl techniek • Niet “horizontaal” uitdagen, maar “verticaal” doorvragen: ➞ Wat betekent dat voor jou ? ➞ Wat zegt dat over jou als persoon? ➞ Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? ➞ Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: • Empathiseren • Verbreden naar andere situaties 144 © H. van Genderen Cognitieve technieken 145 © H. van Genderen Kenmerken kinderlijk denken • Zwart- wit • Éen- dimensioneel • Egocentrisch goed of slecht mijn waarde als mens hangt af van mijn prestaties alleen eigen visie kunnen voorstellen • Interne attributie als mijn ouders zo tegen mij doen schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn • Externe attributie ik kan er niets aan doen 146 © H. van Genderen Cognitieve technieken: Flashcards • Therapeut dicteert flashcards • Maak verschillende flashcards voor elke moeilijke situatie • Later in de therapie, Schema of modi dagboeken Disfunctionele denkstijlen Emotioneel redeneren Overgeneraliseren Personaliseren Zwart-wit denken Rampdenken Schuld en pech verwarren 148 © H. van Genderen Veranderen van schema’s door: • Socratische dialoog • Geavanceerde cognitieve technieken • Experimenten • Voor- en nadelen hanteren schema • Geldigheid vroeger / nu 149 © H. van Genderen Veranderen van schema’s door: • Integratie conflicterende ander- en zelfbeelden. • Leven vanuit een ander schema • Historische toets • Positief logboek • Flashcard 150 © H. van Genderen Geavanceerde cognitieve technieken • Meerdimensionaal evalueren • Tweedimensionale weergave om een verband te zoeken • Taartdiagram • Rechtbankmethode 151 © H. van Genderen Cognitief dagboek voor schema’s of modi 152 © H. van Genderen Cognitief dagboek voor schema’s en modi GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?) ---------------------------------------------------------------------------------------- GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?) ---------------------------------------------------------------------------------------- GEDACHTEN (Wat dacht ik?) ---------------------------------------------------------------------------------------- GEDRAG (Wat deed ik?) ---------------------------------------------------------------------------------------WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL? (Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?) 1. 2. 153 © H. van Genderen Cognitief dagboek voor schema’s en modi TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?) Wat was eventueel het aandeel van de ander? --------------------------------------------------------------------------------------------------- OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?) Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd? Welk schema maakte dat het erger werd? ---------------------------------------------------------------------------------------DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken? Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen? --------------------------------------------------------------------------------------- GEVOEL 154 © H. van Genderen Flashcard Herkennen van je eigen gevoel Ik voel mij nu ............................................................................(emoties) Omdat......................................................................(uitlokkende situatie) Vaststellen modi en schema’s Ik weet dat dit waarschijnlijk mijn ..........................................schema is, dat ik leerde doordat.............................................................(oorsprong) Daardoor werd mijn………………………………………….(modus) actief Dit zorgde ervoor dat ik overdreef dat........................................... ................................................................................(gevreesde effecten) 155 © H. van Genderen Flashcard Vaststellen van de realiteit Hoewel ik geloof dat ...................................................................... ......................................................................(negatieve gedachte) Is de werkelijkheid dat.................................................................... ........................................................................(gezonde gedachte) De bewijzen hiervoor zijn............................................................... Gedragsinstructie Ook al voel ik de neiging om................................(negatief gedrag) Ik kan in plaats daarvan ook ................................(gezond gedrag) 156 © H. van Genderen Neerwaartse pijl techniek Cognitieve techniek om door te vragen naar de achterliggende betekenis op schemaniveau van gebeurtenissen en disfunctionele gedachten – Wat zegt deze gebeurtenis over jou? – Wat over anderen? – Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar steekt? 157 © H. van Genderen Neerwaartse pijl techniek • Niet “horizontaal” uitdagen, maar “verticaal” doorvragen: ➞ Wat betekent dat voor jou ? ➞ Wat zegt dat over jou als persoon? ➞ Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? ➞ Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: • Empathiseren • Verbreden naar andere situaties 158 © H. van Genderen Psycho-educatie • Wat zijn de normale behoeften en rechten van het kind? • Met welk gedrag bereik je je doel? • Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties? • Wat zijn realistische verwachtingen en doelen? Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van jezelf en mensen om je heen. 159 © H. van Genderen Huiswerk • • • • Hoe ? Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen Huiswerk moet haalbaar zijn Huiswerk altijd nabespreken Laatste fase therapie meer verwachten van huiswerk maken 160 © H. van Genderen Huiswerk Wat Aanvullingen op literatuur? 161 © H. van Genderen Cirkel maken 162 © H. van Genderen 163 © H. van Genderen Dag 4 164 © H. van Genderen Experiëntiële technieken • Limited reparenting: Empatische confrontatie • Imaginaire rescripting • Rollenspel heden en verleden • Meer stoelen techniek 165 © H. van Genderen Imaginaire rescripting 166 © H. van Genderen Imaginaire rescripting Doel imaginatie: § Opsporen ontstaan schema’s en verbinden aan huidige problemen § Schema’s koppelen aan modi § Schema’s ervaren op gevoelsniveau § Veranderen schema’s door rescripting Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude 167 © H. van Genderen Imaginaire rescripting Voorwaarden: Veilige therapeutische relatie Duidelijke casusconceptualisatie 168 © H. van Genderen Onderwerpen en thema's * Misbruik: seksueel fysiek emotioneel * Verwaarlozing: emotioneel fysiek pedagogisch * Inperking: van autonomie van emotie - uiting 169 © H. van Genderen Onderwerpen en thema's * Parentificatie:tussen oudersgeplaatst zorg voor ouder zorg voor andere kinderen * * * * * Idealisering Verwenning Schuldinductie Psychiatrische ouder Factoren bij het kind: inhibitie 170 © H. van Genderen Imaginaire rescripting Eerste fase therapie: Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geen exposure, maar rescripting Stop imaginatie op het goede moment Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie 171 © H. van Genderen Imaginaire rescripting Eerste fase therapie Eerst veilige plek 1.Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat 172 © H. van Genderen Belangrijkste vragen bij imaginatie ✸ Wat gebeurt er? ✸ Wat zie je? ✸ Wat hoor je? ✸ Wat voel je? ✸ Wat vind je ervan ✸ Wat wil je doen of zeggen? ✸ Oké, doe het maar........... (Herhaal tot het voor cliënt goed is) 173 © H. van Genderen Hoofdthema’s bij rescripting De baas worden over de situatie: “ik kan wel iets doen” Emotionele behoefte vervullen: Medeleven,complimenten, troost, warmte en steun geven 174 © H. van Genderen Belangrijkste doelen rescripting • • • • • Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander Recht doen of wraak nemen Steun en veiligheid bieden aan kind Ontschuldigen kind Rechten van het kind verwoorden • Andere conclusie op schemaniveau • Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering 175 © H. van Genderen Tweede gesprek schematherapie in tweetallen (aanbevolen: imaginatie in het kader van de casusconceptualisatie ) 176 © H. van Genderen Imaginatie bij casusconceptualisatie Doel • Opsporen schema’s • Emoties ervaren die door de schema’s worden opgeroepen • Koppelen schema’s aan gebeurtenissen in het verleden 177 © H. van Genderen Imaginatie bij casusconceptualisatie • Veilige plek • Vervelende situatie heden: gevoel • Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd bovenkomen, waarin je je voelt zoals je je nu voelt. • Eventueel uitproberen van dat wat je zou willen doen of iemand erbij halen die je helpt • Terug naar veilige plek. • Nabespreken verbanden met schemavorming 178 © H. van Genderen Verschil tussen cluster C and B Cluster C Teveel bescherming Emotioneel misbruik Teveel regels Tekorten bij ouder “subtieler” Str. Ouders is vooral te streng en schuld inducerend Grotere loyaliteit t.o.v. Ouders P. is rustig en gehoorzaam Parentificatie Vrijwel geen boosheid Cluster B Onvoldoende bescherming Seksueel en fysiek misbruik Te weinig regels Tekorten bij ouders “duidelijker” Str. Ouder is zeer grof Loyaliteit t.o.v. ouders is minder sterk P. werkt niet goed mee en gedraagt zich niet verantwoordelijk. Teveel boosheid Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis • ; 180 © H. van Genderen Afhankelijke P. GEZONDE VOLWASSENE Blije kind STRAFFENDE (autoritaire) OUDER (straft autonomie) WILLOZE INSCHIKKELIJKE AFHANKELIJKE KIND & MISBRUIKTE/VERLATEN KIND © H. van Genderen 181 Afhankelijke Pst. FUNCTIONELE AFHANKELIJKHEID • P. maakt zich zorgen of hij wel in staat is om een volwassen bestaan te leiden • Kan geen grote of kleine beslissingen nemen • Denkt dat hij altijd een een ander nodig heeft om te kunnen leven • Weinig zelfvertrouwen • Gebrek aan autonomie Afhankelijke Pst. EMOTIONELE AFHANKELIJKHEID • • • • Heeft altijd een ander nodig voor emotionele steun Voelt zich eenzaam en leeg als hij/zij alleen is Klampt zich vast aan familie en vrienden Voortdurend bang om in de steek gelaten te worden Afhankelijke Pst. TEMPERAMENT ? OPVOEDING • FA: Autoritair; Emotionele verwaarlozing: Overbeschermend • EA: In jeugd dreiging met de steek gelaten (of ouder verloren) • EA: Ouders waren bang om verlaten te worden/ afhankelijk van hun kind GEDACHTEN • Ik kan niks en hulpeloos. Ik weet niet wat ik wil of nodig heb • Anderen zijn sterk en kunnen alles aan GEVOELENS • Angst, verdriet, depressie GEDRAG • Vastklampen, erkenning zoeken, hulp zoeken en aanpassen BEHOEFTEN • Veilige gehechtheid aan anderen (veiligheid, stabiliteit, acceptatie en steun., • Autonomie, competentie en vormen van eigen identiteit • Vrijhied om meningen en gevoelens te uiten Behandeling Afhankelijke Persoonlijkheidsstoornis • • • • Autoritaire opvoeding corrigeren Push uiten eigen mening en gevoelens Push autonomie Laat cliënt zich niet onderschikken aan jou en jou in een autoritaire rol plaatsen • Zelfvertrouwen vergroten • Leer conflicten aangaan • Iets andere limited reparenting dan gebruikelijk (minder afhankelijk, meer pushen naar zelfstandigheid) 185 © H. van Genderen Behandeling Afhankelijke Pst. • Pak Straffende Ouder aan: – Benadruk belang van ontwikkelen van autonomie – Benadruk recht op fouten mogen maken • Empathische confrontatie Willoze Inschikkelijke – Empathiseer met overlevingsfunctie – Confronteer met nadelen en overbodigheid nu • Trauma verwerking verlaten/misbruikte kind • Push afhankelijke kind – Ontwikkelen van autonomie – Uiten van boosheid, opstandigheid • Limited Reparenting meer gericht op pushen van autonomie (angst en frustratie leren doorstaan) 186 © H. van Genderen Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis 187 © H. van Genderen ONTWIJKENDE PS GEZONDE VOLWASSENE STRAFFENDE OUDER (straft autonomie) VERMIJDENDE & ONTHECHTE BESCHERMER (& WILLOZE INSCHIKKELIJKE) EENZAME/ INFERIEURE KIND & VERLATEN / MISBRUIKTE KIND © H. van Genderen 188 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis • Cl. denkt dat hij sociaal onhandig en minderwaardig is. Heeft laag gevoel van eigenwaarde. • Cl heeft het gevoel dat hij niet met moeilijke situaties kan omgaan • Angst voor nieuwe dingen en emoties • Vermijdt: – Gevoelens ( negatieve EN positieve, met name woede) – Ervaren van lichamelijke sensaties (bv. seksuele opwinding, pittig eten) – Meedoen aan mogelijk riskante activiteiten – Sociale contacten en activiteiten – Intimitiet – Keuzes maken – Mening formuleren en uiten Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis TEMPERAMENT • Verlegen en geremd OPVOEDING • Emotioneel misbruik of verlaten in jeugd, overbrezorgdhjeid GEDACHTEN • Ik ben kwetsbaat, onhandig an minderwaardig (weinig zelfvertrouwen) • Anderen zijn kritische ne vernederend BEVOELENS • Angst, schaamte, depressie en verdriet GEDRAG • Vermijdt alles NEEDS • Koestering en acceptatie • Vrijheid om behoeften en meningen te uiten. 190 © H. van Genderen Behandeling Ontwijkende persoolijkheidsstoornis • • • • Begin: focus op vermijden gevoelens en behoeften Bestrijdt de straffende ouder Corrigeer lage eigenwaarde Push naar minder ontwijken – – – – Voelen Sociale contacten en rollen Keuzes maken Meningen hebben, realiseren, uiten • Cave: alcohol, drugs, medicatie • Leer conflicten aangaan 191 © H. van Genderen Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis 192 © H. van Genderen ObsessiefCompulsieve P. BLIJE KIND GEZONDE VOLWASSENE ZELFVERHEERLIJKER VEELEISENDE OUDER PERFECTIONISTISCHE OVERCONTROLEERDER (Ontkend:) KWETSBARE KIND 193 © H. van Genderen Obsessief-Compulsieve Pers. • Overdreven en dwangmatige aandacht vooor productiviteit ten koste van andere activiteiten • Legt de lat heel hoog • Emoties zijn niet belangrijk • Ziet zichzelf als beter dan anderen op het gebied van precies zijn, verantwoordelijkheid nemen en moraal Obsessief-Compulsieve Pers. TEMPERAMENT geremdheid OPVOEDING • Emotioneel misbruik in de jeugd • Koude en strenge opvoeding • Hoge eisen en te vreog teveel verantwoordelijkhied GEDACHTEN • Ik ben altijd verantwoordelijk en competent • Anderen gedragen zich onverantwoordelijk en maken fouten • Anxiety, irritation, guilt, remorse, disappointment GEDRAG • Workaholoic, perfeectionisme, contolerend, koppig en rigide BEHOEFTEN • Veilige hechting aan anderen (koesering en acceptatie) • Vrijhied om emoties en behoeften te uiten • Spontaniteit en spel Behandeling Obsessief-Compulsieve persoonlijkheidsstoornis • Veeleisende/kritische kant wegsturen • Perfectionistische-overcontrolerende kant vragen te minderen • Zelfverheerlijker minder nodig maken • Emoties en sociale contacten belangrijker maken • Oefenen met imperfectie 196 © H. van Genderen Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis 197 © H. van Genderen Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis • Vermijdende en onthechte beschermer • Willoze inschikkelijke • Eenzame/inferieure kind • Verlaten/ misbruikte kind • Straffende ouder 198 © H. van Genderen ONTWIJKENDE PS GEZONDE VOLWASSENE STRAFFENDE OUDER (straft autonomie) VERMIJDENDE & ONTHECHTE BESCHERMER (& WILLOZE INSCHIKKELIJKE) EENZAME/ INFERIEURE KIND & VERLATEN / MISBRUIKTE KIND © H. van Genderen 199 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis • Cl. denkt dat hij sociaal onhandig en minderwaardig is. Heeft laag gevoel van eigenwaarde. • Cl heeft het gevoel dat hij niet met moeilijke situaties kan omgaan • Angst voor nieuwe dingen en emoties • Vermijdt: – Gevoelens ( negatieve EN positieve, met name woede) – Ervaren van lichamelijke sensaties (bv. seksuele opwinding, pittig eten) – Meedoen aan mogelijk riskante activiteiten – Sociale contacten en activiteiten – Intimitiet – Keuzes maken – Mening formuleren en uiten Behandeling Ontwijkende persoolijkheidsstoornis • • • • Begin: focus op vermijden gevoelens en behoeften Bestrijdt de straffende ouder Corrigeer lage eigenwaarde Push naar minder ontwijken – – – – Voelen Sociale contacten en rollen Keuzes maken Meningen hebben, realiseren, uiten • Cave: alcohol, drugs, medicatie • Leer conflicten aangaan 201 © H. van Genderen Idiosyncratisch schemamodusmodel • Ontwikkel samen met de cliënt idiosyncratisch modus model • Pas namen van modi aan B.v. “de muur’ Of “je straffende kant” • Teken samen een model – Met relaties naar gebeurtenissen verleden – Met actuele problemen 202 © H. van Genderen Voorbeeld: Afhankelijk & OCP Gez. Volw. Blije kind Straffende en eisende ouder modus Perfectionistische Overcontrolleerder Willoze inschikkelijke Afhankelijke kind © H. van Genderen 203 Herkennen modi bij cluster C 205 © H. van Genderen Twee- of meerstoelentechniek 206 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Wanneer? Tweestrijd tussen schema en gezonde kant Cliënt kan moeilijk loskomen van een modus Met name toepasbaar op coping of straffende kant 207 © H. van Genderen Twee- of meerstoelentechniek Doel stoelentechniek: § Interviewen modus § Straffende ouder wegsturen § Beschermer minder nodig maken § Boze kind leren boosheid anders te uiten § Veranderen schema’s § CONTACT MAKEN VERLATEN/ MISBRUIKTE KIND 208 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Hoe? • Benoem het schema of de modus die actief is • Zet schema of modus op een andere stoel • Probeer de de argumenten van schema of modus te weerleggen • In begin doet de therapeut dat • Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant 209 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Variaties Later in therapie: • Gaat de therapeut naast cliënt staan en helpt zijn/haar volwassen kant de argumenten van schema of modus te weerleggen • Laat de gezonde volwassene kant het helemaal zelf doen Laatste fase: • De therapeut speelt een disfunctionele modus en de cliënt gaat ertegen in 210 © H. van Genderen Twee- of meerstoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: • Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel • Vraag met name de "kindmodus" hoe hij/zij zich voelt 211 © H. van Genderen Dag 5 212 © H. van Genderen Tableau Vivant 213 © H. van Genderen Historisch Rollenspel 214 © H. van Genderen Historisch Rollenspel Onderwerpen en thema's • Globaal dezelde thema’s als bij imaginatie • Maar niet fysiek en seksueel misbruik 215 © H. van Genderen Doel • • • • • • Opsporen kinderlijke interpretaties Bijstellen schema’s Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s) Therapeut kan feedback geven vanuit de “kind-rol” Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema • Rescripten 216 © H. van Genderen Doel is niet • Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de “schuld” geven van wat er mis ging • Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is niet de ouders verontschuldigen • Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining • Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt dat de week daarna al gaat uitproberen (schemawijziging is het doel) 217 © H. van Genderen Historisch Rollenspel Voorbereiding Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en “vast zit” Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad 218 © H. van Genderen Historisch rollenspel 1. Oorspronkelijke gebeurtenis Cliënt = Kind Therapeut = de ander Aanname over mijzelf: Aanname van de ander over mij: 2. Cliënt = de ander Therapeut= het kind Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: 3. Cliënt = Kind Cliënt probeert nieuw gedrag uit Therapeut = de ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst: 219 © H. van Genderen Valkuilen en problemen Historisch rollenspel ✳ Onderwerp niet geschikt voor rollenspel ✳ Rollenspel fase 1 te ingewikkeld ✳ Cliënt vindt rollenspel onecht ✳ Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen ✳ Geen verandering perspectief op ouder ✳ De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch ✳ Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te hebben ✳ Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven 220 © H. van Genderen Derde gesprek schematherapie in tweetallen Blijf werken aan herkennen van patronen Geen paniek als niet alles volledig is Hypotheses waar nodig 221 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis: 5 modi Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Beschermer (niet voelen, niet weten) Boze/ impulsieve kind 222 © H. van Genderen DOEL BEHANDELING: Verlaten/Misbruikte kindmodus Groei, veiligheid, troost, correctie bieden Boze/impulsieve kindmodus Rechten valideren Functioneler gedrag leren Blije kindmodus versterken 223 © H. van Genderen DOEL BEHANDELING: Straffende oudermodus Vervangen door zachtere en functionelere morele regels Beschermende modus Overbodig maken Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 224 © H. van Genderen Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 225 © H. van Genderen Verlaten/misbruikte kind BPS, AfhPS, OntwPS • Niemand is te vertrouwen • Als ik mensen tot me toelaat maken ze misbruik van me of verlaten ze me • Ik ben hulpeloos/ machteloos • De wereld is gevaarlijk • Ik zal altijd alleen blijven • Niemand geeft om mij 226 © H. van Genderen Results surrender schema vulnerable child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, & approval seeking All indirect effects were significant Therapeutische aanpak Verlaten/misbruike kind 1 • Limited reparenting • Validatie, empathie, zorg, eerlijkheid van de therapeut • Bij crisis steunen en eventueel extra sessie en telefoonnummer geven 228 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Verlaten/misbruike kind 2 • Imaginaire rescripting van traumatische jeugdervaringen • Rollenspel jeugdervaringen • Cognitieve technieken (met o.a. psychoeducatie en experimenten) 229 © H. van Genderen Problemen in therapie Verlaten/misbruikte kind kind • Gevoelens overmatig uiten • Koestering, geruststelling e.d. op heftige wijze eisen i.p.v. erover te praten • Grensoverschrijdende koestering willen • Onvoldoende tijdsperspectief • Angst voor hechting en intimiteit • Verwachting van straf, afwijzing, misbruik • Idealisering van therapeut(e) en irreële verwachtingen 230 © H. van Genderen Problemen in therapie Verlaten/misbruikte kind De therapeut kan de heftige gevoelens van de cliënt niet aan: T. trekt zich emotioneel terug T. Irriteert zich en wordt straffend. Onvoldoende tijdsperspectief: T. moedeloos Idealisering van therapeut en irreële verwachtingen: T. trekt zich emotioneel terug Grensoverschrijding door T. 231 © H. van Genderen Beschermer BPS en OntwPS • Het is gevaarlijk om te voelen • Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten of realiseren • Ik verlies de controle als ik dat toch doe • Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus ik moet afstand houden 232 © H. van Genderen Results avoidance schemas detached protector Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking All indirect effects were significant Gevoel Beschermer • • • • Vlak Logisch en niet emotioneel Afstandelijk, koel, clownesk Leeg, verveeld 234 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Beschermer • Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare kind • Voor- en nadelen bespreken • Imaginatie over situatie die de beschermer heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen • Dialoog Beschermer versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie) • Maak gebruik van crisis. 235 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Voor- en nadelen bespreken • Benoem de modus • Erken adaptieve functie • Bespreek voor- en nadelen • Stel gerust en geef controle • Leg verband met verleden • Vraag het verlaten kind te spreken 236 © H. van Genderen Dag 6 237 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis: Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Beschermer (niet voelen, niet weten) Boze/ impulsieve kind 238 © H. van Genderen Straffende ouder BPS, Afh. PS, Ontw. PS • Je bent slecht en verdient straf • Je gevoelens en meningen slaan nergens op en zijn verkeerd • Je mag je gevoelens, wensen en meningen niet uiten • Je gevoelens, wensen en meningen dienen alleen om te manipuleren • Als je iets naars overkomt is dat je eigen schuld • Als je iets werkelijk wil, doe je het gewoon en zeur niet over problemen 239 © H. van Genderen Strategie Straffende ouder • Zichzelf straffen: - Automutilatie, suïcide - Leuke en adaptieve dingen verbieden of kapot maken • Straf uitlokken • Argwanend gedrag 240 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Straffende ouder • Benoem de straffende ouder modus • Maak modus egodystoon • Wegsturen • Ontwikkel adaptieve morele regels • Versterk positieve kant van cliënt/ kind 241 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Straffende ouder Bevechten en wegwerken: • Twee stoelen techniek • Imaginatie situatie kindertijd (Therapeut corrigeert) • Historisch rollenspel 242 © H. van Genderen Problemen in therapie Straffende ouder • Wegblijven, therapie afbreken • Weigeren mee te werken (“ Ik ben het niet waard”) • Straf en verlating uitlokken bij therapeut • Acties van therapeut als straffend ervaren 243 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Hoe? • Benoem dat de straffende oudermodus actief is • Zet cliënt in de straffende oudermodus op een andere stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden • Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel (naast de Therapeut) • Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt de therapeut de volwassen kant over • De therapeut weerlegt de argumenten van de straffende ouder • De therapeut moet winnen 244 © H. van Genderen Twee- of meerstoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: • Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel • Vraag met name de "kindmodus" hoe hij/zij zich voelt 245 © H. van Genderen Imaginatie met rescripting variant 2: later in therapie of bij lichtere problemen Eerst veilige plek 1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Cliënt = volwassene, grijpt in 3. Rescripting Cliënt =kind,ondergaat ingreep, vragen wat nog meer nodig is. 246 © H. van Genderen Nabespreken oefening v Steun het kwetsbare kind v Vraag hoe de patiënt de oefening heeft ervaren v Koppel de ervaringen aan de modi en schema’s v Koppel gevoel, modi en schema’s aan actuele situaties v Geef psycho-educatie over wat “normaal” is in zulke situaties v Vertaal conclusies in nieuwe cognities v Maak een cognitief dagboek voor schema’s / modi over deze situatie v Bedenk gedragsalternatieven voor de toekomst 247 © H. van Genderen Boze/impulsieve Kind • Mijn grondrechten worden mij ontnomen • Als ik niet vecht word ik gepakt, misbruikt verwaarloosd • Ik kan maar beter pakken wat ik pakken kan anders krijg ik niets 248 © H. van Genderen Strategie Boze/impulsieve Kind • Fysieke- en verbale agressie • Woedeaanvallen, destructiviteit, heftige beschuldigingen (met psychotischparanoide kenmerken) • Conflicten voeden/ laten escaleren • Automutilatie, suicide- of homocide gedachten/pogingen (als wraak om anderen te straffen) 249 © H. van Genderen Gevoel Boze/impulsieve Kind • Boos,verontwaardigd,woedend • Gefrustreerd,ongeduldig • Oprecht heftig verontwaardigd 250 © H. van Genderen Strategie Boze/impulsieve Kind • Fysieke- en verbale agressie • Woedeaanvallen, destructiviteit, heftige beschuldigingen (met psychotischparanoide kenmerken) • Conflicten voeden/ laten escaleren • Automutilatie, suicide- of homocide gedachten/pogingen (als wraak om anderen te straffen) 251 © H. van Genderen Gevoel Boze/impulsieve Kind • Boos,verontwaardigd,woedend • Gefrustreerd,ongeduldig • Oprecht heftig verontwaardigd 252 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind • Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op • Reageer neutraal • Helemaal uit laten razen • Stel grenzen bij destructiviteit 253 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind Als alle woede geuit is: - - - - Leg relatie met modi Erken recht op voelen boosheid Bekijk en erken reële componenten Oefen adequate assertiviteit 254 © H. van Genderen Problemen in therapie Boze/impulsieve Kind • Wegblijven zonder afmelding • Fysieke- en verbale agressie/ beschuldigingen jegens therapeut • Dreigen bezittingen van therapeut kapot te maken (Therapeut wordt bang of boos) • Dreigen met suïdice/ homocide (Therapeut interpreteerd dreiging verkeerd en laat bv. de cliënt te snel opnemen) © H. van Genderen 255 Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis 256 © H. van Genderen Ontstaan APS Los zand gezin Survival of the fittest Geen gangbare waarden en normen Iedereen maakt zijn eigen regels Of de familie heeft eigen anti-sociale regels • Voelen is (levens)gevaarlijk • Kind is niet belangrijk of lastig • Straffen en kleineren kind • • • • • 257 © H. van Genderen Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis: Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (Je verdient straf en misbruik is je eigen schuld) Pest- en aanvalmodus (anderen aanvallen) Razende kind Bedrog en manipulatie (liegen en bedriegen) Kwetsbaar/Misbruikte kind (bedreigd, misbruikt) 258 © H. van Genderen Anti-Sociale Persoonlijkheidsstoornis SUPERIEUR ANDER Pest & Aanval Zelfverheerlijker & Roofdier ZELF Zelf-Susser Boze Beschermer Impulsieve & Ongediscipineerde Kind Razende Kind INFERIEUR Kwetsbare Kind © H. van Genderen 259 DOEL BEHANDELING • Impulsieve /Ongedisciplineerde kind Leren emoties te tolereren (frustratie tolerantie) Stop - denk - doe oefening • Razende kind Leren anderes met woede om te gaan • Kwetsbare kind Steunen en accepteren los van status of intimidatie Gevoeligheid en kwetsbaarheid vergroten Leren inleven in anderen • Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 260 © H. van Genderen DOEL BEHANDELING • Zelfverheerlijker Vervangen door normaal gedrag Relaties leren aangaan los van status en aanzien • Pest, aanval en roofdier Vervangen door gezonde copingstrategieën O.a. Opbouwen vertrouwen in anderen Gelijkwaardige relaties met anderen opbouwen • Boze beschermer Vervangen door gezonde copingstrategieën O.a. aanleren van effectieve assertiviteit • Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 261 © H. van Genderen Pest en aanval modus Assumpties • • • • • • • Aanval is de beste verdediging Ik moet de controle hebben Ik bepaal de regels en normen Ik moet boven de anderen staan Ik heb niemand nodig Mensen gebruiken en intimideren Beste vermaak is leedvermaak 262 © H. van Genderen Pest en aanval modus Strategie Dreigen: Als jij niet doet wat ik zeg,word jij of je familie gepakt Anderen pesten, intimideren en kleineren Aanval door therapeut uitlokken en hem dan uitlachen 263 © H. van Genderen Pest en aanval modus Gevoel Triomf Kick 264 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Pest en aanval modus Verband met onderliggende trauma’s leggen en verwerken: Imaginatie en rescripting Effect op ander (de therapeut) duidelijk maken: Tweestoelen techniek Empathische confrontatie Gelijkwaardig contact met anderen stimuleren 265 © H. van Genderen Pest en aanval modus Problemen in therapie • Therapeut laat zich verleiden tot machtsstrijd • Therapeut wordt gekwetst en haakt af • Therapeut wordt bang voor de patiënte en breekt therapie af • Therapeut durft geen grenzen te stellen • Patiënte gaat over een grens (bv. pleegt een misdrijf), waardoor de therapeut de behandeling niet meer (ambulant) kan voortzetten 266 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Hoe? • Benoem dat de aanval en pest modus actief is • Zet cliënt in de aanval en pest modus op een andere stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden • Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel • Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt de therapeut de volwassen kant over • De therapeut erkent de functie van de aanval en pest modus • De therapeut weerlegt de argumenten van de aanval en pest modus en stelt andere coping voor 267 © H. van Genderen Twee- of meerstoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: • Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel • Vraag met name de "kindmodus" hoe hij/zij zich voelt 268 © H. van Genderen Dag 7 269 © H. van Genderen Suïcide en Automutialtie • Ga na vanuit welke modus dit gedrag komt • Pas therapeutische technieken toe die bij de relevante modus horen • Bied zo nodig extra (telefonisch) contact aan • Schakel anderen in • Stel grenzen als het ernstige vormen aanneemt, maar doe dat niet te snel • Blijf na die tijd nog regelmatig vragen of het niet meer speelt 270 © H. van Genderen Crisis • Wanneer? Als de cliënt in paniek of overstuur is • Hoe? Limited reparenting van het kind Probeer altijd zelf de crisis op te vangen Maak zo nodig extra tijd voor de cliënt 271 © H. van Genderen Crisis Welke stappen? 1. Laat de cliënt eerst vertellen 2. Luister, maar oordeel niet 3. Toon begrip voor de gevoelens van de cliënt, stel gerust en troost 4. Kom niet te snel met praktische oplossingen 5. Leg vervolgens verbanden met de modi en het verleden 6. Schakel eventueel anderen in om cliënt op te vangen tot het moment dat jij een (extra) afspraak met hem/haar hebt 272 © H. van Genderen Narcistische persoonlijkheidsstoornis 273 © H. van Genderen Narcistische persoonlijkheidsstoornis Opvoeders: • Verwennen, Idealiseren • Misbruiken, kleineren voor eigen behoeftes Leeftijdsgenoten: • Idealiseren • Afwijzen , vernederen Ervaringen met succes en falen 274 © H. van Genderen Narcistische Persoonlijkheidsstoornis • • • • • • Zelfverheerlijker Zelfsusser Pest en aanval (vooral bij forensische cliënten) Razende kind Ongedisciplinerde kind Eenzame /inferieure kind (ontkend/ onbereikbaar) • ©A. Arntz & J. Lobbestael 2009 275 © H. van Genderen Narcistische persoonlijkheidsstoornis: Blije kind Gez. Volw. VEELEISENDE OF OUDER Of geen oudermodus en onvoldoende grenzen Zelfverheerlijker (Fantasie over succes en devaluatie van anderen) Razende kind Zelfsusser/ zelfstimulator (z.z. Stimuleren, excessief gamen e.d.) Eenzame/ inferieure kind (wordt ontkend) 276 © H. van Genderen NARCISTISCHE PS Superieur Zelfverheerlijker Pest en aanval (Vooral forensisch) Zelfsusser Ongedisciplineerde kind Razende Kind Eenzame/Inferieure Kind (ontkend) Inferieur © H. van Genderen 277 Narcistische persoonlijkheidsstoornis Centrale thema’s: • Het idee anders (beter) te zijn • Anderen gebruiken voor eigen behoeften • Dichotomie inferieur - superieur • Overgevoelig voor evaluatie en kritiek • Egocentrisch • Jaloers • Fantaseren over succes 278 © H. van Genderen DOEL BEHANDELING • Zelfverheerlijker Vervangen door normaal gedrag Relaties leren aangaan los van status en aanzien • Onthechte zelfsusser Stoppen met zefsussend gedrag Mislukking leren hanteren • Pest en aanval Stoppen met pestgedrag en leren uiten van gevoelens en behoeften • Razende kind Stoppen woede uitbarstingen en aanleren uiten van gevoelens en behoeftes • Ongedisciplineerde kind Leren met grenzen en frustraties omgaan 279 © H. van Genderen DOEL BEHANDELING Kwetsbare/eenzame kind: Groei, veiligheid, troost, correctie Gevoeligheid/ kwetsbaarheid vergroten Leren gevoelig te zijn t.o.v. anderen Leren realistische verwachtingen te hebben van zichzelf en anderen Leren verwerken/accepteren van teleurstelling Blije kind Meer ruimte geven Gezonde volwassene: Sterker laten worden Laten generaliseren 280 © H. van Genderen Strategie Zelfverheerlijker § Overcompensator: § § § § Dominantie en z.z. laten gelden Streven naar status en erkenning Manipuleren en anderen gebruiken Kritisch t.o.v. anderen, kleineren, intimideren 281 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Zelfverheerlijker § Confronteren van de zelfverheerlijker § Opgeven van zoeken naar waardering via status en prestaties § Gedragen zoals iedereen i.p.v. bijzonder § Bevrediging ervaren aan gewone dingen § Meer energie steken in relaties § Samenwerking in therapie 282 © H. van Genderen Zelfverheerlijker Problemen in therapie § Dominantie en z.z. laten gelden: Cliënt meent speciale rechten te hebben Cliënt voelt zich boven therapie en therapeut verheven § Streven naar status en erkenning: Cliënt probeert indruk te maken en daar waardering mee te krijgen Cliënt verwacht dat therapeut heel speciaal is Therapeut gaat te hard werken 283 © H. van Genderen Zelfverheerlijker Problemen in therapie § Manipuleren en anderen gebruiken Cliënt ziet therapeut als "bediende" die geen eigen gevoelens heeft § Externaliseren Therapeut laat zich omkopen door vleierij Cliënt Is kritisch t.o.v. anderen, kleineren, intimideren Cliënt is zeer kritisch t.o.v. therapeut en devalueert hem Cliënt ziet de zin van therapie niet in Therapeut wijst cliënt af 284 © H. van Genderen Limited reparenting Empathische confrontatie • Ga na welk gedrag problemen geeft in de communicatie • Confronteer de patiënte daarmee op een vriendelijke doch besliste manier • Breng de boodschap persoonlijk • Sta stil bij de emotie die dit oproept • Leg verband tussen gedrag, schema en verleden • Formuleer een alternatief schema 285 © H. van Genderen Valkuilen en problemen bij de casusconceptualisatie ✳ Wat is een schema en wat is een copingstrategie ✳ De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema’s niet ✳ De wisselwerking tussen de schema’s van de therapeut en de cliënt worden onderbelicht ✳ Spaghetti model ✳ Een model zonder een casusconceptualisatie formulier • 286 © H. van Genderen Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (Emotionle verwaarlozing) Overgave Altijd eerst aan anderen denken In gezelschap angstig en conflicten vermijden Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Relatieproblemen Alles heel goed willen doen (meedeogenloze normen) Overgave Altijd hard werken en studeren Werkproblemen 287 © H. van Genderen Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionle verwaarlozing) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig en conflicten vermijden Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedeogenloze normen) Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Relatieproblemen copyright H. van Genderen Werkproblemen 288 PRAKTIJKTOETS Maak een video opname van een sessie met een cliënt Beoordeel jezelf op de Schaal voor therapietrouw en competentie van de therapeut 291 © H. van Genderen Modi herkennen Waaraan herken je een modus? 292 © H. van Genderen Gezonde volwassene 293 © H. van Genderen Gezonde volwassene Ondersteunt en beschermt het kwetsbare kind Stelt grenzen aan het boze impulsieve kind Brengt de straffende kant tot zwijgen Ontwikkelt gezonde copingstrategieën Heeft gezonde ideeën over emoties, behoeften en hoe om te gaan met tegenvallers Maakt gezonde keuzes op het gebied van relaties en dagelijkse bezigheden (werk, opleiding) Gedragspatronen veranderen Op welke gebieden? Intieme relaties: partnerkeuze,ouderschap, vriendschap Bezigheden: werk/studie en hobbys 295 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Hoe kies je gedrag uit dat relevant is? Casusconceptualisatie Uitgebreide analyses van probleemgedrag Imaginatie over situaties die schema’s triggeren Therapeutische relatie Informatie vanuit omgeving (familie/ vrienden) 296 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Stel prioriteiten Eerst gedragsverandering binnen de actuele leefsituatie voordat grote veranderingen worden aangebracht Meest problematische gedrag als eerste aangrijpingspunt nemen 297 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Hoe? • Eerst cognitieve- en experiëntiele technieken gebruiken om schema’s te veranderen • Dan gedragsverandering gericht op: - Overgave - Vermijden - Bestrijden 298 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Behandelmogelijkheden: • Empathische confrontatie bij ‘oud’ gedrag • Verband ‘oud’ gedrag en verleden leggen (toen functioneel nu niet) • Imaginatie blokkades nieuw gedrag • Dialoog blokkade versus de gezonde kant • Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag • Flashcard nieuw gedrag • Therapeutische relatie verandert: meer loslaten en coachen 299 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken: • Experimenten • Rollenspel heden • Sociale vaardigheden • Probleem oplossen 300 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken: • Ontspanning • Zelfcontrole aanleren • Exposure aan situaties en gevoelens, die vermeden worden • Huiswerk uitproberen nieuw gedrag (goed voorbereiden en nabespreken) 301 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag 302 © H. van Genderen Oefenen van een hele sessie waarbij verschillende cursisten therapeut spelen 303 © H. van Genderen Dag 8 304 © H. van Genderen 305 © H. van Genderen Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Overcompensatie Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Overgave= bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken Hulpeloos, niet in staat tot verdediging (hypoarousal) Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Window of Tolerance • Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het werkgeheugen, temperament, stressoren etc. • Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten. • Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen. • De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt • De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren Implicaties voor ST • Continue procesdiagnostiek • Continue inschatting van modi en behoeften • Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven • Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek • Biedt troost en steun en gebruik transitional objects • Geef complimenten en valideer emoties • Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan • Maak lol Hoe? Via de therapeutische relatie Fasen in therapie 310 © H. van Genderen Indicatie en casusconceptualisatie l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema’s copingstrategieën en modi ♦ Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) ♦ Activeren (imaginatie) ♦ Uitleggen (lezen relevante tekst) l Casusconceptualisatie maken © H. van Genderen 311 Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) 312 © H. van Genderen Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: • Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) • Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) • Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) © H. van Genderen 313 Midden fase therapie 12-48 weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma’s © H. van Genderen 314 Eindfase therapie 12-32 sessie (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk ´n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) © H. van Genderen 315 Opbouw van een sessie in de behandelfase • Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was • Ga na welke modus op de voorgrond staat • Kies een techniek die past bij deze modus • Maak contact met het kwetsbare kind • Steun, troost en psycho-educatie over behoeften • Conclusies gericht op schemaverandering • Versterken gezonde volwassene 316 © H. van Genderen Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 3 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I m R e 5 S t o e l e n 2030 Kwetsbare kind Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie ± 15 317 © H. van Genderen Einde 318 © H. van Genderen Strategie Boze Beschermer • Een muur van woede optrekken • Boosheid is meer gecontroleerd dan bij het boze kind • Cynische opmerkingen maken • De ander devalueren 319 © H. van Genderen Gevoel Boze Beschermer • Boos • Cynisch • Kil en afstandelijk 320 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Boze beschermer • Benoem de modus • Erken adaptieve functie • Bespreek voor- en nadelen • Stel gerust en geef controle • Leg verband met verleden • Vraag het verlaten kind te spreken IMAGINATIE STOELENTECHNIEK 321 © H. van Genderen Paranoïde persoonlijkheidsstoornis 322 © H. van Genderen Paranoïde Persoonlijkheidsstoornis • • • • Wantrouwende overcontroleerder (Pest en aanval (Forensich; Lobbestael et al., 2008) Boze kind Vernederd kind (Misbuikt kind (ontkend/onbereikbaar) • ©A. Arntz & J. Lobbestael 2009 323 © H. van Genderen Gezonde volwassen Paranoïde PD Blije Kind WANTROUWENDE OVERCONTROLEERDER RAZENDE KIND PEST/ AANVAL ___________ VERNEDERDE KIND (ONTKEND ONBEREIKBAAR) 324 © H. van Genderen Paranoïde overcontroleerder assumpties Niemand is te vertrouwen Je mag je zwakheden niet tonen, anders word je aangevallen Als ik mij toevertrouw wordt ik dubbel gepakt Anderen hebben niet het recht mij te bekritiseren Mijn behoeftes zijn altijd belangrijker 325 © H. van Genderen Paranoïde overcontroleerder Strategie Op je hoede zijn Achter alles wat anderen doen en zeggen iets zoeken dat bewijst dat zij onbetrouwbaar zijn 326 © H. van Genderen Paranoïde overcontroleerder Gevoel Angstig Gespannen 327 © H. van Genderen Paranoïde overcontroleerder Therapie • Modus benoemen en functie erkennen • Therapeut moet heel betrouwbaar en transparant zijn • Therapeut moet fouten of vergissingen duidelijk toegeven • Voor- en nadelen bespreken • Twee stoelen techniek • Imaginatie vernederde kind 328 © H. van Genderen Paranoïde modus Problemen in therapie • Wegblijven • Nergens over willen praten • Grote delen van gesprekken gaan over de (on)betrouwbaarheid van de therapeut • Therapeut wordt te voorzichtig en daardoor krampachtig 329 © H. van Genderen Theatrale persoonlijkheidsstoornis • Aandacht- en erkenningzoeker • Impulsieve kind (from Lobbestael et al. 2008) • Eenzame kind (ontkend/ onbereikbaar) • ©A. Arntz & J. Lobbestael 2009 330 © H. van Genderen Theatrale PS GEZONDE VOLWASSENE AANDACHT- EN ERKENNINGZOEKER IMPULSIEVE KIND ___________ EENZAME KIND (ONTKEND/ ONBEREIKBAAR) 331 © H. van Genderen
