Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen
advertisement
Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Hannie van Genderen 1 © H. van Genderen Dag 1 2 © H. van Genderen Definitie schema: Kennisstructuur ontstaan in de (vroege) jeugd, die tot uiting komt in zich herhalende patronen van denken, voelen en gedrag 3 © H. van Genderen SCHEMA ASSUMPTIES ZELF (ik ben slecht) ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen) WERELD (de wereld is gevaarlijk) CONDITIONELE ASSUMPTIES (als je een fout maakt word je gestraft) INSTRUMENTELE ASSUMPTIES (ik kan me maar beter afzijdig houden) AUTOMATISCHE GEDACHTEN (ik kan maar beter mijn mond houden) (zie je wel ze vinden met stom) STRATEGIEEN (contact vermijden) (façades opbouwen) 4 © H. van Genderen Verschil as I - as II As I As II • • • • • • Vroeg ontstaan • Cliënt heeft weerstand tegen verandering • Betreft hele leven van cl. • Sterk relationeel karakter • Tekorten in opvoeding Laat ontstaan Cliënt wil verandering Beperkt gebied Beperkt relationeel effect Opvoeding goed genoeg 5 © H. van Genderen Schema-vorming • • • • Biologische factoren Psychologische factoren Sociale factoren Culturele factoren 6 © H. van Genderen Dimensies Temperament • • • • • Verlegen ....................................Spontaan Passief.......................................Agressief Vlak...................................Gepassioneerd Angstig.....................................Roekeloos Sensitief................................Onkwetsbaarerle 7 © H. van Genderen “moeilijke” ouders “moeilijk” temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Disfunctionele Schema’s 8 © H. van Genderen Gevolgen disfunctioneel schema • Overweldigende emoties • Schade aan zichzelf en anderen • Staat bevrediging van basisbehoeften in de weg • Stevig verankerde patronen die moeilijk zijn te veranderen 9 © H. van Genderen Wat hebben kinderen nodig • • • • • • Basisveiligheid Verbondenheid met anderen Zelfwaardering Autonomie Zelfexpressie Realistische grenzen 10 © H. van Genderen Ontstaan disfunctionele schema’s • • • • • Ontbreken basisveiligheid Geen verbondenheid met anderen Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Onvoldoende zelfexpressie: - Gerichtheid op de ander - Overdreven waakzaamheid en geremdheid • Zwakke grenzen 11 © H. van Genderen Onvoldoende basisveiligheid • Verlating/instabiliteit • Wantrouwen en/of misbruik 12 © H. van Genderen Mooi, maak er nog maar een 13 © H. van Genderen Geen verbondenheid met anderen • Emotionele verwaarlozing • Sociaal isolement/vervreemding 14 © H. van Genderen Gebrek aan zelfwaardering • Minderwaardigheid/schaamte • Mislukking 15 © H. van Genderen Gebrekkige autonomie • Afhankelijkheid/onbekwaamheid • Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar • Verstrengeling/kluwen 16 © H. van Genderen Onvoldoende zelfexpressie: Extreme aanpassing: • Onderwerping Gerichtheid op de ander • Zelfopoffering • Goedkeuring en erkenning zoeken* Secundaire schema’s 17 © H. van Genderen Overmatige waakzaamheid en geremdheid • Negativiteit en pessimisme* • Emotionele geremdheid • Meedogenloze normen/overdreven kritisch • Bestraffende houding* Secundaire schema’s 18 © H. van Genderen Verzwakte grenzen • Zich rechten toe-eigenen • Gebrek aan zelfbeheersing/ zelfdiscipline 19 © H. van Genderen “moeilijke” ouders “moeilijk” temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Disfunctionele Schema’s klachten Disfunctionele copingstijlen 20 © H. van Genderen Psycho-educatie • Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld • Leg uit wat normale behoeftes zijn • Vertel hoe bij een “normale” opvoeding met kinderen wordt omgegaan • Gebruik indien passend eigen voorbeelden 21 © H. van Genderen Copingstrategieën • Overgave (freeze) • Vermijding (flight) • Overcompensatie (fight) 22 © H. van Genderen Definitie schemamodus: Set van bij elkaar horende schema’s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand 23 © H. van Genderen Schemamodi • Kindmodi • Copingmodi (overgave,vermijding en overcompensatie) • Onaangepaste oudermodi • Gezonde volwassene modus 24 © H. van Genderen Verlaten kind kwetsbaarheid Misbruikte kind Eenzame kind Afhankelijke kind Woedende kind woede Razende kind Kind modi gebrek discipline Impulsieve kind Ongedisciplineerde kind geluk Blije kind 25 © H. van Genderen overgave Willoze inschikkelijke vermijding Onthechte beschermer Onthechte zelfsusser Vermijdende beschermer* Zelfverheerlijker Coping modi Pest en aanval Boze beschermer* Overcontroleerder* Paranoïde modus* overcompensatie Bedrog en manipulatie* Roofdier* Aandacht en erkenning zoeker* 26 © H. van Genderen Straffende ouder Ouder modi Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder 27 © H. van Genderen Gezonde volwassene 28 © H. van Genderen Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema’s en modi Copingstrategie schema schema modus Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997) Schema Overgave Overcompensatie Vermijding Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte Gezonde volwassene “Ik ben oké” Kwetsbare kind: “niemand houdt van mij” Zelfverheerlijker: “Ik ben heel bijzonder” Onthechte beschermer: Situaties vermijden Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: “Ik wordt gezien en gerespecteerd” Kwetsbare kind: “mijn behoeftes zullen nooit vervuld worden” Boze kind: “Ik wil dat mijn behoeftes meteen vervuld worden” Onthechte beschermer: Relaties vermijden Verband tussen Schema’s, Schemamodi Komt terug op dag 2 33 © H. van Genderen Shine (Hicks, 1997) 34 © H. van Genderen Fragment Shine • Welke disfunctionele schema’s heeft David? • Welke stijl van omgaan met de schema’s heeft hij? 35 © H. van Genderen Eerste gesprekken schematherapie • • • • • • - - - - • Empathische belangstellende stijl Aangeven wat je al weet over de patiënt Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als therapeut? Niet teveel details over klachten, maar vraag naar terugkerende patronen Geef uitleg over rationale van de therapie Wat zijn valkuilen Samen werken aan de problemen Langer durende therapie Heden en verleden komen aan bod Geef schriftelijke informatie mee © H. van Genderen 36 Opsporen schema’s 1. Thema’s uit vorige therapieën 2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) 3. Huidige problemen 4. Neerwaartse pijl techniek 5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) 6. Testen en vragenlijsten 7. Imaginatie 37 © H. van Genderen Emotietheorie Lang Emotionele ervaringen worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen • Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen) • Betekenis niveau (cognities “ik ben…”) • Motorische respons niveau (reacties zoals verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag) Daarom is het belangrijk om verschillende diagnostische methoden te gebruiken 38 © H. van Genderen Neerwaartse pijl techniek Cognitieve techniek om door te vragen naar de achterliggende betekenis op schemaniveau van gebeurtenissen en disfunctionele gedachten – Wat zegt deze gebeurtenis over jou? – Wat over anderen? – Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar steekt? 39 © H. van Genderen Neerwaartse pijl techniek • Niet “horizontaal” uitdagen, maar “verticaal” doorvragen: ➞ Wat betekent dat voor jou ? ➞ Wat zegt dat over jou als persoon? ➞ Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? ➞ Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: • Empathiseren • Verbreden naar andere situaties 40 © H. van Genderen Meetinstrumenten • Semi gestructureerde interviews (SCID II) • Zelfbeoordelingsvragenlijsten DSM IV (VKP, ADP IV) • Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s • Algemene psychologische tests (Bv. NEO-PI voor temperament) • Zelfregistratie 41 © H. van Genderen Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s en copingstijlen • Young Schema-Vragenlijst • Coping vragenlijst (Young Parent Inventory) 42 © H. van Genderen Young Schema-Vragenlijst • Origineel 16 schema’s, nu 18 • Alleen de gerandomiseerde versie gebruiken: antwoordtendentie • Gebruik de gemiddelde scores • Gebruik niet optellen van de 5-en en 6-en • Ieder item op zichzelf is onbetrouwbaar • Focus bij invullen op NU 43 © H. van Genderen Young Schema-Vragenlijst • Normale populatie: weinig variatie in scoring (tussen 1-3) • Psychiatrische populatie: grote variatie (tussen 1 en 6) • Cut off score ≥ 2,5 (hoge eisen ≥3) • Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft • Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema niet heeft • YSQ is geen classificatie instrument • Meet vooral de internaliserende problematiek 44 © H. van Genderen Young Schema-Vragenlijst • Basale schema’s • Secundaire schema’s (zijn soms basaal) • Zich rechten toe-eigenen en gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline = indicatie ernst pathologie 45 © H. van Genderen Young Schema-Vragenlijst • Hoge correlatie met schalen die gerelateerd zijn aan psychotische problematiek ü Sociaal isolement ü Kwetsbaarheid ü Emotionele geremdheid ü Gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline 46 © H. van Genderen De Coping Vragenlijst: Een nieuwe manier om coping te meten Er waren twee vragenlijsten (Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory) Nieuwe Coping Vragenlijst: Rijkeboer, Lobbestael, Arntz, van Genderen - Begonnen met 36 items - Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal Coping vragenlijst Overcompensatie Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten. Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te zijn. Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging.. Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren. Coping vragenlijst Overgave Bij problemen of moeilijkheden denk ik: “Zie je wel, dit overkomt mij weer”. Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij de pakken neer te gaan zitten. Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat gebeuren. Ik laat mijn leven door anderen bepalen. Coping vragenlijst Vermijding Ik ga liever geen intieme vriendschappen of relaties aan. Ik ga confrontaties liefst uit de weg. Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te schakelen Ik houd het graag oppervlakkig. Relaties met Persoonlijkheidsstoornis Overcompensatie Narcistisch Passief-agressief Obsessief-compulsief Paranoïde Vermijding Overgave Vermijdend Depressief Schizoïde Theatraal Afhankelijk Depressief Borderline Theatraal Conclusie • Coping Inventory is een nieuw en valide instrument om coping te meten • Duidelijke relatie met persoonlijkheidsstooornissen • Imaginatie bij casusconceptualisatie Doel • Opsporen schema’s • Emoties ervaren die door de schema’s worden opgeroepen • Koppelen schema’s aan gebeurtenissen in het verleden 53 © H. van Genderen Imaginatie bij casusconceptualisatie • Veilige plek • Vervelende situatie heden: gevoel • Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd bovenkomen, waarin je je voelt zoals je je nu voelt • Eventueel uitproberen van dat wat je zou willen doen of iemand erbij halen die je helpt • Terug naar veilige plek • Nabespreken verbanden met schemavorming 54 © H. van Genderen Casusconceptualisatie formulier 55 © H. van Genderen Casusconceptualisatie model 56 © H. van Genderen Moeder laat gevoel niet zien Vader streng Alles heel goed willen doen Weinig zelfvertrouwen Sociale angst Relatie problemen Werk problemen Niet toegeven dat iets moeilijk is geen hulp vragen Overbelasting Onrustig Somber (depressie 57 © H. van Genderen In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen 58 © H. van Genderen Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionele verwaarlozing) Overgave Altijd eerst aan anderen denken In gezelschap angstig en conflicten vermijden Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Verrmijding Contact met anderen uit de weg gaan Relatieproblemen Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd hard werken en studeren Werkproblemen 59 © H. van Genderen Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionele verwaarlozing) Overgave Altijd eerst aan anderen denken In gezelschap angstig en conflicten vermijden Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Relatieproblemen Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd hard werken en studeren Werkproblemen 60 © H. van Genderen Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionle verwaarlozing) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig en conflicten vermijden Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Relatieproblemen copyright H. van Genderen Werkproblemen 61 Healthy Adult Happy Child Perfectionistic Overcontroller Problems: Work too hard, burn-out, no time for: hobbies, social activities, emotional issues, emotionally connecting to my children Survival strategies to avoid overwhelming problems and punishment Compliant Surrender Problems: don’t listen to my own needs/wishes, empty and fearful life, remain dependent and panicky Father’s example Mother’s guilt inducing reactions (depression, not talking, lying in bed) Mother’s high demands, religious convictions and threats, and her worries Punitive & Demanding Parent Problems: Too high standards, guilt feelings, fear of mistakes, punish myself, feeling it is wrong to have pleasure and assert myself Dependent Child Problems: Panic en despair when faced with adult responsibilities; emotionally force others to take responsibilities and make decisions Punishment and moral disapproval of opposition Nobody is reassuring me and is stimulating autonomy Valkuilen en problemen bij de casusconceptualisatie ✳ Wat is een schema en wat is een copingstrategie ✳ De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema’s niet ✳ De wisselwerking tussen de schema’s van de therapeut en de cliënt worden onderbelicht ✳ Spaghetti model ✳ Een model zonder een casusconceptualisatie formulier • 64 © H. van Genderen Therapeutische relatie 65 © H. van Genderen 66 © H. van Genderen Belang therapeutische relatie • Schema's geven "storingen" in de therapeutische relatie (overdracht en tegenoverdracht) • Schemabevestigende relaties buiten therapie • De therapeut is de enige die deze patronen aan de orde stelt • Veilige plek om nieuw gedrag uit te proberen 67 © H. van Genderen Hanteren therapeutische relatie • In het begin aanpassen aan schema’s van cliënt • Bespreken welke schema’s in de therapie spelen • Blijf consequent, vriendelijk, oprecht, evenwichtig, geïnteresseerd en niet bedreigend 68 © H. van Genderen Hanteren therapeutische relatie • Emotionele reactie cliënt : let op de therapeutische relatie, want cliënt reageert vanuit zijn schema’s • Niet alles op jezelf betrekken • Blijf bij je methodische aanpak • Erken fouten • Grenzen stellen • Werk aan vertrouwen 69 © H. van Genderen Hanteren therapeutische relatie als instrument: Methode Limited reparenting Hanteren schema’s van de therapeut Cognitieve technieken Gedragstechnieken 70 © H. van Genderen Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 71 © H. van Genderen Limited reparenting 1. Meer zorg • • • • Toon, manier van praten Langer durende therapie Extra sessies Extra telefonische bereikbaarheid (bij crisis) 72 © H. van Genderen Limited reparenting 2. Richting geven Binnen therapie: • In therapie blijven • Doorbreken schemabevestigend gedrag • Werken aan trauma Buiten therapie: • Relaties, vrienden partner • Werk en studie 73 © H. van Genderen Limited reparenting Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema’s? • Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid • Onvoldoende zelfwaardering • Gebrekkige autonomie • Gerichtheid op de ander • Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen: 74 © H. van Genderen Dag 2 75 © H. van Genderen Huiswerk Extra zorg en meer richting geven 79 © H. van Genderen Schemamodi 80 © H. van Genderen Definitie schemamodus: Set van bij elkaar horende schema’s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand 81 © H. van Genderen Schemamodi • Kindmodi • Copingmodi (overgave,vermijding en overcompensatie) • Onaangepaste oudermodi • Gezonde volwassene modus 82 © H. van Genderen Verlaten kind kwetsbaarheid Misbruikte kind Eenzame kind Afhankelijke kind Woedende kind woede Razende kind Kind modi gebrek discipline Impulsieve kind Ongedisciplineerde kind geluk Blije kind 83 © H. van Genderen overgave Willoze inschikkelijke vermijding Onthechte beschermer Onthechte zelfsusser Vermijdende beschermer* Zelfverheerlijker Coping modi Pest en aanval Boze beschermer* Overcontroleerder* Paranoïde modus* overcompensatie Bedrog en manipulatie* Roofdier* Aandacht en erkenning zoeker* 84 © H. van Genderen Straffende ouder Ouder modi Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder 85 © H. van Genderen Gezonde volwassene 86 © H. van Genderen Onderzoeken van het verband tussen schema’s, copingstijlen en modi Marleen Rijkeboer & Jill Lobbestael Waarom dit onderzoek? • Tegenstelling binnen de schematherapie: het schema-model versus het modus-model • Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema’s • Beiden vroegen zich af: In hoeverre zijn deze modellen met elkaar verbonden? Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen? • Samen onderzoek gaan doen Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997) Schema Overgave Overcompensatie Vermijding Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte Gezonde volwassene “Ik ben oké” Kwetsbare kind: “niemand houdt van mij” Zelfverheerlijker: “Ik ben heel bijzonder” Onthechte beschermer: Situaties vermijden Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: “Ik wordt gezien en gerespecteerd” Kwetsbare kind: “mijn behoeftes zullen nooit vervuld worden” Boze kind: “Ik wil dat mijn behoeftes meteen vervuld worden” Onthechte beschermer: Relaties vermijden Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema’s en modi Copingstrategie schema schema modus Het geïntegreerde model: Een andere manier om modi te ordenen Proberen het schema model en het modus model te verbinden in een eenvoudiger model • In feite kun je de functie van momentane toestanden begrijpen door het volgende erbij te betrekken: – Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema – Wat is de dominante copingstrategie – Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een pleonasme? – Bevat een modus niet altijd een copingstrategie? Onderzoek naar de verbanden tussen schema’s, copingstrategieën en modi Gegevens uit een grote internet studie zijn geanalyseerd Analyse van : YSQ3, SCI en SMI Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn geschrapt. Results surrender schema vulnerable child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, & approval seeking All indirect effects were significant Results avoidance schemas detached protector Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking All indirect effects were significant Results overcompensation / surrender schema angry child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking (overcompensation) Schemas: insufficient self-control & entitlement (surrender) All indirect effects were significant Results surrender schema punitive parent Schemas: defectiveness, failure, punitiveness, & unrelenting standards All indirect effects were significant Results surrender/avoidance schema compliant surrender Schemas: approval seeking, self-sacrifice & enmeshment (surrender) Schemas: abandonment (avoidance) All indirect effects were significant Results overcompensation / surrender schema self-aggrandizer Schemas: defectiveness, failure, & social isolation (overcompensation) Schema: entitlement (surrender) All indirect effects were significant Results overcompensation schema bully & attack Schema: mistrust/abuse the indirect effect was significant Conclusie & Discussie • Er zijn duidelijke relaties tussen schema’s, copingstrategieën en modi gevonden • Cross validatie heeft plaatsgevonden dus de resultaten zijn gerepliceerd • Het schemamodel en het modusmodel zijn met elkaar verbonden • Er is geen tegenstelling meer nodig tussen de twee modellen SMI 103 © H. van Genderen Psycho-educatie • Wat zijn de normale behoeften en rechten van het kind? • Met welk gedrag bereik je je doel? • Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties? • Wat zijn realistische verwachtingen en doelen? Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van jezelf en mensen om je heen. 104 © H. van Genderen Schema modus model Modusmodel per persoonlijkheidsstoornis Geïntegreerd model met schema’s 105 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis Disfunctionele kanten • Onthechte beschermer • Straffende ouder • Verlaten/misbruikte kind • Boze/impulsieve kind 106 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Beschermer (niet voelen, niet weten) Boze/ impulsieve kind 108 © H. van Genderen Herkennen modi Manier van praten (kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder) Therapeutische relatie (Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept. Bv. empathie of afwijzing) Levensgeschiedenis Imaginatie Afname SMI 111 © H. van Genderen Behandeling 112 © H. van Genderen Algemeen doel schematherapie • Invloed oude disfunctionele schema’s en schema-modi verminderen • Nieuwe functionele schema’s opbouwen • Opbouwen ander zelfbeeld • Nieuw beeld van anderen en de wereld 113 © H. van Genderen Doel behandeling schema modi ✸ Kwetsbare kindmodus en blije kind modus steunen ✸ Andere kindmodi anders leren omgaan met woede en frustratie ✸ Disfunctionele copingmodioverbodig maken ✸ Disfunctionele oudermodi wegsturen ✸ Gezonde volwassene laten groeien 114 © H. van Genderen Emotietheorie Lang: Emoties worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen • Stimulus niveau • Betekenis niveau • Motorische respons niveau Daarom is het belangrijk om verschillende behandelmethodes te gebruiken • Experiëntiëel: Voelen • Cognitief: Denken • Gedragsmatig: Doen 115 © H. van Genderen THERAPIE • Voelen • Denken • Doen 116 © H. van Genderen 117 © H. van Genderen Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing “shut down” Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie (hypoarousal) Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Window of Tolerance • Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het werkgeheugen, temperament, stressoren etc. • Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten. • Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen. • De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt • De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren Implicaties voor ST • Continue procesdiagnostiek • Continue inschatting van modi en behoeften • Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven • Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek • Biedt troost en steun en gebruik transitional objects, maar maak ook lol • Geef complimenten en valideer emoties • Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan Fasen in therapie 121 © H. van Genderen Indicatie en casusconceptualisatie l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema’s copingstrategieën en modi ♦ Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) ♦ Activeren (imaginatie) ♦ Uitleggen (lezen relevante tekst) l Casusconceptualisatie maken 122 © H. van Genderen Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) 123 © H. van Genderen Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: • Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) • Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) • Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) 124 © H. van Genderen Midden fase therapie 12-48 weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma’s 125 © H. van Genderen Eindfase therapie 12-32 sessie (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk ´n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) 126 © H. van Genderen Opbouw van een sessie in de behandelfase • Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was • Ga na welke modus op de voorgrond staat • Kies een techniek die past bij deze modus • Maak contact met het kwetsbare kind • Steun, troost en psycho-educatie over behoeften • Conclusies gericht op schemaverandering • Versterken gezonde volwassene 127 © H. van Genderen Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 3 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I m R e 5 S t o e l e n 2030 Kwetsbare kind Nabespreken, samenvatten , betekenis geven, psycho-educatie ± 15 128 © H. van Genderen Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 129 © H. van Genderen Limited reparenting 4. Empathische confrontatie • Ga na welk gedrag problemen geeft in de communicatie • Confronteer de patiënt daarmee op een vriendelijke doch besliste manier • Breng de boodschap persoonlijk • Sta stil bij de emotie die dit oproept • Leg verband tussen gedrag, schema en verleden • Formuleer een alternatief gezond schema 130 © H. van Genderen Limited reparenting 5. Grenzen • • • • • Waaraan? Waarom? Wanneer? Hoe? Welke stappen? 131 © H. van Genderen Grenzen Waaraan ? • Teveel contact buiten de sessies. • Afmeldingen cliënt. • Eisen/verwachtingen cliënt (bv. Verliefdheid). • Impulsief destructief gedrag (bv. Automutilatie, suïcide, bedreiging therapeut). • Misbruik middelen of medicatie. 132 © H. van Genderen Grenzen Waarom ? • Veiligheid cliënt • Veiligheid therapeut • Motivatie therapeut 133 © H. van Genderen Grenzen Wanneer ? Als de therapeut vindt dat een grens overschreden is m.b.t. zichzelf en/of veiligheid cliënt. Alleen het zo ernstig is dat je therapie wilt beëindigen als het gedrag niet stopt. 134 © H. van Genderen Grenzen Hoe ? • Persoonlijk brengen • Niet straffend of rigide • Natuurlijke sancties bedenken, die aansluiten bij de grensoverschrijding 135 © H. van Genderen Volgorde stappen 1. Verbale correctie bij grensoverschrijding. Herhaling: 2. Laat lichte irritatie merken over de grensoverschrijding. Herhaling: 3. Consequentie aankondigen pas de volgende keer uitvoeren. Herhaling: 4. Leg uit dat grens overschreden is. 136 © H. van Genderen 5. Voer consequentie (zie 2 ) uit. 6. Kondig ernstiger consequentie aan Herhaling: 7. Consequentie pas de volgende keer uitvoeren. 8. Voer consequentie (zie 6 ) uit 137 © H. van Genderen 9. Kondig onderbreking therapie aan. Herhaling: 10. Voer onderbreking uit Herhaling: 11. Kondig stoppen therapie aan 12. Stop therapie en verwijs cliënt 138 © H. van Genderen Valkuilen bij grenzen stellen • Geen grenzen durven stellen: Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden • Te weinig grenzen stellen: Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut • Te laat grenzen stellen: Straffend gedrag/ Afstandelijk gedrag 139 © H. van Genderen Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 140 © H. van Genderen Limited reparenting 3. Minder afstandelijk • Directe antwoorden • Persoonlijke informatie • Transparantie 141 © H. van Genderen Hanteren schema’s therapeut (Tegenoverdracht) 142 © H. van Genderen Oproepen schema’s therapeut 1. Niet genoeg vooruitgang 2. Huiswerkproblemen 3. Crisis 4. Emoties van cliënt jegens therapeut 5. "Pathologisch" gedrag van cliënt tegen therapeut 6. Emotionele reactie therapeut op normaal gedrag cliënt 143 © H. van Genderen SLECHTWERKENDE SCHEMACOMBINATIES VAN CLIËNT-THERAPEUT 144 © H. van Genderen SCHEMA COMPLEMENTARITEIT Stilstand Verwijdering Misbruik 145 © H. van Genderen SCHEMA-OVEREENKOMST Stilstand door over-identificatie Verwijdering Botsen 146 © H. van Genderen GEMIS BIJ THERAPEUT Geen corrigerende ervaring 147 © H. van Genderen Omgaan met eigen schema’s therapeut Heftige emoties bij therapeut : Roept de cliënt dit op met zijn gedrag? Reageer je volgens je eigen schema? 148 © H. van Genderen Omgaan met eigen schema’s therapeut Wanneer zelfonthulling? Maak zelf een cognitieve analyse Bespreek het met je collega's (supervisie, intervisie) 149 © H. van Genderen Cognitieve interventies 150 © H. van Genderen Kenmerken kinderlijk denken • Zwart- wit • Éendimensionaal • Egocentrisch goed of slecht mijn waarde als mens hangt af van mijn prestaties alleen eigen visie kunnen voorstellen • Interne attributie als mijn ouders zo tegen mij doen schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn • Externe attributie ik kan er niets aan doen 151 © H. van Genderen Disfunctionele denkstijlen Emotioneel redeneren Overgeneraliseren Personaliseren Zwart-wit denken Rampdenken Schuld en pech verwarren 152 © H. van Genderen Veranderen van schema’s door: • Socratische dialoog • Geavanceerde cognitieve technieken • Experimenten • Voor- en nadelen hanteren schema • Geldigheid vroeger / nu 153 © H. van Genderen Veranderen van schema’s door: • Integratie conflicterende ander- en zelfbeelden • Leven vanuit een ander schema • Historische toets • Positief logboek • Flashcard 154 © H. van Genderen Geavanceerde cognitieve technieken • Meerdimensionaal evalueren • Tweedimensionale weergave om een verband te zoeken • Taartdiagram • Rechtbankmethode 155 © H. van Genderen Cognitief dagboek voor schema’s of modi 156 © H. van Genderen Cognitief dagboek voor schema’s en modi GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?) ---------------------------------------------------------------------------------------GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?) --------------------------------------------------------------------------------------GEDACHTEN (Wat dacht ik?) --------------------------------------------------------------------------------------GEDRAG (Wat deed ik?) -------------------------------------------------------------------------------------WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL? (Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?) 1. 2. 3. WELKE MODUS WERD HIERDOOR ACTIEF? 157 © H. van Genderen Cognitief dagboek voor schema’s en modi TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?) Wat was eventueel het aandeel van de ander? --------------------------------------------------------------------------------------------------- OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?) Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd? Welk schema maakte dat het erger werd? ---------------------------------------------------------------------------------------DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken? Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen? --------------------------------------------------------------------------------------- GEVOEL 158 © H. van Genderen Dag 3 159 © H. van Genderen Experiëntiële technieken • Limited reparenting: Empatische confrontatie • Imaginaire rescripting • Rollenspel verleden • Meer stoelen techniek 160 © H. van Genderen Imaginaire rescripting 161 © H. van Genderen Imaginaire rescripting Doel imaginatie: § Opsporen ontstaan schema’s § Veranderen schema’s door rescripting Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude 162 © H. van Genderen Imaginaire rescripting Voorwaarden: Veilige therapeutische relatie Duidelijke casusconceptualisatie 163 © H. van Genderen Onderwerpen en thema's * Misbruik: seksueel fysiek emotioneel * Verwaarlozing: emotioneel fysiek pedagogisch * Inperking: van autonomie van emotie - uiting 164 © H. van Genderen Onderwerpen en thema's * Parentificatie:tussen oudersgeplaatst zorg voor ouder zorg voor andere kinderen * * * * * Idealisering Verwenning Schuldinductie Psychiatrische ouder Factoren bij het kind: inhibitie 165 © H. van Genderen Imaginaire rescripting Start: Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geen herbeleving maar rescripting Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie 166 © H. van Genderen Imaginaire rescripting variant 1 Eerst veilige plek 1.Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat 167 © H. van Genderen Belangrijkste vragen bij imaginatie Begin therapie ✸ Wat gebeurt er? ✸ Wat zie je? ✸ Wat hoor je? ✸ Wat voel je? Later in therapie ✸ Wat vind je ervan ✸ Wat wil je doen of zeggen? ✸ Oké, doe het maar........... (Herhaal tot het voor cliënt goed is) © H. van Genderen 168 Hoofdthema’s bij rescripting De baas worden over de situatie: “ik kan wel iets doen” Emotionele behoefte vervullen: Medeleven, complimenten, troost, warmte en steun geven 169 © H. van Genderen Belangrijkste doel rescripting Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander Recht doen of wraak nemen Steun en veiligheid bieden aan kind Ontschuldigen kind Rechten van het kind verwoorden Doorbreken “egocentrisch” perspectief (het is mijn schuld) • Andere conclusie op schemaniveau • Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering 170 • • • • • • © H. van Genderen Imaginatie met rescripting variant 2: later in therapie of bij lichtere problemen Eerst veilige plek 1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Cliënt = volwassene, grijpt in 3. Rescripting Cliënt =kind,ondergaat ingreep, vragen wat nog meer nodig is. 171 © H. van Genderen Variaties 1. Therapeut rescript 2. Cliënt rescript, therapeut assisteert 3. Cliënt rescript, haalt andere hulp erbij 4. Cliënt rescript zelf 172 © H. van Genderen Valkuilen en problemen ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ ✳ De ogen niet sluiten Welke herinnering kiezen? Geen herinnering kunnen vinden Steeds met dezelfde herinnering komen Dissocieren tijdens imaginatie De therapeut niet toelaten in de imaginatie Niet toestaan dat iemand tegen de ouder(s) ingaat De ouder willen veranderen De interventies niet realistisch vinden De interventie verkeerd vinden Schuldgevoelens krijgen Zich niet kunnen inleven in het kindperspectief Alleen herinneringen uit de puberteit of later 173 © H. van Genderen Historisch Rollenspel Onderwerpen en thema's • Globaal dezelde thema’s als bij imaginatie • Maar niet fysiek en seksueel misbruik 174 © H. van Genderen Doel • Opsporen kinderlijke interpretaties • Bijstellen schema’s • Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie • Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s) • Therapeut kan feedback geven vanuit de “kind-rol” • Uitproberen nieuw gedrag 175 © H. van Genderen Doel is niet • Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de “schuld” geven van wat er mis ging • Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is niet de ouders verontschuldigen • Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining • Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt dat de week daarna al gaat uitproberen (schemawijziging is het doel) 176 © H. van Genderen Historisch Rollenspel Voorbereiding Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en “vast zit” Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad 177 © H. van Genderen Historisch rollenspel 1. Oorspronkelijke gebeurtenis Cliënt = Kind Therapeut = de ander Aanname over mijzelf: Aanname over wat de ander van mij vindt: 2. Cliënt = de ander Therapeut= het kind Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: 3. Cliënt = Kind Cliënt probeert nieuw gedrag uit Therapeut = de ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst: 178 © H. van Genderen Valkuilen en problemen Historisch rollenspel ✳ Onderwerp niet geschikt voor rollenspel ✳ Rollenspel fase 1 te ingewikkeld ✳ Cliënt vindt rollenspel onecht ✳ Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen ✳ Geen verandering perspectief op ouder ✳ De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch ✳ Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te hebben ✳ Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven 179 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Wanneer? Tweestrijd tussen schema en gezonde kant Cliënt kan moeilijk loskomen van een modus Met name toepasbaar op coping of straffende kant 180 © H. van Genderen Twee- of meerstoelentechniek Doel stoelentechniek: § Interviewen modus § Straffende ouder wegsturen § Beschermer minder nodig maken § Boze kind leren boosheid anders te uiten § Veranderen schema’s § CONTACT MAKEN VERLATEN/ MISBRUIKTE KIND 181 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Hoe? • Benoem het schema of de modus die actief is • Zet schema of modus op een andere stoel • Probeer de de argumenten van schema of modus te weerleggen • In begin doet de therapeut dat • Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant 182 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Variaties Later in therapie: • Gaat de therapeut naast cliënt staan en helpt zijn/haar volwassen kant de argumenten van schema of modus te weerleggen • Laat de gezonde volwassene kant het helemaal zelf doen Laatste fase: • De therapeut speelt een disfunctionele modus en de cliënt gaat ertegen in 183 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: • Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel • Vraag met name de "kind modus" hoe hij/zij zich voelt 184 © H. van Genderen Dag 4 185 © H. van Genderen Complexe problematiek ★ Borderline persoonlijkheidsstoornis ★ Narcistische persoonlijkheidsstoornis ★ Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis Altijd werken met schemamodi 186 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis Opvoeders: • Mishandeling • Seksueel misbruik • Emotioneel misbruik eventueel: Leeftijdsgenoten: • Pesten vernederen • Uitsluiten 187 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis Disfunctionele kanten • Onthechte beschermer • Straffende ouder • Verlaten/misbruikte kind • Boze/impulsieve kind 188 © H. van Genderen Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Beschermer (niet voelen, niet weten) Boze/ impulsieve kind 190 © H. van Genderen DOEL BEHANDELING: Verlaten/Misbruikte kindmodus Groei, veiligheid, troost, correctie bieden Boze/impulsieve kindmodus Rechten valideren Functioneler gedrag leren Blije kindmodus versterken 191 © H. van Genderen DOEL BEHANDELING: Straffende oudermodus Vervangen door zachtere en functionelere morele regels Beschermende modus Overbodig maken Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 192 © H. van Genderen Beschermer BPS en OntwPS • Het is gevaarlijk om te voelen • Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten of realiseren • Ik verlies de controle als ik dat toch doe • Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus ik moet afstand houden 193 © H. van Genderen Results avoidance schemas detached protector Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/ pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking All indirect effects were significant Therapeutische aanpak Beschermer • Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare kind • Voor- en nadelen bespreken • Imaginatie over situatie die de beschermer heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen • Dialoog Beschermer versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie) • Maak gebruik van crisis. 195 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Voor- en nadelen bespreken • Benoem de modus • Erken adaptieve functie • Bespreek voor- en nadelen • Stel gerust en geef controle • Leg verband met verleden • Vraag het verlaten kind te spreken 196 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Straffende ouder • Benoem de straffende ouder modus • Maak modus egodystoon • Wegsturen • Ontwikkel adaptieve morele regels • Versterk positieve kant van cliënt/ kind 197 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Straffende ouder Bevechten en wegwerken: • Twee stoelen techniek • Imaginatie situatie kindertijd (Therapeut corrigeert) • Historisch rollenspel 198 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Hoe? • Benoem dat de straffende oudermodus actief is • Zet cliënt in de straffende oudermodus op een andere stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden • Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel • Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt de therapeut de volwassen kant over • De therapeut weerlegt de argumenten van de straffende ouder • De therapeut moet winnen 199 © H. van Genderen Twee stoelen techniek Variaties Als de Cl. Niet de gezonde volwassene kan Spelen: • Gaat de T. naast Cl. staan en helpt zijn/haar volwassen kant • Neemt de therapeut de volwassen kant over 200 © H. van Genderen Gezonde volwassene Ondersteunt en beschermt het kwetsbare kind Stelt grenzen aan het boze impulsieve kind Brengt de straffende kant tot zwijgen Ontwikkelt gezonde copingstrategieën Heeft gezonde ideeën over emoties, behoeften en hoe om te gaan met tegenvallers Maakt gezonde keuzes op het gebied van relaties en dagelijkse bezigheden (werk, opleiding) Gedragspatronen veranderen Als copingstijlen niet veranderen valt cliënt terug in oude patronen waarin schema’s het gedrag aansturen Gedragspatronen veranderen is dus copingsstijlen van overgave, vermijding en overcompensatie doorbreken 202 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Op welke gebieden? Intieme relaties: partnerkeuze,ouderschap, vriendschap Bezigheden: werk/studie en hobbys 203 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Hoe kies je gedrag uit dat relevant is? Casusconceptualisatie Uitgebreide analyses van probleemgedrag Imaginatie over situaties die schema’s triggeren Therapeutische relatie Informatie vanuit omgeving (familie/ vrienden) 204 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Stel prioriteiten Eerst gedragsverandering binnen de actuele leefsituatie voordat grote veranderingen worden aangebracht Meest problematische gedrag als eerste aangrijpingspunt nemen 205 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Hoe? • Eerst cognitieve- en experiëntiele technieken gebruiken om schema’s te veranderen • Dan gedragsverandering gericht op: - Overgave - Vermijden - Bestrijden 206 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Behandelmogelijkheden: • Empathische confrontatie bij ‘oud’ gedrag • Verband ‘oud’ gedrag en verleden leggen (toen functioneel nu niet) • Imaginatie blokkades nieuw gedrag • Dialoog blokkade versus de gezonde kant • Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag • Flashcard nieuw gedrag • Therapeutische relatie verandert: meer loslaten en coachen 207 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken: • Experimenten • Rollenspel heden • Sociale vaardigheden • Probleem oplossen 208 © H. van Genderen Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken: • Ontspanning • Zelfcontrole aanleren • Exposure aan situaties en gevoelens, die vermeden worden • Huiswerk uitproberen nieuw gedrag (goed voorbereiden en nabespreken) 209 © H. van Genderen Huiswerk • • • • Hoe ? In de eerste fase van therapie Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen Huiswerk moet haalbaar zijn Huiswerk altijd nabespreken Laatste fase therapie Meer verwachten van huiswerk maken 210 © H. van Genderen Huiswerk Wat Aanvullingen op literatuur? 211 © H. van Genderen Boze/impulsieve Kind • Mijn grondrechten worden mij ontnomen. • Als ik niet vecht word ik gepakt, misbruikt verwaarloosd. • Ik kan maar beter pakken wat ik pakken kan anders krijg ik niets. 212 © H. van Genderen Strategie Boze/impulsieve Kind • Fysieke- en verbale agressie • Woedeaanvallen, destructiviteit- heftige beschuldigingen (met psychotisch- paranoide kleur kenmerken). • Conflicten voeden/ laten escaleren. • Automutilatie, suicide- of homocide gedachten/pogigen (als wraak om anderen te straffen) 213 © H. van Genderen Gevoel Boze/impulsieve Kind • Boos,verontwaardigd,woedend. • Gefrustreerd,ongeduldig. • Oprecht heftig verontwaardigd. 214 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind • Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op • Reageer neutraal • Helemaal uit laten razen • Stel grenzen bij destructiviteit 215 © H. van Genderen Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind Als alle woede geuit is: - - - - Leg relatie met modi Erken recht op voelen boosheid Bekijk en erken reële componenten Oefen adequate assertiviteit 216 © H. van Genderen Opbouw therapie 217 © H. van Genderen 218 © H. van Genderen Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Overcompensatie Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Overgave= bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken Hulpeloos, niet in staat tot verdediging (hypoarousal) Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Window of Tolerance • Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het werkgeheugen, temperament, stressoren etc. • Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten. • Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen. • De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt • De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren Implicaties voor ST • Continue procesdiagnostiek • Continue inschatting van modi en behoeften • Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven • Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek • Biedt troost en steun en gebruik transitional objects • Geef complimenten en valideer emoties • Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan • Maak lol Hoe? Via de therapeutische relatie Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) 223 © H. van Genderen Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: • Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) • Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) • Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) 224 © H. van Genderen Midden fase therapie 12-48 weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma’s 225 © H. van Genderen Eindfase therapie 12-32 sessie (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk ´n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) 226 © H. van Genderen Opbouw van een sessie in de behandelfase • Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was • Ga na welke modus op de voorgrond staat • Kies een techniek die past bij deze modus • Maak contact met het kwetsbare kind • Steun, troost en psycho-educatie over behoeften • Conclusies gericht op schemaverandering • Versterken gezonde volwassene 227 © H. van Genderen Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 3 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I m R e 5 S t o e l e n 2030 Kwetsbare kind Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie ± 15 228 © H. van Genderen Einde 229 © H. van Genderen
