Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen

advertisement
Schematherapie voor
persoonlijkheidsstoornissen
Hannie van Genderen
1
© H. van Genderen
Dag 1
2
© H. van Genderen
Definitie schema:
Kennisstructuur ontstaan in de (vroege)
jeugd, die tot uiting komt in zich
herhalende patronen van denken, voelen
en gedrag
3
© H. van Genderen
SCHEMA
ASSUMPTIES
ZELF
(ik ben slecht)
ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen)
WERELD (de wereld is gevaarlijk)
CONDITIONELE ASSUMPTIES
(als je een fout maakt word je gestraft)
INSTRUMENTELE ASSUMPTIES
(ik kan me maar beter afzijdig houden)
AUTOMATISCHE GEDACHTEN
(ik kan maar beter mijn mond houden)
(zie je wel ze vinden met stom)
STRATEGIEEN
(contact vermijden)
(façades opbouwen)
4
© H. van Genderen
Verschil as I - as II
As I
As II
• 
• 
• 
• 
• 
•  Vroeg ontstaan
•  Cliënt heeft weerstand
tegen verandering
•  Betreft hele leven van cl.
•  Sterk relationeel karakter
•  Tekorten in opvoeding
Laat ontstaan
Cliënt wil verandering
Beperkt gebied
Beperkt relationeel effect
Opvoeding goed genoeg
5
© H. van Genderen
Schema-vorming
• 
• 
• 
• 
Biologische factoren
Psychologische factoren
Sociale factoren
Culturele factoren
6
© H. van Genderen
Dimensies Temperament
• 
• 
• 
• 
• 
Verlegen ....................................Spontaan
Passief.......................................Agressief
Vlak...................................Gepassioneerd
Angstig.....................................Roekeloos
Sensitief................................Onkwetsbaarerle
7
© H. van Genderen
“moeilijke”
ouders
“moeilijk”
temperament
Traumatische
gebeurtenissen
buiten het gezin
Disfunctionele
Schema’s
8
© H. van Genderen
Gevolgen disfunctioneel schema
•  Overweldigende emoties
•  Schade aan zichzelf en anderen
•  Staat bevrediging van basisbehoeften in
de weg
•  Stevig verankerde patronen die moeilijk
zijn te veranderen
9
© H. van Genderen
Wat hebben kinderen nodig
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Basisveiligheid
Verbondenheid met anderen
Zelfwaardering
Autonomie
Zelfexpressie
Realistische grenzen
10
© H. van Genderen
Ontstaan disfunctionele schema’s
• 
• 
• 
• 
• 
Ontbreken basisveiligheid
Geen verbondenheid met anderen
Onvoldoende zelfwaardering
Gebrekkige autonomie
Onvoldoende zelfexpressie:
- Gerichtheid op de ander
- Overdreven waakzaamheid en geremdheid
•  Zwakke grenzen
11
© H. van Genderen
Onvoldoende basisveiligheid
•  Verlating/instabiliteit
•  Wantrouwen en/of misbruik
12
© H. van Genderen
Mooi, maak er nog maar een
13
© H. van Genderen
Geen verbondenheid
met anderen
•  Emotionele verwaarlozing
•  Sociaal isolement/vervreemding
14
© H. van Genderen
Gebrek aan zelfwaardering
•  Minderwaardigheid/schaamte
•  Mislukking
15
© H. van Genderen
Gebrekkige autonomie
•  Afhankelijkheid/onbekwaamheid
•  Kwetsbaarheid voor
ziekte en gevaar
•  Verstrengeling/kluwen
16
© H. van Genderen
Onvoldoende zelfexpressie:
Extreme aanpassing:
•  Onderwerping
Gerichtheid op de ander
•  Zelfopoffering
•  Goedkeuring en erkenning zoeken*
Secundaire schema’s
17
© H. van Genderen
Overmatige waakzaamheid en
geremdheid
•  Negativiteit en pessimisme*
•  Emotionele geremdheid
•  Meedogenloze normen/overdreven
kritisch
•  Bestraffende houding*
Secundaire schema’s
18
© H. van Genderen
Verzwakte grenzen
•  Zich rechten toe-eigenen
•  Gebrek aan zelfbeheersing/
zelfdiscipline
19
© H. van Genderen
“moeilijke”
ouders
“moeilijk”
temperament
Traumatische
gebeurtenissen
buiten het gezin
Disfunctionele
Schema’s
klachten
Disfunctionele
copingstijlen
20
© H. van Genderen
Psycho-educatie
•  Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld
•  Leg uit wat normale behoeftes zijn
•  Vertel hoe bij een “normale” opvoeding met
kinderen wordt omgegaan
•  Gebruik indien passend eigen voorbeelden
21
© H. van Genderen
Copingstrategieën
•  Overgave (freeze)
•  Vermijding (flight)
•  Overcompensatie (fight)
22
© H. van Genderen
Definitie schemamodus:
Set van bij elkaar horende schema’s en
copingstrategieën, die samen het denken,
voelen en handelen van de cliënt bepalen
Momentane en plotseling wisselende, alles
overheersende gemoedstoestand
23
© H. van Genderen
Schemamodi
•  Kindmodi
•  Copingmodi (overgave,vermijding
en overcompensatie)
•  Onaangepaste oudermodi
•  Gezonde volwassene modus
24
© H. van Genderen
Verlaten kind
kwetsbaarheid
Misbruikte kind
Eenzame kind
Afhankelijke kind
Woedende kind
woede
Razende kind
Kind modi
gebrek discipline
Impulsieve kind
Ongedisciplineerde kind
geluk
Blije kind
25
© H. van Genderen
overgave
Willoze inschikkelijke
vermijding
Onthechte beschermer
Onthechte zelfsusser
Vermijdende beschermer*
Zelfverheerlijker
Coping modi
Pest en aanval
Boze beschermer*
Overcontroleerder*
Paranoïde modus*
overcompensatie
Bedrog en manipulatie*
Roofdier*
Aandacht en erkenning zoeker*
26
© H. van Genderen
Straffende ouder
Ouder modi
Schuldinducerende ouder
Veeleisende ouder
27
© H. van Genderen
Gezonde volwassene
28
© H. van Genderen
Het geïntegreerde model
Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de
relatie vormen tussen schema’s en modi
Copingstrategie
schema
schema modus
Verbinding tussen de concepten
Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997)
Schema
Overgave
Overcompensatie
Vermijding
Verbinding tussen de concepten
Minderwaardigheid/Schaamte
Gezonde volwassene
“Ik ben oké”
Kwetsbare kind:
“niemand houdt
van mij”
Zelfverheerlijker:
“Ik ben heel
bijzonder”
Onthechte beschermer:
Situaties vermijden
Verbinding tussen de concepten
Emotionele deprivatie
Gezonde volwassene: “Ik wordt
gezien en gerespecteerd”
Kwetsbare kind:
“mijn behoeftes
zullen nooit
vervuld worden”
Boze kind:
“Ik wil dat mijn
behoeftes meteen
vervuld worden”
Onthechte beschermer:
Relaties vermijden
Verband tussen
Schema’s,
Schemamodi
Komt terug op dag 2
33
© H. van Genderen
Shine (Hicks, 1997)
34
© H. van Genderen
Fragment Shine
•  Welke disfunctionele
schema’s heeft David?
•  Welke stijl van omgaan met
de schema’s heeft hij?
35
© H. van Genderen
Eerste gesprekken
schematherapie
• 
• 
• 
• 
• 
• 
- 
- 
- 
- 
• 
Empathische belangstellende stijl
Aangeven wat je al weet over de patiënt
Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen
Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als
therapeut?
Niet teveel details over klachten, maar vraag naar
terugkerende patronen
Geef uitleg over rationale van de therapie
Wat zijn valkuilen
Samen werken aan de problemen
Langer durende therapie
Heden en verleden komen aan bod
Geef schriftelijke informatie mee
© H. van Genderen
36
Opsporen schema’s
1. Thema’s uit vorige therapieën
2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin)
3. Huidige problemen
4. Neerwaartse pijl techniek
5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de
cliënt van de therapeut )
6. Testen en vragenlijsten
7. Imaginatie
37
© H. van Genderen
Emotietheorie Lang
Emotionele ervaringen worden op drie
niveaus opgeslagen in het geheugen
•  Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen)
•  Betekenis niveau (cognities “ik ben…”)
•  Motorische respons niveau (reacties zoals
verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag)
Daarom is het belangrijk om verschillende
diagnostische methoden te gebruiken
38
© H. van Genderen
Neerwaartse pijl techniek
Cognitieve techniek om door te vragen naar de
achterliggende betekenis op schemaniveau van
gebeurtenissen en disfunctionele gedachten
–  Wat zegt deze gebeurtenis over jou?
–  Wat over anderen?
–  Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar
steekt?
39
© H. van Genderen
Neerwaartse pijl techniek
•  Niet “horizontaal” uitdagen, maar “verticaal”
doorvragen:
➞ Wat betekent dat voor jou ?
➞ Wat zegt dat over jou als persoon?
➞ Stel dat dat waar is wat betekent dat dan?
➞ Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan?
(eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld)
Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan:
•  Empathiseren
•  Verbreden naar andere situaties
40
© H. van Genderen
Meetinstrumenten
•  Semi gestructureerde interviews (SCID II)
•  Zelfbeoordelingsvragenlijsten DSM IV
(VKP, ADP IV)
•  Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s
•  Algemene psychologische tests
(Bv. NEO-PI voor temperament)
•  Zelfregistratie
41
© H. van Genderen
Zelfbeoordelingsvragenlijsten
schema’s en copingstijlen
•  Young Schema-Vragenlijst
•  Coping vragenlijst
(Young Parent Inventory)
42
© H. van Genderen
Young Schema-Vragenlijst
•  Origineel 16 schema’s, nu 18
•  Alleen de gerandomiseerde versie
gebruiken: antwoordtendentie
•  Gebruik de gemiddelde scores
•  Gebruik niet optellen van de 5-en en 6-en
•  Ieder item op zichzelf is onbetrouwbaar
•  Focus bij invullen op NU
43
© H. van Genderen
Young Schema-Vragenlijst
•  Normale populatie: weinig variatie in scoring (tussen
1-3)
•  Psychiatrische populatie: grote variatie (tussen 1 en 6)
•  Cut off score ≥ 2,5 (hoge eisen ≥3)
•  Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft
•  Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema
niet heeft
•  YSQ is geen classificatie instrument
•  Meet vooral de internaliserende problematiek
44
© H. van Genderen
Young Schema-Vragenlijst
•  Basale schema’s
•  Secundaire schema’s (zijn soms basaal)
•  Zich rechten toe-eigenen en gebrek aan
zelfbeheersing/zelfdiscipline = indicatie ernst
pathologie
45
© H. van Genderen
Young Schema-Vragenlijst
•  Hoge correlatie met schalen die gerelateerd
zijn aan psychotische problematiek
ü Sociaal isolement
ü Kwetsbaarheid
ü Emotionele geremdheid
ü Gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline
46
© H. van Genderen
De Coping Vragenlijst:
Een nieuwe manier om coping te meten
Er waren twee vragenlijsten
(Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory)
Nieuwe Coping Vragenlijst:
Rijkeboer, Lobbestael, Arntz, van Genderen
-  Begonnen met 36 items
-  Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal
Coping vragenlijst
Overcompensatie
Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten.
Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te
zijn.
Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging..
Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren.
Coping vragenlijst
Overgave
Bij problemen of moeilijkheden denk ik: “Zie je
wel, dit overkomt mij weer”.
Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij
de pakken neer te gaan zitten.
Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat
gebeuren.
Ik laat mijn leven door anderen bepalen.
Coping vragenlijst
Vermijding
Ik ga liever geen intieme vriendschappen of
relaties aan.
Ik ga confrontaties liefst uit de weg.
Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te
schakelen
Ik houd het graag oppervlakkig.
Relaties met Persoonlijkheidsstoornis
Overcompensatie
Narcistisch
Passief-agressief
Obsessief-compulsief
Paranoïde
Vermijding
Overgave
Vermijdend
Depressief
Schizoïde
Theatraal
Afhankelijk
Depressief
Borderline
Theatraal
Conclusie
•  Coping Inventory is een nieuw en valide
instrument om coping te meten
•  Duidelijke relatie met
persoonlijkheidsstooornissen
• 
Imaginatie bij
casusconceptualisatie
Doel
•  Opsporen schema’s
•  Emoties ervaren die door de schema’s
worden opgeroepen
•  Koppelen schema’s aan gebeurtenissen in
het verleden
53
© H. van Genderen
Imaginatie bij
casusconceptualisatie
•  Veilige plek
•  Vervelende situatie heden: gevoel
•  Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je
jeugd bovenkomen, waarin je je voelt zoals je
je nu voelt
•  Eventueel uitproberen van dat wat je zou
willen doen of iemand erbij halen die je helpt
•  Terug naar veilige plek
•  Nabespreken verbanden met schemavorming
54
© H. van Genderen
Casusconceptualisatie
formulier
55
© H. van Genderen
Casusconceptualisatie
model
56
© H. van Genderen
Moeder laat
gevoel niet
zien
Vader streng
Alles heel goed
willen doen
Weinig zelfvertrouwen
Sociale angst
Relatie
problemen
Werk
problemen
Niet toegeven dat
iets moeilijk is
geen hulp vragen
Overbelasting
Onrustig
Somber
(depressie
57
© H. van Genderen
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Relatieproblemen
Werkproblemen
58
© H. van Genderen
Ik moet voor de
ander zorgen want
die is zwakker dan ik
(zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk
(emotionele
verwaarlozing)
Overgave
Altijd eerst aan
anderen denken
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Ik ben heel anders
dan anderen (sociaal
Isolement)
Verrmijding
Contact met anderen
uit de weg gaan
Relatieproblemen
Alles heel goed
willen doen
(meedogenloze
normen)
Overgave
Altijd hard werken
en studeren
Werkproblemen
59
© H. van Genderen
Gevoelig en
intelligent kind
Vader vaak
overspannen
Moeder zorgt
Voor vader
en broertje
Moeder
teruggetrokken
en stil
Vader
veeleisend
Gezinsregel: over
gevoelens en problemen
wordt niet gepraatl
Ik moet voor de
ander zorgen want
die is zwakker dan ik
(zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk
(emotionele
verwaarlozing)
Overgave
Altijd eerst aan
anderen denken
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Ik ben heel anders
dan anderen (sociaal
Isolement)
Vermijding
Contact met anderen
uit de weg gaan
Relatieproblemen
Alles heel goed
willen doen
(meedogenloze
normen)
Overgave
Altijd hard werken
en studeren
Werkproblemen
60
© H. van Genderen
Gevoelig en
intelligent kind
Vader vaak
overspannen
Moeder zorgt
Voor vader
en broertje
Moeder
teruggetrokken
en stil
Vader
veeleisend
Gezinsregel: over
gevoelens en problemen
wordt niet gepraatl
Ik moet voor de
ander zorgen want
die is zwakker dan ik
(zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk
(emotionle
verwaarlozing)
Overgave
Altijd eerst aan anderen denken
Altijd hard werken en studeren
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Ik ben heel anders
dan anderen (sociaal
Isolement)
Alles heel goed
willen doen
(meedogenloze
normen)
Vermijding
Contact met anderen
uit de weg gaan
Relatieproblemen
copyright H. van Genderen
Werkproblemen
61
Healthy
Adult
Happy
Child
Perfectionistic Overcontroller
Problems:
Work too hard, burn-out, no time for:
hobbies, social activities, emotional issues,
emotionally connecting to
my children
Survival strategies
to avoid overwhelming
problems and punishment
Compliant Surrender
Problems:
don’t listen to my own needs/wishes,
empty and fearful life,
remain dependent
and panicky
Father’s example
Mother’s guilt
inducing reactions
(depression,
not talking,
lying in bed)
Mother’s high
demands,
religious convictions
and threats,
and her worries
Punitive &
Demanding Parent
Problems:
Too high standards, guilt feelings,
fear of mistakes, punish myself,
feeling it is wrong to have pleasure
and assert myself
Dependent Child
Problems:
Panic en despair
when faced with adult responsibilities;
emotionally force others to take
responsibilities
and make decisions
Punishment and moral
disapproval of opposition
Nobody is
reassuring
me and is
stimulating
autonomy
Valkuilen en problemen
bij de casusconceptualisatie
✳  Wat is een schema en wat is een copingstrategie
✳  De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema’s
niet
✳  De wisselwerking tussen de schema’s van de
therapeut en de cliënt worden onderbelicht
✳  Spaghetti model
✳  Een model zonder een casusconceptualisatie formulier
• 
64
© H. van Genderen
Therapeutische relatie
65
© H. van Genderen
66
© H. van Genderen
Belang therapeutische relatie
•  Schema's geven "storingen" in de
therapeutische relatie (overdracht en
tegenoverdracht)
•  Schemabevestigende relaties buiten therapie
•  De therapeut is de enige die deze patronen
aan de orde stelt
•  Veilige plek om nieuw gedrag uit te proberen
67
© H. van Genderen
Hanteren therapeutische relatie
•  In het begin aanpassen aan schema’s
van cliënt
•  Bespreken welke schema’s in de
therapie spelen
•  Blijf consequent, vriendelijk, oprecht,
evenwichtig, geïnteresseerd en niet
bedreigend
68
© H. van Genderen
Hanteren therapeutische relatie
•  Emotionele reactie cliënt : let op de
therapeutische relatie, want
cliënt reageert vanuit zijn schema’s
•  Niet alles op jezelf betrekken
•  Blijf bij je methodische aanpak
•  Erken fouten
•  Grenzen stellen
•  Werk aan vertrouwen
69
© H. van Genderen
Hanteren therapeutische relatie
als instrument: Methode
Limited reparenting
Hanteren schema’s van de therapeut
Cognitieve technieken
Gedragstechnieken
70
© H. van Genderen
Limited reparenting
1. Meer zorg
2. Richting geven
3. Minder afstandelijk
4. Empathische confrontatie
5. Grenzen stellen
71
© H. van Genderen
Limited reparenting
1. Meer zorg
• 
• 
• 
• 
Toon, manier van praten
Langer durende therapie
Extra sessies
Extra telefonische bereikbaarheid
(bij crisis)
72
© H. van Genderen
Limited reparenting
2. Richting geven
Binnen therapie:
•  In therapie blijven
•  Doorbreken schemabevestigend gedrag
•  Werken aan trauma
Buiten therapie:
•  Relaties, vrienden partner
•  Werk en studie
73
© H. van Genderen
Limited reparenting
Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema’s?
•  Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid
•  Onvoldoende zelfwaardering
•  Gebrekkige autonomie
•  Gerichtheid op de ander
•  Overdreven waakzaamheid en geremdheid
Zwakke grenzen:
74
© H. van Genderen
Dag 2
75
© H. van Genderen
Huiswerk
Extra zorg en meer
richting geven
79
© H. van Genderen
Schemamodi
80
© H. van Genderen
Definitie schemamodus:
Set van bij elkaar horende schema’s en
copingstrategieën, die samen het denken,
voelen en handelen van de cliënt bepalen
Momentane en plotseling wisselende, alles
overheersende gemoedstoestand
81
© H. van Genderen
Schemamodi
•  Kindmodi
•  Copingmodi (overgave,vermijding
en overcompensatie)
•  Onaangepaste oudermodi
•  Gezonde volwassene modus
82
© H. van Genderen
Verlaten kind
kwetsbaarheid
Misbruikte kind
Eenzame kind
Afhankelijke kind
Woedende kind
woede
Razende kind
Kind modi
gebrek discipline
Impulsieve kind
Ongedisciplineerde kind
geluk
Blije kind
83
© H. van Genderen
overgave
Willoze inschikkelijke
vermijding
Onthechte beschermer
Onthechte zelfsusser
Vermijdende beschermer*
Zelfverheerlijker
Coping modi
Pest en aanval
Boze beschermer*
Overcontroleerder*
Paranoïde modus*
overcompensatie
Bedrog en manipulatie*
Roofdier*
Aandacht en erkenning zoeker*
84
© H. van Genderen
Straffende ouder
Ouder modi
Schuldinducerende ouder
Veeleisende ouder
85
© H. van Genderen
Gezonde volwassene
86
© H. van Genderen
Onderzoeken van het verband
tussen schema’s,
copingstijlen
en modi
Marleen Rijkeboer
&
Jill Lobbestael
Waarom dit onderzoek?
•  Tegenstelling binnen de schematherapie:
het schema-model versus het modus-model
•  Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema’s
•  Beiden vroegen zich af:
In hoeverre zijn deze modellen met elkaar
verbonden?
Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen?
•  Samen onderzoek gaan doen
Verbinding tussen de concepten
Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997)
Schema
Overgave
Overcompensatie
Vermijding
Verbinding tussen de concepten
Minderwaardigheid/Schaamte
Gezonde volwassene
“Ik ben oké”
Kwetsbare kind:
“niemand houdt
van mij”
Zelfverheerlijker:
“Ik ben heel
bijzonder”
Onthechte beschermer:
Situaties vermijden
Verbinding tussen de concepten
Emotionele deprivatie
Gezonde volwassene: “Ik wordt
gezien en gerespecteerd”
Kwetsbare kind:
“mijn behoeftes
zullen nooit
vervuld worden”
Boze kind:
“Ik wil dat mijn
behoeftes meteen
vervuld worden”
Onthechte beschermer:
Relaties vermijden
Het geïntegreerde model
Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de
relatie vormen tussen schema’s en modi
Copingstrategie
schema
schema modus
Het geïntegreerde model:
Een andere manier om modi te ordenen
Proberen het schema model en het modus model te verbinden
in een eenvoudiger model
•  In feite kun je de functie van momentane toestanden
begrijpen door het volgende erbij te betrekken:
–  Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema
–  Wat is de dominante copingstrategie
–  Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een
pleonasme?
–  Bevat een modus niet altijd een copingstrategie?
Onderzoek naar de verbanden tussen
schema’s, copingstrategieën en modi
Gegevens uit een grote internet studie zijn
geanalyseerd
Analyse van : YSQ3, SCI en SMI
Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn
geschrapt.
Results
surrender
schema
vulnerable child
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, & approval seeking
All indirect effects were significant
Results
avoidance
schemas
detached protector
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, emotional inhibition &
approval seeking
All indirect effects were significant
Results
overcompensation / surrender
schema
angry child
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, emotional inhibition &
approval seeking (overcompensation)
Schemas: insufficient self-control & entitlement (surrender)
All indirect effects were significant
Results
surrender
schema
punitive parent
Schemas: defectiveness, failure, punitiveness, & unrelenting
standards
All indirect effects were significant
Results
surrender/avoidance
schema
compliant surrender
Schemas: approval seeking, self-sacrifice & enmeshment
(surrender)
Schemas: abandonment (avoidance)
All indirect effects were significant
Results
overcompensation / surrender
schema
self-aggrandizer
Schemas: defectiveness, failure, & social isolation
(overcompensation)
Schema: entitlement (surrender)
All indirect effects were significant
Results
overcompensation
schema
bully & attack
Schema: mistrust/abuse
the indirect effect was significant
Conclusie & Discussie
•  Er zijn duidelijke relaties tussen schema’s,
copingstrategieën en modi gevonden
•  Cross validatie heeft plaatsgevonden dus de
resultaten zijn gerepliceerd
•  Het schemamodel en het modusmodel zijn met
elkaar verbonden
•  Er is geen tegenstelling meer nodig tussen de
twee modellen
SMI
103
© H. van Genderen
Psycho-educatie
•  Wat zijn de normale behoeften en rechten van
het kind?
•  Met welk gedrag bereik je je doel?
•  Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties?
•  Wat zijn realistische verwachtingen en
doelen?
Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van
jezelf en mensen om je heen.
104
© H. van Genderen
Schema modus model
Modusmodel per persoonlijkheidsstoornis
Geïntegreerd model met schema’s
105
© H. van Genderen
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
Disfunctionele kanten
•  Onthechte beschermer
•  Straffende ouder
•  Verlaten/misbruikte kind
•  Boze/impulsieve kind
106
© H. van Genderen
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
Gezonde kanten
Gezonde volwassene
Maakt evenwichtige keuzes
Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens
Blije of gelukkige kind
Maakt plezier
Is tevreden en ontspannen
Borderline persoonlijkheidsstoornis:
schemamodus model
Blije
kind
Gez.
Volw.
STRAFFENDE OUDER
(je bent slecht en verdient straf)
Verlaten/Misbruikte kind
(wanhopig, eenzaam,
bedreigd, misbruikt)
Beschermer
(niet voelen, niet weten)
Boze/ impulsieve kind
108
© H. van Genderen
Herkennen modi
Manier van praten
(kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder)
Therapeutische relatie
(Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept.
Bv. empathie of afwijzing)
Levensgeschiedenis
Imaginatie
Afname SMI
111
© H. van Genderen
Behandeling
112
© H. van Genderen
Algemeen doel schematherapie
•  Invloed oude disfunctionele schema’s
en schema-modi verminderen
•  Nieuwe functionele schema’s
opbouwen
•  Opbouwen ander zelfbeeld
•  Nieuw beeld van anderen en de wereld
113
© H. van Genderen
Doel behandeling
schema modi
✸ Kwetsbare kindmodus en blije kind
modus steunen
✸ Andere kindmodi anders leren omgaan
met woede en frustratie
✸ Disfunctionele copingmodioverbodig
maken
✸ Disfunctionele oudermodi wegsturen
✸ Gezonde volwassene laten groeien
114
© H. van Genderen
Emotietheorie Lang: Emoties worden op
drie niveaus opgeslagen in het geheugen
•  Stimulus niveau
•  Betekenis niveau
•  Motorische respons niveau
Daarom is het belangrijk om verschillende
behandelmethodes te gebruiken
•  Experiëntiëel: Voelen
•  Cognitief: Denken
•  Gedragsmatig: Doen
115
© H. van Genderen
THERAPIE
•  Voelen
•  Denken
•  Doen
116
© H. van Genderen
117
© H. van Genderen
Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen
Window of Tolerance
(Siegel, 1999; Ogden, 2006)
Teveel emotie
(hyperarousal)
Overspoeling, angst,
herbeleving, woede,
nachtmerries, risicovol
gedrag
Poging om dit te dempen :
verdovende middelen,
automutilatie, suïcidepoging
Bevriezen
Door angst bevangen,
met stomheid geslagen
of dissociatie.
Hoge arousal gekoppeld
aan fysieke bevriezing
“shut down”
Voldoende emotie
Emoties binnen de window of tolerance
Afwisseling van intens gevoel en ontspanning
waardoor verandering en verwerking mogelijk is
Te weinig emotie
Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal
Niet in staat om te denken. Passiviteit
Hulpeloos, niet in staat tot verdediging
Soms ook dissociatie
(hypoarousal)
Poging om dit te dempen : verdovende middelen,
automutilatie, suïcidepoging
Window of Tolerance
•  Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het
werkgeheugen, temperament, stressoren etc.
•  Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen
verwerken als zij binnen hun window of tolerance
zitten.
•  Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging
om de stressoren te verminderen, zodat hij weer
binnen de window of tolerance kan komen.
•  De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de
patiënt zich voelt
•  De patiënt moet leren zijn emoties op een betere
manier te reguleren
Implicaties voor ST
•  Continue procesdiagnostiek
•  Continue inschatting van modi en behoeften
•  Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet
nog een keer het trauma beleven
•  Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk
op: begin bv. eerst met een veilige plek
•  Biedt troost en steun en gebruik transitional
objects, maar maak ook lol
•  Geef complimenten en valideer emoties
•  Leer de patiënt functionele copingstrategieën
aan
Fasen in therapie
121
© H. van Genderen
Indicatie en casusconceptualisatie
l Eerst: behandeling autonome as I stoornis
l Indicatie stellen (exclusiecriteria)
l Akkoord ST bespreken
l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies)
l Schema’s copingstrategieën en modi
♦  Opsporen (metingen, neerwaartse pijl)
♦  Activeren (imaginatie)
♦  Uitleggen (lezen relevante tekst)
l Casusconceptualisatie maken
122
© H. van Genderen
Eerste fase therapie
Start behandeling (6-12 sessies wekelijks)
l Introductie in het model (cliëntfolder/boek)
l Schema- en modus identificatie in het heden
l Regels en afspraken (beperkt)
l Opbouw therapeutische relatie
(afhankelijk van probleem eerste weken of maanden)
l Crisis management (indien nodig)
123
© H. van Genderen
Eerste fase therapie
12-48 sessies wekelijks
Schemaverandering heden en verleden:
•  Experiëntiële technieken
(therapeut is de gezonde volwassene)
•  Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene)
•  Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)
124
© H. van Genderen
Midden fase therapie
12-48 weken
Schemaverandering heden en verleden
o  Experiëntiële technieken
(therapeut, helpers en cliënt werken samen)
o  Correctie van denkfouten
o  Begin gedragsverandering
o  Behandeling trauma’s
125
© H. van Genderen
Eindfase therapie
12-32 sessie (lagere frequentie)
Schema/modus verandering heden en toekomst
o  Experiëntiële technieken
(cliënt is gezonde volwassene)
o  Correctie van denkfouten
(cliënt maakt zelf dagboeken)
o  Accent op gedragsverandering
(veel huiswerk ´n gedragsexperiment)
o  Beëindiging
(geleidelijk frequentie sessies verminderen)
126
© H. van Genderen
Opbouw van een sessie
in de behandelfase
•  Start met informeren naar gevoel of hoe het de
afgelopen week was
•  Ga na welke modus op de voorgrond staat
•  Kies een techniek die past bij deze modus
•  Maak contact met het kwetsbare kind
•  Steun, troost en psycho-educatie over
behoeften
•  Conclusies gericht op schemaverandering
•  Versterken gezonde volwassene
127
© H. van Genderen
Opbouw van een sessie in eerste fase
Hoe was je week? Hoe voel je je?
(ga niet teveel in op de inhoud)
3
Welke modus?
Niet vragen maar benoemen
C
G
T
I
m
R
e
5
S
t
o
e
l
e
n
2030
Kwetsbare kind
Nabespreken, samenvatten , betekenis geven,
psycho-educatie
± 15
128
© H. van Genderen
Limited reparenting
1. Meer zorg
2. Richting geven
3. Minder afstandelijk
4. Empathische confrontatie
5. Grenzen stellen
129
© H. van Genderen
Limited reparenting
4. Empathische confrontatie
•  Ga na welk gedrag problemen geeft in de
communicatie
•  Confronteer de patiënt daarmee op een
vriendelijke doch besliste manier
•  Breng de boodschap persoonlijk
•  Sta stil bij de emotie die dit oproept
•  Leg verband tussen gedrag, schema en
verleden
•  Formuleer een alternatief gezond schema
130
© H. van Genderen
Limited reparenting
5. Grenzen
• 
• 
• 
• 
• 
Waaraan?
Waarom?
Wanneer?
Hoe?
Welke stappen?
131
© H. van Genderen
Grenzen
Waaraan ?
•  Teveel contact buiten de sessies.
•  Afmeldingen cliënt.
•  Eisen/verwachtingen cliënt
(bv. Verliefdheid).
•  Impulsief destructief gedrag
(bv. Automutilatie, suïcide, bedreiging
therapeut).
•  Misbruik middelen of medicatie.
132
© H. van Genderen
Grenzen
Waarom ?
•  Veiligheid cliënt
•  Veiligheid therapeut
•  Motivatie therapeut
133
© H. van Genderen
Grenzen
Wanneer ?
Als de therapeut vindt dat een
grens overschreden is m.b.t.
zichzelf en/of veiligheid cliënt.
Alleen het zo ernstig is dat je therapie
wilt beëindigen als het gedrag niet
stopt.
134
© H. van Genderen
Grenzen
Hoe ?
•  Persoonlijk brengen
•  Niet straffend of rigide
•  Natuurlijke sancties bedenken,
die aansluiten bij de
grensoverschrijding
135
© H. van Genderen
Volgorde stappen
1. Verbale correctie bij grensoverschrijding.
Herhaling:
2. Laat lichte irritatie merken over de
grensoverschrijding.
Herhaling:
3. Consequentie aankondigen
pas de volgende keer uitvoeren.
Herhaling:
4. Leg uit dat grens overschreden is.
136
© H. van Genderen
5. Voer consequentie (zie 2 ) uit.
6. Kondig ernstiger consequentie aan
Herhaling:
7. Consequentie pas de volgende keer uitvoeren.
8. Voer consequentie (zie 6 ) uit
137
© H. van Genderen
9. Kondig onderbreking therapie aan.
Herhaling:
10. Voer onderbreking uit
Herhaling:
11. Kondig stoppen therapie aan
12. Stop therapie en verwijs cliënt
138
© H. van Genderen
Valkuilen bij grenzen stellen
•  Geen grenzen durven stellen:
Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden
•  Te weinig grenzen stellen:
Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut
•  Te laat grenzen stellen:
Straffend gedrag/ Afstandelijk gedrag
139
© H. van Genderen
Limited reparenting
1. Meer zorg
2. Richting geven
3. Minder afstandelijk
4. Empathische confrontatie
5. Grenzen stellen
140
© H. van Genderen
Limited reparenting
3. Minder afstandelijk
•  Directe antwoorden
•  Persoonlijke informatie
•  Transparantie
141
© H. van Genderen
Hanteren schema’s therapeut
(Tegenoverdracht)
142
© H. van Genderen
Oproepen schema’s therapeut
1.  Niet genoeg vooruitgang
2.  Huiswerkproblemen
3.  Crisis
4.  Emoties van cliënt jegens therapeut
5.  "Pathologisch" gedrag van cliënt tegen
therapeut
6.  Emotionele reactie therapeut op normaal
gedrag cliënt
143
© H. van Genderen
SLECHTWERKENDE
SCHEMACOMBINATIES
VAN CLIËNT-THERAPEUT
144
© H. van Genderen
SCHEMA
COMPLEMENTARITEIT
Stilstand
Verwijdering
Misbruik
145
© H. van Genderen
SCHEMA-OVEREENKOMST
Stilstand door over-identificatie
Verwijdering
Botsen
146
© H. van Genderen
GEMIS BIJ THERAPEUT
Geen corrigerende ervaring
147
© H. van Genderen
Omgaan met eigen schema’s
therapeut
Heftige emoties bij therapeut :
Roept de cliënt dit op met zijn gedrag?
Reageer je volgens je eigen schema?
148
© H. van Genderen
Omgaan met eigen schema’s
therapeut
Wanneer zelfonthulling?
Maak zelf een cognitieve analyse
Bespreek het met je collega's
(supervisie, intervisie)
149
© H. van Genderen
Cognitieve interventies
150
© H. van Genderen
Kenmerken kinderlijk denken
•  Zwart- wit
•  Éendimensionaal
•  Egocentrisch
goed of slecht
mijn waarde als mens hangt af van
mijn prestaties
alleen eigen visie kunnen voorstellen
•  Interne attributie
als mijn ouders zo tegen mij doen
schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn
•  Externe attributie
ik kan er niets aan doen
151
© H. van Genderen
Disfunctionele denkstijlen
Emotioneel redeneren
Overgeneraliseren
Personaliseren
Zwart-wit denken
Rampdenken
Schuld en pech verwarren
152
© H. van Genderen
Veranderen van schema’s door:
• Socratische dialoog
• Geavanceerde cognitieve technieken
• Experimenten
• Voor- en nadelen hanteren schema
• Geldigheid vroeger / nu
153
© H. van Genderen
Veranderen van schema’s door:
• Integratie conflicterende ander- en
zelfbeelden
• Leven vanuit een ander schema
• Historische toets
• Positief logboek
• Flashcard
154
© H. van Genderen
Geavanceerde
cognitieve technieken
• Meerdimensionaal evalueren
• Tweedimensionale weergave
om een verband te zoeken
• Taartdiagram
• Rechtbankmethode
155
© H. van Genderen
Cognitief dagboek voor
schema’s of modi
156
© H. van Genderen
Cognitief dagboek voor schema’s en modi
GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?)
---------------------------------------------------------------------------------------GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?)
--------------------------------------------------------------------------------------GEDACHTEN (Wat dacht ik?)
--------------------------------------------------------------------------------------GEDRAG (Wat deed ik?)
-------------------------------------------------------------------------------------WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL?
(Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?)
1.
2.
3.
WELKE MODUS WERD HIERDOOR ACTIEF?
157
© H. van Genderen
Cognitief dagboek voor schema’s en modi
TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?)
Wat was eventueel het aandeel van de ander?
---------------------------------------------------------------------------------------------------
OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?)
Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd?
Welk schema maakte dat het erger werd?
---------------------------------------------------------------------------------------DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE
Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken?
Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen?
---------------------------------------------------------------------------------------
GEVOEL
158
© H. van Genderen
Dag 3
159
© H. van Genderen
Experiëntiële technieken
•  Limited reparenting:
Empatische confrontatie
•  Imaginaire rescripting
•  Rollenspel verleden
•  Meer stoelen techniek
160
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
161
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
Doel imaginatie:
§  Opsporen ontstaan schema’s
§  Veranderen schema’s door rescripting
Werking imaginaire rescripting:
Nieuwe ervaringen in het geheugen
opslaan naast de oude
162
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
Voorwaarden:
Veilige therapeutische relatie
Duidelijke casusconceptualisatie
163
© H. van Genderen
Onderwerpen en thema's
* Misbruik:
seksueel
fysiek
emotioneel
* Verwaarlozing:
emotioneel
fysiek
pedagogisch
* Inperking:
van autonomie
van emotie - uiting
164
© H. van Genderen
Onderwerpen en thema's
* Parentificatie:tussen oudersgeplaatst
zorg voor ouder
zorg voor andere kinderen
*
*
*
*
*
Idealisering
Verwenning
Schuldinductie
Psychiatrische ouder
Factoren bij het kind: inhibitie
165
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
Start:
Uitleg doel imaginatie
Begin niet te moeilijk
Geen herbeleving maar rescripting
Geef geluidsopname mee
Zorg voor opvang na de sessie
166
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
variant 1
Eerst veilige plek
1.Oorspronkelijke situatie
Cliënt = kind
2. Rescripting
Therapeut komt in het beeld en grijpt in
Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep
Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat
167
© H. van Genderen
Belangrijkste vragen
bij imaginatie
Begin therapie
✸ Wat gebeurt er?
✸ Wat zie je?
✸ Wat hoor je?
✸ Wat voel je?
Later in therapie
✸ Wat vind je ervan
✸ Wat wil je doen of zeggen?
✸ Oké, doe het maar...........
(Herhaal tot het voor cliënt goed is)
© H. van Genderen
168
Hoofdthema’s bij rescripting
De baas worden over de situatie:
“ik kan wel iets doen”
Emotionele behoefte vervullen:
Medeleven, complimenten, troost, warmte
en steun geven
169
© H. van Genderen
Belangrijkste doel rescripting
Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander
Recht doen of wraak nemen
Steun en veiligheid bieden aan kind
Ontschuldigen kind
Rechten van het kind verwoorden
Doorbreken “egocentrisch” perspectief (het
is mijn schuld)
•  Andere conclusie op schemaniveau
•  Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering
170
• 
• 
• 
• 
• 
• 
© H. van Genderen
Imaginatie met rescripting
variant 2:
later in therapie
of bij lichtere problemen
Eerst veilige plek
1. Oorspronkelijke situatie
Cliënt = kind
2.
Rescripting
Cliënt = volwassene, grijpt in
3.
Rescripting
Cliënt =kind,ondergaat ingreep,
vragen wat nog meer nodig is.
171
© H. van Genderen
Variaties
1. Therapeut rescript
2. Cliënt rescript, therapeut assisteert
3. Cliënt rescript, haalt andere hulp erbij
4. Cliënt rescript zelf
172
© H. van Genderen
Valkuilen en problemen
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
✳ 
De ogen niet sluiten
Welke herinnering kiezen?
Geen herinnering kunnen vinden
Steeds met dezelfde herinnering komen
Dissocieren tijdens imaginatie
De therapeut niet toelaten in de imaginatie
Niet toestaan dat iemand tegen de ouder(s) ingaat
De ouder willen veranderen
De interventies niet realistisch vinden
De interventie verkeerd vinden
Schuldgevoelens krijgen
Zich niet kunnen inleven in het kindperspectief
Alleen herinneringen uit de puberteit of later
173
© H. van Genderen
Historisch Rollenspel
Onderwerpen en thema's
•  Globaal dezelde thema’s als bij
imaginatie
•  Maar niet fysiek en seksueel misbruik
174
© H. van Genderen
Doel
•  Opsporen kinderlijke interpretaties
•  Bijstellen schema’s
•  Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de
interactie
•  Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij
ouder(s)
•  Therapeut kan feedback geven vanuit de
“kind-rol”
•  Uitproberen nieuw gedrag
175
© H. van Genderen
Doel is niet
•  Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de
interactie, maar is niet de cliënt achteraf de
“schuld” geven van wat er mis ging
•  Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij
ouder(s), maar is niet de ouders
verontschuldigen
•  Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw
(gezond) schema, is niet bedoeld als
vaardigheidstraining
•  Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te
verwachten dat de cliënt dat de week daarna al
gaat uitproberen (schemawijziging is het doel)
176
© H. van Genderen
Historisch Rollenspel
Voorbereiding
Bespreek een gedragspatroon dat vaak
voorkomt en “vast zit”
Cliënt bedenkt een situatie uit
jeugd waarin dat ook optrad
177
© H. van Genderen
Historisch rollenspel
1.
Oorspronkelijke gebeurtenis
Cliënt = Kind
Therapeut = de ander
Aanname over mijzelf:
Aanname over wat de ander van mij vindt:
2.
Cliënt = de ander
Therapeut= het kind
Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering
Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander
Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt:
Alternatieve interpretatie over mijzelf:
3.
Cliënt = Kind
Cliënt probeert nieuw gedrag uit
Therapeut = de ander
Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt:
Alternatieve interpretatie over mijzelf:
Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst:
178
© H. van Genderen
Valkuilen en problemen
Historisch rollenspel
✳  Onderwerp niet geschikt voor rollenspel
✳  Rollenspel fase 1 te ingewikkeld
✳  Cliënt vindt rollenspel onecht
✳  Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen
✳  Geen verandering perspectief op ouder
✳  De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch
✳  Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te
hebben
✳  Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven
179
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Wanneer?
Tweestrijd tussen schema en gezonde
kant
Cliënt kan moeilijk loskomen van een
modus
Met name toepasbaar op coping of
straffende kant
180
© H. van Genderen
Twee- of
meerstoelentechniek
Doel stoelentechniek:
§  Interviewen modus
§  Straffende ouder wegsturen
§  Beschermer minder nodig maken
§  Boze kind leren boosheid anders te uiten
§  Veranderen schema’s
§  CONTACT MAKEN VERLATEN/
MISBRUIKTE KIND
181
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Hoe?
•  Benoem het schema of de modus die actief is
•  Zet schema of modus op een andere stoel
•  Probeer de de argumenten van schema of
modus te weerleggen
•  In begin doet de therapeut dat
•  Aanpak van beschermer is anders dan van
straffende kant
182
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Variaties
Later in therapie:
•  Gaat de therapeut naast cliënt staan en helpt
zijn/haar volwassen kant de argumenten van
schema of modus te weerleggen
•  Laat de gezonde volwassene kant het helemaal
zelf doen
Laatste fase:
•  De therapeut speelt een disfunctionele modus
en de cliënt gaat ertegen in
183
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Variaties
Als er meer modi van de cliënt
tegelijkertijd actief zijn:
•  Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn
eigen stoel
•  Vraag met name de "kind modus" hoe hij/zij
zich voelt
184
© H. van Genderen
Dag 4
185
© H. van Genderen
Complexe problematiek
★ Borderline persoonlijkheidsstoornis
★ Narcistische persoonlijkheidsstoornis
★ Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis
Altijd werken met schemamodi
186
© H. van Genderen
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
Opvoeders:
•  Mishandeling
•  Seksueel misbruik
•  Emotioneel misbruik
eventueel: Leeftijdsgenoten:
•  Pesten vernederen
•  Uitsluiten
187
© H. van Genderen
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
Disfunctionele kanten
•  Onthechte beschermer
•  Straffende ouder
•  Verlaten/misbruikte kind
•  Boze/impulsieve kind
188
© H. van Genderen
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
Gezonde kanten
Gezonde volwassene
Maakt evenwichtige keuzes
Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens
Blije of gelukkige kind
Maakt plezier
Is tevreden en ontspannen
Borderline persoonlijkheidsstoornis:
schemamodus model
Blije
kind
Gez.
Volw.
STRAFFENDE OUDER
(je bent slecht en verdient straf)
Verlaten/Misbruikte kind
(wanhopig, eenzaam,
bedreigd, misbruikt)
Beschermer
(niet voelen, niet weten)
Boze/ impulsieve kind
190
© H. van Genderen
DOEL BEHANDELING:
Verlaten/Misbruikte kindmodus
Groei, veiligheid, troost, correctie bieden
Boze/impulsieve kindmodus
Rechten valideren
Functioneler gedrag leren
Blije kindmodus
versterken
191
© H. van Genderen
DOEL BEHANDELING:
Straffende oudermodus
Vervangen door zachtere en functionelere
morele regels
Beschermende modus
Overbodig maken
Gezonde volwassene
Sterker laten worden
Laten generaliseren
192
© H. van Genderen
Beschermer
BPS en OntwPS
•  Het is gevaarlijk om te voelen
•  Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten
of realiseren
•  Ik verlies de controle als ik dat toch doe
•  Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus
ik moet afstand houden
193
© H. van Genderen
Results
avoidance
schemas
detached protector
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, emotional inhibition &
approval seeking
All indirect effects were significant
Therapeutische aanpak
Beschermer
•  Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare
kind
•  Voor- en nadelen bespreken
•  Imaginatie over situatie die de beschermer
heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare
kind te komen
•  Dialoog Beschermer versus Gezonde
volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen
techniek of imaginatie)
•  Maak gebruik van crisis.
195
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Voor- en nadelen bespreken
•  Benoem de modus
•  Erken adaptieve functie
•  Bespreek voor- en nadelen
•  Stel gerust en geef controle
•  Leg verband met verleden
•  Vraag het verlaten kind te spreken
196
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Straffende ouder
•  Benoem de straffende ouder modus
•  Maak modus egodystoon
•  Wegsturen
•  Ontwikkel adaptieve morele regels
•  Versterk positieve kant van cliënt/ kind
197
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Straffende ouder
Bevechten en wegwerken:
•  Twee stoelen techniek
•  Imaginatie situatie kindertijd
(Therapeut corrigeert)
•  Historisch rollenspel
198
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Hoe?
•  Benoem dat de straffende oudermodus actief is
•  Zet cliënt in de straffende oudermodus op een andere
stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden
•  Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel
•  Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt
de therapeut de volwassen kant over
•  De therapeut weerlegt de argumenten van de
straffende ouder
•  De therapeut moet winnen
199
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Variaties
Als de Cl. Niet de gezonde volwassene kan
Spelen:
•  Gaat de T. naast Cl. staan en helpt zijn/haar
volwassen kant
•  Neemt de therapeut de volwassen kant over
200
© H. van Genderen
Gezonde volwassene
Ondersteunt en beschermt het kwetsbare kind
Stelt grenzen aan het boze impulsieve kind
Brengt de straffende kant tot zwijgen
Ontwikkelt gezonde copingstrategieën
Heeft gezonde ideeën over emoties, behoeften en
hoe om te gaan met tegenvallers
Maakt gezonde keuzes op het gebied van relaties
en dagelijkse bezigheden (werk, opleiding)
Gedragspatronen
veranderen
Als copingstijlen niet veranderen valt
cliënt terug in oude patronen waarin
schema’s het gedrag aansturen
Gedragspatronen veranderen is dus
copingsstijlen van overgave, vermijding en
overcompensatie doorbreken
202
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Op welke gebieden?
Intieme relaties:
partnerkeuze,ouderschap, vriendschap
Bezigheden:
werk/studie en hobbys
203
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Hoe kies je gedrag uit dat relevant is?
Casusconceptualisatie
Uitgebreide analyses van probleemgedrag
Imaginatie over situaties die schema’s
triggeren
Therapeutische relatie
Informatie vanuit omgeving (familie/
vrienden)
204
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Stel prioriteiten
Eerst gedragsverandering binnen de
actuele leefsituatie voordat grote
veranderingen worden aangebracht
Meest problematische gedrag als eerste
aangrijpingspunt nemen
205
© H. van Genderen
Gedragspatronen
veranderen
Hoe?
•  Eerst cognitieve- en experiëntiele
technieken gebruiken om schema’s te
veranderen
•  Dan gedragsverandering gericht op:
-  Overgave
-  Vermijden
-  Bestrijden
206
© H. van Genderen
Gedragspatronen
veranderen
Behandelmogelijkheden:
•  Empathische confrontatie bij ‘oud’ gedrag
•  Verband ‘oud’ gedrag en verleden leggen (toen
functioneel nu niet)
•  Imaginatie blokkades nieuw gedrag
•  Dialoog blokkade versus de gezonde kant
•  Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag
•  Flashcard nieuw gedrag
•  Therapeutische relatie verandert:
meer loslaten en coachen
207
© H. van Genderen
Gedragspatronen
veranderen
Gedragstechnieken:
•  Experimenten
•  Rollenspel heden
•  Sociale vaardigheden
•  Probleem oplossen
208
© H. van Genderen
Gedragspatronen
veranderen
Gedragstechnieken:
•  Ontspanning
•  Zelfcontrole aanleren
•  Exposure aan situaties en gevoelens, die
vermeden worden
•  Huiswerk uitproberen nieuw gedrag
(goed voorbereiden en nabespreken)
209
© H. van Genderen
Huiswerk
• 
• 
• 
• 
Hoe ?
In de eerste fase van therapie
Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen
Huiswerk moet haalbaar zijn
Huiswerk altijd nabespreken
Laatste fase therapie
Meer verwachten van huiswerk maken
210
© H. van Genderen
Huiswerk
Wat
Aanvullingen op literatuur?
211
© H. van Genderen
Boze/impulsieve Kind
•  Mijn grondrechten worden mij ontnomen.
•  Als ik niet vecht word ik gepakt, misbruikt
verwaarloosd.
•  Ik kan maar beter pakken wat ik pakken kan
anders krijg ik niets.
212
© H. van Genderen
Strategie
Boze/impulsieve Kind
•  Fysieke- en verbale agressie
•  Woedeaanvallen, destructiviteit- heftige
beschuldigingen (met psychotisch- paranoide
kleur kenmerken).
•  Conflicten voeden/ laten escaleren.
•  Automutilatie, suicide- of homocide
gedachten/pogigen (als wraak om anderen te
straffen)
213
© H. van Genderen
Gevoel
Boze/impulsieve Kind
•  Boos,verontwaardigd,woedend.
•  Gefrustreerd,ongeduldig.
•  Oprecht heftig verontwaardigd.
214
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Boze/impulsieve Kind
•  Tolereer woede,
vat het niet persoonlijk op
•  Reageer neutraal
•  Helemaal uit laten razen
•  Stel grenzen bij destructiviteit
215
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Boze/impulsieve Kind
Als alle woede geuit is:
- 
- 
- 
- 
Leg relatie met modi
Erken recht op voelen boosheid
Bekijk en erken reële componenten
Oefen adequate assertiviteit
216
© H. van Genderen
Opbouw therapie
217
© H. van Genderen
218
© H. van Genderen
Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen
Window of Tolerance
(Siegel, 1999; Ogden, 2006)
Teveel emotie
(hyperarousal)
Overcompensatie
Overspoeling, angst,
herbeleving, woede,
nachtmerries, risicovol
gedrag
Poging om dit te dempen :
verdovende middelen,
automutilatie, suïcidepoging
Overgave= bevriezen
Door angst bevangen,
met stomheid geslagen
of dissociatie.
Hoge arousal gekoppeld
aan fysieke bevriezing
Voldoende emotie
Emoties binnen de window of tolerance
Afwisseling van intens gevoel en ontspanning
waardoor verandering en verwerking mogelijk is
Te weinig emotie
Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal
Niet in staat om te denken
Hulpeloos, niet in staat tot verdediging
(hypoarousal)
Poging om dit te dempen : verdovende middelen,
automutilatie, suïcidepoging
Window of Tolerance
•  Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het
werkgeheugen, temperament, stressoren etc.
•  Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen
verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten.
•  Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de
stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de
window of tolerance kan komen.
•  De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de
patiënt zich voelt
•  De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te
reguleren
Implicaties voor ST
•  Continue procesdiagnostiek
•  Continue inschatting van modi en behoeften
•  Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een
keer het trauma beleven
•  Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op:
begin bv. eerst met een veilige plek
•  Biedt troost en steun en gebruik transitional objects
•  Geef complimenten en valideer emoties
•  Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan
•  Maak lol
Hoe?
Via de therapeutische relatie
Eerste fase therapie
Start behandeling (6-12 sessies wekelijks)
l Introductie in het model (cliëntfolder/boek)
l Schema- en modus identificatie in het heden
l Regels en afspraken (beperkt)
l Opbouw therapeutische relatie
(afhankelijk van probleem eerste weken of maanden)
l Crisis management (indien nodig)
223
© H. van Genderen
Eerste fase therapie
12-48 sessies wekelijks
Schemaverandering heden en verleden:
•  Experiëntiële technieken
(therapeut is de gezonde volwassene)
•  Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene)
•  Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)
224
© H. van Genderen
Midden fase therapie
12-48 weken
Schemaverandering heden en verleden
o  Experiëntiële technieken
(therapeut, helpers en cliënt werken samen)
o  Correctie van denkfouten
o  Begin gedragsverandering
o  Behandeling trauma’s
225
© H. van Genderen
Eindfase therapie
12-32 sessie (lagere frequentie)
Schema/modus verandering heden en toekomst
o  Experiëntiële technieken
(cliënt is gezonde volwassene)
o  Correctie van denkfouten
(cliënt maakt zelf dagboeken)
o  Accent op gedragsverandering
(veel huiswerk ´n gedragsexperiment)
o  Beëindiging
(geleidelijk frequentie sessies verminderen)
226
© H. van Genderen
Opbouw van een sessie
in de behandelfase
•  Start met informeren naar gevoel of hoe het de
afgelopen week was
•  Ga na welke modus op de voorgrond staat
•  Kies een techniek die past bij deze modus
•  Maak contact met het kwetsbare kind
•  Steun, troost en psycho-educatie over
behoeften
•  Conclusies gericht op schemaverandering
•  Versterken gezonde volwassene
227
© H. van Genderen
Opbouw van een sessie in eerste fase
Hoe was je week? Hoe voel je je?
(ga niet teveel in op de inhoud)
3
Welke modus?
Niet vragen maar benoemen
C
G
T
I
m
R
e
5
S
t
o
e
l
e
n
2030
Kwetsbare kind
Nabespreken, samenvatten, betekenis geven,
psycho-educatie
± 15
228
© H. van Genderen
Einde
229
© H. van Genderen
Download
Random flashcards
mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Create flashcards