Een ding heb ik in die acht jaar therapie wel geleerd Je kunt het

advertisement
Een ding heb ik in die acht jaar therapie wel
geleerd Je kunt het beste je moeder van alles de
schuld geven
1
© H. van Genderen
Schematherapie voor
persoonlijkheidsstoornissen
Hannie van Genderen
Remco van der Wijngaart
2
© H. van Genderen
Dag 1
6
© H. van Genderen
Opzet cursus
Dag 3
Inventarisatie problemen
Start behandeling
Cognitieve technieken
Dag 1
Inleiding schema’s, copingStrategieën
Casusconceptualisatie
Vragenlijsten/Imaginatie
Limited reparenting
Dag 2
Schemamodi
De therapeutische relatie bij ST:
Empathische confrontatie
Grenzen stellen
Dag 4
Imaginatie met rescripting
Twee- of meerstoelentechniek
Modusmodellen cluster C
7
© H. van Genderen
Opzet cursus
Dag 5
Historisch rollenspel
Borderline
persoonlijkheidsstoornis:
Verlaten kind en beschermer
Dag 6
BPS: Straffende kant en
boze kind
Anti-sociale
persoonlijkheidsstoornis:;
aanval- en pestmodus
Dag 7
Suïcide en automutilatie
Narcistische- en paranoïde
persoonlijkheidsstoornis
Gedragspatronen veranderen
Dag 8
Praktijktoets
Opbouw therapie
8
© H. van Genderen
Definitie schema:
Kennisstructuur ontstaan in de (vroege)
jeugd, die tot uiting komt in zich
herhalende patronen van denken, voelen
en gedrag
9
© H. van Genderen
SCHEMA
ASSUMPTIES
ZELF
(ik ben slecht)
ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen)
WERELD (de wereld is gevaarlijk)
CONDITIONELE ASSUMPTIES
(als je een fout maakt word je gestraft)
INSTRUMENTELE ASSUMPTIES
(ik kan me maar beter afzijdig houden)
AUTOMATISCHE GEDACHTEN
(ik kan maar beter mijn mond houden)
(zie je wel ze vinden met stom)
STRATEGIEEN
(contact vermijden)
(façades opbouwen)
10
© H. van Genderen
Verschil as I - as II
•  As I
•  As II
• 
• 
• 
• 
•  Vroeg ontstaan
•  Cliënt heeft weerstand
tegen verandering
•  Betreft hele leven van cl.
•  Sterk relationeel
karakter
•  Tekorten in opvoeding
Laat ontstaan
Cliënt wil verandering
Beperkt gebied
Beperkt relationeel
effect
•  Opvoeding goed genoeg
11
© H. van Genderen
Schema-vorming
• 
• 
• 
• 
Biologische factoren
Psychologische factoren
Sociale factoren
Culturele factoren
12
© H. van Genderen
Dimensies Temperament
• 
• 
• 
• 
• 
Verlegen ....................................Spontaan
Passief.......................................Agressief
Vlak...................................Gepassioneerd
Angstig.....................................Roekeloos
Sensitief................................Onkwetsbaar
13
© H. van Genderen
“moeilijke”
ouders
“moeilijk”
temperament
Traumatische
gebeurtenissen
buiten het gezin
Disfunctionele
Schema’s
14
© H. van Genderen
Gevolgen disfunctioneel schema
•  Overweldigende emoties
•  Schade aan zichzelf en anderen
•  Staat bevrediging van basisbehoeften in
de weg
•  Stevig verankerde patronen die moeilijk
zijn te veranderen
15
© H. van Genderen
Wat hebben kinderen nodig
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Basisveiligheid
Verbondenheid met anderen
Zelfwaardering
Autonomie
Zelfexpressie
Realistische grenzen
16
© H. van Genderen
Ontstaan disfunctionele schema’s
door niet vervulde behoeften
• 
• 
• 
• 
• 
Ontbreken basisveiligheid
Geen verbondenheid met anderen
Onvoldoende zelfwaardering
Gebrekkige autonomie
Onvoldoende zelfexpressie:
- Gerichtheid op de ander
- Overdreven waakzaamheid en geremdheid
•  Zwakke grenzen
17
© H. van Genderen
Onvoldoende basisveiligheid
•  Verlatingsangst/instabiliteit
•  Wantrouwen en/of misbruik
18
© H. van Genderen
Geen verbondenheid
met anderen
•  Emotionele verwaarlozing
•  Sociaal isolement
19
© H. van Genderen
Gebrek aan zelfwaardering
•  Minderwaardigheid/schaamte
•  Mislukking
20
© H. van Genderen
Gebrekkige autonomie
•  Afhankelijkheid/onbekwaamheid
•  Kwetsbaarheid voor ziekte en
gevaar
•  Verstrengeling/kluwen
21
© H. van Genderen
Onvoldoende zelfexpressie:
Extreme aanpassing:
•  Onderwerping
Gerichtheid op de ander
•  Zelfopoffering
•  Goedkeuring en erkenning zoeken
22
© H. van Genderen
Verzwakte grenzen
•  Zich rechten toe-eigenen
•  Gebrek aan zelfbeheersing/
zelfdiscipline
23
© H. van Genderen
Overmatige waakzaamheid en
geremdheid
•  Negativiteit en pessimisme
•  Emotionele geremdheid
•  Meedogenloze normen/overdreven
kritisch
•  Bestraffende houding
24
© H. van Genderen
“moeilijke”
ouders
“moeilijk”
temperament
Traumatische
gebeurtenissen
buiten het gezin
Disfunctionele
Schema’s
klachten
Disfunctionele
copingstijlen
25
© H. van Genderen
Copingstrategieën
•  Overgave (freeze)
•  Vermijding (flight)
•  Overcompensatie (fight)
26
© H. van Genderen
Schemamodi
27
© H. van Genderen
Definitie schemamodus:
Set van bij elkaar horende schema’s en
copingstrategieën, die samen het denken,
voelen en handelen van de cliënt bepalen ten
koste van andere schema’s.
Momentane en plotseling wisselende, alles
overheersende gemoedstoestand.
28
© H. van Genderen
Schema Modi
•  Wij hebben allemaal modi, maar ze zijn
minder extreem
•  Modi worden geactiveerd door situaties in je
leven waar je gevoelig voor bent
•  Iemand kan van de ene modus in de andere
schieten
Schemamodi
•  Kindmodi
•  Copingmodi
•  Onaangepaste oudermodi
•  Gezonde volwassene modus
Vervolg op dag 3
30
© H. van Genderen
Eerste gesprekken
schematherapie
• 
• 
• 
• 
Empathische belangstellende stijl
Aangeven wat je al weet over de patiënt
Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen
Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als
therapeut?
•  Niet teveel details over klachten, maar vraag naar
terugkerende patronen
•  Geef uitleg over rationale van de therapie
- 
- 
- 
- 
Wat zijn valkuilen
Samen werken aan de problemen
Langer durende therapie
Heden en verleden komen aan bod
•  Geef schriftelijke informatie mee
© H. van Genderen
31
Opsporen schema’s
1. Thema’s uit vorige therapieën
2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het
stamgezin)
3. Huidige problemen
4. Neerwaartse pijl techniek
5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en
wat verwacht de cliënt van de therapeut )
6. Testen en vragenlijsten
7. Imaginatie
32
© H. van Genderen
Emotietheorie Lang
Emotionele ervaringen worden op drie
niveaus opgeslagen in het geheugen
•  Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen)
•  Betekenis niveau (cognities “ik ben…”)
•  Motorische respons niveau (reacties zoals
verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag)
Daarom is het belangrijk om verschillende
diagnostische methoden te gebruiken
33
© H. van Genderen
Imaginatie bij
casusconceptualisatie
Doel
•  Opsporen schema’s
•  Emoties ervaren die door de schema’s worden
opgeroepen
•  Koppelen schema’s aan gebeurtenissen in het
verleden
34
© H. van Genderen
Imaginatie bij
casusconceptualisatie
•  Veilige plek
•  Vervelende situatie heden: gevoel
•  Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je
jeugd bovenkomen, waarin je je voelt zoals je
je nu voelt
•  Eventueel uitproberen van dat wat je zou
willen doen of iemand erbij halen die je helpt
•  Terug naar veilige plek
•  Nabespreken verbanden met schemavorming
35
© H. van Genderen
Meetinstrumenten
•  Semi gestructureerde interviews (SCID II)
•  Zelfbeoordelingsvragenlijsten DSM IV
(VKP, ADP IV)
•  Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s
•  Algemene psychologische tests
(Bv. NEO-PI voor temperament)
•  Zelfregistratie
36
© H. van Genderen
Zelfbeoordelingsvragenlijsten
schema’s en copingstijlen
•  Young Schema-Vragenlijst
•  Coping vragenlijst
(Young Parent Inventory)
37
© H. van Genderen
Young Schema-Vragenlijst
•  Origineel 16 schema’s, nu 18
•  Alleen de gerandomiseerde versie
gebruiken: antwoordtendentie
•  Gebruik de gemiddelde scores
•  Gebruik niet optellen van de 5-en en 6-en
•  Ieder item op zichzelf is onbetrouwbaar
•  Focus bij invullen op NU
38
© H. van Genderen
Young Schema-Vragenlijst
•  Normale populatie: weinig variatie in scoring (tussen
1-3)
•  Psychiatrische populatie: grote variatie (tussen 1 en 6)
•  Cut off score ≥ 2,5 (hoge eisen ≥3)
•  Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft
•  Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema
niet heeft
•  YSQ is geen classificatie instrument
•  Meet vooral de internaliserende problematiek
39
© H. van Genderen
Young Schema-Vragenlijst
•  Basale schema’s
•  Secundaire schema’s
•  Nu verkorte versie
•  Zich rechten toe-eigenen en gebrek aan
zelfbeheersing/zelfdiscipline = indicatie ernst
pathologie
40
© H. van Genderen
Young Schema-Vragenlijst
•  Hoge correlatie met schalen die gerelateerd
zijn aan psychotische problematiek
ü Sociaal isolement
ü Kwetsbaarheid
ü Emotionele geremdheid
ü Gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline
41
© H. van Genderen
Coping vragenlijst:
Een nieuwe manier om coping te meten
-  Er waren twee vragenlijsten
(Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory)
•  Coping Vragenlijst:
Rijkeboer, Lobbestael, Arntz & van Genderen
-  Begonnen met 36 items
-  Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal
Coping vragenlijst
Overcompensatie
Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten.
Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te
zijn.
Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging..
Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren.
Coping vragenlijst
Overgave
Bij problemen of moeilijkheden denk ik: “Zie je
wel, dit overkomt mij weer”.
Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij
de pakken neer te gaan zitten.
Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat
gebeuren.
Ik laat mijn leven door anderen bepalen.
Coping vragenlijst
Vermijding
Ik ga liever geen intieme vriendschappen of
relaties aan.
Ik ga confrontaties liefst uit de weg.
Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te
schakelen
Ik houd het graag oppervlakkig.
Relaties met Persoonlijkheidsstoornis
Overcompensatie
Narcistisch
Passief-agressief
Obsessief-compulsief
Paranoïde
Vermijding
Overgave
Vermijdend
Depressief
Schizoïde
Theatraal
Afhankelijk
Depressief
Borderline
Theatraal
Conclusie
•  Coping Inventory is een nieuw en valide
instrument om coping te meten
•  Duidelijke relatie met
persoonlijkheidsstooornissen
Casusconceptualisatie
formulier
48
© H. van Genderen
Casusconceptualisatie
model
49
© H. van Genderen
Moeder laat
gevoel niet
zien
Vader streng
Alles heel goed
willen doen
Weinig zelfvertrouwen
Sociale angst
Relatie
problemen
Werk
problemen
Niet toegeven dat
iets moeilijk is
geen hulp vragen
Overbelasting
Onrustig
Somber
(depressie
50
© H. van Genderen
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Relatieproblemen
Werkproblemen
51
© H. van Genderen
Ik moet voor de
ander zorgen want
die is zwakker dan ik
(zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk
(Emotionle
verwaarlozing)
Overgave
Altijd eerst aan
anderen denken
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Ik ben heel anders
dan anderen (sociaal
Isolement)
Verrmijding
Contact met anderen
uit de weg gaan
Relatieproblemen
Alles heel goed
willen doen
(meedeogenloze
normen)
Overgave
Altijd hard werken
en studeren
Werkproblemen
52
© H. van Genderen
Gevoelig en
intelligent kind
Vader vaak
overspannen
Moeder zorgt
Voor vader
en broertje
Moeder
teruggetrokken
en stil
Vader
veeleisend
Gezinsregel: over
gevoelens en problemen
wordt niet gepraatl
Ik moet voor de
ander zorgen want
die is zwakker dan ik
(zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk
(emotionle
verwaarlozing)
Overgave
Altijd eerst aan
anderen denken
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Ik ben heel anders
dan anderen (sociaal
Isolement)
Vermijding
Contact met anderen
uit de weg gaan
Relatieproblemen
Alles heel goed
willen doen
(meedeogenloze
normen)
Overgave
Altijd hard werken
en studeren
Werkproblemen
53
© H. van Genderen
Gevoelig en
intelligent kind
Vader vaak
overspannen
Moeder zorgt
Voor vader
en broertje
Moeder
teruggetrokken
en stil
Vader
veeleisend
Gezinsregel: over
gevoelens en problemen
wordt niet gepraatl
Ik moet voor de
ander zorgen want
die is zwakker dan ik
(zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk
(emotionle
verwaarlozing)
Overgave
Altijd eerst aan anderen denken
Altijd hard werken en studeren
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Ik ben heel anders
dan anderen (sociaal
Isolement)
Alles heel goed
willen doen
(meedeogenloze
normen)
Vermijding
Contact met anderen
uit de weg gaan
Relatieproblemen
copyright H. van Genderen
Werkproblemen
54
Valkuilen en problemen
bij de casusconceptualisatie
✳  Wat is een schema en wat is een copingstrategie
✳  De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema’s
niet
✳  De wisselwerking tussen de schema’s van de
therapeut en de cliënt worden onderbelicht
✳  Spaghetti model
✳  Een model zonder een casusconceptualisatieformulier
• 
55
© H. van Genderen
Therapeutische relatie
56
© H. van Genderen
Belang therapeutische relatie
•  Schema's geven "storingen" in de
therapeutische relatie (overdracht en
tegenoverdracht)
•  Schemabevestigende relaties buiten
therapie
•  De therapeut is de enige die deze
patronen aan de orde stelt
•  Veilige plek om nieuw gedrag uit te
proberen
57
© H. van Genderen
Hanteren therapeutische relatie
•  In het begin aanpassen aan schema’s
van cliënt
•  Bespreken welke schema’s in de
therapie spelen
•  Blijf consequent, vriendelijk, oprecht,
evenwichtig, geïnteresseerd en niet
bedreigend
58
© H. van Genderen
Hanteren therapeutische relatie
•  Emotionele reactie cliënt : let op de
therapeutische relatie, want
cliënt reageert vanuit zijn schema’s
•  Niet alles op jezelf betrekken
•  Blijf bij je methodische aanpak
•  Erken fouten
•  Grenzen stellen
•  Werk aan vertrouwen
59
© H. van Genderen
Limited reparenting
1. Meer zorg
2. Richting geven
3. Minder afstandelijk
4. Empathische confrontatie
5. Grenzen stellen
60
© H. van Genderen
Limited reparenting
1. Meer zorg
• 
• 
• 
• 
Toon, manier van praten
Langer durende therapie
Extra sessies
Extra telefonische bereikbaarheid
(bij crisis)
61
© H. van Genderen
Limited reparenting
2. Richting geven
Binnen therapie:
•  In therapie blijven
•  Doorbreken schemabevestigend gedrag
•  Werken aan trauma
Buiten therapie:
•  Relaties, vrienden partner
•  Werk en studie
62
© H. van Genderen
Limited reparenting
Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema’s?
•  Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid
•  Onvoldoende zelfwaardering
•  Gebrekkige autonomie
•  Gerichtheid op de ander
•  Overdreven waakzaamheid en geremdheid
Zwakke grenzen:
•  Zich rechten toe-eigenen
•  Gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline
63
© H. van Genderen
Limited reparenting
3. Minder afstandelijk
•  Directe antwoorden
•  Persoonlijke informatie
•  Transparantie
64
© H. van Genderen
Dag 2
65
© H. van Genderen
Schemamodi
66
© H. van Genderen
Definitie schemamodus:
Set van bij elkaar horende schema’s en
copingstrategieën, die samen het denken,
voelen en handelen van de cliënt bepalen ten
koste van andere schema’s.
Momentane en plotseling wisselende, alles
overheersende gemoedstoestand.
67
© H. van Genderen
Schema Modi
•  Wij hebben allemaal modi, maar ze zijn
minder extreem
•  Modi worden geactiveerd door situaties in je
leven waar je gevoelig voor bent
•  Iemand kan van de ene modus in de andere
schieten
Schemamodi
•  Kindmodi
•  Copingmodi
•  Onaangepaste oudermodi
•  Gezonde volwassene modus
69
© H. van Genderen
Verlaten kind
kwetsbaarheid
Misbruikte kind
Eenzame kind
Afhankelijke kind
Woedende kind
woede
Razende kind
Kind modi
gebrek discipline
Impulsieve kind
Ongedisciplineerde kind
geluk
Blije kind
70
© H. van Genderen
overgave
Willoze inschikkelijke
vermijding
Onthechte beschermer
Onthechte zelfsusser
Vermijdende beschermer*
Zelfverheerlijker
Coping modi
Pest en aanval
Boze beschermer*
Overcontroleerder*
Paranoïde modus*
overcompensatie
Bedrog en manipulatie*
Roofdier*
Aandacht en erkenning zoeker*
71
© H. van Genderen
Straffende ouder
Ouder modi
Schuldinducerende ouder
Veeleisende ouder
72
© H. van Genderen
Gezonde volwassene
73
© H. van Genderen
Herkennen modi
Afname SMI
Herkennen schemamodi
aan de hand van gedrag
74
© H. van Genderen
Onderzoeken van het verband
tussen schema’s,
copingstijlen
en modi
Marleen Rijkeboer
&
Jill Lobbestael
Waarom dit onderzoek?
•  Tegenstelling binnen de schematherapie:
het schema-model versus het modus-model
•  Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema’s
•  Beiden vroegen zich af:
In hoeverre zijn deze modellen met elkaar
verbonden?
Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen?
•  Samen onderzoek gaan doen
Verbinding tussen de concepten
Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997)
Schema
Overgave
Overcompensatie
Vermijding
Verbinding tussen de concepten
Minderwaardigheid/Schaamte
Gezonde volwassene
“Ik ben oké”
Kwetsbare kind:
“niemand houdt
van mij”
Zelfverheerlijker:
“Ik ben heel
bijzonder”
Onthechte beschermer:
Situaties vermijden
Verbinding tussen de concepten
Emotionele deprivatie
Gezonde volwassene: “Ik wordt
gezien en gerespecteerd”
Kwetsbare kind:
“mijn behoeftes
zullen nooit
vervuld worden”
Boze kind:
“Ik wil dat mijn
behoeftes meteen
vervuld worden”
Onthechte beschermer:
Relaties vermijden
Het geïntegreerde model
Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de
relatie vormen tussen schema’s en modi
Copingstrategie
schema
schema modus
Het geïntegreerde model:
Een andere manier om modi te ordenen
Proberen het schema model en het modus model te verbinden
in een eenvoudiger model
•  In feite kun je de functie van momentane toestanden
begrijpen door het volgende erbij te betrekken:
–  Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema
–  Wat is de dominante copingstrategie
–  Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een
pleonasme?
–  Bevat een modus niet altijd een copingstrategie?
Onderzoek naar de verbanden tussen
schema’s, copingstrategieën en modi
Gegevens uit een grote internet studie zijn
geanalyseerd
Analyse van : YSQ3, SCI en SMI
Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn
geschrapt.
Results
surrender
schema
vulnerable child
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, & approval seeking
All indirect effects were significant
Results
avoidance
schemas
detached protector
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, emotional inhibition &
approval seeking
All indirect effects were significant
Results
overcompensation / surrender
schema
angry child
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, emotional inhibition &
approval seeking (overcompensation)
Schemas: insufficient self-control & entitlement (surrender)
All indirect effects were significant
Results
surrender
schema
punitive parent
Schemas: defectiveness, failure, punitiveness, & unrelenting
standards
All indirect effects were significant
Results
surrender/avoidance
schema
compliant surrender
Schemas: approval seeking, self-sacrifice & enmeshment
(surrender)
Schemas: abandonment (avoidance)
All indirect effects were significant
Results
overcompensation / surrender
schema
self-aggrandizer
Schemas: defectiveness, failure, & social isolation
(overcompensation)
Schema: entitlement (surrender)
All indirect effects were significant
Results
overcompensation
schema
bully & attack
Schema: mistrust/abuse
the indirect effect was significant
Conclusie & Discussie
•  Er zijn duidelijke relaties tussen schema’s,
copingstrategieën en modi gevonden
•  Cross validatie heeft plaatsgevonden dus de
resultaten zijn gerepliceerd
•  Het schemamodel en het modusmodel zijn met
elkaar verbonden
•  Er is geen tegenstelling meer nodig tussen de
twee modellen
Herkennen modi
Manier van praten
(kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder)
Therapeutische relatie
(Het gevoel dat het gedrag van de modus
oproept. Bv. empathie of afwijzing)
Levensgeschiedenis
Imaginatie
Afname SMI
91
© H. van Genderen
Schema modus model
Modusmodel per persoonlijkheidsstoornis
Geïntegreerd model met schema’s
92
© H. van Genderen
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
Disfunctionele kanten
•  Onthechte beschermer
•  Straffende ouder
•  Verlaten/misbruikte kind
•  Boze/impulsieve kind
93
© H. van Genderen
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
Gezonde kanten
Gezonde volwassene
Maakt evenwichtige keuzes
Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens
Blije of gelukkige kind
Maakt plezier
Is tevreden en ontspannen
Borderline persoonlijkheidsstoornis:
schemamodi model
Blije
kind
Gez.
Volw.
STRAFFENDE OUDER
(je bent slecht en verdient straf)
Verlaten/Misbruikte kind
(wanhopig, eenzaam,
bedreigd, misbruikt)
Beschermer
(niet voelen, niet weten)
Boze/ impulsieve kind
95
© H. van Genderen
Limited reparenting
1. Meer zorg
2. Richting geven
3. Minder afstandelijk
4. Empathische confrontatie
5. Grenzen stellen
98
© H. van Genderen
Limited reparenting
4. Empathische confrontatie
•  Ga na welk gedrag problemen geeft in de
communicatie
•  Confronteer de patiënte daarmee op een
vriendelijke doch besliste manier
•  Breng de boodschap persoonlijk
•  Sta stil bij de emotie die dit oproept
•  Leg verband tussen gedrag, schema en
verleden
•  Formuleer een alternatief schema
99
© H. van Genderen
Psycho-educatie
•  Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld
•  Leg uit wat normale behoeftes zijn
•  Vertel hoe bij een “normale” opvoeding met
kinderen wordt omgegaan
•  Gebruik indien passend eigen voorbeelden
100
© H. van Genderen
•  VOORBEREIDEN CASUSCONCEPTUALISATIE
VOORBEREIDEN
CASUSCONCEPTUALISATIE
SCHEMATHERAPIE
101
© H. van Genderen
Tips voor schematherapie in
tweetallen
Onderzoek terugkerende patronen in:
•  Levensgeschiedenis (Leefregels
vanuit het stamgezin)
•  Huidige problemen
•  Thema’s uit vorige therapieën
102
© H. van Genderen
Tips voor schematherapie in
tweetallen
Probeer niet teveel feitelijke informatie te
verzamelen
Probeer onderliggende patronen te
herkennen met behulp van:
•  Neerwaartse pijl techniek
•  Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en
wat verwacht de cliënt van de therapeut )
•  Testen en vragenlijsten
•  Imaginatie
103
© H. van Genderen
Limited reparenting
5. Grenzen
•  Direct grenzen stellen aan ongewenst
gedrag
•  Stapsgewijs grenzen stellen aan gedrag
dat de voortgang van de therapie
belemmert
104
© H. van Genderen
Limited reparenting
5. Grenzen
• 
• 
• 
• 
• 
Waaraan?
Waarom?
Wanneer?
Hoe?
Welke stappen?
105
© H. van Genderen
Grenzen
Waaraan ?
•  Teveel contact buiten de sessies
•  Afmeldingen cliënt
•  Eisen/verwachtingen cliënt
(bv. Verliefdheid)
•  Impulsief destructief gedrag
(bv. Automutilatie, suïcide, bedreiging
therapeut)
•  Misbruik middelen of medicatie
106
© H. van Genderen
Grenzen
Waarom ?
•  Veiligheid cliënt
•  Veiligheid therapeut
•  Motivatie therapeut
107
© H. van Genderen
Grenzen
Wanneer ?
Als de therapeut vindt dat een
grens overschreden is m.b.t.
zichzelf en/of veiligheid cliënt.
Alleen het zo ernstig is dat je therapie
wilt beëindigen als het gedrag niet
stopt.
© H. van Genderen
108
Grenzen
Hoe ?
•  Persoonlijk brengen
•  Niet straffend of rigide
•  Natuurlijke sancties bedenken,
die aansluiten bij de
grensoverschrijding.
109
© H. van Genderen
Volgorde stappen
1. Verbale correctie bij grensoverschrijding
Herhaling:
2. Laat lichte irritatie merken over de
grensoverschrijding
Herhaling:
3. Consequentie aankondigen
pas de volgende keer uitvoeren
Herhaling:
4.  Leg uit dat grens overschreden is
Voer consequentie (zie 2 ) uit
Kondig ernstiger consequentie aan
110
© H. van Genderen
Herhaling:
5. Consequentie uitvoeren (zie 4 )
Kondig onderbreking therapie aan
Herhaling:
6.  Voer onderbreking uit
Kondig stoppen therapie aan
Herhaling:
7. Stop therapie en verwijs cliënt
111
© H. van Genderen
Valkuilen bij grenzen stellen
•  Geen grenzen durven stellen:
Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden
•  Te weinig grenzen stellen:
Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut
•  Te laat grenzen stellen:
Straffend gedrag of afstandelijk gedrag
•  Te veel grenzen stellen:
Straffend gedrag of afstandelijk gedrag
112
© H. van Genderen
Hanteren schema’s therapeut
(Tegenoverdracht)
113
© H. van Genderen
Oproepen schema’s therapeut
1.  Niet genoeg vooruitgang
2.  Huiswerkproblemen
3.  Crisis
4.  Emoties van cliënt jegens therapeut
5.  Schemagestuurd gedrag van cliënt
tegen therapeut
6.  Emotionele reactie therapeut op normaal
gedrag cliënt
114
© H. van Genderen
SLECHTWERKENDE
SCHEMACOMBINATIES
VAN CLIËNT-THERAPEUT
115
© H. van Genderen
SCHEMA
COMPLEMENTARITEIT
Stilstand
Verwijdering
Misbruik
116
© H. van Genderen
SCHEMA-OVEREENKOMST
Stilstand door over-identificatie
Verwijdering
Botsen
117
© H. van Genderen
GEMIS BIJ THERAPEUT
Geen corrigerende ervaring
118
© H. van Genderen
Omgaan met eigen schema’s
therapeut
Bij heftige emoties bij therapeut :
Roept de cliënt dit op met zijn gedrag?
Reageer je volgens je eigen schema?
119
© H. van Genderen
Omgaan met eigen schema’s
therapeut
Wanneer zelfonthulling?
Maak zelf een cognitieve analyse
Bespreek het met je collega's
(supervisie, intervisie)
120
© H. van Genderen
Dag 3
121
© H. van Genderen
Herkennen van modi
Aan de hand van gedrag
Toon van de stem
Effect op de ander
Wat is de onderliggende behoefte die
niet vervuld werd ?
122
© H. van Genderen
Algemeen doel schematherapie
•  Invloed oude disfunctionele schema’s
en schema-modi verminderen
•  Nieuwe functionele schema’s
opbouwen
•  Opbouwen ander zelfbeeld
•  Nieuw beeld van anderen en de wereld
123
© H. van Genderen
Emotietheorie Lang: Emoties worden op
drie niveaus opgeslagen in het geheugen
•  Stimulus niveau
•  Betekenis niveau
•  Motorische respons niveau
Daarom is het belangrijk om verschillende
behandelmethodes te gebruiken
•  Experiëntiëel: Voelen
•  Cognitief: Denken
•  Gedragsmatig: Doen
124
© H. van Genderen
THERAPIE
•  Voelen
•  Denken
•  Doen
125
© H. van Genderen
126
© H. van Genderen
Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen
Window of Tolerance
(Siegel, 1999; Ogden, 2006)
Teveel emotie
(hyperarousal)
Overspoeling, angst,
herbeleving, woede,
nachtmerries, risicovol
gedrag
Poging om dit te dempen :
verdovende middelen,
automutilatie, suïcidepoging
Bevriezen
Door angst bevangen,
met stomheid geslagen
of dissociatie.
Hoge arousal gekoppeld
aan fysieke bevriezing
Voldoende emotie
Emoties binnen de window of tolerance
Afwisseling van intens gevoel en ontspanning
waardoor verandering en verwerking mogelijk is
Te weinig emotie
Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal
Niet in staat om te denken. Passiviteit
Hulpeloos, niet in staat tot verdediging
Soms ook dissociatie
(hypoarousal)
Poging om dit te dempen : verdovende middelen,
automutilatie, suïcidepoging
Window of Tolerance
•  Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het
werkgeheugen, temperament, stressoren etc.
•  Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen
verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten.
•  Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de
stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de
window of tolerance kan komen.
•  De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de
patiënt zich voelt
•  De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te
reguleren
Implicaties voor ST
•  Continue procesdiagnostiek
•  Continue inschatting van modi en behoeften
•  Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet
nog een keer het trauma beleven
•  Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk
op: begin bv. eerst met een veilige plek
•  Biedt troost en steun en gebruik transitional
objects
•  Geef complimenten en valideer emoties
•  Leer de patiënt functionele copingstrategieën
aan
•  Maak lol
Implicaties voor ST
•  Continue procesdiagnostiek
•  Continue inschatting van modi en behoeften
•  Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet
nog een keer het trauma beleven
•  Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk
op: begin bv. eerst met een veilige plek
•  Biedt troost en steun en gebruik transitional
objects, maar maak ook lol
•  Geef complimenten en valideer emoties
•  Leer de patiënt functionele copingstrategieën
aan
Fasen in therapie
131
© H. van Genderen
Indicatie en casusconceptualisatie
l Eerst: behandeling autonome as I stoornis
l Indicatie stellen (exclusiecriteria)
l Akkoord ST bespreken
l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies)
l Schema’s copingstrategieën en modi
♦  Opsporen (metingen, neerwaartse pijl)
♦  Activeren (imaginatie)
♦  Uitleggen (lezen relevante tekst)
l Casusconceptualisatie maken
© H. van Genderen
132
Eerste fase therapie
Start behandeling (6-12 sessies wekelijks)
l Introductie in het model (cliëntfolder/boek)
l Schema- en modus identificatie in het heden
l Regels en afspraken (beperkt)
l Opbouw therapeutische relatie
(afhankelijk van probleem eerste weken of maanden)
l Crisis management (indien nodig)
133
© H. van Genderen
Eerste fase therapie
12-48 sessies wekelijks
Schemaverandering heden en verleden:
•  Experiëntiële technieken
(therapeut is de gezonde volwassene)
•  Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene)
•  Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)
© H. van Genderen
134
Midden fase therapie
12-48 weken
Schemaverandering heden en verleden
o  Experiëntiële technieken
(therapeut, helpers en cliënt werken samen)
o  Correctie van denkfouten
o  Begin gedragsverandering
o  Behandeling trauma’s
© H. van Genderen
135
Eindfase therapie
12-32 sessie (lagere frequentie)
Schema/modus verandering heden en toekomst
o  Experiëntiële technieken
(cliënt is gezonde volwassene)
o  Correctie van denkfouten
(cliënt maakt zelf dagboeken)
o  Accent op gedragsverandering
(veel huiswerk ´n gedragsexperiment)
o  Beëindiging
(geleidelijk frequentie sessies verminderen)
© H. van Genderen
136
Opbouw van een sessie
in de behandelfase
•  Start met informeren naar gevoel of hoe het de
afgelopen week was
•  Ga na welke modus op de voorgrond staat
•  Kies een techniek die past bij deze modus
•  Maak contact met het kwetsbare kind
•  Steun, troost en psycho-educatie over
behoeften
•  Conclusies gericht op schemaverandering
•  Versterken gezonde volwassene
137
© H. van Genderen
Opbouw van een sessie in eerste fase
Hoe was je week? Hoe voel je je?
(ga niet teveel in op de inhoud)
3
Welke modus?
Niet vragen maar benoemen
C
G
T
I
m
R
e
5
S
t
o
e
l
e
n
2030
Kwetsbare kind
Nabespreken, samenvatten, betekenis geven,
psycho-educatie
± 15
138
© H. van Genderen
Eerste gesprek
schematherapie in tweetallen
139
© H. van Genderen
Eerste gesprekken
schematherapie
• 
• 
• 
• 
Empathische belangstellende stijl
Aangeven wat je al weet over de patiënt
Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen
Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als
therapeut?
•  Niet teveel details over klachten, maar vraag naar
terugkerende patronen
•  Geef uitleg over rationale van de therapie
- 
- 
- 
- 
Wat zijn valkuilen of patronen?
Samen werken aan de problemen
Langer durende therapie
Heden en verleden komen aan bod
•  Geef schriftelijke informatie mee
140
© H. van Genderen
Tips voor schematherapie in
tweetallen
Onderzoek terugkerende patronen in:
•  Levensgeschiedenis (Leefregels
vanuit het stamgezin)
•  Huidige problemen
•  Thema’s uit vorige therapieën
141
© H. van Genderen
Tips voor schematherapie in
tweetallen
Probeer niet teveel feitelijke informatie te
verzamelen
Probeer onderliggende patronen te
herkennen met behulp van:
•  Neerwaartse pijl techniek
•  Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en
wat verwacht de cliënt van de therapeut )
•  Testen en vragenlijsten
•  Imaginatie
142
© H. van Genderen
Neerwaartse pijl techniek
Cognitieve techniek om door te vragen naar de
achterliggende betekenis op schemaniveau van
gebeurtenissen en disfunctionele gedachten
–  Wat zegt deze gebeurtenis over jou?
–  Wat over anderen?
–  Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar
steekt?
143
© H. van Genderen
Neerwaartse pijl techniek
•  Niet “horizontaal” uitdagen, maar “verticaal”
doorvragen:
➞ Wat betekent dat voor jou ?
➞ Wat zegt dat over jou als persoon?
➞ Stel dat dat waar is wat betekent dat dan?
➞ Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan?
(eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld)
Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan:
•  Empathiseren
•  Verbreden naar andere situaties
144
© H. van Genderen
Cognitieve technieken
145
© H. van Genderen
Kenmerken kinderlijk denken
•  Zwart- wit
•  Éen- dimensioneel
•  Egocentrisch
goed of slecht
mijn waarde als mens hangt af van
mijn prestaties
alleen eigen visie kunnen voorstellen
•  Interne attributie
als mijn ouders zo tegen mij doen
schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn
•  Externe attributie
ik kan er niets aan doen
146
© H. van Genderen
Cognitieve technieken: Flashcards
•  Therapeut dicteert flashcards
•  Maak verschillende flashcards voor elke
moeilijke situatie
•  Later in de therapie, Schema of modi
dagboeken
Disfunctionele denkstijlen
Emotioneel redeneren
Overgeneraliseren
Personaliseren
Zwart-wit denken
Rampdenken
Schuld en pech verwarren
148
© H. van Genderen
Veranderen van schema’s door:
• Socratische dialoog
• Geavanceerde cognitieve technieken
• Experimenten
• Voor- en nadelen hanteren schema
• Geldigheid vroeger / nu
149
© H. van Genderen
Veranderen van schema’s door:
• Integratie conflicterende ander- en
zelfbeelden.
• Leven vanuit een ander schema
• Historische toets
• Positief logboek
• Flashcard
150
© H. van Genderen
Geavanceerde cognitieve technieken
• Meerdimensionaal evalueren
• Tweedimensionale weergave
om een verband te zoeken
• Taartdiagram
• Rechtbankmethode
151
© H. van Genderen
Cognitief dagboek voor
schema’s of modi
152
© H. van Genderen
Cognitief dagboek voor schema’s en modi
GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?)
----------------------------------------------------------------------------------------
GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?)
----------------------------------------------------------------------------------------
GEDACHTEN (Wat dacht ik?)
----------------------------------------------------------------------------------------
GEDRAG (Wat deed ik?)
---------------------------------------------------------------------------------------WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL?
(Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te
maken?)
1.
2.
153
© H. van Genderen
Cognitief dagboek voor schema’s en modi
TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?)
Wat was eventueel het aandeel van de ander?
---------------------------------------------------------------------------------------------------
OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?)
Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd?
Welk schema maakte dat het erger werd?
---------------------------------------------------------------------------------------DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE
Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken?
Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen?
---------------------------------------------------------------------------------------
GEVOEL
154
© H. van Genderen
Flashcard
Herkennen van je eigen gevoel
Ik voel mij nu ............................................................................(emoties)
Omdat......................................................................(uitlokkende situatie)
Vaststellen modi en schema’s
Ik weet dat dit waarschijnlijk mijn ..........................................schema is,
dat ik leerde doordat.............................................................(oorsprong)
Daardoor werd mijn………………………………………….(modus) actief
Dit zorgde ervoor dat ik overdreef dat...........................................
................................................................................(gevreesde effecten)
155
© H. van Genderen
Flashcard
Vaststellen van de realiteit
Hoewel ik geloof dat ......................................................................
......................................................................(negatieve gedachte)
Is de werkelijkheid dat....................................................................
........................................................................(gezonde gedachte)
De bewijzen hiervoor zijn...............................................................
Gedragsinstructie
Ook al voel ik de neiging om................................(negatief gedrag)
Ik kan in plaats daarvan ook ................................(gezond gedrag)
156
© H. van Genderen
Neerwaartse pijl techniek
Cognitieve techniek om door te vragen naar de
achterliggende betekenis op schemaniveau van
gebeurtenissen en disfunctionele gedachten
–  Wat zegt deze gebeurtenis over jou?
–  Wat over anderen?
–  Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar
steekt?
157
© H. van Genderen
Neerwaartse pijl techniek
•  Niet “horizontaal” uitdagen, maar “verticaal”
doorvragen:
➞ Wat betekent dat voor jou ?
➞ Wat zegt dat over jou als persoon?
➞ Stel dat dat waar is wat betekent dat dan?
➞ Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan?
(eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld)
Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan:
•  Empathiseren
•  Verbreden naar andere situaties
158
© H. van Genderen
Psycho-educatie
•  Wat zijn de normale behoeften en rechten van
het kind?
•  Met welk gedrag bereik je je doel?
•  Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties?
•  Wat zijn realistische verwachtingen en
doelen?
Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van
jezelf en mensen om je heen.
159
© H. van Genderen
Huiswerk
• 
• 
• 
• 
Hoe ?
Huiswerk aanbevelen, maar niet
opleggen
Huiswerk moet haalbaar zijn
Huiswerk altijd nabespreken
Laatste fase therapie meer verwachten
van huiswerk maken
160
© H. van Genderen
Huiswerk
Wat
Aanvullingen op literatuur?
161
© H. van Genderen
Cirkel maken
162
© H. van Genderen
163
© H. van Genderen
Dag 4
164
© H. van Genderen
Experiëntiële technieken
•  Limited reparenting: Empatische
confrontatie
•  Imaginaire rescripting
•  Rollenspel heden en verleden
•  Meer stoelen techniek
165
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
166
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
Doel imaginatie:
§  Opsporen ontstaan schema’s en verbinden
aan huidige problemen
§  Schema’s koppelen aan modi
§  Schema’s ervaren op gevoelsniveau
§  Veranderen schema’s door rescripting
Werking imaginaire rescripting:
Nieuwe ervaringen in het geheugen
opslaan naast de oude
167
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
Voorwaarden:
Veilige therapeutische relatie
Duidelijke casusconceptualisatie
168
© H. van Genderen
Onderwerpen en thema's
* Misbruik:
seksueel
fysiek
emotioneel
* Verwaarlozing:
emotioneel
fysiek
pedagogisch
* Inperking:
van autonomie
van emotie - uiting
169
© H. van Genderen
Onderwerpen en thema's
* Parentificatie:tussen oudersgeplaatst
zorg voor ouder
zorg voor andere kinderen
*
*
*
*
*
Idealisering
Verwenning
Schuldinductie
Psychiatrische ouder
Factoren bij het kind: inhibitie
170
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
Eerste fase therapie:
Uitleg doel imaginatie
Begin niet te moeilijk
Geen exposure, maar rescripting
Stop imaginatie op het goede moment
Geef geluidsopname mee
Zorg voor opvang na de sessie
171
© H. van Genderen
Imaginaire rescripting
Eerste fase therapie
Eerst veilige plek
1.Oorspronkelijke situatie
Cliënt = kind
2. Rescripting
Therapeut komt in het beeld en grijpt in
Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep
Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat
172
© H. van Genderen
Belangrijkste vragen
bij imaginatie
✸ Wat gebeurt er?
✸ Wat zie je?
✸ Wat hoor je?
✸ Wat voel je?
✸ Wat vind je ervan
✸ Wat wil je doen of zeggen?
✸ Oké, doe het maar...........
(Herhaal tot het voor cliënt goed is)
173
© H. van Genderen
Hoofdthema’s bij rescripting
De baas worden over de situatie:
“ik kan wel iets doen”
Emotionele behoefte vervullen:
Medeleven,complimenten, troost, warmte
en steun geven
174
© H. van Genderen
Belangrijkste doelen
rescripting
• 
• 
• 
• 
• 
Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander
Recht doen of wraak nemen
Steun en veiligheid bieden aan kind
Ontschuldigen kind
Rechten van het kind verwoorden
•  Andere conclusie op schemaniveau
•  Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering
175
© H. van Genderen
Tweede gesprek
schematherapie in tweetallen
(aanbevolen: imaginatie in het kader van
de casusconceptualisatie )
176
© H. van Genderen
Imaginatie bij
casusconceptualisatie
Doel
•  Opsporen schema’s
•  Emoties ervaren die door de schema’s
worden opgeroepen
•  Koppelen schema’s aan gebeurtenissen
in het verleden
177
© H. van Genderen
Imaginatie bij
casusconceptualisatie
•  Veilige plek
•  Vervelende situatie heden: gevoel
•  Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd
bovenkomen, waarin je je voelt zoals je je nu voelt.
•  Eventueel uitproberen van dat wat je zou willen doen
of iemand erbij halen die je helpt
•  Terug naar veilige plek.
•  Nabespreken verbanden met schemavorming
178
© H. van Genderen
Verschil tussen cluster C and B
Cluster C
Teveel bescherming
Emotioneel misbruik
Teveel regels
Tekorten bij ouder
“subtieler”
Str. Ouders is vooral te
streng en schuld inducerend
Grotere loyaliteit t.o.v.
Ouders
P. is rustig en gehoorzaam
Parentificatie
Vrijwel geen boosheid
Cluster B
Onvoldoende bescherming
Seksueel en fysiek
misbruik
Te weinig regels
Tekorten bij ouders
“duidelijker”
Str. Ouder is zeer grof
Loyaliteit t.o.v. ouders
is minder sterk
P. werkt niet goed mee en
gedraagt zich niet
verantwoordelijk.
Teveel boosheid
Afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis
•  ;
180
© H. van Genderen
Afhankelijke P.
GEZONDE
VOLWASSENE
Blije
kind
STRAFFENDE
(autoritaire)
OUDER
(straft
autonomie)
WILLOZE
INSCHIKKELIJKE
AFHANKELIJKE
KIND
&
MISBRUIKTE/VERLATEN
KIND
© H. van Genderen
181
Afhankelijke Pst.
FUNCTIONELE AFHANKELIJKHEID
•  P. maakt zich zorgen of hij wel in staat is om een
volwassen bestaan te leiden
•  Kan geen grote of kleine beslissingen nemen
•  Denkt dat hij altijd een een ander nodig heeft om te
kunnen leven
•  Weinig zelfvertrouwen
•  Gebrek aan autonomie
Afhankelijke Pst.
EMOTIONELE AFHANKELIJKHEID
• 
• 
• 
• 
Heeft altijd een ander nodig voor emotionele steun
Voelt zich eenzaam en leeg als hij/zij alleen is
Klampt zich vast aan familie en vrienden
Voortdurend bang om in de steek gelaten te worden
Afhankelijke Pst.
TEMPERAMENT ?
OPVOEDING
•  FA: Autoritair; Emotionele verwaarlozing: Overbeschermend
•  EA: In jeugd dreiging met de steek gelaten (of ouder verloren)
•  EA: Ouders waren bang om verlaten te worden/ afhankelijk van hun kind
GEDACHTEN
•  Ik kan niks en hulpeloos. Ik weet niet wat ik wil of nodig heb
•  Anderen zijn sterk en kunnen alles aan
GEVOELENS
•  Angst, verdriet, depressie
GEDRAG
•  Vastklampen, erkenning zoeken, hulp zoeken en aanpassen
BEHOEFTEN
•  Veilige gehechtheid aan anderen (veiligheid, stabiliteit, acceptatie en
steun.,
•  Autonomie, competentie en vormen van eigen identiteit
•  Vrijhied om meningen en gevoelens te uiten
Behandeling
Afhankelijke Persoonlijkheidsstoornis
• 
• 
• 
• 
Autoritaire opvoeding corrigeren
Push uiten eigen mening en gevoelens
Push autonomie
Laat cliënt zich niet onderschikken aan jou en
jou in een autoritaire rol plaatsen
•  Zelfvertrouwen vergroten
•  Leer conflicten aangaan
•  Iets andere limited reparenting dan
gebruikelijk (minder afhankelijk, meer pushen
naar zelfstandigheid)
185
© H. van Genderen
Behandeling Afhankelijke Pst.
•  Pak Straffende Ouder aan:
–  Benadruk belang van ontwikkelen van autonomie
–  Benadruk recht op fouten mogen maken
•  Empathische confrontatie Willoze Inschikkelijke
–  Empathiseer met overlevingsfunctie
–  Confronteer met nadelen en overbodigheid nu
•  Trauma verwerking verlaten/misbruikte kind
•  Push afhankelijke kind
–  Ontwikkelen van autonomie
–  Uiten van boosheid, opstandigheid
•  Limited Reparenting meer gericht op pushen van autonomie (angst
en frustratie leren doorstaan)
186
© H. van Genderen
Ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis
187
© H. van Genderen
ONTWIJKENDE PS
GEZONDE
VOLWASSENE
STRAFFENDE
OUDER
(straft
autonomie)
VERMIJDENDE
& ONTHECHTE
BESCHERMER
(& WILLOZE
INSCHIKKELIJKE)
EENZAME/ INFERIEURE
KIND
&
VERLATEN / MISBRUIKTE
KIND
© H. van Genderen
188
Ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis
•  Cl. denkt dat hij sociaal onhandig en minderwaardig is.
Heeft laag gevoel van eigenwaarde.
•  Cl heeft het gevoel dat hij niet met moeilijke situaties
kan omgaan
•  Angst voor nieuwe dingen en emoties
•  Vermijdt:
–  Gevoelens ( negatieve EN positieve, met name woede)
–  Ervaren van lichamelijke sensaties (bv. seksuele
opwinding, pittig eten)
–  Meedoen aan mogelijk riskante activiteiten
–  Sociale contacten en activiteiten
–  Intimitiet
–  Keuzes maken
–  Mening formuleren en uiten
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
TEMPERAMENT
•  Verlegen en geremd
OPVOEDING
•  Emotioneel misbruik of verlaten in jeugd, overbrezorgdhjeid
GEDACHTEN
•  Ik ben kwetsbaat, onhandig an minderwaardig (weinig
zelfvertrouwen)
•  Anderen zijn kritische ne vernederend
BEVOELENS
•  Angst, schaamte, depressie en verdriet
GEDRAG
•  Vermijdt alles
NEEDS
•  Koestering en acceptatie
•  Vrijheid om behoeften en meningen te uiten.
190
© H. van Genderen
Behandeling
Ontwijkende persoolijkheidsstoornis
• 
• 
• 
• 
Begin: focus op vermijden gevoelens en behoeften
Bestrijdt de straffende ouder
Corrigeer lage eigenwaarde
Push naar minder ontwijken
– 
– 
– 
– 
Voelen
Sociale contacten en rollen
Keuzes maken
Meningen hebben, realiseren, uiten
•  Cave: alcohol, drugs, medicatie
•  Leer conflicten aangaan
191
© H. van Genderen
Obsessief-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis
192
© H. van Genderen
ObsessiefCompulsieve P.
BLIJE
KIND
GEZONDE
VOLWASSENE
ZELFVERHEERLIJKER
VEELEISENDE
OUDER
PERFECTIONISTISCHE
OVERCONTROLEERDER
(Ontkend:)
KWETSBARE
KIND
193
© H. van Genderen
Obsessief-Compulsieve Pers.
•  Overdreven en dwangmatige aandacht vooor
productiviteit ten koste van andere
activiteiten
•  Legt de lat heel hoog
•  Emoties zijn niet belangrijk
•  Ziet zichzelf als beter dan anderen op het
gebied van precies zijn, verantwoordelijkheid
nemen en moraal
Obsessief-Compulsieve Pers.
TEMPERAMENT
geremdheid
OPVOEDING
•  Emotioneel misbruik in de jeugd
•  Koude en strenge opvoeding
•  Hoge eisen en te vreog teveel verantwoordelijkhied
GEDACHTEN
•  Ik ben altijd verantwoordelijk en competent
•  Anderen gedragen zich onverantwoordelijk en maken fouten
•  Anxiety, irritation, guilt, remorse, disappointment
GEDRAG
•  Workaholoic, perfeectionisme, contolerend, koppig en rigide
BEHOEFTEN
•  Veilige hechting aan anderen (koesering en acceptatie)
•  Vrijhied om emoties en behoeften te uiten
•  Spontaniteit en spel
Behandeling
Obsessief-Compulsieve
persoonlijkheidsstoornis
•  Veeleisende/kritische kant wegsturen
•  Perfectionistische-overcontrolerende
kant vragen te minderen
•  Zelfverheerlijker minder nodig maken
•  Emoties en sociale contacten
belangrijker maken
•  Oefenen met imperfectie
196
© H. van Genderen
Ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis
197
© H. van Genderen
Ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis
•  Vermijdende en onthechte
beschermer
•  Willoze inschikkelijke
•  Eenzame/inferieure kind
•  Verlaten/ misbruikte kind
•  Straffende ouder
198
© H. van Genderen
ONTWIJKENDE PS
GEZONDE
VOLWASSENE
STRAFFENDE
OUDER
(straft
autonomie)
VERMIJDENDE
& ONTHECHTE
BESCHERMER
(& WILLOZE
INSCHIKKELIJKE)
EENZAME/ INFERIEURE
KIND
&
VERLATEN / MISBRUIKTE
KIND
© H. van Genderen
199
Ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis
•  Cl. denkt dat hij sociaal onhandig en minderwaardig is.
Heeft laag gevoel van eigenwaarde.
•  Cl heeft het gevoel dat hij niet met moeilijke situaties
kan omgaan
•  Angst voor nieuwe dingen en emoties
•  Vermijdt:
–  Gevoelens ( negatieve EN positieve, met name woede)
–  Ervaren van lichamelijke sensaties (bv. seksuele
opwinding, pittig eten)
–  Meedoen aan mogelijk riskante activiteiten
–  Sociale contacten en activiteiten
–  Intimitiet
–  Keuzes maken
–  Mening formuleren en uiten
Behandeling
Ontwijkende persoolijkheidsstoornis
• 
• 
• 
• 
Begin: focus op vermijden gevoelens en behoeften
Bestrijdt de straffende ouder
Corrigeer lage eigenwaarde
Push naar minder ontwijken
– 
– 
– 
– 
Voelen
Sociale contacten en rollen
Keuzes maken
Meningen hebben, realiseren, uiten
•  Cave: alcohol, drugs, medicatie
•  Leer conflicten aangaan
201
© H. van Genderen
Idiosyncratisch
schemamodusmodel
•  Ontwikkel samen met de cliënt
idiosyncratisch modus model
•  Pas namen van modi aan
B.v. “de muur’ Of “je straffende kant”
•  Teken samen een model
– Met relaties naar gebeurtenissen verleden
– Met actuele problemen
202
© H. van Genderen
Voorbeeld: Afhankelijk & OCP
Gez.
Volw.
Blije
kind
Straffende en eisende
ouder modus
Perfectionistische
Overcontrolleerder
Willoze
inschikkelijke
Afhankelijke kind
© H. van Genderen
203
Herkennen modi bij cluster C
205
© H. van Genderen
Twee- of
meerstoelentechniek
206
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Wanneer?
Tweestrijd tussen schema en gezonde
kant
Cliënt kan moeilijk loskomen van een
modus
Met name toepasbaar op coping of
straffende kant
207
© H. van Genderen
Twee- of
meerstoelentechniek
Doel stoelentechniek:
§  Interviewen modus
§  Straffende ouder wegsturen
§  Beschermer minder nodig maken
§  Boze kind leren boosheid anders te uiten
§  Veranderen schema’s
§  CONTACT MAKEN VERLATEN/
MISBRUIKTE KIND
208
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Hoe?
•  Benoem het schema of de modus die actief is
•  Zet schema of modus op een andere stoel
•  Probeer de de argumenten van schema of
modus te weerleggen
•  In begin doet de therapeut dat
•  Aanpak van beschermer is anders dan van
straffende kant
209
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Variaties
Later in therapie:
•  Gaat de therapeut naast cliënt staan en helpt
zijn/haar volwassen kant de argumenten van
schema of modus te weerleggen
•  Laat de gezonde volwassene kant het helemaal
zelf doen
Laatste fase:
•  De therapeut speelt een disfunctionele modus
en de cliënt gaat ertegen in
210
© H. van Genderen
Twee- of meerstoelen techniek
Variaties
Als er meer modi van de cliënt
tegelijkertijd actief zijn:
•  Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn
eigen stoel
•  Vraag met name de "kindmodus" hoe hij/zij
zich voelt
211
© H. van Genderen
Dag 5
212
© H. van Genderen
Tableau Vivant
213
© H. van Genderen
Historisch Rollenspel
214
© H. van Genderen
Historisch Rollenspel
Onderwerpen en thema's
•  Globaal dezelde thema’s als bij
imaginatie
•  Maar niet fysiek en seksueel misbruik
215
© H. van Genderen
Doel
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Opsporen kinderlijke interpretaties
Bijstellen schema’s
Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie
Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s)
Therapeut kan feedback geven vanuit de “kind-rol”
Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond)
schema
•  Rescripten
216
© H. van Genderen
Doel is niet
•  Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de
interactie, maar is niet de cliënt achteraf de
“schuld” geven van wat er mis ging
•  Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij
ouder(s), maar is niet de ouders
verontschuldigen
•  Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw
(gezond) schema, is niet bedoeld als
vaardigheidstraining
•  Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te
verwachten dat de cliënt dat de week daarna al
gaat uitproberen (schemawijziging is het doel)
217
© H. van Genderen
Historisch Rollenspel
Voorbereiding
Bespreek een gedragspatroon dat vaak
voorkomt en “vast zit”
Cliënt bedenkt een situatie uit
jeugd waarin dat ook optrad
218
© H. van Genderen
Historisch rollenspel
1.
Oorspronkelijke gebeurtenis
Cliënt = Kind
Therapeut = de ander
Aanname over mijzelf:
Aanname van de ander over mij:
2.
Cliënt = de ander
Therapeut= het kind
Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering
Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander
Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt:
Alternatieve interpretatie over mijzelf:
3.
Cliënt = Kind
Cliënt probeert nieuw gedrag uit
Therapeut = de ander
Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt:
Alternatieve interpretatie over mijzelf:
Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst:
219
© H. van Genderen
Valkuilen en problemen
Historisch rollenspel
✳  Onderwerp niet geschikt voor rollenspel
✳  Rollenspel fase 1 te ingewikkeld
✳  Cliënt vindt rollenspel onecht
✳  Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen
✳  Geen verandering perspectief op ouder
✳  De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch
✳  Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te
hebben
✳  Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven
220
© H. van Genderen
Derde gesprek schematherapie in
tweetallen
Blijf werken aan herkennen van patronen
Geen paniek als niet alles volledig is
Hypotheses waar nodig
221
© H. van Genderen
Borderline persoonlijkheidsstoornis:
5 modi
Blije
kind
Gez.
Volw.
STRAFFENDE OUDER
(je bent slecht en verdient straf)
Verlaten/Misbruikte kind
(wanhopig, eenzaam,
bedreigd, misbruikt)
Beschermer
(niet voelen, niet weten)
Boze/ impulsieve kind
222
© H. van Genderen
DOEL BEHANDELING:
Verlaten/Misbruikte kindmodus
Groei, veiligheid, troost, correctie bieden
Boze/impulsieve kindmodus
Rechten valideren
Functioneler gedrag leren
Blije kindmodus
versterken
223
© H. van Genderen
DOEL BEHANDELING:
Straffende oudermodus
Vervangen door zachtere en functionelere
morele regels
Beschermende modus
Overbodig maken
Gezonde volwassene
Sterker laten worden
Laten generaliseren
224
© H. van Genderen
Limited reparenting
1. Meer zorg
2. Richting geven
3. Minder afstandelijk
4. Empathische confrontatie
5. Grenzen stellen
225
© H. van Genderen
Verlaten/misbruikte kind
BPS, AfhPS, OntwPS
•  Niemand is te vertrouwen
•  Als ik mensen tot me toelaat maken ze
misbruik van me of verlaten ze me
•  Ik ben hulpeloos/ machteloos
•  De wereld is gevaarlijk
•  Ik zal altijd alleen blijven
•  Niemand geeft om mij
226
© H. van Genderen
Results
surrender
schema
vulnerable child
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, & approval seeking
All indirect effects were significant
Therapeutische aanpak
Verlaten/misbruike kind 1
•  Limited reparenting
•  Validatie, empathie, zorg, eerlijkheid
van de therapeut
•  Bij crisis steunen en eventueel extra
sessie en telefoonnummer geven
228
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Verlaten/misbruike kind 2
•  Imaginaire rescripting van traumatische
jeugdervaringen
•  Rollenspel jeugdervaringen
•  Cognitieve technieken (met o.a. psychoeducatie en experimenten)
229
© H. van Genderen
Problemen in therapie
Verlaten/misbruikte kind kind
•  Gevoelens overmatig uiten
•  Koestering, geruststelling e.d. op heftige
wijze eisen i.p.v. erover te praten
•  Grensoverschrijdende koestering willen
•  Onvoldoende tijdsperspectief
•  Angst voor hechting en intimiteit
•  Verwachting van straf, afwijzing,
misbruik
•  Idealisering van therapeut(e) en irreële
verwachtingen
230
© H. van Genderen
Problemen in therapie
Verlaten/misbruikte kind
De therapeut kan de heftige gevoelens van de
cliënt niet aan:
T. trekt zich emotioneel terug
T. Irriteert zich en wordt straffend.
Onvoldoende tijdsperspectief:
T. moedeloos
Idealisering van therapeut en irreële
verwachtingen:
T. trekt zich emotioneel terug
Grensoverschrijding door T.
231
© H. van Genderen
Beschermer
BPS en OntwPS
•  Het is gevaarlijk om te voelen
•  Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten
of realiseren
•  Ik verlies de controle als ik dat toch doe
•  Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus
ik moet afstand houden
232
© H. van Genderen
Results
avoidance
schemas
detached protector
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social
isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/
pessimism, functional dependence, emotional inhibition &
approval seeking
All indirect effects were significant
Gevoel Beschermer
• 
• 
• 
• 
Vlak
Logisch en niet emotioneel
Afstandelijk, koel, clownesk
Leeg, verveeld
234
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Beschermer
•  Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare
kind
•  Voor- en nadelen bespreken
•  Imaginatie over situatie die de beschermer
heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare
kind te komen
•  Dialoog Beschermer versus Gezonde
volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen
techniek of imaginatie)
•  Maak gebruik van crisis.
235
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Voor- en nadelen bespreken
•  Benoem de modus
•  Erken adaptieve functie
•  Bespreek voor- en nadelen
•  Stel gerust en geef controle
•  Leg verband met verleden
•  Vraag het verlaten kind te spreken
236
© H. van Genderen
Dag 6
237
© H. van Genderen
Borderline persoonlijkheidsstoornis:
Blije
kind
Gez.
Volw.
STRAFFENDE OUDER
(je bent slecht en verdient straf)
Verlaten/Misbruikte kind
(wanhopig, eenzaam,
bedreigd, misbruikt)
Beschermer
(niet voelen, niet weten)
Boze/ impulsieve kind
238
© H. van Genderen
Straffende ouder
BPS, Afh. PS, Ontw. PS
•  Je bent slecht en verdient straf
•  Je gevoelens en meningen slaan nergens op en zijn
verkeerd
•  Je mag je gevoelens, wensen en meningen niet uiten
•  Je gevoelens, wensen en meningen dienen alleen om
te manipuleren
•  Als je iets naars overkomt is dat je eigen schuld
•  Als je iets werkelijk wil, doe je het gewoon en zeur niet
over problemen
239
© H. van Genderen
Strategie
Straffende ouder
•  Zichzelf straffen:
-  Automutilatie, suïcide
-  Leuke en adaptieve dingen verbieden of
kapot maken
•  Straf uitlokken
•  Argwanend gedrag
240
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Straffende ouder
•  Benoem de straffende ouder modus
•  Maak modus egodystoon
•  Wegsturen
•  Ontwikkel adaptieve morele regels
•  Versterk positieve kant van cliënt/ kind
241
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Straffende ouder
Bevechten en wegwerken:
•  Twee stoelen techniek
•  Imaginatie situatie kindertijd
(Therapeut corrigeert)
•  Historisch rollenspel
242
© H. van Genderen
Problemen in therapie
Straffende ouder
•  Wegblijven, therapie afbreken
•  Weigeren mee te werken (“ Ik ben het
niet waard”)
•  Straf en verlating uitlokken bij therapeut
•  Acties van therapeut als straffend
ervaren
243
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Hoe?
•  Benoem dat de straffende oudermodus actief is
•  Zet cliënt in de straffende oudermodus op een andere
stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden
•  Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel (naast
de Therapeut)
•  Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt
de therapeut de volwassen kant over
•  De therapeut weerlegt de argumenten van de
straffende ouder
•  De therapeut moet winnen
244
© H. van Genderen
Twee- of meerstoelen techniek
Variaties
Als er meer modi van de cliënt
tegelijkertijd actief zijn:
•  Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn
eigen stoel
•  Vraag met name de "kindmodus" hoe hij/zij
zich voelt
245
© H. van Genderen
Imaginatie met rescripting
variant 2:
later in therapie
of bij lichtere problemen
Eerst veilige plek
1. Oorspronkelijke situatie
Cliënt = kind
2.
Rescripting
Cliënt = volwassene, grijpt in
3.
Rescripting
Cliënt =kind,ondergaat ingreep,
vragen wat nog meer nodig is.
246
© H. van Genderen
Nabespreken oefening
v Steun het kwetsbare kind
v Vraag hoe de patiënt de oefening heeft ervaren
v Koppel de ervaringen aan de modi en schema’s
v Koppel gevoel, modi en schema’s aan actuele
situaties
v Geef psycho-educatie over wat “normaal” is in
zulke situaties
v Vertaal conclusies in nieuwe cognities
v Maak een cognitief dagboek voor schema’s /
modi over deze situatie
v Bedenk gedragsalternatieven voor de toekomst
247
© H. van Genderen
Boze/impulsieve Kind
•  Mijn grondrechten worden mij ontnomen
•  Als ik niet vecht word ik gepakt,
misbruikt verwaarloosd
•  Ik kan maar beter pakken wat ik pakken
kan anders krijg ik niets
248
© H. van Genderen
Strategie
Boze/impulsieve Kind
•  Fysieke- en verbale agressie
•  Woedeaanvallen, destructiviteit, heftige
beschuldigingen (met psychotischparanoide kenmerken)
•  Conflicten voeden/ laten escaleren
•  Automutilatie, suicide- of homocide
gedachten/pogingen (als wraak om
anderen te straffen)
249
© H. van Genderen
Gevoel
Boze/impulsieve Kind
•  Boos,verontwaardigd,woedend
•  Gefrustreerd,ongeduldig
•  Oprecht heftig verontwaardigd
250
© H. van Genderen
Strategie
Boze/impulsieve Kind
•  Fysieke- en verbale agressie
•  Woedeaanvallen, destructiviteit, heftige
beschuldigingen (met psychotischparanoide kenmerken)
•  Conflicten voeden/ laten escaleren
•  Automutilatie, suicide- of homocide
gedachten/pogingen (als wraak om
anderen te straffen)
251
© H. van Genderen
Gevoel
Boze/impulsieve Kind
•  Boos,verontwaardigd,woedend
•  Gefrustreerd,ongeduldig
•  Oprecht heftig verontwaardigd
252
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Boze/impulsieve Kind
•  Tolereer woede,
vat het niet persoonlijk op
•  Reageer neutraal
•  Helemaal uit laten razen
•  Stel grenzen bij destructiviteit
253
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Boze/impulsieve Kind
Als alle woede geuit is:
- 
- 
- 
- 
Leg relatie met modi
Erken recht op voelen boosheid
Bekijk en erken reële componenten
Oefen adequate assertiviteit
254
© H. van Genderen
Problemen in therapie
Boze/impulsieve Kind
•  Wegblijven zonder afmelding
•  Fysieke- en verbale agressie/
beschuldigingen jegens therapeut
•  Dreigen bezittingen van therapeut kapot
te maken
(Therapeut wordt bang of boos)
•  Dreigen met suïdice/ homocide
(Therapeut interpreteerd dreiging verkeerd en laat bv.
de cliënt te snel opnemen)
© H. van Genderen
255
Anti-sociale
persoonlijkheidsstoornis
256
© H. van Genderen
Ontstaan APS
Los zand gezin
Survival of the fittest
Geen gangbare waarden en normen
Iedereen maakt zijn eigen regels
Of de familie heeft eigen anti-sociale
regels
•  Voelen is (levens)gevaarlijk
•  Kind is niet belangrijk of lastig
•  Straffen en kleineren kind
• 
• 
• 
• 
• 
257
© H. van Genderen
Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis:
Blije
kind
Gez.
Volw.
STRAFFENDE OUDER
(Je verdient straf en misbruik
is je eigen schuld)
Pest- en aanvalmodus
(anderen aanvallen)
Razende kind
Bedrog en manipulatie
(liegen en bedriegen)
Kwetsbaar/Misbruikte kind
(bedreigd, misbruikt)
258
© H. van Genderen
Anti-Sociale Persoonlijkheidsstoornis
SUPERIEUR
ANDER
Pest & Aanval
Zelfverheerlijker
& Roofdier
ZELF
Zelf-Susser
Boze Beschermer
Impulsieve
& Ongediscipineerde
Kind
Razende Kind
INFERIEUR
Kwetsbare Kind
© H. van Genderen
259
DOEL BEHANDELING
•  Impulsieve /Ongedisciplineerde kind
Leren emoties te tolereren (frustratie tolerantie)
Stop - denk - doe oefening
•  Razende kind
Leren anderes met woede om te gaan
•  Kwetsbare kind
Steunen en accepteren los van status of intimidatie
Gevoeligheid en kwetsbaarheid vergroten
Leren inleven in anderen
•  Gezonde volwassene
Sterker laten worden
Laten generaliseren
260
© H. van Genderen
DOEL BEHANDELING
•  Zelfverheerlijker
Vervangen door normaal gedrag
Relaties leren aangaan los van status en aanzien
•  Pest, aanval en roofdier
Vervangen door gezonde copingstrategieën
O.a.
Opbouwen vertrouwen in anderen
Gelijkwaardige relaties met anderen opbouwen
•  Boze beschermer
Vervangen door gezonde copingstrategieën
O.a. aanleren van effectieve assertiviteit
•  Gezonde volwassene
Sterker laten worden
Laten generaliseren
261
© H. van Genderen
Pest en aanval modus
Assumpties
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Aanval is de beste verdediging
Ik moet de controle hebben
Ik bepaal de regels en normen
Ik moet boven de anderen staan
Ik heb niemand nodig
Mensen gebruiken en intimideren
Beste vermaak is leedvermaak
262
© H. van Genderen
Pest en aanval modus
Strategie
Dreigen: Als jij niet doet wat ik
zeg,word jij of je familie gepakt
Anderen pesten, intimideren en
kleineren
Aanval door therapeut uitlokken en hem
dan uitlachen
263
© H. van Genderen
Pest en aanval modus
Gevoel
Triomf
Kick
264
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Pest en aanval modus
Verband met onderliggende trauma’s
leggen en verwerken:
Imaginatie en rescripting
Effect op ander (de therapeut) duidelijk
maken:
Tweestoelen techniek
Empathische confrontatie
Gelijkwaardig contact met anderen
stimuleren
265
© H. van Genderen
Pest en aanval modus
Problemen in therapie
•  Therapeut laat zich verleiden tot machtsstrijd
•  Therapeut wordt gekwetst en haakt af
•  Therapeut wordt bang voor de patiënte en
breekt therapie af
•  Therapeut durft geen grenzen te stellen
•  Patiënte gaat over een grens (bv. pleegt een
misdrijf), waardoor de therapeut de
behandeling niet meer (ambulant) kan
voortzetten
266
© H. van Genderen
Twee stoelen techniek
Hoe?
•  Benoem dat de aanval en pest modus actief is
•  Zet cliënt in de aanval en pest modus op een andere
stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden
•  Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel
•  Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt
de therapeut de volwassen kant over
•  De therapeut erkent de functie van de aanval en pest
modus
•  De therapeut weerlegt de argumenten van de aanval
en pest modus en stelt andere coping voor
267
© H. van Genderen
Twee- of meerstoelen techniek
Variaties
Als er meer modi van de cliënt
tegelijkertijd actief zijn:
•  Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn
eigen stoel
•  Vraag met name de "kindmodus" hoe hij/zij
zich voelt
268
© H. van Genderen
Dag 7
269
© H. van Genderen
Suïcide en Automutialtie
•  Ga na vanuit welke modus dit gedrag komt
•  Pas therapeutische technieken toe die bij de
relevante modus horen
•  Bied zo nodig extra (telefonisch) contact aan
•  Schakel anderen in
•  Stel grenzen als het ernstige vormen
aanneemt, maar doe dat niet te snel
•  Blijf na die tijd nog regelmatig vragen of het
niet meer speelt
270
© H. van Genderen
Crisis
•  Wanneer?
Als de cliënt in paniek of overstuur is
•  Hoe?
Limited reparenting van het kind
Probeer altijd zelf de crisis op te vangen
Maak zo nodig extra tijd voor de cliënt
271
© H. van Genderen
Crisis
Welke stappen?
1.  Laat de cliënt eerst vertellen
2.  Luister, maar oordeel niet
3.  Toon begrip voor de gevoelens van de cliënt,
stel gerust en troost
4.  Kom niet te snel met praktische oplossingen
5.  Leg vervolgens verbanden met de modi en het
verleden
6.  Schakel eventueel anderen in om cliënt op te
vangen tot het moment dat jij een (extra)
afspraak met hem/haar hebt
272
© H. van Genderen
Narcistische
persoonlijkheidsstoornis
273
© H. van Genderen
Narcistische
persoonlijkheidsstoornis
Opvoeders:
•  Verwennen, Idealiseren
•  Misbruiken, kleineren voor eigen behoeftes
Leeftijdsgenoten:
•  Idealiseren
•  Afwijzen , vernederen
Ervaringen met succes en falen
274
© H. van Genderen
Narcistische
Persoonlijkheidsstoornis
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Zelfverheerlijker
Zelfsusser
Pest en aanval (vooral bij forensische cliënten)
Razende kind
Ongedisciplinerde kind
Eenzame /inferieure kind (ontkend/ onbereikbaar)
• 
©A. Arntz & J. Lobbestael 2009
275
© H. van Genderen
Narcistische persoonlijkheidsstoornis:
Blije
kind
Gez.
Volw.
VEELEISENDE OF OUDER
Of geen oudermodus en
onvoldoende grenzen
Zelfverheerlijker
(Fantasie over succes
en devaluatie van anderen)
Razende kind
Zelfsusser/ zelfstimulator
(z.z. Stimuleren,
excessief gamen e.d.)
Eenzame/ inferieure kind
(wordt ontkend)
276
© H. van Genderen
NARCISTISCHE PS
Superieur
Zelfverheerlijker
Pest en aanval
(Vooral forensisch)
Zelfsusser
Ongedisciplineerde
kind
Razende Kind
Eenzame/Inferieure Kind (ontkend)
Inferieur
© H. van Genderen
277
Narcistische
persoonlijkheidsstoornis
Centrale thema’s:
•  Het idee anders (beter) te zijn
•  Anderen gebruiken voor eigen behoeften
•  Dichotomie inferieur - superieur
•  Overgevoelig voor evaluatie en kritiek
•  Egocentrisch
•  Jaloers
•  Fantaseren over succes
278
© H. van Genderen
DOEL BEHANDELING
•  Zelfverheerlijker
Vervangen door normaal gedrag
Relaties leren aangaan los van status en aanzien
•  Onthechte zelfsusser
Stoppen met zefsussend gedrag
Mislukking leren hanteren
•  Pest en aanval
Stoppen met pestgedrag en leren uiten van gevoelens en behoeften
•  Razende kind
Stoppen woede uitbarstingen en aanleren uiten van
gevoelens en behoeftes
•  Ongedisciplineerde kind
Leren met grenzen en frustraties omgaan
279
© H. van Genderen
DOEL BEHANDELING
Kwetsbare/eenzame kind:
Groei, veiligheid, troost, correctie
Gevoeligheid/ kwetsbaarheid vergroten
Leren gevoelig te zijn t.o.v. anderen
Leren realistische verwachtingen te hebben van zichzelf
en anderen
Leren verwerken/accepteren van teleurstelling
Blije kind
Meer ruimte geven
Gezonde volwassene:
Sterker laten worden
Laten generaliseren
280
© H. van Genderen
Strategie
Zelfverheerlijker
§  Overcompensator:
§ 
§ 
§ 
§ 
Dominantie en z.z. laten gelden
Streven naar status en erkenning
Manipuleren en anderen gebruiken
Kritisch t.o.v. anderen, kleineren, intimideren
281
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Zelfverheerlijker
§  Confronteren van de zelfverheerlijker
§  Opgeven van zoeken naar waardering via
status en prestaties
§  Gedragen zoals iedereen i.p.v. bijzonder
§  Bevrediging ervaren aan gewone dingen
§  Meer energie steken in relaties
§  Samenwerking in therapie
282
© H. van Genderen
Zelfverheerlijker
Problemen in therapie
§  Dominantie en z.z. laten gelden:
Cliënt meent speciale rechten te hebben
Cliënt voelt zich boven therapie en therapeut verheven
§  Streven naar status en erkenning:
Cliënt probeert indruk te maken en daar waardering
mee te krijgen
Cliënt verwacht dat therapeut heel speciaal is
Therapeut gaat te hard werken
283
© H. van Genderen
Zelfverheerlijker
Problemen in therapie
§  Manipuleren en anderen gebruiken
Cliënt ziet therapeut als "bediende" die geen eigen gevoelens
heeft
§  Externaliseren
Therapeut laat zich omkopen door vleierij
Cliënt Is kritisch t.o.v. anderen, kleineren, intimideren
Cliënt is zeer kritisch t.o.v. therapeut en devalueert hem
Cliënt ziet de zin van therapie niet in
Therapeut wijst cliënt af
284
© H. van Genderen
Limited reparenting
Empathische confrontatie
•  Ga na welk gedrag problemen geeft in de
communicatie
•  Confronteer de patiënte daarmee op een
vriendelijke doch besliste manier
•  Breng de boodschap persoonlijk
•  Sta stil bij de emotie die dit oproept
•  Leg verband tussen gedrag, schema en
verleden
•  Formuleer een alternatief schema
285
© H. van Genderen
Valkuilen en problemen
bij de casusconceptualisatie
✳  Wat is een schema en wat is een copingstrategie
✳  De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema’s
niet
✳  De wisselwerking tussen de schema’s van de
therapeut en de cliënt worden onderbelicht
✳  Spaghetti model
✳  Een model zonder een casusconceptualisatie formulier
• 
286
© H. van Genderen
Gevoelig en
intelligent kind
Vader vaak
overspannen
Moeder zorgt
Voor vader
en broertje
Moeder
teruggetrokken
en stil
Vader
veeleisend
Gezinsregel: over
gevoelens en problemen
wordt niet gepraatl
Ik moet voor de
ander zorgen want
die is zwakker dan ik
(zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk
(Emotionle
verwaarlozing)
Overgave
Altijd eerst aan
anderen denken
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Ik ben heel anders
dan anderen (sociaal
Isolement)
Vermijding
Contact met anderen
uit de weg gaan
Relatieproblemen
Alles heel goed
willen doen
(meedeogenloze
normen)
Overgave
Altijd hard werken
en studeren
Werkproblemen
287
© H. van Genderen
Gevoelig en
intelligent kind
Vader vaak
overspannen
Moeder zorgt
Voor vader
en broertje
Moeder
teruggetrokken
en stil
Vader
veeleisend
Gezinsregel: over
gevoelens en problemen
wordt niet gepraatl
Ik moet voor de
ander zorgen want
die is zwakker dan ik
(zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk
(emotionle
verwaarlozing)
Overgave
Altijd eerst aan anderen denken
Altijd hard werken en studeren
In gezelschap angstig
en conflicten vermijden
Ik ben heel anders
dan anderen (sociaal
Isolement)
Alles heel goed
willen doen
(meedeogenloze
normen)
Vermijding
Contact met anderen
uit de weg gaan
Relatieproblemen
copyright H. van Genderen
Werkproblemen
288
PRAKTIJKTOETS
Maak een video opname van een
sessie met een cliënt
Beoordeel jezelf op de Schaal voor
therapietrouw en competentie van de
therapeut
291
© H. van Genderen
Modi herkennen
Waaraan herken je een modus?
292
© H. van Genderen
Gezonde volwassene
293
© H. van Genderen
Gezonde volwassene
Ondersteunt en beschermt het kwetsbare kind
Stelt grenzen aan het boze impulsieve kind
Brengt de straffende kant tot zwijgen
Ontwikkelt gezonde copingstrategieën
Heeft gezonde ideeën over emoties, behoeften en
hoe om te gaan met tegenvallers
Maakt gezonde keuzes op het gebied van relaties
en dagelijkse bezigheden (werk, opleiding)
Gedragspatronen veranderen
Op welke gebieden?
Intieme relaties:
partnerkeuze,ouderschap, vriendschap
Bezigheden:
werk/studie en hobbys
295
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Hoe kies je gedrag uit dat relevant is?
Casusconceptualisatie
Uitgebreide analyses van probleemgedrag
Imaginatie over situaties die schema’s
triggeren
Therapeutische relatie
Informatie vanuit omgeving (familie/
vrienden)
296
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Stel prioriteiten
Eerst gedragsverandering binnen de
actuele leefsituatie voordat grote
veranderingen worden aangebracht
Meest problematische gedrag als eerste
aangrijpingspunt nemen
297
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Hoe?
•  Eerst cognitieve- en experiëntiele
technieken gebruiken om schema’s te
veranderen
•  Dan gedragsverandering gericht op:
-  Overgave
-  Vermijden
-  Bestrijden
298
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Behandelmogelijkheden:
•  Empathische confrontatie bij ‘oud’ gedrag
•  Verband ‘oud’ gedrag en verleden leggen (toen
functioneel nu niet)
•  Imaginatie blokkades nieuw gedrag
•  Dialoog blokkade versus de gezonde kant
•  Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag
•  Flashcard nieuw gedrag
•  Therapeutische relatie verandert:
meer loslaten en coachen
299
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Gedragstechnieken:
•  Experimenten
•  Rollenspel heden
•  Sociale vaardigheden
•  Probleem oplossen
300
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Gedragstechnieken:
•  Ontspanning
•  Zelfcontrole aanleren
•  Exposure aan situaties en gevoelens, die
vermeden worden
•  Huiswerk uitproberen nieuw gedrag
(goed voorbereiden en nabespreken)
301
© H. van Genderen
Gedragspatronen veranderen
Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag
302
© H. van Genderen
Oefenen van een hele sessie
waarbij verschillende cursisten
therapeut spelen
303
© H. van Genderen
Dag 8
304
© H. van Genderen
305
© H. van Genderen
Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen
Window of Tolerance
(Siegel, 1999; Ogden, 2006)
Teveel emotie
(hyperarousal)
Overcompensatie
Overspoeling, angst,
herbeleving, woede,
nachtmerries, risicovol
gedrag
Poging om dit te dempen :
verdovende middelen,
automutilatie, suïcidepoging
Overgave= bevriezen
Door angst bevangen,
met stomheid geslagen
of dissociatie.
Hoge arousal gekoppeld
aan fysieke bevriezing
Voldoende emotie
Emoties binnen de window of tolerance
Afwisseling van intens gevoel en ontspanning
waardoor verandering en verwerking mogelijk is
Te weinig emotie
Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal
Niet in staat om te denken
Hulpeloos, niet in staat tot verdediging
(hypoarousal)
Poging om dit te dempen : verdovende middelen,
automutilatie, suïcidepoging
Window of Tolerance
•  Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het
werkgeheugen, temperament, stressoren etc.
•  Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen
verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten.
•  Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de
stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de
window of tolerance kan komen.
•  De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de
patiënt zich voelt
•  De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te
reguleren
Implicaties voor ST
•  Continue procesdiagnostiek
•  Continue inschatting van modi en behoeften
•  Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een
keer het trauma beleven
•  Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op:
begin bv. eerst met een veilige plek
•  Biedt troost en steun en gebruik transitional objects
•  Geef complimenten en valideer emoties
•  Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan
•  Maak lol
Hoe?
Via de therapeutische relatie
Fasen in therapie
310
© H. van Genderen
Indicatie en casusconceptualisatie
l Eerst: behandeling autonome as I stoornis
l Indicatie stellen (exclusiecriteria)
l Akkoord ST bespreken
l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies)
l Schema’s copingstrategieën en modi
♦  Opsporen (metingen, neerwaartse pijl)
♦  Activeren (imaginatie)
♦  Uitleggen (lezen relevante tekst)
l Casusconceptualisatie maken
© H. van Genderen
311
Eerste fase therapie
Start behandeling (6-12 sessies wekelijks)
l Introductie in het model (cliëntfolder/boek)
l Schema- en modus identificatie in het heden
l Regels en afspraken (beperkt)
l Opbouw therapeutische relatie
(afhankelijk van probleem eerste weken of maanden)
l Crisis management (indien nodig)
312
© H. van Genderen
Eerste fase therapie
12-48 sessies wekelijks
Schemaverandering heden en verleden:
•  Experiëntiële technieken
(therapeut is de gezonde volwassene)
•  Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene)
•  Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)
© H. van Genderen
313
Midden fase therapie
12-48 weken
Schemaverandering heden en verleden
o  Experiëntiële technieken
(therapeut, helpers en cliënt werken samen)
o  Correctie van denkfouten
o  Begin gedragsverandering
o  Behandeling trauma’s
© H. van Genderen
314
Eindfase therapie
12-32 sessie (lagere frequentie)
Schema/modus verandering heden en toekomst
o  Experiëntiële technieken
(cliënt is gezonde volwassene)
o  Correctie van denkfouten
(cliënt maakt zelf dagboeken)
o  Accent op gedragsverandering
(veel huiswerk ´n gedragsexperiment)
o  Beëindiging
(geleidelijk frequentie sessies verminderen)
© H. van Genderen
315
Opbouw van een sessie
in de behandelfase
•  Start met informeren naar gevoel of hoe het de
afgelopen week was
•  Ga na welke modus op de voorgrond staat
•  Kies een techniek die past bij deze modus
•  Maak contact met het kwetsbare kind
•  Steun, troost en psycho-educatie over
behoeften
•  Conclusies gericht op schemaverandering
•  Versterken gezonde volwassene
316
© H. van Genderen
Opbouw van een sessie in eerste fase
Hoe was je week? Hoe voel je je?
(ga niet teveel in op de inhoud)
3
Welke modus?
Niet vragen maar benoemen
C
G
T
I
m
R
e
5
S
t
o
e
l
e
n
2030
Kwetsbare kind
Nabespreken, samenvatten, betekenis geven,
psycho-educatie
± 15
317
© H. van Genderen
Einde
318
© H. van Genderen
Strategie Boze Beschermer
•  Een muur van woede optrekken
•  Boosheid is meer gecontroleerd dan bij
het boze kind
•  Cynische opmerkingen maken
•  De ander devalueren
319
© H. van Genderen
Gevoel Boze Beschermer
•  Boos
•  Cynisch
•  Kil en afstandelijk
320
© H. van Genderen
Therapeutische aanpak
Boze beschermer
•  Benoem de modus
•  Erken adaptieve functie
•  Bespreek voor- en nadelen
•  Stel gerust en geef controle
•  Leg verband met verleden
•  Vraag het verlaten kind te spreken
IMAGINATIE
STOELENTECHNIEK
321
© H. van Genderen
Paranoïde
persoonlijkheidsstoornis
322
© H. van Genderen
Paranoïde Persoonlijkheidsstoornis
• 
• 
• 
• 
Wantrouwende overcontroleerder
(Pest en aanval (Forensich; Lobbestael et al., 2008)
Boze kind
Vernederd kind (Misbuikt kind (ontkend/onbereikbaar)
• 
©A. Arntz & J. Lobbestael 2009
323
© H. van Genderen
Gezonde
volwassen
Paranoïde PD
Blije
Kind
WANTROUWENDE
OVERCONTROLEERDER
RAZENDE
KIND
PEST/
AANVAL
___________
VERNEDERDE
KIND
(ONTKEND
ONBEREIKBAAR)
324
© H. van Genderen
Paranoïde overcontroleerder
assumpties
Niemand is te vertrouwen
Je mag je zwakheden niet tonen,
anders word je aangevallen
Als ik mij toevertrouw wordt ik
dubbel gepakt
Anderen hebben niet het recht mij te
bekritiseren
Mijn behoeftes zijn altijd belangrijker
325
© H. van Genderen
Paranoïde overcontroleerder
Strategie
Op je hoede zijn
Achter alles wat anderen doen en zeggen
iets zoeken dat bewijst dat zij
onbetrouwbaar zijn
326
© H. van Genderen
Paranoïde overcontroleerder
Gevoel
Angstig
Gespannen
327
© H. van Genderen
Paranoïde overcontroleerder
Therapie
•  Modus benoemen en functie erkennen
•  Therapeut moet heel betrouwbaar en
transparant zijn
•  Therapeut moet fouten of vergissingen
duidelijk toegeven
•  Voor- en nadelen bespreken
•  Twee stoelen techniek
•  Imaginatie vernederde kind
328
© H. van Genderen
Paranoïde modus
Problemen in therapie
•  Wegblijven
•  Nergens over willen praten
•  Grote delen van gesprekken gaan over de
(on)betrouwbaarheid van de therapeut
•  Therapeut wordt te voorzichtig en daardoor
krampachtig
329
© H. van Genderen
Theatrale persoonlijkheidsstoornis
•  Aandacht- en erkenningzoeker
•  Impulsieve kind (from Lobbestael et al.
2008)
•  Eenzame kind (ontkend/ onbereikbaar)
• 
©A. Arntz & J. Lobbestael 2009
330
© H. van Genderen
Theatrale PS
GEZONDE
VOLWASSENE
AANDACHT- EN
ERKENNINGZOEKER
IMPULSIEVE
KIND
___________
EENZAME KIND
(ONTKEND/
ONBEREIKBAAR)
331
© H. van Genderen
Download
Random flashcards
Create flashcards