M edische microbiolo gie

Medische Microbiologie
Route A2.5, locatie Leyweg
Haga-patiëntnummer:
Bacteriologie/Parasitologie 070-2102271
Serologie/Moleculair 070-2102261
Dienstdoende arts-microbioloog psi *3640, tel: 4662
Geboortedatum:
BSN:
Geboortenaam + vrl:
M/V
Adres:
Postcode:
Aanvrager
Woonplaats:
Naam:
Zorgverlenersnummer:
Telefoon / PSI:
oLeyweg
Instelling / Afdeling:
oSportlaan
Patiëntensticker
Voor cito diagnostiek altijd telefonisch overleg
met dienstdoende arts-microbioloog
Relevante klinische gegevens en werkdiagnose
Antibiotica:
Eerste ziektedag datum:
Datum:
Buitenlands verblijf en locatie:
Medische microbiologie
Materiaal (per materiaal één formulier)
o Serum
oPlasma
oBloedkweek
oBeenmerg
oSputum
oBroncheoalveolaire lavage
oFaeces
oUrine (midstream / CAD / éénmalige cath.*)
Afnamedatum:
oLiquor
oAscites
oCAPD-vloeistof
o Punctaat locatie:
o Drainvocht locatie:
o Biopt locatie:
o Weefsel locatie:
o Lijntip locatie:
Zie intranet MFO001
oUitstrijk: diep / oppervlakkig* locatie:
oNagel / haar / huidschilfers*
oSOD/SD* inventarisatie
oMRSA inventarisatie / contact *
oBRMO / ESBL inventarisatie
oOverig:
Aanvraag
Zie intranet MFO002
Serologie
o CMV IgG
o CMV IgM (recent)
o Denguevirus IgG/IgM/Ag**
o EBV IgG
o EBV IgM (recent)
o Hepatitis A IgG (doorgemaakt/na vacc.)
o Hepatitis A IgM (recent)
o Anti-HBCore Ig, HBsAg (drager)
o Hepatitis B anti-HBs (doorgemaakt/na vacc.)
o Hepatitis C virus
o Hepatitis E virus
o HIV 1/2 Ig + p24 antigeen
o HSV1/2 IgG
o HSV1/2 IgM (recent)
o HTLV 1/2
o Parvovirus B19 IgG
o Parvovirus B19 IgM (recent)
o VZV IgG
o VZV IgM (recent)
PCR / Antigeendetectie / Microscopie
o Chlamydia trachomatis/ N. gonorrhoeae DNA
o Clostridium difficile toxine (feces)
o CMV DNA
o CMV-DNA load (EDTA-plasma)
o Enterovirus/ Parechovirus RNA
o Galactomannan (Aspergillus-antigeen)
o HBV-DNA load (EDTA-plasma)
o HCV-RNA load (EDTA-plasma)
o Helicobacter pylori-antigeen (feces)
o HIV-RNA load (EDTA-plasma)
o HSV1/2 DNA
o Legionella-antigeen (urine)
o Malaria antigeen / dikke druppel
o Norovirus RNA (feces)
o Parasieten
o Respiratoire virussen
o Rotavirus/ Adenovirus (feces)
o Salmonella/Shigella/Campylobacter
o VZV DNA
o AST/ anti-DNAseB** (Streptokokken)
o Bordetella pertussis IgG** (Kinkhoest)
o Borrelia burgdorferi** (Lyme)
o Chlamydia psittaci** (Ornithose)
o Chlamydia trachomatis IgG/IgA
o Coxiella burnetti** (Q-koorts)
o Mycoplasma pneumoniae**
o Quantiferon (TBC)
o Treponema pallidum (Lues/Syfilis)
o Toxoplasma gondii IgG
o Toxoplasma gondii IgM (recent)
o Spijtserum MMB
o Spijtplasma MMB
o Spijtliquor MMB
Kweek
o Anaeroob
o Banaal
o Mycobacteriën
o Schimmels
o Kweek op:
Screeningspakketten
o (Pre-)dialyse Code 5
o Prikaccident (EDTA-plasma)
o Stamcelpakket I
o Stamcelpakket II
Screening gravida
P:
Datum bevalling:
o G:
o Zwangerenscreening 12 weken
o CMV IgG
o Parvovirus B19 IgG
o Rubella IgG
o Toxoplasma gondii IgG
o Overig serologie/PCR:
Openingstijden Laboratorium voor
Medische Microbiologie (Leyweg)
Op werkdagen van 8.30-17.00
Zat / zon / feestdag 9.00-14.00
* Doorhalen wat niet van toepassing is
** Eerste ziektedag vermelden
2046-ver.04-0515
Na behandeling van deze aanvraag kan het overblijvend materiaal - ontdaan van registratiekenmerken - gebruikt worden voor statistisch
en/of wetenschappelijk onderzoek. Indien u hiertegen bezwaar heeft kan u dat kenbaar maken bij de behandelend arts.