Verhoogde Transen.. Van hepatitis A tot Zeldzaam

Verhoogde Transen..
Van hepatitis A tot
Zeldzaam
Rene Scheenstra
Beatrix Kinder Ziekenhuis
UMCG Groningen
Patient: Geeske 4 jaar
Reden van verwijzing:
Moeheid
Positieve EBV-serologie
Persisterend afwijkende leverfunctie
UMCG
Anamnese:
Moe:
- valt op vanaf leeftijd 2.5 jr
- veel slapen
- weinig ondernemend
Lichamelijk onderzoek:
- Niet ziek meisje
- Niet icterisch
- Lever en milt niet vergroot
UMCG
Reeds eerder verricht aanvullend onderzoek:
EBV-serologie:
anti-VCA IgG 377 E/ml
anti-VCA IgM 10 E/ml
anti-EA IgG 6 E/ml
anti-EBNA IgG 127 E/ml
UMCG
Reeds eerder verricht aanvullend onderzoek:
EBV-serologie:
anti-VCA IgG 377 E/ml
anti-VCA IgM 10 E/ml
anti-EA IgG 6 E/ml
anti-EBNA IgG 127 E/ml
UMCG
Reeds eerder verricht aanvullend onderzoek:
Leverenzymen
ASAT
ALAT
LDH
UMCG
Uitslag
(U/L)
308
214
1249
Referentie
(U/L)
< 45
< 45
< 250
Terug naar de patient:
Anamnese:
Vermoeidheid :
moe, weinig ondernemen
kan trap niet zelf opklimmen
Lichamelijk onderzoek:
Spierzwakte
- Proximaal > Distaal
- Benen > Armen
Kuitmusculatuur N
UMCG
CK-uitslag: 8249 U/L
UMCG
Spierbiopt:
Toename in variatie spiervezeldiameter
(atrofie en compensatoire hypertrofie)
Diagnose: Spierdystrofie
UMCG
Transaminasen,
wat zijn dat ook alweer?
ASAT = Alanine-aminotransferase
ALAT = Aspartaat-aminotransferase
Transaminasen,
wat zijn dat ook alweer?
• ASAT/ALAT ≠ leverfunctie
• ↑ bij cel beschadiging van de lever, maar ook
van andere organen
• Bij leverproblemen: ALAT > ASAT
Leverenzymen?
ASAT ALAT LDH
UMCG
Hart
X
X
Lever
X
X
X
Spier
X
x
X
Nier
X
x
X
Ery
X
Pancreas
X
X
Leverproeven/testen
• Levercelbeschadiging
– ASAT/ALAT/LDH verhoogd
• Galgangschade/obstructie
– AF/GGT verhoogd
Leverfunctie
• Levercelbeschadiging
–
–
–
–
–
Bilirubine (dir/indirect)
Albumine
Stolling, PT
Glucose
Ammoniak
• Cholestase
– Bilirubine (direct)
– Galzouten
– PT (verbetering na Vitamine K)
Patiënt 2: Anas
Patientje van 4 jaar meldt zich op de acute spoedopvang
Anamnese
Klachten van buikpijn, misselijk en braken
Hij is van Syrische afkomst en een maand geleden uit Turkije gekomen
Lichamelijk onderzoek:
Prikkelbaar, pijnlijke vergrote lever, overig geen afwijkingen
Lab onderzoek:
ASAT 8000 ALAT 10.000
Wat is uw volgende stap?
-
U zet serologie in tegen Hepatitis A
U bepaalt de stolling
U bepaalt een paracetamol spiegel
U laat de jongen beoordelen door de
neuroloog
Wat is uw volgende stap?
-
U zet serologie in tegen Hepatitis A
U bepaalt de stolling
U bepaalt een paracetamol spiegel
U laat de jongen beoordelen door de
neuroloog
Wat is uw volgende stap?
-
U zet serologie in tegen Hepatitis A
U bepaalt de stolling
U bepaalt een paracetamol spiegel
U laat de jongen beoordelen door de
neuroloog
- DENK AAN ACUUT LEVERFALEN
CASUS
• De stolling laat een PT zien van 30 seconden,
oftewel een INR van 2.5 x verlengd
• APTT is normaal
• Wat doet u nu?
CASUS
• De stolling laat een PT zien van 30 seconden,
oftewel een INR van 2.5 x verlengd
• APTT is normaal
• Wat doet u nu?
• U belt met een transplantatie centrum
050 – 3616161 UMCG
Definitie Acuut Leverfalen
• Acute leverziekte (of niet eerder ontdekt)
• Verhoogde transaminasen (mild/sterk verhoogd)
• Stollingsafwijkingen INR > 1,5 (geen effect vitamine K)
• Encephalopathie (lastig te herkennen bij kinderen)
•
Icterus
Slechte prognose
Snelle verslechtering
Snelle verwijzing naar transplantatie centrum
Discrepantie tussen kliniek en lab
( What you see = Not what you get )
Klinische conditie
Biochemische
verslechtering
tijd
Herkenning acuut leverfalen lastig!
Eerste symptomen vaak aspecifiek
Icterus niet altijd aanwezig
Bij verhoogde transaminasen (ASAT/ALAT)
- Stolling controleren: INR/PT
(effect vitamine K i.v.)
- Herkennen van encephalopathie !
Onderliggende etiologie minder van belang dan snelle
verwijzing
HERFST + Vluchteling/Asielzoeker
Supplementary
history-taking
Denk aan Groene Knolamaniet!
(Amanita phalloides)
• Grandmother went mushroom hunting in the
woods
• Suspected Amanita poisoning
Alexia 11 jaar
•
•
•
•
Ligt opgenomen met femurfractuur
Lab afgenomen per ongeluk:
ASAT 52 ALAT 65
Orthopeed vraagt u in consult voor verder onderzoek
Moet u hier iets mee?
• Ja
• Nee
Transen verhoogd bij toeval
• Transen tot 1,5 x referentie waarde
– Vaak geen betekenis: geen verder gevolg
• Transen > 1,5 – 5 x referentie waarde
– controle na 4 weken, aanhoudend: dan verdere
diagnostiek
– Jonge kinderen (< 1 jaar) expectatief tot 1 jaar?
• Bugeac et AL Archives Dis Child 2007
Aanvullend onderzoek
•
•
•
•
Anamnese
Lichamelijk Onderzoek
Leverproeven en leverfunctie
Echo lever
Oorzaken
• NAFLD (non alcoholic fatty liver disease)
• Infectieus
• Toxisch/Medicamenteus
• Zeldzame oorzaken
• Onduidelijk in 25 -50 %,
spontaan herstel < 6 maanden
NAFLD
(Non Acoholic Fatty Liver Disease)
• Belangrijkste oorzaak van transen verhoging
• Transen < 5 x bovengrens normaal
• Normalisatie bij gewichtsreductie ≥ 10%
Figure 1. Prevalence of elevated ALT level (>30 U/L) by ethnic group and sex.
Abigail Fraser, Matthew P. Longnecker, Debbie A. Lawlor
Prevalence of Elevated Alanine Aminotransferase Among US Adolescents and Associated Factors: NHANES 1999–2004
Gastroenterology, Volume 133, Issue 6, 2007, 1814–1820
Van NAFLD naar NASH (Non Acoholic Steato Hepatitis)
2nd Hit
Overweight, suspected NAFLD
ASAT/ALAT elevated?
Exclude diseases other than NAFLD
Ultrasound consistent with fat in the liver
Liver biopsy (?)
NASH progressive
NAFLD benign (?)
Treatment
Based on Roberts EA, Diseases of the Liver and
Biliary System, Blackwell Pub., D. Kelly edit., 2004
Infectieus
• Hepatitis A B C D E
• CMV, EBV
• Toxoplasmose
• Adenovirus, (par)echo virus, enterovirus,
herpes
Toxisch Medicamenteus (DILI)
• Belangrijkste oorzaak opgenomen patiënten
• Ontstaat meestal binnen 2 -3 maanden na
start medicatie
• Vaak doseringsafhankelijk
Medicamenteus/Toxisch
•
•
•
•
•
•
•
•
•
NSAID
Anti-epileptica
Paracetamol
Antibiotica
Statines
Tuberculostatica
Antidepressiva
Kruiden (Jacobs Kruiskruid)
Alcohol/drugs
Zeldzaam
• Auto immuun
– AIH, overlap PSC
• IgG, ANA, LKM, anti gladspierweefsel antistoffen
– Coeliakie
• Genetisch
– M. Wilson, alfa 1 antitrypsine deficiëntie
• Ceruloplasmine/koper in urine, alfa 1 antritrypsine
– OTC, GSD, hereditaire fructose deficiëntie, CF, Schwachman
– Ioro et al Gastroenterology 2005
DUS: Transen blijvend verhoogd > 1,5
•
•
•
•
NAFLD?
Medicatie gebruik?
Uitsluiten virale oorzaken.
Screenen voor AIH, alfa 1 antritrypsine en M.
Wilson, coeliakie
• > 6 maanden verwijzen voor evaluatie MDL
arts
Vragen?
Morbus Wilson
•
•
•
•
•
Verstoorde koperexcretie > koperstapeling
Lever/Neurologische afwijkingen
Kaiser Flaiser ringen (zeldzaam)
Vaak milde transaminasen verhoging, maar acuut leverfalen kan ook!
Bepalen: ceruloplasmine in bloed, koper in urine
α 1 antitrypsine deficientie
•
•
•
•
•
•
Afwijkend α 1 antitrypsine eiwit: type Z
Soms voorbijgaande neonatale cholestase
Stapeling in lever afwijkend alfa 1 antitrypsine
Fibrose/Cirrose
Long emphyseem
Bepalen: Totaal α 1 antitrypsine, feno/genotype
Auto Immuun
• Auto Immuun Hepatitis
• Primaire Scleroriserende Cholangitis
• Overlap Syndroom