GGzE Aanvraagformulier Diagnostiek voor U

NIET BESCHRIJVEN
VOOR INTERN GEBRUIK
PATIËNTGEGEVENS S.V.P. GELDIG LEGITIMATIEBEWIJS MEENEMEN.
Achter-/geboortenaam: NAAM/ADRES
AANVRAGER
Voorletters:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum: Man
KOPIE UITSLAG NAAR
Vrouw
Meerling: ja
Telefoonnummer:
VOOR INTERN GEBRUIK
BSN/persoonsnummer:
•T/F
Uitslag voor 17.00 uur
Telefoon- of faxnummer
Doorbellen
Faxen •
Thuisprikken na telefonische afspraak 040 - 21 41 202
Patiënt nuchter ja Form. bij patiënt
ja PRC PPC
nee
nee
INC
Ambulant
Klinisch (70521)
Let op: gelieve alle bovenstaande velden compleet in te vullen.
TIJDSTIP AFNAME
uur
minuut
DATUM AFNAME
dag
maand
FO volgt
Bloed volgt
Urine volgt
LABORATORIUMBEPALINGEN ALFABETISCH
10063 ALAT
Albumine
10030 Alkalische fosfatase
10129 Amylase
30157 ANF (=ANA)
74047 Anti-tTGA (anti-humaan
tissue transglutaminase)
30149 Anti-CCP, reumafactor
75013 Anti-dsDNA
20219 APTT
10057 ASAT
30106 AST (anti streptolysine titer)
20018 Bezinking
10209 Bicarbonaat
10022 Bilirubine neonataal
10006 Bilirubine totaal
10014 Bilirubine geconjugeerd
20120 Bloedbeeld
30487 Bloedgroep, Rh factor, irr.a.s.
64238 BNP
63477 Bordetella pertussis (kinkhoest)
1e ziektedag: dd - mm - jjjj
vroeger ingeënt: ja nee
30573 Borrelia burgdorferi
(ziekte van Lyme)
10328 Calcium
62451 CDT
10217 Chloride
10223 Cholesterol
10266 Cholesterolpakket nuchter
72607 Chol./HDL-chol.-ratio
10096 CK (spierafbraak)
31461 Coxiella Burnetii (Q-koorts)
30114 CRP
30202 CMV IgG + IgM
30606 www.diagnostiekvooru.nl
[email protected]
10344 Digoxine
dal
Dosering:
Laatste inname:
Gewicht:
20438 D-dimeer 10631 Eiwit electroforese
10352 Eiwit totaal
20075 Eosinofielen abs.
30237 EBV (VCA IgG + IgM,
EBNA IgG)
20040 Erytrocyten
10301 Ferritine
10627 Foliumzuur
10336 Fosfaat
10391 FSH
10049 Gamma GT
Geneesmiddelspiegel
Medicament
Dosering
Laatste inname
uur
Afnametijd uur
Gewicht kg
10432 Glucose dagcurve nuchter
(nuchter, na 3 en na 7 uur)
10545 Glucose niet nuchter
10539 Glucose-N nuchter
10551 Glucose post prandium
10869 Glucose belasting nuchter
test (75 gr.)
10600 HbA1c
10231 HDL-cholesterol
20059 Hematocriet
20024 Hemoglobine (Hb)
30292 Hepatitis A IgG (vacc. controle)
31238 Hepatitis A IgG + IgM
(diagnostiek)
31455 Hepatitis B antistoffen
(anti HBs) (vacc. controle)
30317 Hepatitis B antistoffen
(anti HBs)
30284 Hepatitis B core IgM
30348 Hepatitis B core totaal
30276 Hepatitis B surface antigeen (HBsAg)
30309 Hepatitis C antistoffen
30380 HIV antistoffen (1+2)
+ p24 Ag
20307 HLA-B27
40005 IgE
70201 Inhalatiescreening
20227 INR
10192 Kalium
10143 Kreatinine
10071 LD
11017 LDL-cholesterol
20112 Leukocyten
20147 Leukocyten diff.
10385 LH
22410
Lipase
10762 Lithium (12 uur na inname)
Dosering:
Laatste inname:
Gewicht:
Medicament:
Dosering:
Laatste inname:
Gewicht:
30364 Lues serologie (TPHA)
10369 Magnesium
20668 MCV
74971 MMA (methylmalonzuur)
74998 M-proteïne screening
twitter: @DiagnostiekvU
10184 Natrium
Parathormoon (PTH)
60136 Prolactine
30612 PSA
20227 Prothrombinetijd (PTT)
20067 Reticulocyten
RAST mengsel
Rhesus antistoffen (CLB): indien zwanger, gegevens (bij 1)
invullen
30229 Rubella IgG
Specifieke allergenen
75005 30044 30060 30196 10280 10258 20032 63807 30001 10151 10178 62041 10666 10619 11009 70269 T3
T4 vrij (fT4)
Toxoplasmose IgG + IgM
Transferrine
Triglyceriden nuchter
Trombocyten
Troponine I TSH
Ureum
Urinezuur
Vitamine B1
Vitamine B6
Vitamine B12
Vitamine D
Voedselscreening
Overige aanvragen:
URINE ONDERZOEKEN
Klinisch chemisch:
50070 Albumine (micro-albumine)
72260 Albumine/kreatinine ratio
50169 Eiwit
50048 Kreatinine
50150 Volledige urine
50183 Zwangerschapstest
Microbiologisch onderzoek:
Urinekweek
Katheter: ja nee
Antibiotica:
50841 Chlamydia
50921 Gonococcen
71069 Drugs:
50827 62277 62285 50712 62293 62308 64123 62316 62324 64381 50948 GENEESMIDDELBEPALINGEN
Alcohol (Ethanol)
Amfetamine
Barbituraten
Benzodiazepine
Cannabinoïde
Cocaïne
LSD
Methadon
Opiaten
PCP
XTC
Medicament *:
Dosering:
Laatste inname:
Afnametijd:
Gewicht:
62164 62068 62084 62113 30606 60972 61001 62107 FECES EN OVERIGE MATERIALEN
51223 Klinisch chemisch:
50224 Occult bloed
50230 Vertering
51231 51274 51258 Microbiologisch onderzoek:
71001 Feceskweek
71026 Parasitologisch onderzoek
50874 H. Pylori antigeentest
51071 Wormen en wormeieren
60027 60035 74367 74350 72582
62156 Imipramine (Tofranil)
+ metaboliet
10762 Lithium
62121 Maprotiline (Ludiomil)
+ metaboliet
62269 Nortriptyline
62148 Paracetamol
61877 Valproinezuur (Depakine)
62090 Zuclopentixol (Cisordinol)
*Bij meerdere medicamenten meerdere formulieren gebruiken
12 uur na inname medicijn bloed afnemen
Dalspiegel, kort voor inname medicijn bloed afnemen uur
uur
kg
Amitriptyline (Triptizol)
Ami + Nortriptyline
Carbamazepine (Tegretol)
Clomipramine (Anafranil)
+ metaboliet
Clozapine (Leponex)
Digoxine (Lanoxin)
Fenobarbital (Luminal)
Fenytoine (Diphantoine)
Fluvoxamine (Fevarin)
OVERIGE AANVRAGEN
Clostridium difficile
Adenovirus
Rotavirus
Norovirus
Chlamydia swab
Gonococcen swab
Herpes e-swab
Trichonomas swab
Semenanalyse sperma @
PROTOCOLLEN GGZE
Overgang van patiënten van de kliniek naar ambulant melden bij
laboratorium locatie GGzE (08.00 - 12.00 uur) (040 - 297 06 09)
EENMALIG
90961 Jaarlijks nuchter
91214 D
ementieprotocol (naar CBO consensus 1997)
Opnameprotocol nuchter
90953 Oproepbrieven in het kader van het protocol worden verstuurd
naar adres dat bij patiëntgegevens is ingevuld.
Adres:
@ voor meer informatie kijk op www.diagnostiekvooru.nl
✆ afspraak maken via tel.nr. (088) 21 41 149
PERIODIEK
Diabetes protocol (opname via
Diabetes Dienst Eindhoven) nuchter
90832 Lithium instelprotocol (inclusief lithium stabiliseren en lithium
onderhoud protocol (alleen starten op maandag)
Let op: ook afspraak maken voor ECG bij risicopatiënten!
90988 Lithium stabiliseren protocol (inclu-
sief lithium onderhoud protocol)
90996 Lithium onderhoudprotocol
91003 Clozapine (Leponex®) instelprotocol (inclusief clozapine onderhoud
protocol) Let op: Tevens
antipsychoticum instelprotocol
aanvragen nuchter
92922 Agomelatine protocol
91011 91038 91046 91089 91097 91118 80447 Clozapine (Leponex®) onderhoud protocol
Valproïnezuur (Depakine®)
instelprotocol (inclusief Valproïne-
zuur onderhoudprotocol)
Valproïnezuur (Depakine®)
onderhoudprotocol
Carbamazepine (Tegretol®)
instelprotocol (inclusief
carbamazepine stabiliseren en carbamazepine onderhoudprotocol)
Carbamazepine (Tegretol®)
stabiliseren protocol (inclusief
carbamazepine onderhoudprotocol)
Carbamazepine (Tegretol®)
onderhoudprotocol
ECG in rust, beoordeling incl.
QT tijd
METABOLE SCREENING
Let op: altijd vooraf afspraak maken via telefoonnummer 088 - 21 41 149
Zorg dat u de verzekeringspapieren bij de hand heeft. Neem dit formulier mee naar de afspraak.
Geestel
Let op: voor dit onderzoek dient u nuchter te zijn. Dit betekent dat u de dag vóór het onderzoek vanaf 23.00
uur niets meer mag eten en drinken. Het drinken van water of thee (zonder suiker en/of melk) is wel toegestaan.
Centrum: Locatie:
Antipsychoticum instelprotocol (Instellen; 1 maand, 2 maanden, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden
onderhoud)
Antropometrie, ECG in rust, beoordeling incl. QT tijd, bloedafname 20 24 34
Metabool protocol (Onderhoud, jaarlijks)
92797 Antropometrie, ECG in rust, beoordeling incl. QT tijd, bloedafname
20 24 34
92803 Diagnostiek voor U:
Boschdijk 11195626 AG Eindhoven (hoofdlocatie en hoofdkantoor)
Stratumsedijk 28a 5611 NE Eindhoven (hoofdlocatie)
Locatie Grote Beek: Dr. Poletlaan 40 5626 ND Eindhoven (Medisch Centrum)
Geopend: maandag van 08.15 tot 11.30 uur
Grote Beekstraat 6 (intern adres)
Locatie Woenselse Poort: Dr. Poletlaan 40 5626 ND Eindhoven
Geopend: donderdag (oneven weken) van 08.15 tot 11.30 uur
Dr. Poletlaan 86-88 (intern adres)
Decentrale locaties: zie website www.diagnostiekvooru.nl
Diagnostiek voor U - GGZE/14.05
Instelling GGzE