STJ SER 12 (33332 - Draft, VersiForm) - AZ Sint-Jan

Campus Sint-Jan
Laboratoriumgeneeskunde (31628)
Ruddershove 10 - 8000 Brugge Tel.:050/459900 Fax:050/452619
INFECTIEUZE SEROLOGIE, MOLECULAIRE BIOLOGIE
EN ANTIBIOTICADOSAGES
Nr. voorbehouden labo
Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver de aanvraag volledig en correct in te vullen, te ondertekenen en
de klinische gegevens kenbaar te maken. Zie ook http://www.azsintjan.be/pub/labo-onderzoeksaanvragen.aspx.
RIZIV-nummer aanvrager / vignet
Kopie naar
Naam, voornaam, geboortedatum, geslacht, adres, rijksregisternr, mutualiteit (vignet)
ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN
Afnamedatum
(DD-MM)
Afdeling
:
Afnametijdstip
(UU:MM)
Aanvraagdatum
(DD-MM)
Klinische gegevens
Handtekening aanvrager
-
S serum
E
LV Lumbaal vocht
AV amnionvocht
biopt
biopt
PV
zwanger
EDTA
Pericard vocht
prikaccident :
BAL Broncheo Alveolaire lavage
GV
Glasvocht
bron
SPM
UTM Universeel Transport medium
Opgehoest SPUTUM
slachtoffer
Voor een microbiologische PCR-analyse op perifeer bloed is steeds een aparte EDTA-tube noodzakelijk, gepaard gaande met dit aanvraagformulier.
Virussen (max. 8) (>8=€)
Bacteriën (max. 4) (>4=€)
S
BRABAS
BRMEAS
ASLO
LEGG
BORM
BORG
LV BORMLV
BORGLV
MYINFG
Brucella abortus
Brucella melitensis
ASLO
- <18j acuut gewrichtsreuma
- >18j €
Legionella pneumophila IgG €
Borrelia IgM
Borrelia IgG
Borrelia IgM op LV Borrelia IgG op LV Mycobacteria IGRA (speciale afnamekit labo) S
BARHGV
BARQMV
BARQGV
Treponema RPR
Treponema pallidum IgM + IgG
Treponema VDRL op LV
Treponema pallidum IgM + IgG op LV Streptococcus pneumoniae (voor vaccinatie) Streptococcus pneumoniae (na vaccinatie) Leptospira
Bartonella henselae IgM €
(cat scratch disease)
Bartonella henselae IgG €
Bartonella quintana IgM €
Bartonella quintana IgG €
E
CHLTRM
CHLTRG
CHLPSM
CHLPSG
CHLPNM
CHLPNG
MYCPLM
MYCPLG
COBUAS
RICCG
RICMG
Chlamydia trachomatis IgM
Chlamydia trachomatis IgG
Chlamydophila psittaci IgM
Chlamydophila psittaci IgG
Chlamydophila pneumoniae IgM
Chlamydophila pneumoniae IgG
Mycoplasma pneumoniae IgM
Mycoplasma pneumoniae IgG
Coxiella burnetii (Q fever)
Rickettsia conorii IgG/IgM
Rickettsia mooseri IgG/IgM
Met blauwe of zwarte pen invullen analyse uitgevoerd in ander labo
alleen op gepaarde sera
= fout
= fout
= goed gelijktijdige afname met serum
€ niet terugbetaald. Aangerekend aan patient
7220333325
MHBVV0
Voor start behandeling bij chronische HbsAg positieve
hepatitis B patiënt (max 1x, uitgezonderd eerste jaar max 3x)
Opvolging van behandeling bij chronische HbsAg positieve
hepatitis B patiënt (max 2x per jaar uitgevoerd)
Acute opstoot bij chronische HbsAg positieve hepatitis B patiënt,
gebaseerd op abnormale levertesten (max 2x per jaar uitgevoerd)
Buiten terugbetaling RIZIV €
MHBVTY
Hepatitis B virus genotypering
HCVASA
HCAGAS
Hepatitis C antistoffen
Hepatitis C Combo (antigeen/antistoffen)
MHBVV2
9ml
MHBVV3
S
Hepatitis C virus kwalitatieve bepaling (detectie RNA)
MHCVK1
MHCVK2
Mycoplasma - Chlamydia - Rickettsia (max. 5)
S
Hepatitis A IgG
Hepatitis A IgM
Hepatitis B surface antigeen
Hepatitis B surface antigeen kwantitatief
Hepatitis B surface antistoffen
Hepatitis B core antistoffen
Hepatitis B core IgM
Hepatitis B e antigeen
Hepatitis B e antistoffen
Hepatitis B virus kwantitatieve bepaling (virale lading)
MHBVV1
afname maandag t.e.m.donderdag tijdens de diensturen
RPRT
S
TREP
LV VDRLLV
TREPLV
PNVOOR
S
PNNA
LEPTVZ
BARHMV
HAVTOT
HAVM
HBSAGA
HBSAGQ
HBSASA
HBCASA
HBCASM
HBEAG
HBEAS
MHCVK3
E
9ml
MHCVK4
MHCVK0
Vermoeden van een HCV infectie bij een kind van een bewezen
HCV positieve moeder (wordt 1 x uitgevoerd)
Aantonen van HCV bij een bewezen HCV-antistof positieve patiënt
(wordt 1x uitgevoerd)
Aantonen van HCV infectie in immuungecompromiteerde patiënt
(inclusief dialysepatiënt) met symptomen van hepatitis (wordt 1x binnen
de 3 maanden uitgevoerd)
Datum van de eerste symptomen : ...............
Bij een prikaccident met een HCV positieve persoon en op voorwaarde
dat het slachtoffer functionele stoornissen ontwikkelt die wijzen op
hepatitis (wordt 1x binnen de 3 maanden uitgevoerd).
Datum van vaststelling :................
Buiten terugbetaling RIZIV €
Hepatitis C virus kwantitatieve bepaling (virale lading)
MHCVV1
MHCVV2
MHCVV0
Om een therapie op te starten
Na start behandeling (max.4)
Buiten terugbetaling RIZIV €
MHCVT1
MHCVT0
Bij het opstarten van een behandeling (wordt 1x uitgevoerd)
Buiten terugbetaling RIZIV €
HEVAS
MHEVPC
Hepatitis E IgG/IgM
Hepatitis E virus kwalitatieve bepaling (detectie RNA)
Hepatitis C virus genotypering
S
E
STJSER-12 2013-januari
S serum
LV Lumbaal vocht
E
EDTA
BAL Broncheo Alveolaire lavage
UTM Universeel Transport medium
Opgehoest SPUTUM
NA Nasopharynx aspiraat
biopt
SPM
PV Pericard vocht
GV Glasvocht
AV amnionvocht
Voor een microbiologische PCR-analyse op perifeer bloed is steeds een aparte EDTA-tube noodzakelijk, gepaard gaande met dit aanvraagformulier.
biopt
Virussen (max. 8) (>8=€)
S
HIAGSA
HIV1VL
E
HIV2 VL
9ml
HIVRES
E HIVNEO
HTL1AS
S
CMVM
CMVG
CMVAVI
E MCMVKW
PB
S EBVM
EBVG
EBVNAG
E MEBVKW
RUBM
S RUBG
DENGV
BOFM
BOFG
LV BOFGLV
MAZM
S MAZG
VARM
VARG
LV VARGLV
Parasieten (max. 5) (>5=€)
HIV antigeen/antistoffen
HIV-1 virale lading (qPCR) HIV-2 virale lading (qPCR) HIV resistentie RT/Protease HIV neonaat (qPCR)
HTLV-1/2 antistoffen
Cytomegalovirus IgM
Cytomegalovirus IgG
Cytomegalovirus IgG aviditeit
Cytomegalovirus DNA (qPCR) €
Mononucleosis sneltest
Epstein Barr IgM
Epstein Barr IgG
Epstein Barr EBNA IgG
Epstein Barr DNA (qPCR) €
Rubella IgM
Rubella IgG
Dengue virus IgG/IgM
Bof IgM
Bof IgG
Bof IgG op LV
Mazelen IgM
Mazelen IgG
Varicella zoster IgM
Varicella zoster IgG
Varicella zoster IgG op LV Varicella zoster DNA (PCR)
VARPC0
(Max. 2 bepalingen per episode)
Neurologische symptomen van encefalitis, meningoencefalitis, meningitis, myelitis.
Oftalmologische aandoeningen : keratitis, uveïtis,
acute retinitis
Buiten terugbetaling RIZIV €
HSVM
HSVG
HSVGLV
Herpes simplex IgM
Herpes simplex IgG (+ typering op serum)
Herpes simplex IgG op LV LV
VARPC1
GV
VARPC2
S
LV
biopt
TOXPC1
AV TOXPC2
TOXPC3
biopt
TOXPC4
GV TOXPC5
E
S
TOXPC0
STROAS
SCHIAS
ENTAAS
FILAAS
ECHIAS
TOXOCA
CHAGAS
GV MHSVK2
LV
biopt
MHSVK3
(Max. 2 bepalingen per episode)
Neurologische symptomen van encefalitis, meningoencefalitis, meningitis, myelitis.
Oftalmologische aandoeningen : keratitis, uveïtis,
acute retinitis
Herpes neonatorum (max 1 bepaling)
S
E
E
LV
E
LV
UTM
S
LV
biopt
E
PV
NA
AV
LV
E
S
MHSVK4
MHSVk0
Immuundepressie met oesofagale, intestinale of
respiratoire tractus laesies
Buiten terugbetaling RIZIV €
PARVOM
PARVOG
MPARVK
MPOLKW
Parvovirus B19 IgM
Parvovirus B19 IgG
Parvovirus B19 DNA (qPCR) Polyomavirus JC/BK DNA (qPCR) €
MPAREC
COXM
COXG
Paraechovirus RNA (PCR)
Coxsackie IgM
Coxsackie IgG
Enterovirus RNA (PCR)
MENTK1
Symptomen van virale meningitis of meningo-encefalitis
MENTK2
MENTK3
MENTK0
Acute myocarditis en/of pericarditis (max 2 bepalingen)
Prenatale diagnose op amnionvocht van congenitale infectie
MET duidelijke echografische diagnose of mors in utero
€
Buiten terugbetaling RIZIV
MADEVZ
HHV6PC
HHV6AS
Adenovirus DNA (qPCR)
HHV6 DNA (qPCR)
HHV6 IgG-antistoffen
1548333322
€
€
STJSER-12 2013-januari
Strongyloides
Schistosoma
Entamoeba histolytica
Filaria
Echinococcus granulosis
Toxocara
Trypanosoma cruzi
Schimmels - mycologie
BAL,
LV
S
LV
ASPAG
ASPAGV
DCRNAL
Aspergillus antigeen
Aspergillus antigeen (BAL, LV)
Cryptococcus neoformans
(afname serum zie aanvraagbrief
"speciale afnamecondities")
Antibiotica
S
E
biopt
BAL
Diagnose van cerebrale toxoplasmose bij immuungecompromiteerde patiënt met een positieve serologie voor IgG en met
klinische en radiografische tekenen.
Prenataal op amnionvocht MET seroconversie tijdens de
zwangerschap, (IgG negatief op 1ste raadpleging, IgG positief
bevestigd op 2de serummonster)
Prenataal op amnionvocht MET serologisch profiel bij begin van
de zwangerschap, waarvan niet met zekerheid kan worden
uitgemaakt of de infectie voor of na de conceptie optrad.
Onderzoek van >= 2 serummonsters met interval van >= 3
weken nodig.
Oppuntstelling van een mors in utero, hydrocefalie,
intracerebrale calcificaties.
Oculaire toxoplasmose : positieve serologie voor IgG EN
suggestieve toxoplasma chorioretinitis.
Buiten terugbetaling RIZIV €
Andere ; ....................................................................
Herpes simplex DNA (PCR)
LV MHSVK1
Toxoplasma gondii IgM
Toxoplasma gondii IgG
Toxoplasma gondii IgG aviditeit
Toxoplasma gondii DNA (PCR)
LV
S
S
TOXM
TOXG
TOXAVI
AMIDA
AMIPI
VANDA
VANC
GENVOI
Amikacine dal
Amikacine piek
Vancomycine dal
Vancomycine continu
Gentamicine dal
NAT-testen i.k.v. weefsel- en cellendonatie
E
9 ml
NSD
HIV RNA, HCV RNA en HBV DNA (kwalitatief)
Multiplex PCR op respiratoire stalen
UTM
BAL
NA
SPM
MRESPI
Staaltypes : BAL, nasopharyngeaal aspiraat, nasopharyngeale en keelwisser (flocked swab in UTM)
Opsporing viraal DNA en RNA (18 respiratoire virussen)
en bacterieel DNA (L. pneumophila, M. pneumoniae,
B. pertussis, B. parapertussis, C. burnetii,
C. pneumoniae, C. psittaci, C. abortus, P. jirovecii)
ANDERE ANALYSEN
___________________________________________________
___________________________________________________