Polyfarmacie komt steeds vaker voor, onder andere door de
advertisement
Jaarverslag 2015 Huisartsenpraktijk ’s-Gravesandeplein Het jaar samengevat In 2015 werd de werkdruk over het algemeen als hoog ervaren, werd flink aan het kwaliteitsbeleid getimmerd en werd in het wijkteam verder aan kwaliteit van zorg in de wijk gewerkt. Personele wisselingen waren er op POH GGZ gebied: Joanneke Mulder van Grip werd vervangen door Janneke van der Ree en Meral Soydas door Nathalie Rutherford. POH -S Christien Kuiper stopte per 1 juli als POH-S bij Sieben/Holtrop. Dit werd opgevangen door uitbreiding van de uren van Isabelle Egter van Wissekerke, die tevens 4 uur als kwaliteitsfunctionaris voor de HOED ging werken. Assistente Kawtar el Kaldi behaalde haar triage-diploma in het kader van haar werkzaamheden bij Huisartsenposten Amsterdam. De rest van dit jaarverslag volgt de hoofdstuk-indeling van het beleidsplan 2015-2018 met een extra paragraaf gewijd aan ketenzorg/ouderenzorg. De dit jaar gerealiseerde verbeterplannen en een lijst met afgewerkte verbeterpunten zijn te vinden als bijlagen. Continuïteit van zorg: Afwezigheid van assistentes en artsen werd zoveel mogelijk binnen de eigen groep opgevangen. Als dat niet mogelijk was werden waarnemers van buiten gezocht, meest uit een poule van bekenden. In de zomermaanden hadden we enkele weken een invalassistente via een uitzendbureau. Voor de maatschap Sieben/ Holtrop bleek in de loop van het jaar uitbreiding van artsenformatie nodig; zeker 4 dagen per week werd met dubbele artsenbezetting gewerkt waarbij ook afwezigheid van de AIOS deels werd opgevangen met het inhuren van waarnemers. In de kerstvakantie bleek dit te ruim bemeten; halve dagen volstaan daar. Holtrop nam vrijwel alle vrije dagen van Sieben waar. Overige waarneming werd vooral door vaste waarnemers Westermann en Hylkema (beiden ex-AIOSen) en de Lange opgevangen. In totaal ging het voor Holtrop en Sieben in 2015 om 47 werkdagen. In december stopte J. Sieben met zijn werk als justitie-arts , vanwege het opgeheven worden van diverse penitentiaire inrichtingen in Amsterdam. Hierdoor is er voor 2016wat meer ruimte gekomen om afwezigheid zoveel mogelijk door eigen artsen te laten waarnemen. Voor de maatschap van Moppes/Van Londen ging het om 26 werkdagen waarneming. Zorg afstemmen op de patiëntenpopulatie Onderzocht werd in hoeverre ons wachtkamerscherm zich leent voor het vertonen van materiaal met voorlichting over gezondheid en ziekte voor laaggeletterden. Dat bleek ingewikkelder dan gedacht en is niet gerealiseerd. Wel is ons wachtkamerscherm vernieuwd vormgegeven door AIOS Meike Hylkema, waarbij Nathanja van Moppes kritisch heeft meegekeken naar het taalgebruik. Vanuit de wijkscan weten we dat 50% van de huishoudens in postcode 1091 moet rondkomen van een minimum inkomen. In 2015 waren kosten van zorg vaker onderwerp van gesprek in de spreekkamer; patiënten wilden zorg soms liever uitstellen naar een later tijdstip of weigerden bloed te laten prikken in het kader van diabetes of CVRM controles. Als arts en POH-S kun je niet meer dan sensitief voor het probleem zijn en zorgen dat boven tafel komt of patiënten bepaalde adviezen al dan niet kunnen opvolgen, zodat je de risico’s gericht kunt bespreken en patiënt kunt coachen in het maken van een afweging. 1 Zorg afstemmen op de klachten en wensen van de patiënt In 2015 vonden geen wijzigingen plaats in het spreekuuraanbod van de praktijk. Door inzet van extra waarneming waar nodig werd een voldoende aanbod van spreekuurplekken gewaarborgd Adequate dossiervorming, elektronische communicatie Dit jaar werden voor het eerst e-consulten gedeclareerd door Sieben/Holtrop, in totaal 300. Een minderheid hiervan werd gesteld via de website. Veel vaker via de mailadressen van de huisartsen, waarbij de huisarts zelf het voortouw nam door voor te stellen het vervolg op een consult per e-mail te laten lopen. Deze mogelijkheid werd zeer positief gewaardeerd. In de praktijk van Moppes/Van Londen werd minder gebruik gemaakt van deze mogelijkheid. Aangezien e-consulten gedeclareerd werden als tel. consulten is niet aan te geven hoe vaak. Gevolgen van zorgtransities Volwassenen GGZ: de formatie POH GGZ werd stapsgewijs uitgebreid naar 20 uur/ week voor beide praktijken tezamen. De samenwerking tussen HA en POH-GGZ verloopt goed; POH GGZ-s geven aan dat de HA de juiste problematiek naar hen toeschuiven. In het wijkteam heeft Janneke van der Ree een presentatie gegeven over de ervaringen met e-health van Therapieland. Ook werden de samenwerkingsafspraken met de consulterend psychiater geëvalueerd en bevestigd. Er waren diverse wisselingen in de formatie POH GGZ gedetacheerd vanuit Grip-psychologen. Hierdoor is wel wat achterstand ontstaan in de juist steeds beter wordende afstemming en samenwerking. De hoop is dat we voor 2016 meer stabiliteit in ons POH GGZ-bestand zullen hebben Jeugd GGZ: Vanuit onze praktijk werd actief contact gezocht met het Ouder-Kind-Team in de Pontanusstraat. Er werden 2 bijeenkomsten georganiseerd in januari en augustus 2015, waarbij ook andere praktijken uit de buurt waren uitgenodigd. Het waren constructieve bijeenkomsten, waarbij bleek dat de gemeente fors had ingezet in de kwaliteit van de ouder kind teams. De verslagen van deze bijeenkomsten zijn in te zien op HA-WEB in de wijkteam-groep. In de eerste bijeenkomst bleek dat veel zaken tav het functioneren van het OKT en de samenwerking met de huisarts nog onduidelijk waren. In de tweede bijeenkomst bleek dat de lacunes uit de eerste bijeenkomst goeddeels opgelost waren. In de laatste maanden van het jaar bleek de bereikbaarheid van het OKT voor intercollegiaal overleg ondermaats, ondanks duidelijke toezeggingen. Daarnaast vindt geen terugkoppeling plaats van OKT naar huisarts. Deze teleurstellende ervaringen maakten dat we ernaar neigden toch weer vaker zelfstandig te verwijzen naar een kinderpsychiater in de buurt (praktijk Joris Veldhuis). Overgang WMO/ thuiszorg en andere voorzieningen naar gemeente. Patiënten meldden ons frequent dat ze gekort zijn op allerhande voorzieningen. De samenwerking met sociale wijkteams wil niet erg vlotten; onze populatie valt onder vele sociale wijkteams dus is het niet zinvol om goede contacten op te bouwen met 1 specifiek team. We ontvangen frequent uitnodigingen voor vergaderingen, waarbij, naast huisartsen, allerlei beleidsmensen van grote organisaties en instellingen worden uitgenodigd. De agenda van deze bijeenkomsten lijkt niet relevant voor ons dagelijks werk en we gaan er dan ook niet naar toe. Het maatschappelijk werk in Amsterdam Oost heeft deze kloof tussen wijkteams en huisartsenpraktijken willen oplossen door 2 iedere huisartsenpraktijk een vaste contact-AMW-er toe te wijzen. Onze contactpersoon is Ahmed el Ghazi. Onze ervaring met zijn bereikbaarheid voor overleg is echter slecht. In december hebben we een Ahmed en een contactpersoon van stichting MEE uitgenodigd op onze grote HOED vergadering. Individuele hulp door AMW blijkt nog maar mondjesmaat voorhanden. Op de formatie AMW-ers blijkt drastisch gekort. Het grootste deel van de hulp wordt geleverd door (enigszins opgeleide?) vrijwilligers in wijksteunpunten. Samenwerken binnen de praktijk In 2015 hadden we onze geplande vergaderingen in verschillende samenstelling. In de zomer hadden we een prachtig HOED-uitje. Met een boot van een kennis van Ans tuften we de Amstel af, onder het genot van heerlijke hapjes, die deels door de moeder van Maryam waren bereid. Geweldig! Samenwerken / overleg met partners buiten de praktijk In wijkteam verband werd gesproken over samenwerking met Specialist Ouderen Geneeskunde René Verfaille en 2 casemanagers dementie. Met name de samenwerking met de SOG bleek zeer nuttig. De praktijk Holtrop/Sieben heeft hem 2x geconsulteerd, wat van grote waarde bleek bij het maken van een zorgplan. De casemanagers dementie wisten hun meerwaarde wat minder duidelijk over het voetlicht te brengen, wat ook strookt met onze ervaringen in de praktijk. Per 1-1-2016 eindigt de financiering voor de casemanagers en wordt deze vorm van zorg aan de reguliere wijkverpleging overgedragen. In het wijkteam werd verder met neuroloog Imanse en Ft praktijkgesproken over het beleid bij lage rugklachten/verdenking HNP en spraken we met thuiszorgorganisaties met een allochtone doelgroep over palliatieve zorg Onderwijs assistentes, verslag Kawtar el Kaldi Scholingen 2015 Zoals iedere jaar zijn we ook dit keer twee keer naar scholing geweest ‘terug naar de schoolbanken’. Dit duurt een hele dag met verschillende onderwerpen. We zijn een keer geweest in juni en in december. In december hadden we voor de onderwerpen ; kno bij kinderen, hartfalen vraagt om soepele samenwerking, overtuigend adviseren en wat zegt duizeligheid gekozen. Iedere les duurt 90 minuten. De leraar bespreekt punten die van toepassing zijn voor ons in de huisartsenpraktijk, hier hebben we dus veel aan. Een mark two scholing voelt vaak als een opfrissing en toch leren we vaak ook wat nieuws en krijgen we alle veranderingen mee. Ook krijgen we een paar keer per jaar een scholing van de huisartsen binnen de praktijk en van de huisarts in opleiding. De onderwerpen mogen wij zelf kiezen, hierop bereiden we vragen op voor de ‘leraar’. In februari hebben we het gekregen van de huisarts in opleiding Meike Hylkema met als onderwerp ‘Griep’. Toen heerste het heel erg en hadden we vooral vragen over wat we patiënten kunnen adviseren, wat zijn de alarmsignalen en wanneer moeten ze gezien worden. 3 In november hebben we het gehad van Nathanja van Moppes (huisarts) met als onderwerp ‘Anticonceptie’. Hier hadden we het over verschillende soorten anticonceptie, wat doet wat. In december hebben we een scholing gekregen van Dinky de Haseth (HAIO) met als onderwerp ‘de ziekte van lyme’. Dit hebben we toen gekozen omdat we het steeds vaker horen, ook in de huisartsenpraktijk. Tijdens de scholing hebben we uitgelegd gekregen wat de ziekte van lyme is, hoe mensen eraan komen en wanneer ze naar de praktijk moeten komen. Deze scholing was kort maar vol informatie waar we veel aan hadden, we zijn voor de rest niet erg ingegaan op wat er wordt gedaan in het ziekenhuis want wij wilden vooral informatie waar we wat aan hebben binnen de huisartsenpraktijk. Managementtaken Cluster1, Beheer ICT-Telefonie-Microhis, Ingrid van Londen Hardware is vervangen ten behoeve van de update van Microhis Aanschaf van hardware voor de POH-GGZ (laptop en internetverbinding) Headsets zijn aangeschaft. Hoge kosten voor de telefonie, er wordt onderzoek gedaan naar VOIP. Update van Microhis, alle medewerkers zijn geschoold door Microhis. Scholing vond plaats op de praktijk of via een online hoorcollege. Verloop: Ondanks dat de lijst overzichtelijk en klein is dekt dit niet de lading. Er gaat veel tijd zitten in de het organiseren en plannen van de werkzaamheden dat de praktijk door kan gaan. Aangezien er niet in de avonduren of in het weekend gewerkt kan worden door onze leverancier Danthas. Problemen Hardware: Er was meegedacht door Danthas over de front en backoffice, aangezien onze assistentes werken met 2 schermen. Wij hebben 2 verschillende databases. De oplossing in de backoffice was prima maar in de frontoffice niet. Uiteindelijk is dit opgelost, echter onze investering voor de frontoffice werd niet in zijn geheel terugbetaald ( 1/3 van de prijs). Installatie van de hardware duurde langer dan gepland. Dit gaf veel onrust in de praktijk. Met name voor de assistentes. Headsets: Communicatie met Telecom Service is erg moeizaam. Duurde lang voor dat ze geleverd zijn. Ook de installatie ging moeizaam, bleek later dat er iets mistte. Duurde lang voordat dat na geleverd werd. Er zijn problemen met de headsets, niet alle problemen kunnen worden opgelost. Assistententes zijn niet tevreden over de Servicedesk. Telefonie: Telefooncentrale is nu 10 jaar oud. 2 jaar geleden is er een dure uitbreiding geweest die de kosten omlaag zouden brengen. Echter dit is niet gebeurd. Ik ben afgegaan op de informatie van Telecom Service. Op dit moment zijn onze kosten nog steeds hoog. Gezien onze ervaring met Telecom Service willen we naar een andere leverancier. Belangrijk voor onze praktijk is onze bereikbaarheid. Er zijn nu 4 gesprekken met andere leveranciers. Probleem blijft dat de verkopende instantie altijd aangeeft dat hun product kwalitatief goed is en het beloofde waarmaakt. En als huisarts mijn prioriteit ligt bij mijn patiënten. Mijn niet pluis gevoel kan ik helaas hier niet inzetten. Microhis: Er is een update geweest. Dit leverde problemen op. Voordat het programma stabiel draaide ging wat tijd overheen. Functies waren verdwenen, programma’s zoals e-docs kon niet meer geopend worden. De nieuwe medicatie-module leek veel belovend. Dit was ook de reden dat we met zijn allen geschoold moesten worden. Echter er worden zoveel handelingen gevraagd bij het goed gebruiken van de medicatie module dat de opbrengst nog steeds laag is. In de dagelijkse praktijk kosten de handelingen van het HIS programma onevenredig veel tijd in verhouding tot de patiëntenzorg. Ook lukt het MicroHIS niet om het programma gebruikersvriendelijker te maken. Ik heb niet de illusie dat andere programma’s geen problemen hebben. Mijn persoonlijke mening is dat ik het niet begrijp waarom het niet lukt om 1 goed systeem te ontwikkelen waar alle huisartsen mee werken. Gemaakt door een organisatie ( in samenwerking met huisartsen) zonder winstbejag met ondersteuning van de overheid. Dit zouden onze kosten verlagen, het EPD is geen probleem meer, je kunt op de huisartsenopleiding zorgen dat iedereen het programma beheerst en optimaal kan gebruiken en er geen tijd verloren gaat met je verdiepen in een nieuw HIS maar dit ten goede komt aan de patiëntenzorg. Dit is een grote droom. De werkelijkheid is anders en maakt dat ook ik me aan het verdiepen ben in andere Hissen, misschien tegen beter weten in. Leermoment: Indien er weer een investering gedaan wordt dan in de offerte laten opnemen om het 2 weken op proef te krijgen. Dan is er geen verlies van kapitaal. Meer referenties vragen bij andere praktijken. Meer tijd nemen om na te denken of een investering of verandering van systeem gebeurd om onvrede vanuit het oude of dat het daadwerkelijk voor de gewenste situatie zorgt. Cluster 2 , HOED financiën, Jo Sieben De Hoed is een kostenmaatschap bestaande uit de maatschap van Moppes & Van Londen en de maatschap Holtrop & Sieben. De kosten worden opgedeeld in vaste kosten en variabele kosten. De verdeelsleutel voor de variabele kosten was in 2015: voor de maatschap van Moppes & Van Londen 45% en voor de maatschap Holtrop & Sieben 55%. In 2015 werd aan schilderwerk, telefonie, medische apparaten en nieuwe computerapparatuur een bedrag uitgegeven van €17.214. Opvallend was de stijging aan kosten POH-GGZ. Die kosten stegen van €24.000 in 2014 naar €50.000 in 2015. Deze stijging is te verklaren doordat wij in 2015 aanzienlijk meer uren POH-GGZ hebben ingekocht dan in 2014.” 5 Cluster 3, externe contacten, Nathanja van Moppes: Onderhouden van externe contacten betreft meestal praktische zaken, voornamelijk gerelateerd aan onderhoud van het praktijkpand. Regelmatig terugkerende hete hangijzers van de afgelopen jaren waren ook dit jaar weer belangrijk: - Matig functionerend verwarmingssysteem Alarmperikelen, geïnitieerd door Dynamo (mede gebruikers van ons pand) zonder vooraf instemming van de huisartsen Meningsverschillen met de verhuurder over verantwoordelijkheden mbt het door ons gehuurde pand. Daarnaast spelen natuurlijk ook altijd incidentele zaken zoals: - Een schilderbeurt van het interieur door schilders die buiten praktijkuren kunnen komen Kleinere en grotere meningsverschillen met de gemeente Amsterdam (o.a. over een hoge elektriciteitsrekening ten behoeve van de kerstboom op ons plein) Plannen om de privacy te vergroten in de backoffice door meer tussendeuren Opvallend is dat kleine particuliere bedrijven zoals aannemer en schilder altijd prettig samen werken en goed bereikbaar zijn. Daarentegen gaat veel (negatieve) energie zitten in contacten met grote organisaties zoals verhuurder, Gemeente Amsterdam en st. Dynamo. Toegegeven dat ik, in de vaart van alledag, niet altijd even fel bovenop de contacten blijf zitten. Toch zou het netjes zijn als ook de grotere organisaties na herhaald verzoek, minimaal een ontvangstbevestiging van een verzoek sturen. Ik houd moed, ook in 2016 blijf ik proberen om mensen in de organisaties rondom ons te mobiliseren! Cluster 4, Marije Holtrop In 2015 werd met succes weer een subsidie van rond de 6,5 duizend euro bij het AOF aangevraagd waarmee we vakantiewaarneming betalen. Overige taken uit mijn cluster (aansturen assistentes en POH GGZ, verantwoordelijke kwaliteitsbeleid) komen terug in de rest van dit jaarverslag 6 Chronische zorg, programmatische zorg Diabetes- en CVRM-zorg: Beide praktijken haalden in 2015 de door de zorggroep gestelde doelen. De accrediteur vond de CVRM cijfers incompleet. Dit is geduid als een tijdelijk probleem doordat het KIS enige tijd niet goed functioneerde. Het nieuwe programma Collab wat in de plaats van het oude KIS Caresharing kwam, zorgde voor enorm veel extra werk en maakte dat onze cijfers tijdelijk niet betrouwbaar waren. De CVR cijfers werden erg vervuild met laag-risicopatiënten, omdat de OZIS-koppeling tussen MicroHis en collab een veel te ruime selectie patiënten in het KIS inspoelde. Deze moesten allemaal handmatig weer gecorrigeerd worden. Er werd noodgedwongen langdurig in 2 systemen naast elkaar geregistreerd. De ketens lopen zorg-inhoudelijk goed. In de praktijk van Holtrop/Sieben is de CVRM zorg die Christien Kuiper jarenlang geleverd had na de zomer op een vloeiende manier overgenomen door Isabelle Egter. Dit jaar hebben we geen benchmarkbijeenkomsten DM en CVRM gehouden. Voor 2016 staan die wel weer gepland. We zien geen meerwaarde in het feit dat de ketenzorg ook nog in het NPA-traject aan de orde komt, aangezien onze verplichtingen richting zorggroep voldoende mogelijkheid tot kwaliteitscontrole bieden. Stoppen met roken zorg Zowel Jonna Sen als Isabelle Egter staan ingeschreven in het stoppen-met-roken-register Praktijk Van Moppes/Van Londen: Patiënten: 15, Consulten: 40, Gestopt: 8, Na 1 x uit beeld: 3, rookt weer/steeds: 4 Praktijk Sieben/Holtrop: Patiënten: 30 ,Consulten:94, Gestopt:6, Na 1 x uit beeld: 9, rookt weer/steeds: 9, Onbekend:14 Astma/COPD De praktijken hebben geen ketenzorgcontract COPD. De opbrengst van programmatische zorg was laag, een bevinding die inmiddels meerdere malen in wetenschappelijk onderzoek is bevestigd. We proberen sindsdien longzorg te leveren aan die mensen die ervan kunnen profiteren en er gemotiveerd voor zijn. De beide praktijkverpleegkundigen en de huisartsen Sieben en Van Moppes voldoen aan de Caspir scholingseisen. Praktijk van Moppes/ van Londen: Totaal aantal spiro’s: 54, waarvan voor diagnostiek: 17, voor controle astma:20, voor controle COPD 17 De astma- en COPD-patiënten zijn niet actief opgeroepen. De patiënten die wel zijn geweest voor een spirometrie hebben of zelf een afspraak gemaakt, of hadden al een afspraak staan. De diagnostische spiro’s werden aangevraagd n.a.v. casefinding vanuit de huisarts-spreekuren. 7 Praktijk Sieben/Holtrop: Totaal aantal spiro’s: 41, waarvan: diagnostiek:17, astmacontrole :14, COPD-controle :10: Ongeveer 10 COPD-ers werden opgeroepen, waarvan de helft heft gereageerd op de uitnodiging. Ongeveer 5 patiënten bleken klachten te hebben toen ze in het kader van een andere diagnose (DM of CVRM op het spreekuur kwamen. Twee patiënten na een exacerbatie COPD door de huisarts op het POH-S spreekuur geplaatst. De rest was casefinding via het huisartsenspreekuur of initiatief van patiënt. Ouderen: Praktijk Van Moppes/Van Londen Jonna: in onze praktijk doe ik alleen nog ouderenzorg op casefinding van de huisartsen. In 2013 ben ik actief alle 75-plussers in de praktijk gaan bezoeken, maar daaruit bleek dat het vooral heel veel tijd kostte en weinig zinvol was. Om te constateren dat een oudere het prima voor elkaar had, was ik incl. huisbezoek (via OPAh) en administratie bijna 2 uur kwijt. Op dit moment zijn er 11 kwetsbare ouderen die ik regelmatig (eens per 4-6 weken) bezoek. De bezoeken gaan dan vooral om controle van de medicatie en om te kijken of alles nog loopt thuis. Praktijk Sieben/Holtrop: Isabelle: Er staan er 50 mensen op de lijst van potentieel kwetsbare ouderen waarvan ik een kwart geregeld zie voor de ketenzorg. De overige patiënten worden minimaal 1x per jaar telefonisch benaderd of thuis bezocht. Via huisarts ongeveer 2 patiënten door verwezen gekregen na opname ziekenhuis. OPAH - hulpmiddelen gebruik ik niet. Behalve “gezelligheid” heeft het voor mij weinig meerwaarde, afgezien van een handvol zorgmijders bij wie ik me nuttig kan maken door een oogje in het zeil te houden. Mijn ervaring is dat niet-zorgmijders of hun mantelzorgers zelf ook wel aan de bel trekken bij calamiteiten. Grootste problemen die ik tegen kom zijn eenzaamheid (waar mensen vaak zelf weinig activiteiten voor willen ondernemen) en financiële problemen o.a. met eigen bijdrages voor thuiszorg/aanschaf hulp middelen. Werken aan kwaliteit Accreditatie In 2015 werkten we toe naar de nieuwste versie van de accreditatie. Isabelle werd ingewerkt als kwaliteitsfunctionaris. Het kostte veel tijd en energie om het nieuwe NPA-programma te doorgronden, reden waarom we zelfs om 1 maand uitstel van de audit hebben moeten vragen. Het bezoek van de accrediteur was uiteindelijk zeer bevredigend en stimulerend. Toch bekruipt ons het gevoel dat alle protocollen en werkafspraken die het resultaat zijn van onze inspanningen niet echt een duidelijke verbetering in ons handelen te weeg brengt waar onze patiënten wat van merken. Intussen vormt ons protocollenbestand een last die officieel jaarlijks geëvalueerd en bijgesteld zou moeten worden. Het is de vraag of deze activiteit niet ten koste gaat van belangrijker activiteiten. 8 Een duidelijke verbetering van de nieuwe NPA-versie is de grotere vrijheid die praktijken krijgen in het vaststellen van de actiepunten. We hebben, gebruik makend van diverse bronnen, een lijst opgesteld van mogelijke verbeterpunten, waar we gezamenlijk prioriteit in aanbrengen. Intercollegiale toetsing In wijkteamverband werd gespiegeld aan de hand van aanvraagcijfers over vitamine D en reflecteerden we op ons handelen na een referaat over de beschikbare bewijslast voor diagnostiek naar en suppletie van vit D tekort. Iedereen nam zich voor om minder aan te vragen! Volgend jaar november gaan we zien of dat gelukt is. VIM/klachtenregeling Het incidenten en klachten melden blijkt steeds meer een waardevolle manier om de veiligheid van het handelen in de praktijk te analyseren en te verbeteren. In 2015 werden 3 klachten geregistreerd , alle op initiatief van praktijkmedewerkers. Analyse van deze klachten leverde de volgende actiepunten op: - - - 1 klacht betreffende triage aan de balie bleek te berusten op structureel te hoge werkdruk gedurende bepaalde piekuren. Besloten werd de assistentenformatie uit te breiden 1 klacht betrof de drukte van de ruimte waarin patiënte moest plaatsnemen voor een ½ uurs bloeddrukmeting. Inmiddels wordt gestreefd naar het plannen van dit onderzoek op tijden dat er een kamer vrij is. Daarnaast wordt overlegd met Dynamo of we hiertoe ook een afgelegen stukje van hun hal mogen gebruiken 1 klacht betrof de gemiste diagnose DVT op basis van een atypisch verhaal. Leerpunt was dat patiëntes Vg bij de interpretatie van de klachten zwaarder had moeten wegen In 2015 werd 5x een VIM gedaan, betreffende de volgende onderwerpen: - - - Registratie in HIS. a. Een telefonische mededeling van patiënte werd door de assistente niet genoteerd in het HIS (patiënte meldde een buitenbaarmoederlijke zwangerschap) en niet onder de aandacht van de HA gebracht door het in de artsenagenda te zetten. b. Naam van verkeerde patiënte genoteerd in agenda, hierdoor bijna consult bij verkeerde patiënt genoteerd. Triage: niet-belastbare enkel na distorsie ten onrechte niet dezelfde dag op spreekuur gezien. Bleek niet gebroken, maar dat was telefonisch niet uit te maken en had met arts overlegd moeten worden. Herhaalreceptuur: patiënt die het steeds voor elkaar krijgt om te vroeg benzo’s te bestellen. Afspraak is dat hij alleen op het spreekuur een nieuw recept kan halen, 9 maar deze pop-up wordt niet gezien door de assistentes als hij belt voor een herhaalrecept. Oplossing: aantal herhalingen op nul zetten, dan kijken de assistentes vanzelf in werkblad voor toelichting en zien dan de pop-up met het verzoek hem een afspraak op het spreekuur te geven. Alle meldingen werden in het assistenteoverleg en in de kleine HOED besproken. Opvallend is dat (bijna) alle meldingen patiënten van Sieben/ Holtrop betreffen; er lijkt in deze praktijk een veel grotere bereidheid tot melden te zijn. Bijlage 1 Verbeterplannen 2015 + verslag: 1. Polyfarmacie Huisartsenpraktijk Protocol: M. Holtrop/J.Sieben Polyfarmacie N. Van Moppes en I. van Londen Protocolnummer: 18 Versie: 3 Auteur: C. Kuiper (POH), herzien Ingrid van Londen) huisarts Invoerdatum: 01-11-2011 Vaststellingsdatum: 01-11-2011 Herzieningsdatum: 08-09-2015 Bestemd voor: Huisartsen/POH Doel van het protocol Het protocol heeft als doel door middel van periodieke medicatiebeoordeling de kwaliteit en veiligheid van geneesmiddelengebruik te verbeteren bij patiënten die meerdere geneesmiddelen gebruiken. Hierbij hoort het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling, het verminderen van risico’s op geneesmiddelen gerelateerde problemen en het bevorderen van therapietrouw. Deze beoordeling vindt plaats in samenwerking met de apotheker en de patiënt. 10 Randvoorwaarden Het streven is dat de lijst van actuele medicatie klopt en zoveel mogelijk een juiste termijncontrole bevat. Daarbij is een sluitende retour informatie van de apotheek essentieel. De huisartsen weten hoe ze veilig kunnen voorschrijven en autoriseren. Dit betekent dat er voldoende kennis en inzicht van het patiëntendossier is; en er aandacht is voor actieve en historische episodes, contra-indicaties, bijwerkingen, allergieën en recente beleidswijzigingen. Het streven is dat de patiënt zo min mogelijk een onjuist medicatievoorschrift meekrijgen. Adequate dossiervorming met het Elektronisch Patiënten Dossier Goede afstemming van het farmacotherapiebeleid met andere zorgverleners Afspraken over gegevensuitwisseling tussen eerste en tweede lijn en het beheer van het medicatieoverzicht. Termen en definities Chronisch gebruik van geneesmiddelen Onder chronisch gebruik van geneesmiddelen wordt verstaan: gebruik langer dan 3 maanden (ofwel >90ddd’s per jaar) of 3 of meer voorschriften per jaar. Polyfarmacie Van polyfarmacie wordt gesproken bij gelijktijdig gebruik van vijf of meer geneesmiddelen (bron: NHG-standpunt Farmacotherapie in de huisartsenzorg). Medicatiebeoordeling De beoordeling van de actuele indicatie voor het geneesmiddelengebruik (het voorkómen van over- en onderbehandeling), de bevordering van de therapietrouw en het inventariseren van eventuele zelfmedicatie (bron: NHG-standpunt Farmacotherapie in de huisartsenzorg). Veiligheid Onder de term veiligheid wordt hier verstaan: met inachtneming van de juiste indicatie, dosering, mogelijke (nieuwe) interacties, bijwerkingen en contra-indicaties en onjuist gebruik van een voorgeschreven dosering (therapieontrouw). Benodigdheden Huisartsinformatiesysteem met registratie conform de ADEPD-richtlijn Eigen protocol herhaalreceptuur Voorbeeld-controleschema’s van diverse aandoeningen m.b.t. Medicatie (zie bijlage) Lijsten van geneesmiddelen waaraan in het HARM onderzoek potentieel vermijdbare ziekenhuisopnamen werden toegeschreven Attentie Dit protocol heeft de bedoeling een bijdrage te leveren aan een goede, veilige, verantwoorde en doelmatige zorg- en dienstverlening. Het kan worden aangepast aan de individuele wensen van de gebruiker, echter alleen in opdracht van of met instemming van de beheerder van dit protocol. (POHouderen) Bij twijfel ten aanzien van de uitvoering van dit protocol raadpleegt met de direct leidinggevende. 11 Men kan gemotiveerd afwijken van dit protocol. Dit protocol dient slechts als hulpmiddel en mag nooit de plaats innemen van het eigen denken en handelen van de zorgverlener. De zorgverlener kent bij het hanteren van dit protocol zijn of haar eigen verantwoordelijkheid. Stappenplan aanpak polyfarmacie Wat Stap 1 Wie Opmerkingen Groeimodel. In 2015 moet iedere praktijk 5 patiënten beoordelen. 2016 15 patiënten en 2017 patiënten 25. Dit jaar gaat het om patiënten van 75 jaar of ouder die minstens 7 verschillende medicijnen gebruiken en een verminderde nierfunctie (GFR<50)hebben. Aanvullend kan gekeken worden naar een valincident in het afgelopen jaar of naar signalen van verminderde therapietrouw. Een ander advies is om ook het gebruik van een Baxter/rol te beschouwen als een indicatie voor een medicatiebeoordeling. De huisarts vraagt aan de apothekers (praktijken werken met meerdere apothekers samen) om een lijst uit te draaien van patiënten van 75 jaar en ouder met meer dan 7 medicijnen. De huisarts weet het meest van aanvullende risicofactoren, bv valincident. De huisarts beoordeelt de lijst, maakt een 2e selectie ( risicofactoren en GFR) en houdt 5 patiënten over. De uiteindelijke selectie koppelt de huisarts terug aan de apotheker. Deze selectie wordt vastgelegd in het HIS. De patiënt wordt uitgenodigd voor een medicatiebeoordeling. Patiënten selectie A Doelgroep definiëren Apotheker en huisarts B Selectie maken Apotheker en huisarts Stap 2 Medicatie review per patiënt Huisarts/HAIO B Probleemlijst beoordelen, zo nodig actualiseren Farmacotherapeutische anamnese Apotheker/Huisarts Haio/POH-S • In overleg wordt bepaald wie de farmacotherapeutische anamnese doet. • welke ervaringen heeft de patiënt met de medicatie ((bij)werking)? • is de indicatie van de medicatie bekent bij patiënt? • wat verwacht de patiënt van de medicatie? • welke medicatie gebruikt de patiënt op welke manier en is die juist? • is de patiënt therapietrouw? C Farmacotherapeutische analyse Apotheker/Huisarts Haio alleen of samen met de POH-S • degene die de anamnese doet maakt ook een analyse. Als de POHS de anamnese doet dan wordt de A 12 analyse gedaan samen met de apotheker of een arts. • moet er iets bij? • wat wordt door de patiënt daadwerkelijk ingenomen? • wat is overbodig of niet geïndiceerd? • welke bijwerkingen zijn aanwezig? • welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten? • moeten de dosis, de doseerfrequentie en de vorm van het geneesmiddel worden aangepast? D Klinische parameters verzamelen o.b.v. voorgeschiedenis en medicijngebruik Huisarts/Haio/POH-S • nierfunctie • bloedspiegel van medicatie met smal therapeutisch venster • natrium- en/of kaliumspiegel • farmacogenetica (genotypering) • stolling INR • overige (bv bloeddruk, schildklierfunctie) E Zo nodig: Apotheker/huisarts gerelateerde vragen (met bijbehorende klinische parameters) naar apotheker/huisarts verzenden Huisarts/Apotheker Haio/POH-S • Mocht er nog onduidelijkheid zijn vraagt men laagdrempelig om informatie bij elkaar. Men maakt samen een behandelplan op basis van het voorgaande. Dit wordt genoteerd in het HIS. Er wordt gebruik gemaakt van de ICPC code A49.02. Het plan wordt omschreven in het vrije tekstveld. Stap 3 Polyfarmacie-bespreking A Polyfarmacie patiënten bespreken en farmaceutisch behandelplan opstellen Huisarts en apotheker B Specialist informeren over eventuele wijzigingen in hun vakgebied (zo nodig) Huisarts Stap 4 Farmaceutisch behandelplan Afspraak met patiënt maken Huisarts/Haio/POH-S Resultaat terugkoppelen aan apotheker Huisarts/Haio/POH-S Follow-up Huisarts/Apotheker De afgesproken interventie worden met de patiënt besproken. Dit wordt vastgelegd in het His en gekoppeld aan de ICPC-code A49.02 Uitkomst van het gesprek wordt besproken. Er vindt een evaluatie plaats binnen 3 maanden. . Dit wordt vastgelegd in het His en gekoppeld aan de ICPCcode A49.02 Achtergrondinformatie Polyfarmacie komt steeds vaker voor, onder andere door de toename van het aantal ouderen met een chronische aandoening. Uit het HARM-Wrestling onderzoek blijkt dat bij patiënten met polyfarmacie het risico op een ziekenhuisopname is vergroot. Tevens is er meer risico op bijwerkingen en verminderde therapietrouw. In een normpraktijk varieert het aantal patiënten met polyfarmacie bij 65-plussers tussen de 4 en de 16%. Landelijk gebruikt 7,7% van alle patiënten vijf of meer geneesmiddelen (>3 voorschriften per jaar). Voor een gemiddelde huisartsenpraktijk komt dit neer op ongeveer 190 patiënten (Bron DGV). 13 Uit het HARM-Wrestling onderzoek blijkt tevens dat risico’s voor vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen naast polyfarmacie vooral voorkomen bij patiënten met: een of meerdere aandoeningen een verminderde cognitie een nierfunctiestoornis. Om de nadelige gevolgen van polyfarmacie terug te dringen zijn meerdere strategieën mogelijk. Een van de mogelijkheden is een periodieke medicatiebeoordeling, waarbij de nadruk ligt op het geneesmiddelengebruik van kwetsbare patiëntengroepen. Bij een periodieke medicatiebeoordeling in de eerste lijn zijn in beginsel drie partijen betrokken: de patiënt, de huisarts en de apotheker. Gezien de grote overlap met de ouderenzorg is er in deze praktijk ook een grote rol weggelegd voor de POH-ouderen. En zo nodig worden andere disciplines geconsulteerd, zoals medisch specialisten, verzorgenden en verpleegkundigen. Toelichting stappenplan Stap 1: Patiënten selectie In de herziening is er gekozen om te selecteren volgens de selectiecriteria op basis van de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ en het advies van de LHV wat betreft het groeimodel. Concreet betekent dit dat dit jaar (2015) per normpraktijk 5 medicatiebeoordelingen zijn afgerond met prioriteit voor 75 plussers, met een klaring <50 en > 7 verschillende medicamenten. Voor 2016 moeten 15 patiënten beoordeeld zijn, waarbij de criteria minder strikt zijn. IGZ heeft besloten om per 1 juli 2015 te handhaven op de richtlijn polyfarmacie voor ouderen. Meer informatie: www.lhv.nl/mediactiebeoordeling of www.knmp.nl/nieuws/igz-start-toezichtrichtlijn-medicatieboordeling Stap 2: Medicatie review Het doel van de medicatieanalyse is het ontdekken van problemen rondom gebruikte geneesmiddelen, zoals indicaties en contra-indicaties, allergie/intoleranties, veiligheid, gebruiksgemak, interacties (gebruik daarbij bijv. een checklist van veel voorkomende interacties), dubbelmedicatie, dosering gerelateerd aan leeftijd/gebruiksduur, therapietrouw, comorbiditeit: nier en leverfunctiestoornis, doelmatigheid, alternatieven en toedieningsvorm. Checklist 1. Gegevens over de patiënt en het medicatiegebruik ( gebruiksanalyse) Benodigde gegevens verzamelen ten behoeve van de medicatie- en behandelanalyse (maken/aanvullen) o Nagaan of er een actuele probleemlijst / episodelijst is o Overzicht medicatie o Nagaan of er sprake is van afwijkend lab (nierfunctie, stolling, elektrolyten, leverfunctie) o Nagaan of er sprake is van risicofactoren o Formuleren van vragen aan de huisarts/apotheker/specialist Gebruikers gegevens o Nagaan actuele medicatie: o therapietrouw, o wensen, beleving, ervaringen, 14 o o o bijwerkingen, o is indicatie bekend, o problemen met inname etc. o Inventariseren van zelfmedicatie Inschatten of er risicofactoren zijn, zoals verminderde cognitie, verminderde nierfunctie, niet zelfstandig wonen Inventariseren woonsituatie (in verband met het inschatten van noodzaak praktische hulp bij medicatiegebruik) Stap 3: Polyfarmacie-bespreking Tijdens de polyfarmacie bespreking kan informatie die vooraf verzameld is tussen de professionals uitgewisseld worden. Bij voorkeur is hier minimaal de huisarts en de apotheker van de patiënt aanwezig. Het doel van de behandelanalyse is een beoordeling van de medicamenteuze behandeling in relatie tot de aandoening(en)/indicaties. Spreek af wie de behandelanalyse plant en coördineert. Leg de afspraken voor een behandelanalyse vast in de praktijkagenda. Maak vooraf afspraken hoe u de behandelanalyse wilt vormgeven en hoe de verslaglegging zal gaan, bijvoorbeeld op een vooraf ontwikkeld formulier met naam patiënt, datum en wijzigingen in medicatie met reden. Bespreek ook met wie de conclusies besproken moeten worden: de patiënt, de mantelzorger, de specialist, het verzorgingshuis, thuiszorg etc. Checklist 2 Polyfarmacie bespreking (beoordelen van medicatieoverzicht in relatie tot medische voorgeschiedenis) Aandachtspunten bij de bespreking zijn: 1. Zijn er indicaties die nog behandeling behoeven? (toevoegen van een middel nodig) 2. Is de behandeling conform de NHG-Standaard? (obsolete medicatie aanwezig?) 3. Zijn er geneesmiddelen zonder indicatie? (overbodig geneesmiddel of dubbelmedicatie) 4. Zijn er doseringsaanpassingen nodig? (bijv. bij ouderen en bij verminderde nierfunctie)? 5. Zijn er middelen waarvoor een contra-indicatie bestaat? (NSAID’s) 6. Zijn geneesmiddelallergieën, overgevoeligheden, of bijwerkingen? 7. Zijn er vermijdbare (potentiële) interacties? 8. Klopt de dosering en gebruiksduur? 9. Is de dosering in overeenstemming met klinisch-chemische parameters? ( nierfunctie, bloedglucose, elektrolyten) 10. Is er overleg (spoedig) nodig met specialist/hoofdbehandelaar/apotheek/patiënt? 11. Zijn er aanpassingen nodig met het oog op gebruikersgemak? De tabel Start- en stopcriteria uit de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen ’kan hierbij als hulpmiddel dienen. Mogelijk worden deze criteria in de toekomst in het His ingebouwd. Tabel 1 STOPP-criteria van potentieel ongeschikte medicijnen voor oudere patiënten geneesmiddelgroep en criteriumnummer geneesmiddel argument algemeen 15 STOPP A1 elk medicijn zonder een op bewijs gebaseerde klinische indicatie STOPP A2 elk medicijn dat langer dan de goed gedefinieerde aanbevolen duur wordt voorgeschreven STOPP A3 dubbelmedicatie (verschillende medicijnen uit dezelfde geneesmiddelgroep), bijvoorbeeld 2 vergelijkbare NSAID’s, SSRI’s, lisdiuretica, ACEremmers of orale anticoagulantia cardiovasculair STOPP B1 digoxine bij hartfalen met normale systolische ventrikelfunctie niet bewezen effectief en risico op verslechtering bij diastolisch hartfalen STOPP B2 verapamil of diltiazem bij hartfalen NYHA klasse III of IV kan hartfalen verergeren STOPP B3 bètablokker in combinatie met verapamil of diltiazem risico op een hartblok STOPP B4 bètablokker bij bradycardie (< 50/min), een 2e-graads AV-blok of compleet AV-blok N.B. dosis verlagen of stoppen risico op compleet hartblok, asystolie STOPP B5 amiodaron als eerstelijns anti-aritmicum hoog risico op bijwerkingen STOPP B6 lisdiureticum als behandeling van hypertensie niet geregistreerd voor deze indicatie; veiliger en doeltreffender alternatieven beschikbaar STOPP B7 lisdiureticum bij enkeloedeem zonder klinisch, biochemisch of radiologisch bewijs van hartfalen, leverfalen, nefrotisch syndroom of nierinsufficiëntie indien mogelijk elastische kousen en bewegen of been in hoogstand STOPP B8 thiazidediureticum bij een actuele hypokaliëmie (serumconcentratie kalium < 3,0 mmol/l), hyponatriëmie (serumconcentratie natrium < 130 mmol/l), hypercalciëmie (gecorrigeerd serumconcentratie niet-eiwitgebonden calcium > 2,65 mmol/l) of met een voorgeschiedenis van jicht bij gelijktijdig gebruik van thiazidediureticum hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypercalciëmie en jicht kunnen uitgelokt worden door thiazidediureticum STOPP B9 centraal werkende antihypertensiva, zoals methyldopa, clonidine, moxonidine centraal aangrijpende antihypertensiva worden slechter verdragen door ouderen STOPP B10 ACE-remmers of angiotensine II-antagonisten bij patiënten met hyperkaliëmie (serumconcentratie kalium ≥ 5,5 mmol/l) verergering hyperkaliëmie STOPP B11 aldosteron-antagonisten (bijvoorbeeld spironolacton, eplerenon) gelijktijdig met kaliumsparende geneesmiddelen (zoals ACE-remmers, angiotensine IIantagonisten, amiloride of triamtereen) zonder regelmatige controle van de kaliumconcentratie risico op hyperkaliëmie – tenminste halfjaarlijkse controle van de kaliumconcentratie in serum STOPP B12 fosfodiësterase-type 5-remmers zoals sildenafil, tadalafil of vardenafil) bij ernstig hartfalen gekenmerkt door hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg) of in combinatie met nitraatgebruik voor angina pectoris risico op cardiovasculaire collaps trombocytenaggregatieremmers / antistolling STOPP C1 trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium) in een dosis hoger dan een verhoogd risico op bloeding; niet bewezen effectief 16 geneesmiddelgroep en criteriumnummer geneesmiddel argument respectievelijk 80 of 100 mg per dag, met uitzondering van oplaaddosis STOPP C2 trombocytenaggregatieremmers, clopidogrel en andere middelen uit deze groep, dipryidamol, vitamine K-antagonisten, directe orale anticoagulantia bij verhoogd risico op bloeding (dat wil zeggen: ongecontroleerde hypertensie), versterkte bloedingsneiging of een recente relevante spontane bloeding. N.B. gebruik de HASBLED-score†; een score ≥ 3 betekent verhoogd bloedingsrisico verhoogd risico op bloeding STOPP C3 trombocytenaggregatieremmer in combinatie met clopidogrel – of andere middelen uit deze groep – als secundaire preventie van een beroerte, tenzij een coronaire stent is ingebracht in de voorafgaande 12 maanden of bij gelijktijdig acuut coronair syndroom of een hooggradige symptomatische carotisstenose er is geen bewijs voor voordeel boven monotherapie met clopidogrel STOPP C4 trombocytenaggregatieremmer in combinatie met vitamine K-antagonisten of directe orale anticoagulantia bij patiënten met chronisch atriumfibrilleren geen extra voordeel van salicylaten STOPP C5 trombocytenaggregatieremmers met vitamine Kantagonisten of directe orale anticoagulantia bij patiënten met een stabiele coronaire, cerebrovasculaire of perifere arteriële symptomen geen bewijs voor extra voordeel van combinatie therapie STOPP C6 vitamine K-antagonisten of directe orale anticoagulantia langer dan 6 maanden bij een eerste, ongecompliceerde diepveneuze trombose geen bewijs voor aanvullende effectiviteit STOPP C7 vitamine K-antagonisten of directe orale anticoagulantia langer dan 12 maanden bij een eerste ongecompliceerde longembolie geen bewijs voor aanvullende effectiviteit STOPP C8 NSAID’s in combinatie met vitamine K-antagonisten of directe orale anticoagulantia verhoogd risico op ernstige maagbloeding centraal zenuwstelsel en psychofarmaca STOPP D1 tricyclische antidepressiva – anticholinerge effecten zijn het sterkst bij amitriptyline en het minst sterk bij nortriptyline – bij dementie, onbehandelde nauwekamerhoekglaucoom, cardiale geleidingsstoornissen, prostatisme, ziekte van Sjögren, of een voorgeschiedenis van urineretentie risico op verergering van deze aandoeningen STOPP D2 tricyclische antidepressiva als eerstelijns behandeling van depressie hoger risico op bijwerkingen STOPP D3 antipsychotica met matige anticholinerge effecten (chloorpromazine, clozapine, flupentixol, flufenazine, zuclopentixol) bij prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie hoog risico op urineretentie STOPP D4 SSRI’s bij niet-iatrogene hyponatriëmie (serumconcentratie natrium < 130 mmol/l) in de laatste 2 maanden risico op het verergering of recidief hyponatriëmie STOPP D5 benzodiazepinen gedurende ≥ 4 weken. N.B. geleidelijke afbouw van alle benzodiazepinen bij gebruik langer dan 4 weken vanwege risico op ontwenningssymptomen geen indicatie voor een langere behandeling; risico op verlengde sedatie, verwardheid, slechtere balans, vallen, verkeersongevallen 17 STOPP D6 antipsychotica (met uitzondering van clozapine en quetiapine) bij patiënten met parkinsonisme risico op ernstige extrapiramidale bijwerkingen STOPP D7 anticholinergica, zoals biperideen of trihexyfenidyl, bij behandeling van extrapiramidale bijwerkingen van antipsychotica verhoogd risico op anticholinerge toxiciteit STOPP D8 middelen met anticholinerge bijwerkingen bij verhoogd risico op verergering van geneesmiddelgroep en criteriumnummer geneesmiddel argument patiënten met delirium of dementie, bijvoorbeeld oxybutynine, tolterodine, promethazine, hydroxyzine, clemastine, alimemazine en amitriptyline; deze lijst is niet limitatief§ cognitieve stoornissen STOPP D9 antipsychotica bij patiënten met probleemgedrag bij dementie, tenzij symptomen zeer ernstig zijn en nietmedicamenteuze maatregelen geen effect hebben beperkte effectiviteit, verhoogd risico STOPP D10 antipsychotica als slaapmiddelen risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidale bijwerkingen, vallen STOPP D11 acetylcholinesteraseremmers bij bradycardie (< 60 slagen/min), hartblok of recidiverende, onverklaarde syncope risico op manifeste hartgeleidingsstoornissen, syncope en verwonding STOPP D12 fenothiazine-antipsychotica, met uitzondering van chloorpromazine tegen de hik en levopromazine in palliatieve zorg er zijn alternatieven die veiliger en effectiever zijn STOPP D13 levodopa of dopamine-agonisten voor benigne essentiële tremor niet bewezen effectief STOPP D14 antihistaminica met sterk sederende werking veiliger en minder toxische antihistaminica beschikbaar potentieel ongeschikte medicatie bij verminderde nierfunctieⱡ STOPP E1 digoxine in een dosis > 0,125 mg/dag bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 verhoogd risico op toxiciteit STOPP E2 directe trombineremmers zoals dabigatran bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 verhoogd risico op bloeding STOPP E3 factor Xa-remmers zoals rivaroxaban bij eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 verhoogd risico op bloeding STOPP E4 NSAID’s bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 risico op verslechtering van de nierfunctie STOPP E5 metformine bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 risico op lactaatacidose STOPP E6* bisfosfonaten:‡ clodroninezuur en ibandroninezuur: bij eGFR < 50 ml/min/1,73 m2 dosis aanpassen alendroninezuur, etidroninezuur en risedroninezuur: bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 toediening staken risico op toxiciteit van bisfosfonaten STOPP F1 metoclopramide bij parkinsonisme verhoogd risico op verergering van parkinsonisme door centrale dopamineblokkade; domperidon is een alternatief STOPP F2 protonpompremmer in maximale therapeutische dosis > 8 weken bij peptische ulcera of oesofagitis, met uitzondering van een Barrett-slokdarm geen bewijs voor extra effectiviteit gastro-intestinaal 18 STOPP F3 geneesmiddelen die obstipatie kunnen veroorzaken of verergeren (bijvoorbeeld anticholinerge medicatie, oraal ijzer, opiaten, verapamil, aluminiumhoudende antacida) bij patiënten met chronische obstipatie risico op verergering van obstipatie STOPP F4 ijzerpreparaten met een gereguleerde afgifte (ferrosulfaat mga/Ferogradumet) of oraal elementair ijzer in een dosis hoger dan 200 mg per dag, bijvoorbeeld ferrofumaraat > 600 mg/dag of ferrogluconaat > 1800 mg/dag geen bewijs voor meer opname van ijzer boven deze dosis STOPP G1 theofylline als monotherapie bij COPD er zijn veiligere en effectievere alternatieven beschikbaar; risico op bijwerkingen als gevolg van nauwe therapeutische breedte STOPP G2 systemische glucocorticosteroïden in plaats van onnodige blootstelling aan geneesmiddelgroep en criteriumnummer geneesmiddel argument inhalatiecorticosteroïden als onderhoudsbehandeling bij matig tot ernstige COPD of astma langetermijnbijwerkingen van systemische glucocorticosteroïden STOPP G3 inhalatie-parasympaticolytica, zoals ipratropium en tiotropium, bij onbehandelde nauwekamerhoekglaucoom of blaasledigingsproblemen kan glaucoom verergeren en urineretentie geven STOPP G4 benzodiazepinen bij acute of chronische respiratoire insufficiëntie (Po2 < 8,0 kPa/60 mmHg en/of Pco2 > 6,5 kPa/50 mmHg verhoogd risico op verergering van respiratoire insufficiëntie STOPP H1 NSAID’s bij matige tot ernstige hypertensie of bij hartfalen kan verergering hartfalen geven STOPP H2 langdurig gebruik van NSAID’s (> 3 maanden) voor pijnverlichting bij artrose zonder dat paracetamol in adequate dosering geprobeerd is eenvoudige pijnstillers zijn veiliger en meestal even effectief in pijnbestrijding STOPP H3 langdurig gebruik van glucocorticosteroïden (> 3 maanden) als monotherapie voor reumatoïde artritis verhoogd risico op systemische bijwerkingen van glucocorticosteroïden STOPP H4 gebruik van glucocorticosteroïden – anders dan periodieke intra-articulaire injecties voor monoarticulaire pijn – bij artrose risico op systemische bijwerkingen van glucocorticosteroïden STOPP H5 langdurig NSAID’s of colchicine bij chronische behandeling van jicht zonder contra-indicatie voor xanthine-oxidaseremmers, bijvoorbeeld allopurinol xanthine-oxidaseremmers zijn profylactische geneesmiddelen van eerste keus bij jicht STOPP H6 COX-2-selectieve NSAID’s en diclofenac bij hart- en vaatziekten verhoogd risico op hartinfarct en beroerte STOPP H7 orale bisfosfonaten bij patiënten met in voorgeschiedenis of actuele bovenste gastrointestinale aandoeningen (dysfagie, oesofagitis, gastritis, duodenitis, maagulcus of bovenste gastrointestinale bloeding) of bij bedlegerige patiënten verhoogd risico op recidief of verergering van aandoening respiratoir bewegingsapparaat hypertensie en urogenitaal 19 STOPP I1 urogenitale anticholinergica (oxybutynine, solifenicine, tolterodine, darifenacine, fesoterodine) bij dementie of cognitieve stoornis, bij onbehandeld nauwe-kamerhoekglaucoom of bij chronisch prostatisme risico op toename van verwardheid, agitatie; risico op acute verergering; risico op urineretentie STOPP I2 selectieve alfa-1-blokkers bij dagelijkse incontinentie kan toename urinefrequentie en incontinentie geven; risico op verergering symptomen; niet bewezen effectief of symptomatische orthostase of mictie-syncope of bij urinecatheter in situ > 2 mnd endocrien STOPP J1 sulfonylureumderivaten met een langere werkingsduur en actieve metabolieten, zoals glibenclamide en glimepiride, bij diabetes mellitus type 2 kan de duur van de hypoglykemie verlengen STOPP J2 thiazolidinedionen, bijvoorbeeld pioglitazon, bij patiënten met gedocumenteerd hartfalen kan verergering van hartfalen geven STOPP J3 bètablokkers bij patiënten met diabetes mellitus die frequent hypoglykemie hebben kan hypoglykemie maskeren STOPP J4 oestrogenen bij patiënten met een borstkanker of veneuze trombo-embolie in voorgeschiedenis verhoogd risico op recidief STOPP J5 orale oestrogenen zonder progestagenen bij patiënten met een intacte uterus verhoogd risico op endometriumcarcinoom STOPP J6 androgenen zonder dat er sprake is van primair of secundair hypogonadisme verhoogd valrisico geneesmiddelgroep en criteriumnummer geneesmiddel argument STOPP K1 benzodiazepinen bij voorgeschiedenis van val of valneiging verhoogd risico op sedatie, bewustzijnsvermindering en verslechtering balans STOPP K2 antipsychotica bij voorgeschiedenis van val of valneiging kunnen parkinsonisme, duizeligheid en orthostatische hypotensie geven STOPP K3 vasodilatatoren (bijvoorbeeld α1-receptorblokkers, calciumantagonisten, langwerkende nitraten, ACEremmers, angiotensine II-antagonisten) bij orthostatische hypotensie verhoogd risico op syncope, vallen STOPP K4 aan benzodiazepine verwante geneesmiddelen, zopiclon en zolpidem bij voorgeschiedenis van val of valneiging kunnen langdurige sedatie overdag en ataxie veroorzaken pijn STOPP L1 sterke orale of transdermale opiaten (bijvoorbeeld morfine, oxycodon, fentanyl of buprenorfine) als eerste keus bij lichte pijn anticholinerge belasting STOPP N1 gelijktijdig gebruik van 2 of meer geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen, bijvoorbeeld blaasspasmolytica (oxybutinine, tolterodine, solifenacine, darifenacine, fesoterodine) of intestinale spasmolytica (scopolaminebutyl, tricyclische antidepressiva of klassieke antihistaminica)§ verhoogd risico op anticholinerge toxiciteit 20 STOPP = Screening tool of older person’s prescriptions. * Niet opgenomen in de internationale herziene versie. † ESC richtlijn atriumfibrilleren en http://spoedpedia.nl/wiki/HaS-BLED_score. ⱡ De genoemde medicatie is niet compleet. Volledige geneesmiddellijst is beschikbaar op www.ephor.nl; voor doseringsadvies wordt verwezen naar het advies bij verminderde nierfunctie van de KNMP Kennisbank. § www.ephor.nl of tabel 1 uit J am Geriatr Soc. 2014;62(10):1916-22. Bron: Ned Tijdschr Geneesk. 2015;159:A8904 Tabel 2 START-criteria voor het voorschrijven van medicijnen aan ouderen bij veelvoorkomende aandoeningen, ter vermijding van onderbehandeling geneesmiddelgroep criterium cardiovasculair 1 vitamine K-antagonist of directe orale anticoagulantia bij chronisch atriumfibrilleren; uitzondering: mannen van 65-75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit 2 acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium (80-100 mg 1dd) bij chronisch atriumfibrilleren, indien een vitamine K-antagonist of directe orale anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn of door de patiënt niet gewenst worden 3 acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, clopidogrel, prasugrel of ticagrelor bij een voorgeschiedenis van coronaire, cerebrale of perifere arteriële symptomen en sinusritme bij patiënten die niet reeds behandeld worden met een vitamine K-antagonist of directe orale anticoagulantia 4 antihypertensiva indien bij herhaling systolische bloeddruk > 160 mmHg en/of diastolische bloeddruk > 90 mmHg en leefstijlmaatregelen onvoldoende effect hebben. N.B. systolische bloeddruk dient niet veel verder dan tot 150 mmHg te dalen; bij patiënten met diabetes mellitus* indien systolische bloeddruk > 140 mmHg en/of diastolische bloeddruk > 90 mmHg 5 statine bij een voorgeschiedenis van coronaire, cerebrale of perifere arteriële symptomen of een verhoogd cardiovasculair risico en LDL-waarde > 2,5 mmol/l, tenzij de patiënt een levensverwachting < 3 jaar heeft 6 ACE-remmer of – bij bijwerkingen – een angiotensine II-antagonist bij systolisch hartfalen en/of een coronaire hartziekte 7 bètablokker na myocardinfarct of stabiele angina pectoris 8 cardioselectieve bètablokker (bijvoorbeeld metoprolol, bisoprolol of nebivolol) bij stabiel systolisch hartfalen respiratoir 1 inhalatie van bèta-2-agonist of parasympaticolyticum bij lichte tot matige astma of COPD 2 proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïd (ICS) bij COPD in geval van frequente exacerbaties (2 of meer per jaar) ondanks behandeling met langwerkende luchtwegverwijder. N.B. Evalueer na een jaar en stop ICS als het aantal exacerbaties niet afneemt 3 continue zuurstoftherapie bij chronisch respiratoir falen (d.w.z. Po2 < 8,0 kPa of 60 mmHg of SAo2 < 89%) centraal zenuwstelsel en ogen 1 antiparkinsonmiddel (L- DOPA met decarboxylaseremmer of dopamine-agonist) bij de ziekte van Parkinson met functionele beperkingen en de daaruit voortvloeiende invaliditeit 2 antidepressivum (tricyclische antidepressiva (nortriptyline) als SSRI/SNRI onvoldoende effectief is) bij matige tot ernstige depressie (volgens DSM-V-criteria) 21 3 voor 2e lijn: bespreken van behandeling met acetylcholinesteraseremmer (bijvoorbeeld rivastigmine, galantamine of donepezil) bij lichte tot matige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer of ‘Lewy body’-dementie (rivastigmine) volgens een behandelprotocol 4 prostaglandine-analogen of bètablokker bij primair open-kamerhoekglaucoom 5 SSRI (of SNRI of pregabaline als SSRI gecontra-indiceerd is) voor persisterende, ernstige angst die interfereert in het dagelijks functioneren 6 dopamine-agonist (bijvoorbeeld ropinirol, pramipexol of rotigotine) bij ernstig restlesslegssyndroom met onacceptabele lijdensdruk ondanks niet-medicamenteuze behandeling, indien ijzertekort en ernstig nierfalen zijn uitgesloten gastro-intestinaal 1 protonpompremmer bij ernstige gastro-oesofageale refluxziekte of peptische strictuur waarvoor dilatatie nodig is 2a protonpompremmer bij patiënten die NSAID gebruiken* en: (complicatie van) peptisch ulcus/Helicobacter pylori in anamnese hebben; ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus hebben; geneesmiddelgroep criterium 70 jaar of ouder zijn; 60 tot 70 jaar oud zijn en gelijktijdig orale anticoagulantia, orale glucocorticosteroïden, SSRI, acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium gebruiken 2b protonpompremmer bij patiënten die lage dosering acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium* gebruiken en: 60 jaar of ouder zijn en een peptisch ulcus in de anamnese hebben; 70 jaar of ouder zijn en gelijktijdig orale anticoagulantia, een P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor), systemisch werkend glucocorticosteroïden, spironolacton, SSRI, venlafaxine, duloxetine of trazodon gebruiken; 80 jaar of ouder zijn 3 vezelsupplement bij chronische symptomatische diverticulose met obstipatie bewegingsapparaat 1 ‘disease modifying antirheumatic drugs’ (DMARD) bij actieve, invaliderende reumatoïde artritis (gedurende > 4 weken) 2 bisfosfonaten en vitamine D en calcium bij onderhoudstherapie met glucocorticosteroïden > 3 maanden, als de dosis ≥ 7,5 mg prednison (of het equivalent daarvan) per dag bedraagt 3 vitamine D en calcium (tenzij voldoende inname) bij patiënten met osteoporose 4 inhibitie botafbraak en/of stimulatietherapie (bijvoorbeeld met bisfosfonaten, denosumab, teriparatide) bij gedocumenteerde osteoporose (BMD T-score < -2,5) en op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn 5 vitamine D bij ouderen die aan huis gebonden zijn of vallen of die osteopenie hebben (-2,5 < BMD T-score < -1,0) 6 xanthine-oxidaseremmer (bijvoorbeeld allopurinol) bij recidiverende episoden met jicht (aanvalsfrequentie van > 3 per jaar) of bij jichttophi 7 foliumzuur bij patiënten die behandeld worden met methotrexaat endocrien 1 metformine* bij diabetes mellitus type 2. N.B. starten met 500 mg 2 dd indien eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2; niet geven bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 2 ACE-remmer of – bij bijwerkingen – angiotensine II-antagonist bij diabetes mellitus met tekenen van nierschade, dat wil zeggen: microalbuminurie (> 30 mg/24 h) eventueel gecombineerd met eGFR < 50 ml/min/1,73 m2. N.B. pas zo nodig de dosering aan bij verminderde nierfunctie 22 urogenitaal 1 α 1-receptorblokker bij symptomatisch prostatisme en wanneer prostatectomie als onnodig wordt beschouwd 2 5-α-reductaseremmer bij symptomatisch prostatisme en wanneer prostatectomie als onnodig wordt beschouwd of kan worden uitgesteld 3 vaginale oestrogenen of vaginaal oestrogeenpessarium bij symptomatische atrofische vaginitis. N.B. evaluatie en overweging tot staken tenminste elke 6 maanden analgetica 1 sterk werkende opioïden (met uitzondering van methadon) bij matige tot ernstige pijn, indien paracetamol, NSAID’s of minder sterk werkende opioïden niet geschikt zijn gezien de ernst van de pijn of onvoldoende effectief zijn 2 kortwerkende opiaten voor doorbraakpijn bij behandeling met langwerkende opiaten 3 laxeermiddelen (bijvoorbeeld macrogol, lactulose of magnesiumoxide) bij gebruik van opiaten vaccinaties 1 seizoensgebonden griepvaccinatie (influenza) jaarlijks START = ‘Screening tool to alert doctors to right treatment’; Sao2 = arteriële zuurstofsaturatie. *Niet opgenomen in herziene internationale versie Bron: Ned Tijdschr Geneesk. 2015;159:A8904 Stap 4: Farmaceutisch behandelplan Het doel is overeenstemming met de patiënt te bereiken over het gebruik van de voorgestelde medicatie. Maak tevoren afspraken wie het behandelgesprek voert en hoe de verslaglegging zal zijn (in het HIS). Het is zinvol vooraf een inschatting te maken van de complexiteit en de urgentie. Bij niet complexe en niet urgente wijzigingen in de medicatie kan de arts besluiten dit in te bedden in een regulier controleconsult of bij de praktijkondersteuner. In meer acute of complexe situaties wordt meteen contact opgenomen met de patiënt voor een consult bij de huisarts. Ten aanzien van bijwerkingen en allergieën geldt dat deze bij voorkeur via een stoprecept worden doorgegeven aan de apotheek. Iedere voorschrijver en apotheker verwerkt deze informatie zodanig in zijn computersysteem dat de patiënt geautomatiseerd wordt bewaakt op het risico dat het bewuste geneesmiddel (of een hieraan nauw verwant middel) per ongeluk toch weer wordt voorgeschreven en afgeleverd. Checklist 3: Aandachtspunten behandelgesprek met de patiënt o o o o o o o Uitleg geven over de voorgestelde veranderingen Vragen beantwoorden van de patiënt Hoe zien de veranderingen in de medicatie er uit? Wanneer worden de veranderingen doorgevoerd? Wanneer worden de medicatie en de verandering weer geëvalueerd met de patiënt? Hoe worden andere betrokkenen op de hoogte gesteld Vervolgafspraken maken. 23 Literatuur Ven, L van de; Woerkom, I van. Vernieuwende opzet protocol polyfarmacie, Oordeel in 7 stappen. Pharmaceutisch Weekblad 2010;26 (28-32). HARM-WRESTLING. Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. http://www.knmp.nl/download-bestanden/vakinhoud1/medicatieveiligheid/harm-wrestling-rapport-def-nov-2009.pdf NHG-standpunt: Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg december 2006. www.nhg.org (kenniscentrum/richtlijnen) DGV pakketten Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijn: Best Practice Polyfarmacie. In samenwerking met QIPC, Quality Institute for Farmaceutical Care. http://www.medicijngebruik.nl/ “Een voorbeeldprotocol herhaalreceptuur” www.praktijkaccerditering.nl “Een voorbeeldprotocol polyfarmacie” www.praktijkaccerditering.nl Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen 2012 www.nhg.org (kenniscentrum/richtlijnen) NTVG nummer 22 30 mei 2015 Klinische praktijk: Medicatiebeoordeling bij ouderen, identificatie van een nieuwe risicogroep. Auteurs Drs L.C.O.C. Thomaes, drs. R.K.E. Poortvliet en prof.dr. J. Gussekloo LUMC Bijlagen achtergrond informatie Tabel 1 t./m 4 zijn gebaseerd op het HARM-WRESTLING Rapport. Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. http://www.knmp.nl/downloadbestanden/vakinhoud-1/medicatieveiligheid/harm-wrestling-rapport-def-nov-2009.pdf. Tabel 1. Patiënt gerelateerde risicofactoren voor potentieel vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen Risicofactor Verminderde cognitie 1-2 aandoeningen 3-4 aandoeningen 5 of meer aandoeningen Nierfunctie stoornis Niet zelfstandig wonend (verzorgingshuis) Polyfarmacie Therapietrouw Gecorrigeerde HR (95% BI) 11.9 (3.9-36.3) 4.8 (1.8-13.0) 6.2 (2.3-17.1) 8.7 (3.1- 24.1) 3.1 (1.9-5.2) 3.0 (1.4-6.5) 2.7 (1.8-3.9) 2.3 (1.4-3.8) 24 Tabel 2: Belangrijkste geneesmiddelen groepen waaraan in het HARM onderzoek potentieel vermijdbare ziekenhuisopnamen werden toegeschreven Geneesmiddelengroep Antitrombotica-trombocytenaggregatieremers Antitrombotica- orale anticoagulantia NSAID’s Psychofarmaca Bloedglucose verlagende middelen – Insulinen en analoga Bloedglucose verlagende middelen - orale middelen Lisdiuretica Corticosteroïden Antimicrobiele middelen Anti-epileptica Orale anticoagulans + NSAID % 29 21 17 17 16 15 15 13 11 9 6 Tabel 3: Geneesmiddelgroepen die het vaakst in verband zijn gebracht met potentieel vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen volgens het internationale overzicht van Howard et al. 2007. Alleen de top tien geneesmiddelgroepen zijn hier benoemd. Trombocytenaggregatieremmers Diuretica NSAID’s Anticoagulantia Opioïde analgetica Bètablokkers RAS-remmers Bloedglucoseverlagende middelen Positief inotrope middelen Corticosteroïden Tabel 4 Belangrijke potentieel vermijdbare bijwerkingen en bijhorende geneesmiddelgroepen volgens de samengevoegde IPCI en HARM gegevens Gastrointestinale / andere bloeding Elektrolytstoornis/dehydratie Nierinsufficiëntie/ hartfalen Fractuur Ontregeling/uitlokking diabetes Constipatie Bradycardie Anticoagulantia Trombocytenaggregatieremmers NSAID’s Diuretica RAS-remmers (hyperkaliëmie) RAS-remmers (alleen nierinsufficiëntie),NSAID’s (nierinsufficiëntie/hartfalen) Psychofarmaca (via valincidenten)Corticosteroïden (via osteoporose) Bloedglucoseverlagende middelen (vooral hypoglykemie)Corticosteroïden (hyperglykemie) Opioïden Cardiale middelen (digoxine, sotalol). Tabel 5 Ongewenst geneesmiddelen bij ouderen en hun alternatieven (aangepast verkorte Beerslijst) Geneesmiddel (of groep) Beoordeling 25 Langwerkende benzodiazepines: Lange halfwaardetijd, toenemende sufheid, flurazepam, nitrazepam, diazepam grotere valneging, eventueel vervangen dor temazepam 10mg, lorazepam 2mg of oxazepam 20mg NSAID’s: indomethacine, piroxicam Indomethacine: duizeligheid als bijwerking Disopyramide Aanleiding tot hartfalen, anticholinerge bijwerkingen** Digoxine 0,25mg Meestal te hoge dosis, lagere dosis op basis van nierfunctie Oxybutinine Anticholinerge bijwerkingen** Tricyclische antidepressiva: amitriptyline, Anticholinerge bijwerkingen : eventueel een imipramine, doxepine SSRI, indien niet mogelijk voorkeur nortriptyline Sedatieve antihistaminica: hydroxyzine, Valneiging, anticholinerge bijwerking**, promethazine, dexchloorfeniramine alternatief: niet-sedatieve antihistaminica Clonidine Orthostatische hypotensie Amantadine, ofenadine, biperideen Anticholinerge bijwerkingen**: let op (Akinetion) nierfunctie bij amantadine, kies ander bij voorkeur niet-anticholinerg parkinsonmiddel Nitrofurantoine Inductie nierfunctiestoornis: niet toepassen bij klaring < 30ml/min Testosteron Risico prostaat hypertrofie, cardiale problemen Prikkelende contactlaxantia (langdurig): Atone darm door neurotoxiciteit bisacodyl, sennapreparaat Cimetidine verwardheid **anticholinerge bijwerkingen bij ouderen: zoals gebrek aan eetlust, obstipatie, plasproblemen, droge mond, glaucoom, verwardheid Bron: Pharmaceutisch Weekblad 2009;144:1-44. VolledigeBeers- lijst: Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2099-103. Verloop van het project in beide praktijken. Voor beide praktijken geldt: veel werk versus geringe opbrengst Holtrop/Sieben ( I. Egter van Wissekerke) In 2012-13 hadden we al een 5-tal medicatiereviews gedaan in het kader van de ouderenzorg. In 2015 heb ik bij 5 patiënten met meer dan 7 medicijnen en een klaring < 50 de medicatie bekeken. 3 van deze patiënten wisten heel goed wat ze slikken en waarvoor. 1 patiënt had de medicatie in een baxter, de andere 4 hadden met reden geen baxter. Bij 1 patiënt is de metoprolol verlaagd ivm lage bloeddruk en duizeligheid en de ferrofumaraat gestopt na controle van het Hb. Bij de overige patiënten is er niets veranderd. Wel is bij 1 patiënt het gebruik van benzodiazepine besproken, maar patiënt bleek niet gemotiveerd om een stoppoging te wagen. 26 van Moppes/Van Londen (J.Sen) Voor de polyfarmacie hebben wij in 2015 5 patiënten doorgenomen. Van deze patiënten hebben we een medicatielijst opgevraagd en up to date gemaakt en de taken verdeeld tussen apotheker, huisartsen en praktijkverpleegkundige. - Medicatielijst doornemen vlg. Start/Stopp systematiek, dosering aanpassen waar nodig Overleg met specialisten over het stoppen of omzetten van bepaalde medicatie Visites om leefstijl uit te vragen. (medicatietrouw? Zout of vochtbeperking? Gebruik suiker?) Lab controle op indicatie De uitkomsten zijn beschreven en bijgehouden in een stappenplan. Dit word-bestand is gekoppeld aan de episode polyfarmacie (A49.02) en terug te vinden onder correspondentie. 2. Kwaliteitsmanager; inwerken en taakomschrijving Plantrekker: Isabelle Helper: Marije Startdatum: Augustus 2015 Einddatum Maart 2016 Doel : Door het kwaliteitsbeleid in de HOED ’s-Gravesandeplein voor een deel te beleggen bij een kwaliteitsfunctionaris realiseren dat lastenverlichting ontstaat voor artsen en assistentes en het kwaliteitsbeleid meer planmatig verloopt. Voorwaarde hiervoor en subdoel van dit project is het formuleren van een duidelijke functieomschrijving van de kwaliteitsfunctionaris Achtergrond: Onze praktijk heeft een duidelijke visie op kwaliteit. In de afgelopen jaren is het aantal werkzaamheden verband houdend met ons kwaliteitsbeleid enorm uitgedijd. Hierbij was niet altijd duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk was en werden de werkzaamheden onevenwichtig over het jaar verdeeld. De coördinatie van de activiteiten behorend bij het kwaliteitsbeleid was tot nu toe in handen van Marije Holtrop. Plan van aanpak: Per augustus is Isabelle voor 4 uur per week aangesteld als kwaliteitsmedewerker. Vanaf die tijd verdiepen Marije en Isabelle zich gestaag in de nieuwe NPA versie en verdelen de taken die daaruit voortvloeien. In 2 voortgangsgesprekken(waarvan het verslag te vinden is in het personeelsdossier van I. Egter) werd het functieprofiel vorm gegeven en bijgeschaafd op grond van de ervaringen in de afgelopen maanden 27 Knelpunten: Ook al zijn er extra uren voor uit getrokken, het blijft lastig om deze dan ook te besteden aan kwaliteitsbeleid en niet afgeleid te worden door de dagelijkse dingen in de praktijk. Het is niet makkelijk om duidelijk te krijgen waar de prioriteiten moeten liggen en welke stappen daar voor nodig zijn. Einddoel: In maart 2016 is een duidelijke functieomschrijving van de kwaliteitsfunctionaris gemaakt, is Isabelle voldoende ingewerkt om de betreffende taken te vervullen, en is duidelijk hoe veel / welke ondersteuning van Marije nog nodig is. Actie Uitvoerende Twee modules volgen van de opleiding praktijkmanager aan de Hogeschool Holland(zie verslag verderop) Isabelle Frequent overleg Isabelle en Marije Functioneren Isabelle als kwaliteitsmedewerker 2 x p bespreken Streefdatum Afgerond 2015 2-wekelijks tot maandelijks Isabelle, Marije &Ingrid Datum afgetekend doorgaand 23-9-2015 en 14-3- Maart 2016 2016 Resultaten: Inderdaad voelen huisartsen en assistentes zich ontlast door de komst van Isabelle als kwaliteitsfunctionaris. De structuur van het kwaliteitsbeleid is nu veel duidelijker en de verwachting is dat de terugkerende piekbelasting in de weken voorafgaand aan het bezoek van de accrediteur hiermee voorkomen kan worden Functie omschrijving: Algemeen: administratief en praktisch uitvoering geven aan het onderhouden van het kwaliteitsmanagement-systeem. Procesmatig ondersteuning bieden bij de implementatie, bewaking en borging van het kwaliteitsmanagementsysteem. Concreet: -onderhoud protocollen boek: zo nodig bespreken in hoed overleggen en / of met de assistente in wiens cluster dit valt en laten herschrijven. -Meldingen VIM en klachten registreren en zorgen dat er een afhandeling op volgt -onderhoud jaar agenda (inplannen functioneringsgesprekken/overleggen etc) -overleg assistentes bewaken, reminder en notuleren assistenten overleg en zo nodig acties die hier uit voort vloeien uitvoeren -scholingen assistentes inplannen en bij houden met Kawtar en Nathanja -accreditatie proces bewaken met Marije 28 -beloop verbeterplannen monitoren -onderhoud en monitoren kwaliteit systeem -bijhouden informatie op NPA website -knelpunten signaleren in dagelijkse gang huisartsenpraktijk en in overleg met team hier proberen oplossingen voor te krijgen. Dit signaleren door oa patiënten enquêtes uit te laten voeren en klachten/Vim meldingen te bekijken Leerpunten modules opleiding praktijkmanager: Meer inzicht gekregen in oa: -gedragsanalyse modellen -veranderpatronen -management modellen -omgaan met weerstanden -kwaliteitsmodellen Door de interactieve opzet van de scholing heb ik ook van mijn mede leerlingen inzicht gekregen van hoe om te gaan met deze functie. Hier zaten wel leerpunten bij zoals het houden van een Vim week en het opzetten van een kwaliteitssysteem in een huisartsen praktijk. Door de scholing voel ik me zekerder en heb ik meer overzicht van de vele taken die er in een huisartsen praktijk liggen voor een kwaliteitsmedewerker. Afstemming met het overige personeel is heel belangrijk omdat diverse taken reeds gedaan worden en er aan nieuwe regels e.d. gewend dient te worden. Door de scholing heb ik meer inzicht gekregen en begrip voor de weerstanden die veranderingen kunnen oproepen. 3. Terugdringen onnodig chronisch antidepressiva gebruik Dinky de haseth, AIOS praktijk Holtrop en Sieben SAMENVATTING Doel van het verbeteringsplan is het terugdringen van onnodig chronisch antidepressiva gebruik. In totaal worden 193 patiënten door een extractie uit Microhis geselecteerd. Zij gebruiken allemaal langer dan 1 jaar antidepressiva. Na dossierselectie zijn 44 patiënten in januari 2016 aangeschreven middels een brief (zie bijlage 1) met uitleg over de risico’s van langdurig gebruik van antidepressiva en de mogelijkheid om (met of zonder begeleiding) te stoppen. Voorafgaand aan het aanschrijven van de patiënten is in samenwerking met de praktijk ondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ) een programma geschreven voor begeleiding bij het afbouwen van antidepressiva. Van deze 44 patiënten zijn in totaal 10 29 gestopt met antidepressiva. Na het ontvangen van de brief zijn 4 patiënten direct zelfstandig gestopt met antidepressiva, 6 patiënten zijn na het ontvangen van de brief onder begeleiding van de huisarts (in opleiding) gestopt. Geen van de patiënten wil gebruik maken van de groepstherapie als begeleiding bij het afbouwen. Bij het stoppen wordt bij 3 patiënten gebruik gemaakt van de tapering strips voor geleidelijk afbouwen van paroxetine en venlafaxine. Op dit moment (6 maanden na start project) zijn 10 mensen helemaal gestopt met antidepressiva. Vooralsnog hebben geen patiënten een terugval gehad. Concluderend zijn 10 patiënten gestopt met antidepressiva. Geen van hen heeft behoefte gehad aan psychologische ondersteuning bij het afbouwen, wel hadden alle patiënten de voorkeur voor geleidelijk afbouwen. De tapering strips zijn hierbij bruikbaar gebleken. Onderwerp en Motivatie In Nederland gebruiken bijna 1 miljoen mensen antidepressiva (1). De NHG-standaard depressie (en angststoornissen) adviseert de behandeling in ieder geval een 6-12 maanden na remissie te continueren en daarna geleidelijk te stoppen. Argumenten tegen langdurig gebruik van antidepressiva zijn het terugdringen van onnodig medicatie-gebruik, het optreden van bijwerkingen (zoals afvlakking van stemming en verminderd libido) en interactie met andere medicatie (onder andere het risico op serotoninesyndroom, QT-tijd verlenging) (2). Stoppen met antidepressiva blijkt in de praktijk vaak moeilijk; in 20-30% van de gevallen gaat afbouwen gepaard met het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Langdurige behandeling in hoge dosering vergroot het risico op het optreden van deze verschijnselen (3). Onttrekkingsverschijnselen treden vaker op bij middelen met een kortere halfwaardetijd (zoals paroxetine en venlafaxine) . Deze middelen dienen daarom langzamer te worden afgebouwd (4,5). Er bestaat consensus in de literatuur dat de kans op onttrekkingsverschijnselen kleiner wordt als langzaam wordt afgebouwd met antidepressiva. Hoe langzaam het afbouwen dient te geschieden is niet duidelijk, dit verschilt per middel en per individuele patiënt (5). De stichting Cinderella Therapeutics heeft in samenwerking met de Universiteit van Maastricht taperingstrips ontwikkeld waarmee de dosering van 2 soorten antidepressiva met een korte halfwaardetijd geleidelijk kunnen worden afgebouwd (6). Het afbouwen kan zo afgestemd worden op de wens en behoefte van de individuele patiënt. Tijdens een stoppoging moet altijd gericht aandacht zijn voor onttrekkingsverschijnselen. Daarnaast moeten arts en patiënt alert zijn op symptomen die kunnen wijzen op een terugval (7,8). Op basis van Nederlandse cijfers van antidepressiva gebruik is de verwachting dat ongeveer 200 patiënten in deze huisartsenpraktijk een antidepressivum gebruiken. Het is niet te voorspellen hoeveel van deze patiënten gemotiveerd zullen zijn met de medicatie te stoppen. Zeker bij patiënten die de medicatie langdurig gebruiken valt te verwachten dat ze terughoudend zullen zijn met afbouwen. Dit vanwege gewenning aan de medicatie, onzekerheid over functioneren zonder medicatie en angst voor ontwenningsverschijnselen. Bovendien kan een eerdere mislukte stoppoging of een terugval na stoppen met antidepressiva voor patiënten een reden zijn om niet te willen stoppen of afbouwen. Het project is geslaagd op het moment dat we alle gebruikers die voor een stoppoging in aanmerking komen gemotiveerd hebben voor het afbouwen en begeleid hebben bij het 30 afbouwen van het antidepressivum. De mensen die nu niet te motiveren zijn tot een stoppoging zijn zich door dit project hopelijk meer bewust geworden van de nadelen van chronisch gebruik en weten dat ze op een ander moment in onze praktijk terecht kunnen voor het afbouwen van de medicatie. Projectcoördinator: Marije Holtrop Uitgangssituatie De praktijk bestaat uit 3380 patiënten. Voorafgaand aan het verbeteringsplan was niet duidelijk hoeveel van de patiënten antidepressiva gebruikten, maar op basis van Nederlandse cijfers wordt geschat dat dit ongeveer 200 patiënten zullen zijn. Gewenste situatie In de ideale situatie wordt het gebruik van antidepressiva beperkt tot de patiënten bij wie er een medische indicatie bestaat. Daarnaast gebruiken deze mensen de medicatie niet langer dan nodig. Bij iedere patiënt die behandeld wordt met antidepressiva, wordt na 6-12 maanden behandeling bij goed resultaat geprobeerd af te bouwen. Patiënten die antidepressiva gebruiken zijn op de hoogte van het nadelig effect van langdurig gebruik en weten dat ze bij de huisarts terecht kunnen als ze op een bepaald moment zouden willen afbouwen. Daarnaast zijn op de hoogte van het mogelijk optreden van onttrekkingsverschijnselen en weten waar ze op moeten letten om een terugval te herkennen en zo mogelijk te voorkomen. Verbeteringsdoel Doel van het verbeteringsplan is het terugdringen van onnodig chronisch antidepressiva gebruik. Na 6 maanden moet dit doel bereikt zijn. Bevorderende factoren - Gemotiveerde opleider, Gemotiveerde praktijkondersteuner huisartsen geestelijke gezondheidszorg (POHGGZ) - Cinderella tapering strips (6) Belemmerende factoren - - Angst/ weerstand van patiënten om af te bouwen Behoudens onnodig medicatiegebruik, interactie met andere medicatie en bijwerkingen geen ‘grote’ nadelen van langdurig antidepressiva gebruik voor de individuele patiënt Geen van de patiënten die gebruik wil maken van ondersteuning door programma opgezet door POH-GGZ en artsen Geen vergoeding taperingstrips door CZ verzekeraar 31 Methode Vanuit Microhis wordt een extractie gemaakt van alle patiënten die langer dan 1 jaar een antidepressivum hebben gebruikt. Door mijn opleider Marije Holtrop wordt een eerste selectie gemaakt van mensen die mogelijk kunnen stoppen. Exclusiecriteria zijn: patiënten die al gestopt zijn, actieve behandeling (basis GGZ/ specialistische GGZ), meerdere stoppogingen of recidief angst/ depressie in het verleden, depressie/ angststoornis niet in remissie, belangrijke comorbiditeit (zoals persoonlijkheidsproblematiek) en een andere indicatie voor gebruik antidepressiva (voorbeeld: neuropatische pijn, mirtazapine als slaapmiddel). In samenwerking met mijn opleider wordt een brief gestuurd om patiënten te benaderen om te stoppen met antidepressiva (zie bijlage 1). Samen met de POH-GGZ is een programma opgezet voor 3 bijeenkomst om patiënten die zouden willen stoppen te begeleiden bij het afbouwen. De groepssessies (in de avonduren) zullen gericht zijn op psycho-educatie, lotgenotencontact, terugvalpreventie en het maken van een signaleringsplan (zie bijlage 2). Begin januari wordt de brief (zie bijlage 1) naar de geselecteerde patiënten verstuurd. Patiënten die willen praten over afbouwen, worden uitgenodigd op het spreekuur. Bij patiënten die niet willen afbouwen, wordt een aantekening gemaakt in het dossier. Patiënten die na 4 weken nog niet gereageerd hebben, worden door mij of mijn opleider telefonisch benaderd. Aan iedereen die overweegt te stoppen wordt de groepstherapie en/of begeleiding van de huisarts (in opleiding) aangeboden. Na 6 maanden worden alle patiënten die naar aanleiding van onze uitnodiging het antidepressivum hebben afgebouwd of helemaal gestopt zijn met het antidepressivum opnieuw benaderd. Resultaten In totaal gebruiken 193 patiënten chronisch (langer dan 1 jaar) antidepressiva. Op basis van de opgestelde criteria worden 127 patiënten geëxcludeerd. 33 van deze 127 patiënten werden geëxcludeerd vanwege een andere indicatie voor het gebruik van antidepressiva (bijv. stoppen met roken, chronische pijn). Van 66 patiënten werd het dossier ingezien. Van deze 66 patiënten worden nogmaals 22 patiënten geëxcludeerd (zie figuur 1). 32 193 patiënten 66 patiënten 44 patiënten Exclusie: - Al gestopt - Behandeling GGZ - Stoppoging of recidief angst/ depressie verleden, - Depressie/ angststoornis - Andere indicatie Figuur 1 In januari 2016 worden 44 patiënten aangeschreven. Na 4 weken worden iedereen die nog niet gereageerd heeft telefonisch benaderd. Eén patiënt, die zelf geen brief heeft gekregen, maar zijn partner wel, neemt uit zichzelf contact op. Hij wil ook graag stoppen met antidepressiva. Hij was door ons geëxcludeerd vanwege ernstige angststoornis en een mislukte stoppoging in het verleden. Uiteindelijk werd contact gelegd met 39 mensen, waarvan er 4 al zelfstandig gestopt waren naar aanleiding van de brief en 6 patiënten gemotiveerd waren om een begeleide stoppoging te wagen. Van de groep die wil stoppen of afbouwen heeft niemand behoefte aan ondersteuning in de vorm van een groepsinterventie van de POH GGZ. Allen kiezen ze voor, meestal telefonische, begeleiding via de huisarts(in-opleiding). In totaal zijn 3 patiënten gestopt met antidepressiva met behulp van taperingstrips via Cinderella (6). Van de aangeschreven patiënten die nu niet willen stoppen onder begeleiding geven 5 patiënten aan dat het niet het goede moment is om te stoppen (bijvoorbeeld vanwege net stukgelopen relatie, angst om in winter te stoppen etc.). Het initiatief voor een stoppoging in de toekomst ligt bij de patiënten zelf. Vier patiënten bouwen de dosering van het antidepressivum af; helemaal stoppen durven ze niet aan. Deze vier patiënten gebruiken allen langer dan 5 jaar antidepressiva of hebben eerder afgebouwd en een recidief depressie of angststoornis gehad. Na 6 maanden hebben we telefonisch contact gezocht met alle patiënten die gestopt zijn om te informeren naar een recidief (angst of depressie). Bij dit evaluatie-moment zijn alle patiënten nog gestopt. Een van de patiënten die de dosering had afgebouwd gebruikt na 6 maanden toch weer de oude dosering. Evaluatie In totaal zijn naar aanleiding van het verbeteringsplan 6 patiënten gestopt met antidepressiva en hebben nu, 6 maanden na staken, geen terugval gehad. Daarnaast zijn in totaal 44 patiënten bewust van de mogelijkheid om antidepressiva in de toekomst af te bouwen. 33 Bovendien is er bewustwording bij de artsen. Besloten wordt om bij starten van een antidepressivum een pop-up aan te maken met de streefdatum voor afbouwen. Deze datum wordt ook aan de patiënt meegedeeld Geen van de patiënten heeft gekozen om deel te nemen aan de groepssessies als ondersteuning bij het afbouwen van antidepressiva. De taperingstrips zijn wel erg bruikbaar gebleken. De drie patiënten die gebruik hebben gemaakt van deze optie waren erg tevreden en vonden dit een veilige manier om de medicatie af te bouwen. Tijdens het project bleek verzekeraar CZ (centraal ziekenfonds) de strips niet meer te vergoeden. De strips zijn erg kostbaar en de kosten kunnen voor patiënten oplopen tot honderden euro’s per af te bouwen medicijn. Opvallend vond ik de redenen waarom mensen aangeven niet te willen stoppen. Dat heeft regelmatig weinig te maken met een DSM-IV diagnose. Mensen zijn wel vaak bang voor een terugval, maar zien medicatie ook als ondersteuning om zich net iets beter te voelen. Ze kennen ook regelmatig bijzondere eigenschappen aan het middel toe en zien de medicatie als algemene ondersteuning in hun leven. Met medicatie voelen zij zich ‘sterker’ en ‘veiliger’, ook al zijn ze al heel lang niet somber of angstig geweest. De brief die gebruikt is om mensen te motiveren voor een gesprek over medicatie-afbouw zou in theorie over een aantal jaar opnieuw gebruikt kunnen worden. Alhoewel de brief niet geschikt is voor alle populaties. De andere praktijk in de HOED heeft een totaal andere populatie (veel laaggeletterden, analfabeten en allochtonen) en voor die populatie is deze brief niet geschikt. Naschrift: De uitvoering van het verbeteringsplan vond ik leuk om te doen. Het leidt direct tot een verbetering waar patiënten effect van merken. Ook vond ik het leuk om op deze manier het bestaan van de taperingstrips te ontdekken, een initiatief waar ik in de toekomst zeker gebruik van zal maken en waar patiënten ook enthousiast over zijn geweest. Wel vond ik het jammer dat geen van de patiënten deel wilden nemen aan de groepssessies. We hadden nagedacht over de inhoud en voor mijn gevoel zouden patiënten er echt wat aan kunnen hebben. Wat ik lastig vond was dat er niet een hele harde indicatie bestaat om te stoppen met antidepressiva. Behoudens terugdringen van ongewenst medicatiegebruik, bijwerkingen en interactie met andere medicatie (natuurlijk belangrijke redenen), bestaat er geen ‘harde’ indicatie om te stoppen met antidepressiva. Dat maakt het soms lastig om de individuele patiënt die geen andere medicatie gebruikt en geen last heeft van bijwerkingen te overtuigen van het nut van afbouwen. 34 Bijlage 2: 2015 Afgeronde Verbeterpunten 1. Medicatiereview bij patiënten > 75 met klaring<50 ml/min en >6 medicamenten beide praktijken hebben bij>5 patiënten uit de doelgroep een medicatiereview verricht. Zie jaarverslag 2. Doorgaand: klaringen<55 doorgeven aan apotheek, jaarlijks in november actuele waarden doorgeven aan apotheek 3. Temperatuur controle medicatie-koelkast optimaliseren. Er is duidelijkheid over welke medicatie gekoeld moet worden bewaard. Dagelijks wordt gemonitord of de temperatuur in de koelkast niet te hoog is geworden en er is een protocol waarin is omschreven wat te doen met de medicatie i.g.v. te hoge temperatuur in de koelkast. 4. Aanpassen protocol sterilisatie volgens de volgende aanwijzingen: tijdens de rondgang blijkt dat de assistentes handschoenen (EN norm 374-1) bij het reinigen van de instrumenten dragen, de sterilisatiedatum wordt vermeld en de gesteriliseerde instrumenten worden gecontroleerd op de vervaldatum. Deze uitgevoerde handelen worden nog in het protocol sterilisatie opgenomen. 5. Overleg Dynamo over meer wc papier in gezamenlijke w.c.’s, gedaan, monitoring van resultaat is nodig 6. Kleurplaten, potloden ,boeken en ander speelgoed in wachtkamer weer goed op orde. 7. Individualiseren fundusfoto frequentie (frequentie a 1 of 2 jaar afhankelijk van duur en instelling van de DM ) 8. Statinegebruik bij diabeten in overeenstemming brengen met de richtlijnen ( dwz meer mensen statines voorschrijven, rekening houdend met wensen en levensverwachting van de patiënt en optreden van bijwerkingen) 9. Het coderen van diabetische voetafwijkingen in overeenstemming maken met de richtlijnen Hoge frequentie diabetische voetafwijkingen komt door definitie: iedereen met eelt wordt als zodanig gecodeerd. Heeft consequenties inkoop podotherapie/pedicure zorg. 10. Beter registreren familieanamnese bij nieuwe patiënten. Allen H/S zijn open voor nieuwe patiënten Digitaal inschrijfformulier blijkt alle relevante vragen te bevatten, H/S maken gestructureerd gebruik van dit formulier bij het kennismakingsgesprek en vullen zn episodes aan 11. Inwerkprotocol waarnemer, assistente en AIOS zijn grondig gereviseerd 12. Vaccinatieoverzicht alle medewerkers is compleet tav hepatitis B. Schoonmaakbedrijf is geattendeerd op de wenselijkheid van vaccinatie van hun medewerkers. Mogelijke verbeterpunten die niet relevant geacht worden / geen prioriteit hebben/niet uitvoerbaar blijken en van de actielijst zijn afgevoerd: 1. WIFI in wachtkamer, navraag bij telecom en Dynamo leverde op dat dit te veel nadelen heeft. Voorlopig afgeblazen 35 2. Alle verwijderde plekjes opsturen voor PA. Alle artsen zijn alert op kansen op maligniteit en sturen laagdrempelig in. Alles opsturen zou zijn doel voorbijschieten en zorgkosten onnodig opdrijven 3. O2 in de praktijk: echt alleen via ongunstig leasecontract te verkrijgen. Kosten wegen niet op tegen het verwachte gebruik 4. In onze eigen risicoscan hebben we ingevuld dat de opvang bij spoedzorg niet goed geregeld zou zijn. In tweede instantie vinden we dat niet meer: er is altijd een arts inpandig, alle medewerkers onderhouden hun reanimatie/AED vaardigheden, spoedmedicatie is op orde. Er is een shockprotocol We streven naar consolidatie van de huidige kwaliteit 36
