consensus diagnostiek en behandeling van cystic

CONSENSUS
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN
CYSTIC FIBROSIS
resultaat van een consensusbijeenkomst,
gehouden op vrijdag 12 september 1997
te Utrecht
ORGANISATIE:
-
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing
IN SAMENWERKING MET:
-
Coördinatiecentrum Chronisch Zieken, IKR/IKW
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Anthropogenetische Vereniging
Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandsche Internisten Vereeniging
Nederlandse Vereniging voor Biochemie en Moleculaire Biologie
Nederlandse Vereniging voor Celbiologie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging voor Gastro-Enterologie
Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- Oorheelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Vereniging voor Biofysica
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing
Postbus 20064
3502 LB UTRECHT
Tel.: 030 - 296 06 47
Fax : 030 - 294 36 44
CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG
Consensusbijeenkomst Diagnostiek en behandeling van cystic fibrosis:
resultaat van een consensusbijeenkomst, gehouden op vrijdag 12 september 1997
te Utrecht. - Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing.
Organisatie: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, in
samenwerking met het Nederlands Huisartsen genootschap ... (et al.).
ISBN 90-6910-213-7 CIP
Trefw.: cystic fibrosis
© Copyright
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvuldigd, opgeslagen in
een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze,
hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
INHOUDSOPGAVE
VOORBEREIDINGSWERKGROEP.................................................................... 1
SCREENING ........................................................................................................ 2
PATHOGENESE .................................................................................................. 4
DIAGNOSTISCHE CRITERIA ............................................................................. 6
TRACTUS RESPIRATORIUS ........................................................................... 10
GASTRO-ENTEROLOGIE ................................................................................. 18
PSYCHOSOCIALE ZORG.................................................................................. 30
VERPLEEGKUNDIGE ZORG............................................................................. 32
ORGANISATIE VAN ZORG ............................................................................... 34
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
VOORBEREIDINGSWERKGROEP
-
-
Dr. H.J. Veeze, kinderarts, voorzitter, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam;
medisch cordinator Cystic Fibrosis Coördinatiecentrum Chronisch Zieken,
IKR/IKW.
Dr. S. van der Baan, KNO-arts, Ziekenhuis Gooi-Noord, Blaricum;
Academisch Ziekenhuis, Utrecht.
P.H.M.Th. van den Berg, huisarts, Vught.
Dr. G.J.M. Boerma, klinisch chemicus, Academisch Ziekenhuis/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.
Mw. A.C. Boot, diëtiste, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag.
Dr. J. Bijman, biofysicus, Erasmus Universiteit, Rotterdam.
V.R. Drexhage, kinderarts, Ziekenhuis Walcheren,Vlissingen.
Dr. J.J.E. van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch
Wetenschappelijke Raad, Utrecht.
Dr. J. Gerritsen, kinderarts, Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek,
Groningen.
Dr. E.H.J. van Haren, longarts, De Wever Ziekenhuis, Heerlen.
Dr. H.G.M. Heijerman, longarts, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag.
Dr. A.M. Horrevorts, medisch microbioloog, Rode Kruis-/Juliana
Kinderziekenhuis, Den Haag.
Dr. H.R. de Jonge, biochemicus, Erasmus Universiteit, Rotterdam.
Mw. C.J.E. Kaandorp, arts, stafmedewerker CBO, Utrecht.
Prof.dr. L.P. ten Kate, klinisch geneticus, Academisch Ziekenhuis Vrije
Universiteit, Amsterdam.
J. van der Laag, kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht.
Prof.dr. C.B.H.W. Lamers, gastro-enteroloog, Academisch Ziekenhuis, Leiden.
D. Leynsveld, bedrijfsarts, Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting, Baarn.
W.M.C. Mallens, radioloog, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag.
Dr. J.W. Mouton, medisch microbioloog, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam.
Dr. M.H. Rövekamp, kinderchirurg, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht.
Dr. C.P. van der Schans, fysiotherapeut, Academisch Ziekenhuis, Groningen.
Dr. H. Scheffer, medisch geneticus, Rijksuniversiteit, Groningen.
Dr. M. Sinaasappel, kinderarts, Academisch Ziekenhuis/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.
Dr. G. Sinnema, klinisch psycholoog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht.
Dr. D.J. Touw, ziekenhuisapotheker, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit,
Amsterdam.
H.J. Weggen, algemeen directeur, Sint Elisabethshuis, Etten-Leur; secretaris Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting, Baarn.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
4
SCREENING
1.
Landelijke neonatale screening voor cystic fibrosis (CF) is thans nog niet
zinvol.
Een gunstig effect op het klinisch beloop van de ziekte moet de inspanning van
de screening en het nader diagnostisch programma rechtvaardigen. Het beoogde
gunstige effect is niet voldoende overtuigend aangetoond.1-3 De weinige onderzoeken
zijn klein in omvang en bovendien niet gecorrigeerd voor de huidige inzichten dat de
variatie in CF-fenotypen aanzienlijk is.4-7 Na de consensusbijeenkomst van 12 september
1997 is uit onderzoek gebleken dat een gescreende groep in de eerste vier jaar een
betere voedingstoestand heeft dan een niet-gescreende groep CF-kinderen.8,9 Hierbij
moet worden aangetekend dat het verschil in de jaren hierna verdwijnt en dat tenminste
10% van de patinten niet was gedetecteerd met de gebruikte screeningsmethoden.
Indien tot screening zou worden besloten, is het om logistieke redenen wenselijk
aan te sluiten op de landelijke screening voor CHT/PKU waarbij van bloedmonsters
gebruik gemaakt wordt. Tevens zullen er centra moeten zijn om dan ook een optimale
zorg aan te bieden om het beoogde effect waar te maken.
Literatuur
1.
Genetische screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 1994.
2.
Genetic testing for cystic fibrosis, NIH Consensus Statement 1997; April 14-16: 15 (4).
3.
Rapport Center for Disease Control.
4.
Chatfield S, Owen G, Ryley HC, Williams J, Alfaham M, Goodchild MC, et al. Neonatal screening for
cystic fibrosis in Wales and the West Midlands: clinical assessment after five years of screening.
Arch Dis Child 1991; 66: 29-33.
5.
Hammond KB, Abman SH, Sokol RJ, Accurso FJ. Efficacy of statewide neonatal screening for cystic
fibrosis by assay of trypsinogen concentrations. N Engl J Med 1991; 325: 769-74.
6.
Dankert-Roelse JE, Meerman GJ te, Martijn A, Kate LP ten, Knol K. Survival and clinical outcome in
7.
Dankert-Roelse JE, Meerman GJ te. Long term prognosis of patients with cystic fibrosis in relation to
patients with cystic fibrosis, with or without neonatal screening. J Pediatr 1989; 114: 362-7.
early detection by neonatal screening and treatment in a cystic fibrosis centre. Thorax 1995; 50: 7128.
8.
Farrell PM, Kosorok MR, Laxova A, Shen G, Koscik RE, Bruns WT et al. Nutritional benefits of
9.
Dankert-Roelse JE, Meerman te GJ. Screening for cystic fibrosis - time to change our position? N
neonatal screening for cystic fibrosis. N Engl J Med 1997; 337: 963-9.
Engl J Med 1997; 337: 997-8.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
4
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
4
PATHOGENESE
2.
De toepassing van amiloride aërosols als farmacotherapie in CF is contraproductief omdat het de zoutconcentratie aan het longoppervlak verhoogt
en daardoor de antibacteriële werking van longdefensines remt. Meer
onderzoek is nodig naar het mogelijk bestaan van een 'primair'
immuundefect bij patiënten met cystic fibrosis (CF). Opsporing van CF'modifier genes' in CF-patiënten, evenals correctie van het mutant-CFTR
'processing' defect kunnen de basis vormen voor een nieuwe therapeutische strategie.
Het basisdefect ontstaat ten gevolge van een mutatie in het CF-gen. Het door dit
gen gecodeerde eiwit ('CFTR') functioneert als chloorkanaal in het oppervlak van
epitheelcellen. De meest frequente mutatie, 'deltaF508', die voorkomt bij 90% van alle
CF-patiënten resulteert in een CFTR-eiwit dat nog wel chloor transporteert maar in het
verkeerde compartiment: het wordt door een kwaliteitscontrole mechanisme in een ruimte
binnen de cel vastgehouden en bereikt niet langer het celoppervlak ('trafficking' defect).
De terugresorptie van chloor in de zweetklierafvoerbuis en mogelijk in de bovenste
luchtwegen, en de uitscheiding van chloor door pancreas, darm en andere
epitheelweefsels is hierdoor sterk verminderd. In de zweetklier leidt dit tot een abnormaal
hoge zoutconcentratie van het zweet, in de pancreas tot een gestoorde uitscheiding van
spijsverteringsenzymen, en in de luchtwegen tot een verhoogde zoutconcentratie van de
vloeistof die het epitheel bekleedt en onder andere voor het transport van slijm zorgt. Een
te hoge zoutconcentratie remt de bacteriocide werking van defensines, antibacteriële
peptiden afkomstig van de epitheelcellen.1 Amiloride aërosols remmen de natrium (en
daarmee de zout) opname door de longen en verhogen de zoutconcentratie aan het
epitheeloppervlak, waardoor de defensine werking geblokkeerd wordt.
Er zijn aanwijzingen voor een relatie tussen het basisdefect en een geremde
productie van anti-ontstekingscytokines (o.a. IL-10) door T-lymfocyten, hoewel het
koppelingsmechanisme nog niet is opgehelderd: de expressie van het CFTR-eiwit in dit
celtype, en functieverlies van het CFTR in CF-lymfocyten waarin de IL-10 productie
selectief is verminderd, is overtuigend aangetoond.2,3 Deze stoornis in lymfocyt functies
wijst op een intrinsiek immuundefect bij CF en is niet secundair aan chronische infectie
met pathogene bacteriën. Opsporing van deze en andere CFTR-`nevenfuncties' is niet
alleen pathofysiologisch maar ook therapeutisch van belang; zo is het waarschijnlijk dat
een correctie van het gestoorde chloortransport in CF door middel van hyperstimulatie
van alternatieve chloorkanalen niet leidt tot het herstel van alle CFTR-nevenfuncties in de
cel.
Genetische analyse van een subgroep van deltaF508-CF-patiënten en CFTRdeficiënte muizen met een relatief milde pathologie levert sterke aanwijzingen op voor het
bestaan van CF 'modifier genes' die het CF-fenotype mede bepalen. Zo bleken CF-
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
4
Pathogenese
muizen met een langere levensduur door een verminderde kans op darmobstructie een
nog onbekend 'modifier gene' te hebben dat leidde tot de overexpressie van (niet-CFTR)
chloorkanalen in het darmepitheel en beschermde tegen mucusplug vorming in de darm.4
De farmacologische stimulatie van alternatieve chloorkanalen, bijvoorbeeld door middel
van UTP en purinerge receptoren in het longepitheel, imiteert dus een 'fysiologisch'
compensatiemechanisme voor het CF-defect en biedt een hoopvol therapeutisch
perspectief.
Ook medicamenten die de geringe restactiviteit van mutant-CFTR aan het
celoppervlak kunnen hyperstimuleren (waaronder voedingscomponenten zoals het
flavonoïd genistein)5 of de 'trafficking' van mutant-CFTR kunnen verbeteren (waaronder
glycerol6) zijn effectief gebleken op het niveau van CF-cellen in weefselkweek. Voorts zijn
in vitro en in vivo onderzoek in CF-muismodellen en in vitro onderzoek bij CF patiënten,
waaronder chloortransportonderzoek in neus- en darmepitheel en toxiciteitstests, echter
nodig om meer inzicht te verkrijgen in hun bruikbaarheid voor CF-farmacotherapie.
Literatuur
1.
Smith JJ, Travis SM, Greenberg EP, Welsh MJ. Cystic fibrosis airway epithelia fail to kill bacteria
because of abnormal airway surface fluid. Cell 1996; 85; 229-36.
2.
Dong Y-j, Chao AC, Kouyama K, Hsu Y-p, Bocian RC, Moss RB, et al. Activation of CFTR-chloride
current by nitric oxide in human T-lympocytes. EMBO J 1995; 14; 2700-7.
3.
Moss R, Hsu Y, Wei T, Bochian R. Interleukin-10 is selectively reduced in activated cystic fibrosis T-
4.
Rozmahel R, Wilschanski M, Matin A, Plyte S, Oliver M, Auerbach W, et al. Modulation of disease
5.
French P, Bijman J, Bot AG, Boomaars EM, Scholte BJ, De Jonge HR. Genistein activates CFTR CI
lymphocytes. (Abstract). Pediatr Pulmonol 1995; Suppl 12; 273.
severity in CFTR-deficient mice by a secondary genetic factor. Nature Genetics 1996; 12; 280-7.
channels via a tyrosine kinase- and protein phosphatase-independent mechanism. Am J Physiol
1997; 273; C747-53.
6.
Sato S, Ward CL, Krouse ME, Wine JJ, Kopito RR. Glycerol reverses the misfolding phenotype of
the most common cystic fibrosis mutation. J Biol Chem 1996;2; 467-9.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
5
DIAGNOSTISCHE CRITERIA
3.
Cystic fibrosis (CF) wordt op klinische gronden vermoed.
Op grond van bepaalde klinische symptomen en/of een positieve familieanamnese wordt het vermoeden op aanwezigheid van CF uitgesproken. De diagnose
staat vast indien een stoornis is aangetoond van het epitheliaal chloride transport (via
zweettest) en indien twee CF-mutaties zijn aangetoond.
Symptomen die CF doen vermoeden: meconiumileus (vooral bij à terme pasgeborenen), vettige stinkende volumineuze ontlasting, bolle buik, dystrofie, rectumprolaps,
distal intestinal obstruction syndrome (DIOS), icterus prolongatus neonatorum,
leversteatose en biliaire cirrose, pancreatitis, recidiverende lagere-luchtweginfecties (met
name met S. aureus, H. influenzae en Pseudomonas stammen), bronchiëctasieën,
trommelstokvingers, neuspoliepen, chronische pansinusitis, zoute smaak van de huid,
dehydratie met hypochloremische alkalose en infertiliteit (obstructieve azoöspermie).
4.
Bij klinisch vermoeden van cystic fibrosis (CF) is de kwantitatieve bepaling
van natrium en chloride in zweet de hoeksteen voor de diagnose CF; een
kwalitatieve zweettest is slechts een screeningsmethode.
Bij CF-patiënten is de chlorideterugresorptie in de zweetafvoerbuis verminderd.1
De chlorideconcentratie van het zweet blijft derhalve hoog en het natrium volgt ter
handhaving van de elektroneutraliteit. Wanneer de natriumterugresorptie om andere
redenen gestoord is, kan de zweettestuitslag eveneens verhoogd zijn hetgeen ten onrechte CF kan doen vermoeden. De zweettestuitslag kan verhoogd zijn bij dysplasieën
van de huid, bij stapelingsziekten en bij endocriene afwijkingen die het natriumtransport
beïnvloeden, zoals hypoaldosteronisme, hypocorticisme en het adrenogenitaal
syndroom. Een verhoogde zweettestuitslag wordt ook gezien bij anorexie en kan
fysiologisch zijn op jonge leeftijd: prematuren verliezen veel zout in de urine en via de
darm, maar ook in het zweet. Dit is ook de reden dat resultaten van de zweettest bij
jonge zuigelingen (< 4 weken) zeer zorgvuldig geïnterpreteerd moeten worden.
Bij de zweettest wordt de zweetsecretie op de onderarm gestimuleerd met behulp
van pilocarpine-iontoforese volgens een standaard voorschrift (Standard Operating
Procedure, SOP). Na stimulatie wordt gedurende een half uur zweet opgevangen in een
electrolytvrij gaas of filtreerpapier of in een capillair of macroductsysteem. Bij de
kwantitatieve zweettest wordt de hoeveelheid zweet gemeten (minimum hoeveelheid 50
mg) en hierin de concentratie Cl- en Na+ bepaald volgens gestandaardiseerde methoden.
Bij de kwalitatieve test wordt meestal slechts één van deze electrolyten, de
osmolaliteit of de geleidbaarheid in het zweet bepaald of Cl- rechtstreeks aan de huid
gemeten via een Cl-electrode.2
De zweettest is positief indien Cl- en Na+ > 60 mmol/l bedragen en de Cl-/Na+-
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
5
Diagnostische criteria
ratio > 1 is.3 Het verdient aanbeveling om in geval van klinisch vermoeden van CF de
zweettest te herhalen indien de concentraties Cl- en Na+ tussen 30 en 60 mmol/l liggen.
Typisch voor een vals-positieve zweettestuitslag is dat het Na+ hoger is dan het Cl-.
Bij gezonde volwassenen is de zoutconcentratie in het zweet hoger dan bij
kinderen. Bij het ouder worden neemt het natrium in sterkere mate toe dan het chloride.4,5
Betrouwbare normaalwaarden voor volwassenen zijn niet beschikbaar. Normale (foutnegatieve) zweettestresultaten kunnen bij milde vormen van CF voorkomen.
Literatuur
1.
Quinton PM, Bijman J. Higher bioelectric potentials due to decreased chloride absorption in the
sweat glands of patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1983; 308: 1185-9.
2.
LeGrys VA. Sweattesting for the diagnosis of cystic fibrosis: practical considerations. J Pediatr 1996;
129: 892-7.
3.
Veeze HJ. Diagnostiek van kystische fibrose: bloed, zweet en rectumzuigbiopten. Ned Tijdschr
Kindergeneeskd 1996; 64: 197-202.
4.
Kirk JM, Westwood A. Interpretation of sweat sodium results - the effect of patient age. Ann Clin
Biochem 1989; 26: 38-43.
5.
Kirk JM, Keston M, McIntosh I, Al Essa S. Variation of sweat sodium and chloride with age in cystic
fibrosis and normal populations: further investigations in equivocal cases. Ann Clin Biochem 1992:
29; 145-52.
6.
Document NCCLS C34-A, vol. 14, no. 22. Sweat testing: sample collection and quantitative analysis;
approved guideline, 1994. (NCCLS, 771 E, Lancaster Ave., Villanova - Pnn 10985, USA).
5.
Bij een blijvend sterk vermoeden van cystic fibrosis (CF) is, ondanks een
negatieve uitslag van een zweettest, verwijzing naar een CF-centrum
noodzakelijk voor het stellen van de juiste diagnose. De eerstvolgende stap
is gewoonlijk genetisch onderzoek door middel van CF-mutatie-analyse.
Aan de uitvoering van een kwantitatieve zweettest worden hoge kwaliteitseisen
gesteld. Ervaring is dan ook noodzakelijk, hetgeen voor een CF-centrum een eerste
vereiste is. Bovendien wordt de test in een centrum bijna dagelijks uitgevoerd.
Met
DNA-diagnostiek door middel van CF-mutatie-analyse kan de diagnose veelal worden
bevestigd, maar een negatieve mutatie-analyse sluit CF niet uit. Bij sommige (milde)
mutaties kan het typische klinisch beeld ontbreken of bij mannen beperkt zijn tot
infertiliteit. Voorzichtigheid bij het stellen van een diagnose alleen op basis van
genetische analyse is geboden.
CF-mutatie-analyse is als initiële diagnostiek aangewezen bij sterk klinisch
vermoeden van CF en de onmogelijkheid een zweettest uit te voeren (bijvoorbeeld
meconiumileus, ernstig eczeem van de huid). CF-mutatie-analyse bij broers of zusters
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
6
Diagnostische criteria
van een CF-patiënt is alleen aangewezen indien de zweettest bij hen geen uitsluitsel
geeft. Bij mutatie-analyse bij broers en zusters moet men zich namelijk realiseren dat
(ongevraagd) dragerschap kan worden vastgesteld.
Volgens afspraak tussen de klinisch genetische centra in Nederland wordt het
gegeven van dragerschap alleen meegedeeld aan volwassen personen die zich bij deze
centra hebben gemeld voor genetic counseling. CF-mutatie-analyse wordt in Nederland
alleen verricht in de laboratoria van de klinisch genetische centra in Groningen en
Rotterdam. Genetic counseling is echter via alle centra in Nederland mogelijk.
Mede gezien de kosten van CF-mutatie-analyse kan in eerste instantie het beste
een zweettest gedaan worden en CF-mutatie-analyse alleen op indicatie. Naast CFmutatie-analyse van de patiënt, wordt de diagnose ondersteund door het aantonen van
dragerschap van de ouders.
6.
Indien een sterk vermoeden van cystic fibrosis niet bevestigd kan worden
met een zweettest en CFTR-mutatie-onderzoek, dient aanvullend onderzoek
te geschieden zoals 'intestinal current measurements' en/of 'nasal potential
difference'.
Bij 'intestinal current measurements' (ICM) worden rectumzuigbiopten genomen,
die direct na afname in vitro worden onderzocht.1 De regulatie van natrium- en
chloridetransport (zowel via CFTR als eventueel andere chloridepathways) kunnen
nauwkeurig worden vastgesteld. Deze methode is tot op heden de meest sensitieve en
specifieke test. Afname van het zuigbiopt is niet pijnlijk en duurt minder dan enkele
minuten. Een klein deel van de patiënten heeft bij de eerste defecatie nadien een
streepje bloedverlies. De laboratoriumtijd is ongeveer 3-4 uur zodat het slechts op strikte
indicatie kan worden uitgevoerd.
Een alternatief is de 'nasal potential difference', waarbij met een katheter het
neusslijmvlies wordt geperfundeerd en uit de gemeten potentiaalveranderingen een
gestoord chloridetransport kan worden afgeleid. Dit onderzoek neemt ongeveer 20
minuten in beslag en geeft voor de onderzochte bij aanvang een kriebelend gevoel in de
neus. Een subcutane referentie-elektrode (klein vleugelnaaldje) is noodzakelijk. Bij
verkoudheid is uitvoering van het onderzoek niet zinvol.
Samenvattend blijkt dat het stellen van de diagnose CF niet altijd even eenvoudig
2
is. Het volgende traject dient hierbij als leidraad.
-
Bij vermoeden van CF wordt een zweettest gedaan, desnoods zonder kwantitatieve chloridebepaling.3 Als aanvullende diagnostische mogelijkheden kent men
hierbij in de eerste twee levensmaanden de bepaling van immuun-reactief
trypsine (IRT) in bloed van de patiënt (bij CF verhoogd) en de bepaling van
elastase in de ontlasting (bij CF verlaagd). Afwijkende IRT- en elastase-waarden
wijzen op exocriene pancreasinsufficintie, waarmee vermoeden van CF wordt
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
6
Diagnostische criteria
-
versterkt. Vijftien procent van de CF-patiënten is echter pancreassufficiënt en
heeft dan ook normale IRT- en elastase-waarden.
Bevestiging van CF dient verkregen te worden met een kwantitatieve zweettest,
uitgevoerd in een met de zweettest zeer ervaren laboratorium.
Bij twijfel aan de zweettestuitslag of onmogelijkheid tot uitvoering is CF-mutatieanalyse aangewezen. Indien na kwantitatieve zweettest en CF-mutatie-analyse
nog steeds twijfels blijven bestaan, moet 'intestinal current measurement' (ICM) in
een rectumzuigbiopt worden verricht.
Literatuur
1.
Veeze HJ, Halley DJ, Bijman J, Jongste JC de. Jonge HR de, Sinaasappel M. Determinants of mild
clinical symptoms in cystic fibrosis patients. Residual chloride secretion measured in rectal biopsies
in relation to the genotype. J Clin Invest 1994; 93(2): 461-6.
2.
Wallis C. Diagnosing cystic fibrosis: blood, sweat and tears. Arch Dis Child 1997; 76: 85-91.
3.
Schreuder HWR, Visser DM, Zuithoff-Rijntjes JGM, Schutgens RBH, Griffioen RW, Nierop JC van,
et al. De zweettest bij cystic fibrosis: een vergelijking tussen de klassieke Gibson-Cooke methode en
de Macroduct conductivity analyser. Tijdschr Kindergeneeskd 1995; 63: 157-61.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
6
TRACTUS RESPIRATORIUS
7.
Optimale microbiële diagnostiek bij cystic fibrosis (CF) kan slechts in
daartoe gespecialiseerde laboratoria plaatsvinden, waar de benodigde
apparatuur en expertise voorhanden is.
Sputum wordt ingezet op bloedagar, chocoladeagar, McConkey- of Cledagar en
platen voor de isolatie van gisten en schimmels. Een bloedagar is noodzakelijk daar
sommige isolaten van S. aureus thymidine-deficiënt kunnen zijn (worden bij CF nogal
eens aangetroffen) en derhalve op andere bodems niet of moeilijk groeien.
H. influenzae kan worden gemist bij overgroei door P. aeruginosa, die uitsluitend
aëroob groeit; derhalve bloedagar ook anaëroob inzetten.
Het aantonen van B. cepacia vereist speciale voedingsbodems en veel ervaring
met kweken. Deze bacterie groeit op Cepacia-agar (Firma Mast). Aanbevolen wordt een
incubatieperiode van 5 dagen, de eerste 2 dagen bij 37oC, de volgende 3 dagen bij
kamertemperatuur. Bevestiging geschiedt door middel van biochemische reacties of door
een probe (Rotterdam, Afd. Bacteriologie AZR).
8.
Bij frequente exacerbaties en chronische longinfecties met S. aureus en/of
P. aeruginosa kan continue antimicrobiële behandeling overwogen worden.
Er worden twee vormen van profylaxe onderscheiden:
Antimicrobiële profylaxe, met als doel het voorkomen van het geïnfecteerd raken
van de longen.
Suppressieve, antimicrobiële onderhoudsbehandeling, met als doel de in de
longen aanwezige bacteriële flora te onderdrukken om zo progressie van de
longafwijkingen te voorkomen.1,2
Deze laatste vorm van profylactische therapie wordt in Nederland weinig toegepast.
De voorzichtige formulering in de stelling maakt duidelijk dat hierover eigenlijk
geen consensus bestaat. Ten aanzien van de antimicrobiële profylaxe zou een quinolon
(het enige effectieve orale antibioticum tegen P. aeruginosa) oraal in combinatie met
colistine per inhalatie het tijdstip van chronische infectie met P. aeruginosa uitstellen.3 Het
is nog omstreden of ten aanzien van H. influenzae en S. aureus continue toediening van
antibiotica vanaf de geboorte, respectievelijk tijdstip van diagnose een betere prognose
heeft dan het alleen behandelen met antibiotica bij exacerbaties.4
Aan suppressieve antimicrobiële onderhoudsbehandeling kleven zowel voor- als
nadelen. Deze moeten zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen.
De voordelen voor de patiënt - indien driemaandelijks met intraveneuze
antibiotica wordt behandeld, ook indien er geen klinische verschijnselen wijzend op een
exacerbatie aanwezig zijn - zijn duidelijk: minder infecties, daardoor minder progressieve
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
8
Tractus respiratorius
beschadiging van de longen en de luchtwegen en langere intervallen tussen
exacerbaties. Een nadeel is de grote kans op het ontstaan van resistente stammen.
Suppressieve, antimicrobiële onderhoudsbehandeling per inhalatie, met bijvoorbeeld colistine of een aminoglycoside, is mogelijk bij infecties met P. aeruginosa.5 Vroege
start (direct na het voor het eerst aantonen van P. aeruginosa in het sputum) met de
inhalatie van antibiotica in combinatie met oraal ciprofloxacin lijkt een verslechtering van
de longfunctie op de lange termijn af te kunnen remmen.3 Ook wanneer later wordt gestart met de inhalatie van antibiotica is er winst te behalen in de zin van een verminderde
achteruitgang van de longfunctie en een afgenomen aantal ziekenhuisopnamen als
gevolg van een exacerbatie.6 Dit kan betekenen dat er een indicatie is voor de levenslange inhalatie van antibiotica, hoewel hier nog geen wetenschappelijk bewijs voor is. B.
cepacia is vrijwel altijd ongevoelig voor aminoglycosiden en colistine. In voorkomende
gevallen kan bij goede in vitro gevoeligheid inhalatie met ceftazidime overwogen worden.
Literatuur
1.
Hoiby N, Koch C. Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis and its management. Thorax
2.
Koch C, Hoiby N. Pathogenesis of cystic fibrosis. Lancet 1993; 341: 1065-9.
3.
Valerius NH, Koch C, Hoiby N. Prevention of chronic Pseudomonas aeruginosa colonisation in cystic
1990; 45: 881-4.
fibrosis by early treatment. Lancet 1991; ii: 725-6.
4.
Weaver LT, Green MR, Nicholson K, Mills J, Heeley ME, Kuzemko JA, et al. Prognosis in cystic
5.
Hodson ME. Antibiotic treatment: Aerosol therapy. Chest 1988; 94: 162S-165S.
6.
Touw DJ, Brimicombe RW, Hodson ME, Heijerman HGM, Bakker W. Inhalation of antibiotics in
fibrosis treated with continuous flucloxacillin from the neonatal period. Arch Dis Child. 1994; 70: 84-9.
cystic fibrosis. Eur Respir J 1995; 8: 1594-1604.
9.
Indien een pulmonale exacerbatie niet reageert op gebruikelijke antimicrobiële therapie dient diagnostiek op allergische broncho-pulmonale aspergillose (ABPA) en eventueel op mycobacteriën te worden verricht.
Bij veel CF-patiënten kan met regelmaat Aspergillus fumigatus uit het sputum
worden gekweekt. Over het algemeen geeft aanwezigheid van Aspergillus geen
aanleiding tot duidelijke klinische problemen. Bij een deel van de CF-patiënten kunnen
symptomen ontstaan welke passen bij een allergische bronchopulmonale aspergillose
(ABPA). Klinische symptomen kunnen afwezig zijn, maar bestaan meestal uit een
combinatie van hoesten, koorts, malaise, zweten, thoracale pijnklachten, hemoptoë en/of
het ophoesten van bruinige sputumpluggen. Het lichamelijk onderzoek kan geheel
normaal zijn, echter ook crepitaties en piepende rhonchi kunnen worden gehoord.
Longfunctie-onderzoek kan zowel obstructieve (vaak partieel reversibele) als
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
9
Tractus respiratorius
restrictieve afwijkingen laten zien. Afwijkingen op de thoracale röntgenfoto kunnen
variëren van normaal tot onder andere infiltraten, atelectase of het beeld van mucusplugging. Er bestaat hierbij een voorkeur voor de bovenvelden.1
Het optreden van een ABPA is niet afhankelijk van de ernst van de longfunctiestoornis. Er bestaat niet één diagnostische test die 100% sensitief en specifiek is voor
ABPA, maar er bestaan criteria die deze aandoening waarschijnlijk maken.2 Afhankelijk
van de criteria die worden gebruikt ligt de frequentie van ABPA bij CF-patiënten tussen
de 5-10%. Bij patinten die ook andere allergieën en daardoor een verhoogd totaal IgE
hebben, wordt het stellen van de diagnose bemoeilijkt. In de toekomst zullen nieuwe
bloedbepalingen van Aspergillus-antigenen zowel het diagnostiseren als ook het
controleren van ABPA mogelijk makkelijker maken.3
Literatuur
1.
Greenberger PA, Patterson R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: model of bronchopulmonary
disease with defined serologic, radiologic, pathologic and clinical findings from asthma to fatal
destructive lung disease. Chest 1987; 91 (suppl): 165S-171S.
2.
Feanny S, Forsyth S, Corey M, Levison H, Zimmerman B. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in
cystic fibrosis: a secretory immune response to a colonizing organism. Ann Allergy 1988; 60: 64-8.
3.
Nikolaizik WH, Moser M, Crameri R, Little S, Warner JO, Blaser K, et al. Identification of allergic
bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis patients by recombinant. Aspergillus fumigatus I/aspecific serology. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 634-9.
10.
Poliklinische controle bij cystic fibrosis (CF) zonder meting van de
longfunctie is van beperkte waarde.
In eerste instantie is bij kinderen met CF de voorspelde vitale capaciteit (VC)
normaal. Naarmate de longafwijkingen toenemen, neemt de VC in procenten van de
voorspelde waarde geleidelijk af. De veranderingen, vooral de afname in het éénsecondevolume (FEV1), dienen anders geïnterpreteerd te worden dan bij bijvoorbeeld
astma. Bij astma staat de bronchusobstructie op de voorgrond door ontsteking en
spasme van de gladde spieren. Bij CF is het eerder een reflectie van de afname van de
functionele longcapaciteit, gedeeltelijk veroorzaakt door ontsteking, een vaak geringe
mate van spasme van de gladde spieren en vooral door obstructie van de luchtwegen
door sputum. De bronchusobstructie is in de regel niet of partieel reversibel na toediening
van bronchusverwijders. Het eerste deel van de flow-volumecurve blijft lang normaal, het
tweede gedeelte is vaak ernstig gestoord ten gevolge van afsluiting van de luchtwegen
door sputum, door irreversibele beschadiging van de luchtwegen en/of door collaps van
bronchiëctatische luchtwegen.
Al vroeg in het ziekteproces veroorzaakt de perifere airtrapping een toename in
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
9
Tractus respiratorius
de verhouding van residuaal volume (RV) en totale longcapaciteit (TLC) (RV/TLC-ratio).
De TLC zelf neemt in deze fase ook toe. Bij verdere progressie van de longziekte blijft
deze verhouding gestoord terwijl de TLC geleidelijk afneemt. De RV/TLC-ratio is dan ook
een waardevolle bepaling voor de beoordeling van de ernst van airtrapping.
De meest praktische parameters voor het vervolgen van de longfunctie bij patinten met CF zijn de VC, de FEV1 en de RV/TLC-ratio. De additionele waarde van de
andere longfunctieparameters is beperkt.
Bij opname is longfunctie 1x per week een goede frequentie. Van belang is dat er
een aanmerkelijk verlies van longfunctie kan optreden voordat de patiënt klachten krijgt.
Zonder goede longfunctiecontrole kan een patiënt met CF vroeg in het leven een
aanzienlijk verlies aan longfunctie oplopen en daarmee zijn reserves voor later verliezen.
In het eindstadium van de ziekte, bij respiratoire insufficiëntie, is longfunctieonderzoek
van zeer beperkte waarde omdat de variatie dan nog zeer gering is.
11.
Het huidige wachtlijstbeleid voor longtransplantatie is nadelig voor patinten met cystic fibrosis (CF).
Gezien de risico's en prognose na een longtransplantatie, komen hiervoor alleen
CF-patiënten in aanmerking met een progressief en invaliderend stadium van de ziekte
en een beperkte levensverwachting van 1-2 jaar. Het is te prefereren een patiënt eerder
te vroeg dan te laat te verwijzen, met het oog op de wachtlijstproblematiek.1,2,3
Vanwege het feit dat het gaat om patiënten met een progressieve aandoening in
het (pre)terminale stadium en het beperkte aantal bruikbare donorlongen, overlijdt een
aantal kandidaten op de wachtlijst vóórdat voor hen een geschikte donor is gevonden. De
wachtlijststerfte voor CF-patinten bedraagt ca. 30%, evenals voor longfibrose; voor
COPD-patiënten is dit lager (ca. 10%). Op de wachtlijst staan echter voor het merendeel
COPD-patiënten.4 Bovendien hebben CF-patinten vaak een klein postuur, hetgeen
ongunstig is voor het vinden van een bruikbare donor.
Literatuur
1.
Mannes GPM, Boer WJ de, Bij W van der. Lung transplantation in patients with cystic fibrosis. Neth J
2.
Egan TM, Detterbeck FC, Mill MR, Paradowski LJ, Lackner RP, Ogden WD, et al. Improved results
3.
Mannes GPM, Boer WJ de, Bij W van der, Grevink RG, Koëter GH. Three hundred patients referred
Med 1995; 46: 298-305.
of lung transplantation for patients with cystic fibrosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 224-35.
for lung transplantation. Experiences of the Dutch lung transplantation program. Chest 1996; 109:
408-13.
4.
Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit
of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet 1998; 351: 24-7.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
9
Tractus respiratorius
12.
Neusbijholtenchirurgie bij patiënten met cystic fibrosis (CF) dient door
terzake kundige KNO-artsen te geschieden in overleg met een CF-centrum.
Patiënten met CF lijden vrijwel altijd aan chronische ontstekingen in de neus en
neusbijholten. De symptomen hiervan zijn neusobstructie, verlies van reuk, rhinorrhoea
(meest purulent), hoofd- en aangezichtspijn en slaapstoornissen.1 Bovendien kunnen de
ontstekingsreacties in de bovenste luchtwegen de longfunctie nadelig beïnvloeden en zo
de onderste luchtwegen gevoeliger maken voor infecties.
Neuspoliepen komen veel voor bij patiënten met CF, een verschijnsel van chronische ontsteking in het respiratoire epitheel. De frequentie van polyposis varieert van 6100% en neemt toe tot het 20e jaar. De grote verschillen in frequentie berusten onder
andere op verschillende manieren van onderzoek: met neusendoscopie worden
neuspoliepen eerder ontdekt dan met rhinoscopia anterior alleen.
Bij ieder kind met polyposis nasi dient CF te worden uitgesloten. Het is opmerkelijk dat de frequentie en de ernst van de polyposis nasi na het 20e jaar blijken af te
nemen. Ongeveer 20% van de CF-patinten komt in aanmerking voor chirurgische
behandeling van neus- en neusbijholtenproblemen. De resultaten van functionele
endonasale neusbijholtenchirurgie wat betreft neus-obstructie, rhinorrhoea en recidief
polyposis zijn aanzienlijk beter dan de resultaten van de meer 'conventionele' chirurgie
(poliepextracties, rhinoantrostomie of de operatie volgens Caldwell-Luc) terwijl de
morbiditeit duidelijk minder is.2 Op indicatie kan de neusbijholtenchirurgie worden
gecombineerd met een septumcorrectie, bij kinderen uiteraard alleen met de uiterste
terughoudendheid.3
Functionele endonasale neusbijholtenchirurgie moet worden verricht door KNOartsen met voldoende expertise omdat er altijd een kans aanwezig is op (soms ernstige)
complicaties (onder andere forse bloedingen).
Literatuur
1.
Hodson ME, Geddes DM, eds. Cystic Fibrosis. Londen: Chapman & Hall Medical, 1995.
2.
Nishioka GJ, Barbero GJ, Konig P, Parsons DS, Cook PR, Davis WE. Symptom outcome after
functional endoscopic sinus surgery in patients with cystic fibrosis: a prospective study. Otolaryngol
Head Neck Surg 1995; 113: 440-5.
3.
Triglia JM, Dessi P, Cannoni M, Pech A. Intranasal ethmoidectomy in nasal polyposis in children.
Indications and results. Int J Ped Otorhinolaryngol 1992; 23: 125-31.
13.
Het optreden van atelectase is altijd reden voor overleg met een CFcentrum.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
9
Tractus respiratorius
Atelectase is een afwezige of gebrekkige ontplooiing van longsegment, longkwab
of volledige long. Het atelectatisch gedeelte is niet-luchthoudend maar bestaat wel uit
normaal longparenchym. Bij CF wordt atelectase obligaat veroorzaakt door mucuspluggen die de bronchus geheel of gedeeltelijk afsluiten.
Het atelectatisch stuk long wordt niet of slecht geventileerd, terwijl de perfusie
aanvankelijk in geringe mate afneemt. Dit veroorzaakt een verstoring in het evenwicht
tussen ventilatie en perfusie. Afhankelijk van de grootte van de atelectase en de mate
van beschadiging van het longparenchym leidt dit bij patiënten met CF tot hypoxemie.
Een eerste stap in de behandeling van een atelectase is antibiotische therapie.
Deze hangt uiteraard samen met de uitkomst van de kweek van het sputum. Therapie
met orale en geïnhaleerde mucolytica heeft geen of nauwelijks effect. Een behandeling
met orale steroden kan worden overwogen. Bij langdurig persisterende atelectasen kan
lokaal via een bronchoscoop gespoeld worden met fysiologisch zout of verdunde mucolytica.
Over de effecten van fysiotherapie bij de behandeling van atelectase bij CFpatiënten is in de literatuur weinig bekend. Op basis van theoretische overwegingen dient
de behandeling ten eerste te bestaan uit inspiratoir gerichte oefeningen om het longvolume te vergroten en lucht in het atelectatische gebied te brengen via collaterale
ventilatie.1,2 Een andere benaderingswijze is het aanbrengen van een expiratoire
weerstand of het toepassen van 'continuous positive airway pressure' waarbij het
longvolume toeneemt.3 Vervolgens dient retentie van mucus behandeld te worden
conform de hierboven beschreven technieken.
Literatuur
1.
Menkes HA, Traystman RJ. State of the art. Collateral ventilation. Am Rev Respir Dis 1977; 116:
287-309.
2.
Peters RM. Pulmonary physiologic studies of the perioperative period. Chest 1979; 76: 576-84.
3.
Schans CP van der, Mark ThW van der, Vries G de, Piers DA, Beekhuis H, Dankert-Roelse JE, et al.
Effect of positive expiratory pressure breathing in patients with cystic fibrosis. Thorax 1991; 46: 2526.
14.
Het starten van een behandeling met rhDNAse is een beslissing die in overleg met het cystic fibrosis (CF)-centrum moet worden genomen.
Recombinant humaan DNAse (rhDNAse) is een via recombinant techniek
verkregen medicament. In vitro laat het door de afbraak van uit leukocyten vrijgekomen
DNA een afname zien van de viscositeit van purulent sputum van patiënten met CF.
Eenmaal daagse inhalatie met 2,5mg rhDNAse laat bij patiënten met CF met een
gestoorde longfunctie een verbetering zien van 5-10% van de uitgangswaarde van de
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
9
Tractus respiratorius
FEV1 en de FVC.1 Bij het staken van de behandeling verdwijnt deze verbetering op korte
termijn. Bij gebruik op langere termijn (tot 2 jaar) zijn er aanwijzingen dat de door de
chronische infectie veroorzaakte achteruitgang in longfunctie kan worden voorkomen.2
Daarnaast wordt een verbetering in de kwaliteit van leven waargenomen tijdens
behandeling met rhDNAse.1,3 In de beginfase van het gebruik van rhDNAse kunnen
passagère keelklachten ontstaan.
rhDNAse is geregistreerd voor de behandeling van CF-patinten ouder dan 5 jaar.
Het kan worden voorgeschreven aan CF-patiënten met een gestoorde longfunctie en/of
het dagelijks opgeven van purulent sputum. Het dient te worden voorgeschreven als
onderhoudsbehandeling. Het is niet duidelijk welke patiënten wel en welke patiënten
geen baat hebben bij een behandeling met rhDNAse. Een proefbehandeling van 2
maanden, ondersteund met longfunctieonderzoek, kan een hulpmiddel zijn voor het al
dan niet verder behandelen. Het lokaal toedienen van rhDNAse heeft theoretisch een
plaats bij de behandeling van hardnekkige atelectasen. Hierover is tot dusver weinig
bekend. Indien toegepast is het beste effect te verwachten indien direct na
bronchoscopie intensieve fysiotherapie wordt toegepast.
Literatuur
1.
Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, Morris EM, Nash ML, Ramsey BW, et al. Effect of
aerosolised recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1994; 331: 637-42.
2.
Shah PL, Scott SF, Geddes DM, Hodson ME. Two years experience with recombinant human
DNase I in the treatment of pulmonary disease in cystic fibrosis. Respir Med. 1995; 89: 499-502.
3.
Heijerman HGM, Rossem RN van, Bakker W. Effect of rhDNase on lung function and quality of life in
adult cystic fibrosis patients. Neth J Med 1995: 46; 293-7.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
9
GASTRO-ENTEROLOGIE
15.
Bij de beeldvormende diagnostiek van buikpijnklachten bij cystic fibrosis
(CF)-patiënten dient naast een echografie een buikoverzichtsfoto niet vergeten te worden.
Een buikoverzichtsfoto in rugligging met verticale stralenrichting is het standaardonderzoek. Op een staand of in zijligging vervaardigd BOZ met horizontale stralen
kan men bij obstructie luchtvloeistofspiegels of bij een darmperforatie vrije lucht in de
buikholte zien.
Naast een algemene systematische beoordeling dient men bij CF patiënten
vooral te letten op:
de gasverdeling in de dikke en dunne darm en het kaliber van de darmlissen;
het aspect van de darminhoud; de CF-patiënt met een distaal intestinaal
obstructiesyndroom heeft een grote hoeveelheid ingedikte faeces in de rechter
colonhelft en het terminale ileum, waardoor de darm ter plaatse uitgezet is;
aanwijzingen voor invaginatie (zal echter veelal op echo gediagnostiseerd
worden).
Literatuur
1.
Carty H. Abdominal radiology in cystic fibrosis. J R Soc Med 1995; 88 (Suppl 25): 18-23.
16.
Bij de behandeling van een ongecompliceerde meconiumileus dient ernaar
gestreefd te worden om door middel van de rectale toediening van een
wateroplosbaar contrastmiddel het niveau van de obstructie te passeren en
de meconiumlozing op gang te brengen. Dit dient door een ervaren
radioloog voorzichtig te gebeuren eventueel in meerdere tempi.
Als de diagnose van een ongecompliceerde meconiumileus wordt vermoed is een
coloninloopfoto met wateroplosbaar contrastmiddel geïndiceerd. Bij een pasgeborene
met een darmobstructie is voorafgaand aan dit onderzoek adequate intraveneuze vochten electrolytsuppletie en decompressie van het maagdarmkanaal door een maagsonde
essentieel.
Omdat als risico een perforatie kan optreden dient het onderzoek in overleg met
en liefst in aanwezigheid van een kinderchirurg te worden uitgevoerd.
De nieuwere niet-ionische laag-osmolaire contrastmiddelen zijn veiliger dan
Gastrografine® en daarom verdient het aanbeveling hiermee te beginnen. Alhoewel het
streven is om de meconiumlozing op gang te brengen c.q. het contrastmiddel voorbij het
niveau van de obstructie te krijgen, hoeft dit resultaat niet bij de eerste poging verkregen
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
14
te worden.
Voorzichtigheid is vereist en het kan verstandig zijn om even het resultaat af te
wachten en zonodig eventueel het onderzoek na korte tijd weer te herhalen.
Indien de nieuwere niet-ionische laag-osmolaire contrastmiddelen niet het gewenste
resultaat opleveren, dan kan in tweede instantie Gastrografine® gebruikt worden.
In de literatuur is veel geschreven over zowel het resultaatpercentage als de
mogelijke complicaties van Gastrografine®. De verantwoordelijke radioloog dient op de
hoogte te zijn van de mogelijke bijwerkingen c.q. complicaties en dient te beslissen welke
verdunning (bv 1 Gastrografine® op 4 water) hij gebruikt.
Literatuur
1.
Kao SCS; Franken EA Jr. Nonoperative treatment of simple meconium ileus: survey of the Society
for Pediatric Radiology. Pediatric Radiology 1995; 25: 97.
17.
De beste methode om de malabsorptie bij cystic fibrosis (CF) te bepalen is
de klassieke kwantitatieve vetbepaling.
Kwantitatief onderzoek van de ontlasting draagt bij aan de diagnostiek en de
bepaling van de ernst van pancreasinsufficiëntie bij CF en bij het doseren van de
enzymsuppletie-therapie. De volgende metingen worden veelal verricht: gewicht,
chymotrypsine, (zonodig pancreas-elastase-1), vet en lactaat. Metingen van chymotrypsine en elastase-1 in de faeces geven een indruk van de ernst van de pancreasinsufficintie, terwijl meting van de gemiddelde vetuitscheiding per dag tijdens een 3-daagse
vetverzameling tevens behulpzaam is bij de evaluatie van de enzymsuppletie-therapie.
De vetresorptie wordt berekend met de zgn. resorptie-coëfficiënt:
vetinname - faecaal vet
RC% = __________________________________ x 100%
vetinname
De vetinname wordt berekend op basis van een dieetanalyse. Hierbij wordt
gebruik gemaakt van een opgave door de patiënt van hetgeen gegeten is of van een
voorgeschreven standaarddieet.
Metingen van de stikstofuitscheiding (stikstofbalans) in de ontlasting hebben
nauwelijks additionele waarde. Suppletie met pancreasenzympreparaten beïnvloedt de
chymotrypsine-uitscheiding wel, maar de elastase-uitscheiding niet. De chymotryp-
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
14
Gastro-enterologie
sinebepaling kan daardoor gebruikt worden voor de controle op de enzymsuppletie,
elastase heeft alleen nut om de ernst van de pancreasinsufficiëntie vast te stellen.
Men kan de steatocrietbepaling voor tussentijdse follow-up van kinderen ouder
dan 1 jaar toepassen, mits de testmethodiek is gevalideerd, in samenwerking met een
ervaren laboratorium (CF-centrum).
18.
Substitutie van pancreasenzymen is geen garantie voor een volledige
correctie van de malabsorptie van vet. Verdere verhoging is dan niet zinvol
en niet zonder risico.
Pancreasenzymsubstitutie vormt de basis van de therapie van exocriene pancreasinsufficiëntie. De pancreasenzympreparaten bevatten lipase, amylase en een aantal
proteasen, gewonnen uit dierlijk (varkens-)pancreasweefsel.
Pancreasenzympreparaten worden gegeven in de vorm van gecoate, maag-sapresistente granules waarvan de coating in het algemeen oplost bij een pH > 5. Het doel
van de coating is bescherming van de enzymen, vooral lipase, tegen de invloed van
maagzuur. Lipase is het meest labiele pancreasenzym en wordt irreversibel
geïnactiveerd bij een pH < 4. Omdat vet in het proximale deel van het jejunum wordt
opgenomen, dienen de gecoate granules in het duodenum op te lossen.
Na de initiële instelling (bij zuigelingen met pancreatine poeder) wordt de dosis
aangepast op grond van het lichaamsgewicht en/of de vetbalans.1 In de praktijk wordt 1 x
per jaar een kwantitatief faecesonderzoek verricht en een vetresorptie coëfficiënt
berekend, op grond waarvan verdere bijstelling van de therapie plaatsvindt. Zodra het
mogelijk is, kan op losse gecoate microsferen worden overgegaan, eventueel ingenomen
met zure voeding ter voorkoming van voortijdig oplossen van de coating. Bij hoge doses
is er kans op aantasting van het mondslijmvlies.
Het effect van spreiden van de capsules over de maaltijd is niet duidelijk. Er is
geen duidelijke consensus over de enzymsuppletie in geval van nachtelijke sondevoeding. In de praktijk wordt voor de aanvang van de sondevoeding een extra dosis van een
pancreasenzym-preparaat gegeven.
Wanneer de pancreasenzymtherapie bij optimale dosering (aan de hand van de
faecale chymotrypsine) de steatorroe onvoldoende bestrijdt, heeft het geen zin om eerst
de dosis enzymen te verhogen, aangezien dit meestal niet effectief is, maar moet nader
onderzoek volgen (infecties, short bowel, bacteriële overgroei, etc.). Bij onvoldoende
effect kan worden overgeschakeld op een ander enzympreparaat alvorens een maagzuurremmer toe te voegen.
Alleen van protonpompremmers (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) is aangetoond dat deze een positief effect op de vet-resorptie hebben.2,3 Gewone antacida en H2antagonisten (ranitidine, cimetidine) hebben blijkbaar onvoldoende of een te kortdurend
maagzuurremmend effect om de resorptie te verbeteren.
Het is belangrijk de aanbevolen doses pancreasenzymen niet te overschrijden,
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
Gastro-enterologie
aangezien bij kinderen hoge doses enzymen verband lijken te houden met stenoserende
ontstekingen van de colonwand en uiteindelijk met colonstricturen.4 Het lijkt er op dat niet
de enzymconcentratie, maar de coating van deze preparaten verantwoordelijk is voor
deze bijwerking. Op grond van deze bevindingen heeft het Britse Committee on Safety of
Medicine en de Medicine Control Agency aanbevelingen gedaan om het gebruik van een
aantal hoog-lipase preparaten te beperken. Deze aanbevelingen bestaan uit het niet
meer voorschrijven van Pancrease HL® en Panzytrat® (met uitzondering van Creon
forte®) aan kinderen jonger dan 16 jaar, alsmede uit het limiteren van de
maximaaldosering voor lipase tot 10.000 lipase u/kg/dag.
Literatuur
1.
Sinaasappel M, Rövekamp MH, Gijsbers CFM, redacteuren. Supplement Werkboek KinderGastroënterologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Amsterdam: VU
Uitgeverij, 1992.
2.
Heijerman HG, Lamers CB, Bakker W. Omeprazole enhances the efficacy of pancreatin (pancrease)
in cystic fibrosis. Ann Intern Med 1991; 114: 200-1.
3.
Gan KH, Geus WP, Bakker W, Lamers CBHW, Heijerman HGM. In vitro dissolution profiles of
enteric coated microsphere/microtablet pancreatin preparations at different pH values. Aliment
Pharmacol Ther 1996; 10: 771-5.
4.
FitzSimmons SC, Burkhart GA, Borowitz D, Grand RJ, Hammerstrom T, Durie PR, et al. High-dose
pancreatic-enzyme supplements and fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis. N Engl J
Med, 1997; 336: 1283-9.
19.
De registratie van de voedingstoestand met behulp van een standaarddeviatiescore van lengte, gewicht, huidplooidikte en armomtrek verdient de
voorkeur boven de percentielbepaling van lengte en gewicht gecorrigeerd
voor de lengte.
De indicatoren voor de voedingstoestand worden bij volwassenen in het
algemeen 1-2 x per jaar bepaald en bij jonge kinderen minstens 4 x per jaar. Gewicht (en
bij kinderen lengte) worden bij elke polikliniekcontrole genoteerd. Aanvullende metingen
worden op indicatie verricht.1,2
De voedingstoestand wordt vergeleken met die van gezonde kinderen met
dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht en kan worden uitgedrukt in een Standaard
Deviatie Score (SDS; een positief getal geeft het aantal SD's boven de mediaan van de
referentiepopulatie aan en een negatief getal het aantal SD's onder de mediaan) of
percentielwaarde. Gebruik van de SDS heeft als voordeel dat gegevens in de tijd
vergelijkbaar zijn. Tevens kan de SDS voor lengte naar leeftijd (SDS < -2 is een maat
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
Gastro-enterologie
voor chronische ondervoeding) worden vergeleken met de SDS voor gewicht naar
leeftijd: is de laatstgenoemde score meer dan 2 SD's lager dan is sprake van acute
ondervoeding. Gebruik van referentiewaarden voor gewicht naar lengte geeft weinig
aanvullende informatie en kan misleidend zijn.
Wanneer het lichaamsgewicht tot -1 SD afbuigt, dienen voeding en pancreasenzymsuppletie extra aandacht te krijgen; is dit -1 SD of meer en zijn er klinische symptomen van ondervoeding, dan dient interventie met sondevoeding te worden overwogen.
Bij afbuigen voor lengte dienen in sommige gevallen nog scherpere criteria voor
interventie te worden aangehouden. Achterstand van lengte gecombineerd met
achterliggen in skeletleeftijd leidt tot een geringere volwassen lengte. Uiteraard dient de
meting van de lichaamslengte altijd zorgvuldig te geschieden (standaardhouding, goede
meetlat en zelfde, getrainde, onderzoeker). Onder deze condities kan bij zuigelingen en
jonge kinderen afbuiging met > 1 SD in 3 maanden reeds als aanwijzing van chronische
ondervoeding worden beschouwd.
Bij oudere kinderen met CF van wie deze gegevens bekend zijn en de
lengtegroei gedurende meerdere jaren stabiel was dient een afbuiging in SDS van lengte
naar leeftijd > 0,25 SD in 1 jaar als afwijkend te worden beschouwd; bij achterstand in
skeletrijping dient dan reeds voedingsinterventie met sondevoeding te worden overwogen. Voor de beoordeling van de voedingstoestand aan de hand van lengte en gewicht is
de bepaling van de puberteitsstadia belangrijk.
Literatuur
1.
Ramsey BW, Farrell PM, Pencharz P. Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a
2.
Meer K de, Walet S. Kystische fibrosis. In: Taminiau JAJM, de Meer K, Kneepkens CMF, Verheul-
consensus report. Am J Clin Nutr 1992; 55: 108-16.
Koot MA, Lafeber HN. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU Uitgeverij, 1997.
20.
Het berekenen van de individuele energiebehoefte van de cystic fibrosis
(CF)-patiënt verdient de voorkeur boven het hanteren van een toeslag van
20-50% op de aanbevolen hoeveelheid.
Bij CF is de energiebehoefte globaal 20-50% hoger dan de voor de leeftijd
geldende norm, onder andere ten gevolge van het met de pulmonale afwijkingen
samenhangende verhoogde energiegebruik en de vetmalabsorptie. Toch blijkt bij het
afnemen van een voedingsanamnese dat de energie-inname in veel gevallen slechts 80100% van deze norm is. Intensieve begeleiding door een ervaren diëtist is nodig om de
patiënt met CF te leren de voeding aan te passen aan de verhoogde behoefte en de
pancreasenzymsubstitutie daarmee op een rationele wijze te combineren.
Het verdient de voorkeur de energiebehoefte per individu nauwkeurig te bepalen.1
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
Gastro-enterologie
De totale energiebehoefte (in kcal/dag) kan als volgt berekend worden:
1.
Bepaal het basaalmetabolisme (BM) op basis van het lichaamsgewicht in kg (W)
door middel van de onderstaande formules (Schofield-formule).
Leeftijd
Vrouwen
Mannen
0 - 3 jaar
(61,0xW)-51
(60,9xW)-54
3 - 10 jaar
(22,5xW)+499
(22,7xW)+495
10 - 18 jaar
(12,2xW)+746
(17,5xW)+651
18 - 30 jaar
(14,7xW)+496
(15,3xW)+679
30 - 60 jaar
(8,7xW)+829
(11,6xW)+879
2.
Bereken de dagelijkse energie-inname (DEI) door het BM te vermenigvuldigen
met een factor voor activiteit (AF) en voor ziekte (ZF) en dit product te delen door
de resorptiecoëfficiënt. Bij kinderen dient tevens een groeifactor te worden
toegevoegd.
BM x (AF + ZF - 1) x groeifactor
DEI = __________________________________
resorptiecoëfficiënt
Activiteit-factor (AF)
bedlegerig
beperkt actief
kinderen:
pasgeboren
zuigelingen > 1 maand
normaal actief kind
adolescenten en volwassenen:
zittend leven
actief
1,0
1,1
1,1
1,1-1,3
1,3-1,5
1,5
1,7
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
Gastro-enterologie
-
intensieve arbeid of sport
1,7-2,1
Ziektefactor (ZF) als functie van FEV1 (in % van voorspelde waarde)
> 80%
1,0
40-79%
1,2
< 40%
1,3
Groeifactor
vroeggeborenen
a terme zuigelingen < 4 maanden
zuigelingen > 4 maanden
kinderen 1-2 jaar
kinderen > 2 jaar
puberteitgroeispurt
1,3
1,3
1,1
1,02-1,04
1,02
1,04 (tijdens piek tot 1,2)
In geval van pancreasinsufficiëntie kan bij optimale enzymsuppletie een
vetresorptie van 93% van de inname worden gehaald. Gemakshalve kan de
(energie)resorptiecoëfficiënt in de formule voor DEI hieraan gelijk worden gesteld.
De vetresorptiecoëfficiënt kan ook berekend worden op basis van bepaling van
vet in 72-uurs faeces, bij een bekende vetinname met de voeding. In dat geval
kan de individueel bepaalde vetresorptiecoëfficiënt gebruikt worden in de formule.
Wanneer de vetresorptie < 85% bedraagt, dient men te bedenken dat de
vetmalresorptie niet meer gelijk kan worden gesteld aan de koolhydraat- en
eiwitmalresorptie. In dat geval dient overwogen te worden het energieverlies in de
faeces apart te meten. Voor de bepaling van de DEB moet de DEI gecorrigeerd
worden voor het gewichtsdeficit.
3.
Indien inhaalgroei (kinderen) of gewichtstoename (volwassenen) is gewenst, kan
de energie-inname verhoogd worden met 25-50% van het BM, afhankelijk van het
tempo waarin gewichtstoename is gewenst en de mate van ondergewicht. Naast
de hierboven beschreven methode om de individuele energiebehoefte te
berekenen, kan bij kinderen in de praktijk veelal worden gerekend met de
Nederlandse aanbeveling voor energie-inname.
Literatuur
1.
Ramsey BW, Farrell PM, Pencharz P. Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a
consensus report. Am J Clin Nutr 1992; 55: 108-16.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
Gastro-enterologie
21.
Indien bij cystic fibrosis (CF) de voedingsinname per os ondanks passende
dieetmaatregelen inadequaat blijft, is uitbreiding van het dieet met bijvoeding in de vorm van nachtelijke sondevoeding geïndiceerd.
De inname dient de berekende voedingsbehoefte te dekken. De aanbevolen
hoeveelheid eiwit is conform de Recommended Daily Allowance (RDA). Bij longinfectie is
de eiwitbehoefte verhoogd (2-3g/kg/dag). Geadviseerd wordt een vetinname van 35-40
energie% na te streven. Bij een lagere vetconcentratie is de geadviseerde energieinname moeilijk te realiseren.
Het dieet dient vocht, mineralen en spore-elementen conform RDA te leveren,
met dien verstande dat bij koorts, warm weer en zweten meer vocht en zout nodig zijn.
Frequente maaltijden, met enzymsuppletie ook bij de tussenmaaltijden, helpen de
gewenste voedingsinname te realiseren. Voedingsmiddelen met een hoge energiedichtheid verdienen de voorkeur. Indien na deze maatregelen de voedingsinname de
voedingsbehoefte niet dekt, worden dieetpreparaten ingepast, ter aanvulling of verrijking.
Is en blijft de inname per os desondanks onvoldoende, dan wordt gekozen voor een
aanvullende (nachtelijke) sondevoeding per neussonde of maagfistel. Wanneer bij
progressie van het ziektebeeld voorzien wordt dat de sondevoeding langere tijd nodig is,
verdient een percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter als toedieningsweg
de voorkeur. Polymere sondevoeding met een energiedichtheid van 1,5 kcal/ml wordt
gewoonlijk goed verdragen. Het gebruik van polymere sondevoeding blijkt effectiever en
minder kostbaar te zijn dan de toepassing van monomere of semi-monomere sondevoeding. Er is geen consensus over de enzymsuppletie in geval van nachtelijke,
polymere, sondevoeding. In de praktijk wordt voor de aanvang van de sondevoeding een
pancreasenzympreparaat gegeven. Stimuleren van normale voeding per os naast de
sondevoeding is van groot belang. Nachtelijke sondevoeding wordt bij voorkeur in de
vroege ochtend gestaakt, om nuttigen van het ontbijt te vergemakkelijken. Indien, in
voorkomend geval, monomere sondevoeding geïndiceerd is, kan bij de toediening
hiervan extra enzymsuppletie uitblijven.
22.
Bij plotselinge verslechtering van de voedingstoestand bij cystic fibrosis
(CF)-patiënten moet rekening worden gehouden met diabetes mellitus.
Diabetes mellitus bij cystic fibrosis ontstaat doordat de eilandjes van Langerhans
als 'innocent-bystanders' worden getroffen in het fibroserings- en vervettingsproces van
de exocriene pancreas. Diabetes bij CF is het eindpunt van een proces dat tussenstadia
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
Gastro-enterologie
kent en dat kan variren van licht gestoorde glucose-tolerantie tot manifeste diabetes.1
Overte diabetes mellitus komt bij 10-20% van de volwassen patinten met CF
voor. Er is een toename met de leeftijd. De sterk gestegen levensverwachting van de CFpatiënt in de laatste decennia gaat gepaard met een toename van het aantal patiënten
met diabetes. Onbehandelde diabetes kan, naast calorieverlies, leiden tot verdere
metabole complicaties. Een absoluut of relatief insulinetekort geeft aanleiding tot
katabolisme en het voorstadium ervan (= gestoorde glucosetolerantie); hypercalorische
voeding is dan ook minder zinvol zolang geen adequate behandeling van de diabetes
bestaat. Omgekeerd dient men alert te zijn op het manifest worden van diabetes bij het
voorschrijven van hypercalorische voeding (bijvoorbeeld nachtelijke sondevoeding). Bij
CF-patiënten met diabetes en het voorstadium ervan zijn de nuchtere bloedsuikerwaarden vaak normaal en is het HbA1c (geglycosyleerd hemoglobine) vaak hoog normaal
of licht afwijkend. Men dient zich te realiseren dat, afhankelijk van de bepalingstechniek,
de HbA1c-bepaling beïnvloed wordt door gebruik van antibiotica en diverse andere medicijnen. Beide bepalingen hebben dan ook maar een beperkte diagnostische waarde. Bij
klinische achteruitgang van een patiënt, bijvoorbeeld te merken als onverklaard
gewichtsverlies of toename van infectieuze exacerbaties, dient aan diabetes gedacht te
worden.2
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
Gastro-enterologie
Literatuur
1.
Schepper J de, Dab I, Loeb H. Study of biological determinants of the prediabetic state in cystic
fibrosis. In: Laron Z, Karp M, eds. Prediabetes - are we ready to intervene? vol. 23. Basel: Karger,
1993: 90-6.
2.
Lanng S, Thorsteinsson B, Roder ME, Nerup J, Koch C. Insulin sensitivity and insulin clearance in
cystic fibrosis patients with normal and diabetic glucose tolerance. Clinical Endocrinol Oxf 1994; 41:
217-23.
23.
Bij klinisch vermoeden van leverstoornissen van cystic fibrosis (CF) is in
eerste instantie aanvullend laboraratoriumonderzoek en Dopplerechografie
van de buik aangewezen.
Het belang van het aantonen van leverstoornissen is vooral gelegen in de
mogelijkheden tot preventie, resp. therapie van de complicaties van leverinsufficiëntie en
portale hypertensie (slokdarmvaricesbloedingen, ascites etc.) en klachten (resp.
complicaties) van galstenen.
Omdat de leverafwijkingen sluipend ontstaan is het moeilijk ze tijdig op het spoor
te komen. Het eerste symptoom is meestal een vergrote vast aanvoelende lever. De
gevoeligste serumbepalingen zijn alkalische fosfatase en gamma-GT.
Het nut van endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie (ERCP) is
onzeker. De belangrijkste indicaties zijn steenformatie en strictuurvorming. Gezien de
potentiële complicaties (acute pancreatitis) dient de ERCP alleen te worden verricht
indien het therapeutische consequenties heeft.
De leverbiopsie levert zelden relevante informatie op. In het begin van de ziekte
verhindert het sterk focale karakter van de afwijkingen dat de bevindingen kunnen
worden geëxtrapoleerd naar de hele lever. Zijn de leverafwijkingen verder voortgeschreden, dan draagt het histologische onderzoek meestal niet meer bij aan het stellen van de
diagnose. Histologisch onderzoek kan wel van belang zijn als er klinisch een vermoeden
is gerezen op een andere oorzaak dan CF.
Met echografie kan toename van de hoeveelheden bindweefsel en vet worden
opgespoord en kan gekeken worden of er aanwijzingen zijn voor het bestaan van portale
hypertensie. De echografie van de lever toont bij steatose versterkte reflecties, waarbij
ook zogenaamde gebieden met nonsteatose kunnen voorkomen. Bij een multilobulaire
cirrose kan men versterkte reflecties in het parenchym met een inhomogeen aspect, een
onregelmatig leveroppervlak, versterkte reflecties periportaal en een kleine leverkwab
met een vergrote lobus caudatus vinden. Deze bevindingen zijn echter weinig sensitief
en ook onvoldoende specifiek.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
Gastro-enterologie
Wanneer portale hypertensie ontstaat, toont de echografie een verandering in de
portale flow met tenslotte een hepatofugale flow. Echografie kan portale collateralen, een
vergrote milt, ascites en soms oesophagusvarices aantonen. Tenzij het aantonen van
afwijkingen bij een asymptomatische CF-patiënt consequenties voor de behandeling zou
hebben, lijkt echografie van de lever voorlopig alleen bij symptomatische CF-patiënten
van klinisch belang.
Behalve genoemde leverafwijkingen hebben CF-patiënten ook relatief vaak
galstenen (12%). De frequentie van galblaasafwijkingen bij CF-patiënten is hoog en
neemt toe met de leeftijd, van 20% tussen 0-5 jaar, tot 60% in de leeftijdsgroep tussen
15-20 jaar. Ongeveer 30% van de CF-patiënten heeft een abnormaal kleine
(zogenaamde micro)galblaas, een vormafwijking die vaak gepaard gaat met de
aanwezigheid van galstenen. Echografie kan verwijde galwegen en choledochusstenen
aantonen.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
17
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
26
PSYCHOSOCIALE ZORG
24.
Bij iedere patiënt met cystic fibrosis (CF) moet regelmatig en systematisch
aandacht besteed worden aan de psychosociale omstandigheden om
(potentiële) psychosociale problemen vroegtijdig op te sporen.
Iedere patiënt met CF moet een beroep kunnen doen op psychosociale zorg, die
zich richt op:
het onderhouden, dan wel versterken van de draagkracht;
het terugdringen of wel adequaat leren hanteren van stressvolle omstandigheden;
het ondersteunen van een bij de patiënt passende wijze van omgaan met de
ziekte1.
Psychosociale zorg dient een integraal onderdeel te zijn van alle zorgverlening
die een hulpverlener ten bate van patiënten met CF biedt. Iedere hulpverlener moet alert
zijn op het ontstaan van psychosociale problemen. Aandachtspunten in het contact met
de patiënt en diens familie zijn onder andere het gezinsfunctioneren, het welbevinden
van ouders, broers, zusters of partner en het functioneren van alledag. Gelet moet
worden op de vraag of de patiënt met CF en zijn directe omgeving in staat blijven een zo
gewoon mogelijk leven te leiden, waarbij schoolgang, arbeidsparticipatie, vrijetijdsbesteding en omgang met leeftijdgenoten, vrienden en familie belangrijke graadmeters zijn.
Psychosociale zorg voor de patiënt met CF en zijn omgeving dient een samenhangend geheel te vormen met de (para-)medische behandeling. Iedere patiënt dient met
een bepaalde regelmaat in het CF-team besproken te worden, zodat het team kan
zorgdragen voor een geïntegreerde multidisciplinaire behandeling. Afhankelijk van de
ernst en de aard van de psychosociale problemen moet deskundige hulp beschikbaar
zijn. Soms is een luisterend oor van één van de hulpverleners voldoende. Soms is er
specifiek behoefte aan voorlichting en informatie over bijvoorbeeld materiële voorzieningen of aan professionele inzet van een maatschappelijk werker. Ook kunnen
problemen zo complex zijn, bijvoorbeeld bij ernstige gedrags- of belevingsproblemen of
bij therapie-ontrouw, dat de deskundigheid van een klinisch psycholoog gewenst is. In
het CF-team moet deze deskundigheid aanwezig zijn.
Bij iedere patiënt met CF moet regelmatig en systematisch aandacht besteed
worden aan de psychosociale omstandigheden om (potentiële) psychosociale problemen
vroegtijdig op te sporen. CF is een aandoening met een sterk verhoogd risico op psychosociale problemen. Hulp zoeken bij psychosociale problemen wordt door velen nog
steeds gezien als zwakheid.2-4 Men wacht lang voordat op dit terrein hulp gevraagd
wordt. Dit pleit voor een actieve benadering door de hulpverleners. Hierbij kan men
bijvoorbeeld denken aan het periodiek invullen van een psychosociaal registratieformulier
waarbij systematisch verwerkingsstrategieën en problemen in kaart gebracht worden.5 Dit
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
26
formulier is te gebruiken door hulpverleners in de eerste lijn en intramuraal. Daarnaast is
het van minstens even groot belang dat er een laagdrempelige mogelijkheid is om in
contact te komen met de maatschappelijk werker, de psycholoog of de geestelijk
verzorger.
Literatuur
1.
Sinnema G. Kinderen en adolescenten met een chronische ziekte of lichamelijke handicap.
Handboek kinderen en adolescenten, problemen en risicosituaties. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum,1990; 13: 1-14.
2.
Bartels A, Heiner H. De condities voor optimale ontwikkeling. Jeugd en Samenleving 1994; 24: 28295.
3.
Boom FM van den. Psychosociale aspecten van chronische ziekten. Met het oog op autonomie.
Zorg, opvang en begeleiding van chronische zieken. Assen Van Gorcum, 1990.
4.
Caplan G. Loss, stress and mental health. Community Mental Health Journal 1990; 26: 27-48.
5.
Nationale Commissie Chronisch Zieken. Advies Psychosociale zorg voor Chronisch Zieken. Zoetermeer, 1995.
25.
Iedere patiënt behoort een coördinator te hebben die de totale behandeling
(inclusief de psychosociale zorg) intra- en extramuraal overziet en voor
afstemming zorgt.
Zorgverleners dienen duidelijk met elkaar af te spreken wie wat doet, dus ook wie
als coördinator optreedt. Ook voor de patiënt en/of zijn directe sociale omgeving moet dit
duidelijk zijn. Afhankelijk van de situatie en de wens van de patiënt kan als coördinator de
huisarts, de lokale specialist of de centrumarts optreden.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
26
VERPLEEGKUNDIGE ZORG
26.
De verpleegkundige heeft tijdens een ziekenhuisopname een coördinerende
rol in de zorg rondom de patiënt met cystic fibrosis (CF).
Het contact tussen patiënt en de verpleegkundige is over het algemeen informeler
en langduriger dan met andere hulpverleners. Daarom heeft zij vaak sneller informatie
over knelpunten in de zorg en de behandeling. Het is haar taak dit te signaleren bij de
patiënt en te bespreken met de andere leden van het behandelteam. De verpleegkundige
zorg richt zich op de somatische en psychosociale gevolgen die de ziekte heeft op het
dagelijks leven van de patiënt. Om adequaat verpleegkundige zorg te kunnen verlenen
aan patiënten met CF moet de verpleegkundige beschikken over specifieke kennis,
kunde en vaardigheden:
De verpleegkundige beschikt over medische en verpleegkundige kennis over CF.
De verpleegkundige heeft kennis van het ontstaan, de behandeling en de
complicaties van CF. Door deze kennis kan de verpleegkundige informatie en
voorlichting geven aan de patiënt betreffende ziekte en behandeling.
De verpleegkundige heeft inzicht in en kan omgaan met de psychosociale
gevolgen van CF tijdens alle fasen van de ziekte.
De verpleegkundige weet hoe het beloop van CF kan zijn, welke implicaties dit
beloop kan hebben op het leven van de patiënt en zijn omgeving. De verpleegkundige kan dit bespreekbaar maken met de patiënt en/of zijn omgeving.
De verpleegkundige heeft inzicht in de mogelijke gevolgen van CF voor het
dagelijks leven van de patiënt en in mogelijke oplossingen. Zij kan patiënt en/of
omgeving informeren en voorlichten over de gevolgen die CF heeft voor het
dagelijks leven. Te denken valt aan voeding, fysiotherapie, medicatie en leefregels. De verpleegkundige weet op het juiste moment door te verwijzen naar
andere disciplines (arts, diëtist, fysiotherapeut, maatschappelijk werkende) of
instanties (NCFS, ziektekostenverzekeraar).
Door een systematische inventarisatie (bijvoorbeeld volgens het indelingsprincipe
van Gordon1) kan de verpleegkundige aansluiten bij de zorgbehoefte van de patiënt. In
samenspraak met de patiënt wordt een verpleegplan opgesteld. Een adequate
schriftelijke vastlegging is noodzakelijk om de continuïteit te waarborgen. De inventarisatie betreft mogelijke verpleegproblemen ten aanzien van:
gezondheidsbeleving en -instandhouding;
voeding en stofwisseling;
uitscheiding;
activiteit en beweging;
slaap en rust;
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
29
Verpleegkundige zorg
-
waarneming en informatieverwerking;
zelfbeleving en zelfbeeld;
rol en relatie;
seksualiteit en intimiteit;
stress en stressverwerking;
waarden en verwachtingen.
Literatuur
1.
Gordon M. Nursing diagnosis, process and application. New York: Mcgraw Hill, 1994.
2.
Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ). Advies gespecialiseerde verpleegkundige zorg voor
chronisch zieken. Zoetermeer: NCCZ, 1995.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
30
ORGANISATIE VAN ZORG
27.
Patiënten met cystic fibrosis (CF) behoren door het behandelteam uit een
CF-centrum te worden behandeld. Mits een goede protocollaire samenwerking kan worden gerealiseerd, zal de behandeling mede door een nietcentrumarts kunnen plaatsvinden.
De voor- en nadelen van centralisatie van CF-zorg zijn in verschillende
overzichtsartikelen besproken.1-4 Er kan met betrekking tot prognose en morbiditeit geen
twijfel meer bestaan over de sterke voordelen die centrumbehandeling heeft ten opzichte
van behandeling in een niet-centrum. Om deze reden blijkt de patiënt steeds frequenter
voor een centrumbehandeling te kiezen.
Wat betreft de volwassen patiënt loopt de specifiek orgaangerichte longarts of
gastro-enteroloog het risico het 'overzicht' (complicaties op een ander gebied dan
waarvan men kennis heeft) te verliezen. Binnen een centrumbehandelteam zijn dergelijke
risico's aanzienlijk minder te verwachten.
Wanneer het de zorg voor kinderen betreft, zijn er enkele bezwaren tegen
uitsluitend centrumbehandeling. In de praktijk is het veelal de lokale kinderarts die de
diagnose CF stelt (of vermoedt) en, vanuit het gegeven dat hier al een patiënt-artsrelatie
is opgebouwd, ligt het voor de hand dat de behandeling vervolgens wordt gestart. Verwijzing naar een 'CF-centrum' vindt in dit stadium niet altijd plaats. Dit kan te maken hebben
met het feit dat de patiënten niet altijd werden terugverwezen. Overigens blijken ouders
niet zelden een belangrijke rol hierin te spelen, zeker wanneer het kind relatief 'laat'
(alsnog) naar een 'CF-centrum' wordt verwezen of de ouders uit eigen beweging hiermee
contact hebben gezocht. Samenwerking tussen centrum en lokale kinderarts kan
hierdoor worden bemoeilijkt. Toch is betrokkenheid van de lokale kinderarts gewenst.
Behandeling in de eigen omgeving is zeker voor het jonge kind van groot belang. De
ervaring leert dat in deze leeftijdscategorie de ouders meer dan eens vragen om een
tussentijdse beoordeling op korte termijn, hetgeen niet verwonderlijk mag heten als men
beseft dat vroege interventie bij exacerbaties de prognose gunstig beïnvloedt. De afstand
tot het centrum en de daarmee gepaard gaande reisduur en reiskosten kunnen, wanneer
de frequentie hiervan oploopt, een probleem gaan vormen. Wanneer sprake is van een
klinische opname kan langdurig schoolverzuim niet alleen tot achterstand in onderwijs,
maar tevens tot achterstand in de eigen sociale context leiden, indien familie en vriendjes
vanwege de geografische afstand vaker weg blijven. Deze argumenten pleiten voor
betrokkenheid van de kinderarts in de eigen omgeving.
Samenwerking met een 'CF-centrum' zal ertoe leiden dat de specifieke kennis in
het lokale ziekenhuis aanwezig blijft en in stand wordt gehouden, zodat adequate zorg,
bestaande uit poliklinische beoordelingen, (meestal langdurige) ziekenhuisopnamen en
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
30
Organisatie van zorg
thuiszorg, zoveel mogelijk in de eigen omgeving kan blijven plaatsvinden. De recente
ervaringen met intraveneuze behandeling in de thuissituatie, waar de luchtweginfecties
even effectief en zonder noemenswaardige complicaties kunnen worden behandeld als
in een ziekenhuis, zullen ertoe leiden dat de lokale specialist (en de huisarts) in
toenemende mate bij deze thuiszorg betrokken gaan worden.5
In het bijgevoegde organisatiemodel wordt er vanuit gegaan dat de samenwerking tussen lokale specialist en CF-centrum dusdanig geregeld is, dat een protocollaire
behandeling is overeen gekomen, dat de lokale specialist zorg draagt voor voldoende
medische en paramedische ondersteuning ter plaatse om de bovengenoemde
behandeldoelen te bereiken en dat de patiënt minimaal eenmaal per jaar in het CFcentrum wordt gezien.
Het lijkt overbodig te benadrukken dat zowel de genoemde 'samenwerking' als de
organisatie van de '(thuis)zorg' zorgvuldig overleg vereist tussen de lokale behandelaar,
het 'CF-centrum' en vooral de patiënt (en diens ouders). Die samenwerking is
gewaarborgd als de behandeling door de lokale kinderarts plaatsvindt onder de volgende
condities: protocollaire behandeling, voldoende expertise van de lokale kinderarts,
voldoende medische/paramedische ondersteuning ter plaatse en centrumevaluatie
minimaal 1x per jaar.
Het organisatiemodel, zoals weergegeven aan het eind van dit hoofdstuk, geeft
hiertoe een aanzet.
28.
Zorginstellingen, die in aanmerking wensen te komen voor een erkenning
als cystic fibrosis (CF)-centrum, moeten voldoen aan de inhoudelijke
criteria zoals genoemd in de toelichting van deze stelling.
CF-zorg is gebaat bij centralisatie. In de praktijk zijn 'CF-centra' reeds operationeel, echter zonder een basis van consensus wat betreft hun interne organisatie,
onderlinge samenwerking op wetenschappelijk terrein en hun uitstraling naar de
omgeving.
Op het moment functioneren 5 ziekenhuizen (of combinaties daarvan) als 'CFcentrum' zonder overigens als zodanig door de overheid te zijn erkend. Een erkenning
zal voorafgegaan moeten worden door een inschatting aan welke voorwaarden een CFcentrum behoort te voldoen. Het rapport over organisatie van zorg van de patiënt met CF
geeft hiertoe een duidelijke eerste aanzet.6 Een belangrijk deel van de hierin genoemde
voorwaarden wordt hier opnieuw opgesomd. De CBO-voorbereidingswerkgroep stelt zich
weliswaar op het standpunt dat hierover discussie noodzakelijk is, maar wijst met nadruk
op het feit dat de overheid als enige partij besluitvorming over erkenning kan aangaan.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
31
Organisatie van zorg
De volgende voorwaarden worden gesteld:
een minimum aantal in behandeling zijnde patiënten;
de interne mogelijkheden een adequaat functionerend CF-team te formeren;
de bereidheid samen te werken met de lokale verwijzend specialist volgens het
CBO-model;
de bereidheid in coördinatie met overige centra wetenschappelijk onderzoek te
verrichten en te begunstigen;
de bereidheid kennis over te dragen aan studenten, zorgverleners en overige
beroepsgroepen binnen de CF-zorg;
de bereidheid toetsing van kwaliteit en van doelmatigheid te laten verrichten
(visitaties).
De samenstelling van het behandelteam behoort de hoge subspecialisatiegraad
te weerspiegelen. De hoofdbehandelaars zijn: een kinderarts gespecialiseerd in
longziekten, een kinderarts gespecialiseerd in gastro-enterologie en voeding, een
longarts gespecialiseerd in de behandeling van volwassenen met CF en een gastroenteroloog voor volwassenen. Zij zijn in eerste instantie verantwoordelijk voor het
medisch beleid.
Het behandelteam wordt aangevuld met een fysiotherapeut, een diëtist, een
maatschappelijk werkende, een verpleegkundige en een klinisch psycholoog. Als consulent bij het CF-team zijn een microbioloog, een keel-neus- en oorarts, een endocrinoloog,
een (kinder)chirurg, een radioloog, een gynaecoloog, een klinisch geneticus, een
klinisch-chemicus en een wijkverpleegkundige betrokken. Het spreekt vanzelf dat
ervaring in CF-behandeling voor iedere behandelaar van toepassing is.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
31
Organisatie van zorg
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
31
Organisatie van zorg
Verklaring blokkendiagram
1A
:
Vermoeden van CF door positieve zweettest of op klinische gronden
C1
:
Overleg lokale specialist met centrum-coördinator, aanmelding
1B
:
Diagnostiekuitbreiding in centrum
C2
:
Overleg over uitslag CF-diagnostiek, overige diagnostiek en in te stellen behandeling
1C
:
Implementatie van overige diagnostiek en behandeling
C3
:
Overleg
- overdracht behandelingsstrategie
- afspraken over gemeenschappelijk beleid
2A
:
Polikliniek lokale specialist
1.
Controle, elke 3 maanden of zo nodig vaker
2.
Completeren van de patiëntendata, voordat
de centrumcontrole plaatsvindt. Het volledige lab-onderzoek minimaal eens
per jaar indien dit (in overleg) niet in het centrum behoeft plaats te vinden.
3.
Patiëntendata en röntgenfoto's voortijdig opsturen of meegeven met de patiënt
bij centrumcontrole
2B
:
Polikliniek CF-centrum
1.
Controle, minimaal eens per jaar of (in overleg) vaker
2.
Invoeren in database van de aangeleverde en eigen patiëntendata
3.
Alle diagnostiek wordt in het centrum verricht tenzij (in overleg) hiervan wordt
afgeweken.
4.
Röntgenmap en schriftelijke bevindingen van de onderzoeken en adviezen
m.b.t. te verwachten problemen terugrapporteren aan de lokale specialist.
C4
:
Overleg
- algemeen beleid en strategie
- coördinatie van de poliklinische follow-up
- consultatie medische consulenten
- strategie en beleid bij klinische opname
- thuiszorg
3A
:
Klinische behandeling, lokaal - verdient de voorkeur
3B
:
Klinische behandeling in centrum - indien blijkt dat partijen hieraan de voorkeur
geven
4
:
Klinische thuiszorg
Categorale Zorg
Longtransplantatie
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
31
Organisatie van zorg
Literatuur
1.
Gerritsen J, Laag H. van der, Sinnema G, Knol K. Guidance of children with cystic fibrosis. Lung
1990; 168: 474S-80S.
2.
Phelan PD, Hey E. Cystic fibrosis mortality in England and Wales and in Victoria, Australia 19761980. Arch Dis Childh 1984; 59: 71-83.
3.
Huang NN, Schidlow DB, Szatrowski TH, et al. Clinical features, survival rate, and prognostic factors
in young adults with cystic fibrosis. Am J Med 1987; 82: 871-9.
4.
Elborn JS, Shale DJ, Britton JR. Cystic Fibrosis: current survival and population estimates to the year
2000. Thorax 1991; 46: 881-5.
5.
Aalderen WMC van, Mannes GPM, Bommel G van, Voorthuis I, Bosma ES. Heymans HSA.
Continue i.v. thuisbehandeling met antibiotica van luchtweginfecties bij 11 patiënten met cystische
fibrose in Noord-Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 2482-6.
6.
Gerritsen J. Rapport over organisatie van zorg voor de patient met cystic fibrosis. Nederlandse
Cystic Fibrosis Stichting (NCFS), 1995.
CBO, Consensus Diagnostiek en Behandeling
van Cystic Fibrosis, april 1998
31