Maag-darm-leverziekten Hoe kan ik mijn raadpleging

Maag-darm-leverziekten
Campus Brugsesteenweg Roeselare
Campus Wilgenstraat Roeselare
Campus Menen
Hoe kan ik mijn raadpleging voorbereiden?
Beste patiënt,
Om uw raadpleging op de dienst maag‐darm‐leverziekten vlot te laten verlopen, willen we u deze
vragen‐ en inlichtingenlijst aanbieden. U kunt dit document afdrukken en ingevuld meebrengen op
de raadpleging.
1. VRAGENLIJST
Naam: ……………………………………………………………Voornaam: ……………………………………………………………..
Geboortedatum: …………………………………………………..
Telefoonnummer: ……………………………………….. ......... Gsm: …………………………………………………………..
Contactpersoon:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer contactpersoon:………………………….. Gsm…………………………………………………………….
Naam verwijzers: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Gezondheidsproblemen
Noteer hieronder al de belangrijke gezondheidsproblemen en operatieve ingrepen die u
onderging.
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
Huidig probleem – reden van consultatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
1|2
Medicatie
Noteer hieronder alle medicatie + dosering die u neemt of recent genomen heeft, denk hierbij ook
aan pijnstillers en slaapmiddelen.
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
Allergieën: indien ja, noteer voor welke producten:
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
2. TER INFORMATIE
 Graag ook meebrengen:




identiteitskaart
verwijsbrief huisarts of arts‐specialist
Best tijdig vertrekken voor de raadpleging. Hou rekening met de tijd die u nodig hebt om
een parkeerplaats te zoeken.
Altijd aanmelden op het secretariaat maag-darm-leverziekten op de 2de verdieping.
Uw raadpleging dient onmiddellijk betaald te worden. U kunt ook betalen met Bancontact,
VISA of Mastercard.
Wanneer u verhinderd bent en uw afspraak niet kunt nakomen gelieve steeds tijdig (niet
de dag zelf) te verwittigen via het nummer van het secretariaat.
Campus Brugsesteenweg
t 051 23 62 73
f 051 23 66 76
e secretariaat.interne@ azdelta.be
Campus Wilgenstraat
t 051 23 72 15
f 051 23 72 17
e secretariaat.mdl@ azdelta.be
Campus Menen
t 056 52 22 43
f 056 52 22 42
e secretariaat.mdl@ azdelta.be
2|2