Inschrijfformulier - Universiteit Utrecht

Inschrijfformulier cursus ex. art. 9 Wet op de Dierproeven
LET OP: ALLEEN VOLLEDIG INGEVULDE FORMULIEREN WORDEN IN BEHANDELING GENOMEN
Achternaam en voorletters:
m/
v
Roepnaam:
Student
collegekaartnr.
Student Postgraduate Master Diergeneeskunde Universiteit Utrecht
AIO
OIO
Onderzoeker
Werkzaam bij:
Werkadres:
Privé adres:
Postcode + plaats:
E-mail:
Tel.nr.:
Geboorteplaats en -datum:
Academische graad
afstudeerrichting
jaar van afstuderen
MSc
BSc
Anders
Biologische vooropleiding
geef het aantal uren dat is gevolgd aan (zo nodig vakkenlijst insturen; kijk svp voor
informatie op onze website)
Anatomie
Fysiologie
Andere biologische vakken
Stuur svp een kopie van uw MSc diploma (en indien van toepassing vakkenlijst) per email of per post naar het
Secretariaat Proefdierkundecursus (zie boven voor adres)
Soort cursus:
Basiscursus Proefdierkunde: Knaagdieren en Konijn (BKK)
Basiscursus Proefdierkunde (BAS)
Soortspecifieke module Knaagdieren en Konijn (MOKK)
Voorkeur cursusperiode:
Eventuele tweede keuze:
Ukunt
kunt
formulier
terugmailen
als attachment
naarnaar
[email protected]
per
U
het het
formulier
invullen eninvullen
terugmailenen
als attachment
naar [email protected]
of per post zenden
: Departementof
Dier
in post
Wetenschap
en Maatschappij,
Secretariaat Dier
Proefdierkundecursus,
Postbus
80.166,
3508 TD UTRECHT
zenden naar
: Departement
in Wetenschap
en
Maatschappij,
Secretariaat
U
kunt het formulier invullen en terugmailen
attachment3508
naar [email protected]
of per post zenden naar : Departement Dier in
Proefdierkundecursus,
Postbusals80.166,
TD UTRECHT
Wetenschap en Maatschappij, Secretariaat Proefdierkundecursus, Postbus 80.166, 3508 TD UTRECHT
040112
versie 8-15