Psychosomatiek

‘Psychosomatiek’:
functionele klachten
medisch on-(voldoende)
verklaarde klachten
(inleiding op hfdst 11-16)
Frequente problematiek in
hele gezondheidszorg!
•
Patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten bezoeken 2,5
maal zo vaak de huisarts, 2 maal zo vaak een medisch specialist
en worden 6 maal zo vaak opgenomen op een somatische
afdeling van een algemeen ziekenhuis.
•
Prevalentie van MUS (= medically unexplained symptoms) op
consultaties (‘outpatient’) (Nimnuan C et al, 2001; N=550):
Terminologie
Voorwaarden voor een goede terminologie:
•
Niet stigmatiserend
•
Acceptabel voor pt
•
Helpt pt om zich begrepen te voelen
•
Helpt therapeutische alliantie (vertrouwensrelatie) opbouwen
•
Aanzet tot gemeenschappelijke ziektetheorie
•
Motiveert voor verandering
•
Faciliteert veranderingen (‘ingangspoorten’)
Terminologie: kakofonie
•
Psychosomatiek – psychosomatische klachten
•
DSM 4/5: Somatoforme stoornissen / somatisch symptoom stoornis
•
Somatisatie
•
Conversie
•
Medisch onverklaarde / onvoldoende verklaarde klachten /
symptomen
•
Stressgebonden aandoeningen
•
Uitputtingssyndromen
•
Functionele klachten / stoornissen
Functioneel syndroom:
normale anatomie, abnormale werking, bv:
• Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CFS, CVS)
• Fibromyalgie: pijnklachten
• Irritable Bowel Syndrome (IBS): spastisch colon
• Functionele Dyspepsie
• Niet-cardiale thoracale pijn
• Spanningshoofdpijn (en andere pijnsyndromen)
• chronisch pelvis-pijnsyndroom
• Hyperventilatie syndroom
One or many functional somatic syndromes?
SIMON WESSELY / PETER D.WHITE, 2004
Functionele klachten en syndromen
Invloed van woordkeuze op therapeutische alliantie:
═ Destigmatiserend en klinisch bruikbaar ziektemodel
═ Aanvaardbaar voor patiënt, neutraal, geen afwijzing
═ Therapiegericht, hoopgevend
═ aanknopingspunt voor ziektetheorie die lichaam en
geest integreert
═ Wetenschappelijk correcter en meer open term
═ Laat zichtbare multidisciplinariteit toe
Pathofysiologie van functionele klachten
BIO-
PSYCHO-
Brain - gut as, brain – heart as, sickness
behaviour, ANS, stress physiology,…
Aandacht en cognitie,…
═ Bias van de aandacht / amplificatie van symptomen
/ bias in de rapportering
═ Catastrofische interpretatie
hypochondrie
SOCIAAL
MODEL
Communicatieve functie
═ Soc. aanvaarding van symptomen / ziekte  stigma
═ Culturele en sociale structuren en opvattingen over
– Ziekte en ernst van de ziekte
– Ziektegedrag en expressie van de ziekte
– De focus van de arts
Psychologische verklaringsmodellen
 Leertheoretische modellen
•
Ziektegedrag: conditionering, bekrachtiging
•
Perceptie: selectieve aandacht, aandachtsbias,
somatosensorische amplificatie, hypervigilantie voor
lichaamsgewaarwordingen
•
Interpretatie: geloofsystemen, attributionele stijl, catastroferende
reacties, ziektefobie,…
Psychologische verklaringsmodellen
 Ontwikkelingsmodellen
•
Vroege familiale ervaringen beïnvloeden cognitieve appraisal van
lichamelijke symptomen: blootstelling aan chronische ziekte of
ziektegedrag van ouders (Bass & Murphy 1995, Craig 1993)
•
Onveilige angstige hechting (Lackner 2004, Noyes 2003)
•
Mensen zijn kwetsbaarder om psychosom. AD te ontwikkelen
Psychologische verklaringsmodellen
 Systeemtheoretische modellen
•
Communicatieve rol van lichamelijke klachten
•
Functie van klachten in een systemisch evenwicht
•
Bv rol in een gezin
•
Lichamelijke symptomen als belangrijke vorm van
interpersoonlijke communicatie (Stuart & Noyes 1999)
Psychologische verklaringsmodellen

Hoge emotionele stress, hoge stress perceptie, hoge
stressgevoeligheid  kwetsbaarder

Alexythymie

Persoonlijkheid: neuroticisme, negatief affect

VG van seksueel en fysiek misbruik

Neiging om snel hulp te zoeken voor lichamelijke klachten
(Drossman 1999, McBeth & Silman 2001)
Psychologische verklaringsmodellen
The signal-filtering model in somatoform disorders (from Rief & Broadbent 2007, adapted from Rief & Barsky 2005)
Sociale verklaringsmodellen
 Lichamelijke klachten als cultureel bepaalde expressie
van onbehagen, stress
 Lichamelijke klachten als respons op incentives van
gezondheidszorg en sociale zekerheid (secundaire
ziektewinst)
 Medische en sociale aandacht: secundaire ziektewinst
 Statuut van lichamelijke klachten en stigma op
psychische!
 Ziekte-identiteit, ziekterol = ook een sociale identiteit
Kirmayer's model of
somatoform symptoms (from
Rief & Barsky 2005, adapted
from Kirmayer & Taillefer
1997).
Biologische verklaringsmodellen
 Chronische maladaptieve stress
•
Pijngevoeligheid: pijnpoorttheorie
•
Brain-heart-brain, brain-gut as
•
Cortisol en stressfysiologie
•
ANS
 Sickness respons
Hoe kunnen psychologische factoren een rol
spelen bij fysieke symptomen ?
Stimulus
Psychisch / emotioneel geïnduceerde
wijzigingen in de vagale functie of
neuroendocriene functie
‘Viscerale of
somatische respons’
Overgevoeligheid van neuronen in de
dorsale hoorn
Signaal transductie
-
Cerebrale activatie
5HT / NA / EO verstoring
Aandacht, psychologisch geïnduceerde
wijzigingen in de neurofysiologie /
hersenfunctie
Perceptie
A
S
‘Communicatie’
Als gevolg van een tekort aan
dalende pijnremming
Meana M. Can J Psychiatry. 1998;43:893-899.
Ruoff GE. J Fam Pract. 1996;43(suppl):S25-S33.
Rapporteringsbias, aandacht,
interpretatie, anticipatie, amplificatie
Complexiciteit van pijn
•
Sensorisch + affectief: perceptie + ervaring
•
Somatisch en visceraal
•
Biopsychosociaal bepaald – cultuur en contextafhankelijk
•
Specificiteitstheorie: de pijnrespons
mechanische – behavioristische benadering:
schade – pijnreceptoren – pijnbanen – hersenen –gedrag
•
Patroontheorie: summatie thv dorsale hoorn neuron
•
Pijnpoorttheorie: psychol. en cogn. factoren
Efferente sensatie-modulerende banen
Stahl SM. The psychopharmacology of the painful physical symptoms in depression. J Clin
Psychiatry 2002: 63 (5) : 382-383
Een model voor hypersensitiviteit in
functionele stoornissen
Hypersensitiviteit ~ falen van dalende antinociceptieve banen
Pijnonderzoek 1:
LATERAAL PIJNSYSTEEM
MEDIAAL PIJNSYSTEEM
S I en S II
ACC en insula
Thalamus: VPL, VPM
Thalamus: mediale nc.
EO
LC / PAG
NA / 5HT
Dorsal horn neuron
Sensorieel-discriminatief
Affectief-motivationeel
Vogt et al, Neurobiology of cingulate cortex and limbic thalamus. 1993
Treede et al, Pain, 1999
Beperkingen van pijnpoorttheorie
•
Verklaart onvoldoende interindividuele variabiliteit
•
Blijft vooral fysiologisch model – slechts beperkte integratie van
psychologische factoren
•
Nog te eng: betekenis van pijn, pijngedrag – pijnexpressie
(“chronic pain as a way of being and living in the world”)
Emoties en pijnmodlulatie
•
Emoties kunnen pijn beïnvloeden door
• De processing van nociceptieve signalen te veranderen in de
hersenen (~cerebrale structuren van emotie en pijncircuits
overlappen sterk)
• De dalende pijnmodulerende banen te beïnvloeden
Emoties en pijnmodlulatie
•
2 dimenses van emotie: valentie (aangenaam – onaangenaam)
en aurousal (rustig – opgewonden)
•
•
Valentie positief: appetitief systeem
•
Valentie negatief: aversief of defensief systeem
Arousal: mate van activiteit in deze systemen, correlerend met
fysiologische indices (huidweerstand, bloeddruk, hartritme…)
Emoties en pijnmodlulatie
•
Bevindingen van dit experimenteel onderzoek:
• Positieve emoties inhiberen pijn als voldoende arousal
• Negatieve emoties inhiberen pijn als sterke arousal
• Negatieve emoties faciliteren pijn als lage tot matige
aroousal
Sickness behaviour
‒
sickness behaviour / sickness syndrome / sickness
response (ziektegedrag)
‒
Centrale rol van pro-inflammatoire cytokines (PIC)
Sickness behaviour
•
Non-specific symptoms, directly caused by peripheral PIC passing
the BBB + triggering local production of PIC in the brain (e.g. via n.
vagus).
•
PIC (TNF-α, IL-1, IL-6,…) produced by local inflammation or stress
•
Administering PIC to a non-depressed patient induces depressive
symptoms
•
Symptom cluster: physical + emotional: lethargy, fatigue, sleep
disturbance, depression, irritability, anorexia, energy conservation,
fever, anhedonia, cognitive impairment, hyperalgesia, decreased
social interaction.
Sickness behaviour en depressie
Nat Rev Neurosci. 2008 Jan;9(1):46-56.
From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain.
Dantzer R, O'Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW.
Van diagnose naar behandeling
•
De gemeenschappelijke ziektetheorie (of –hypothese, -model) als
geïndividualiseerd verklaringsmodel
•
Diagnose: meer dan uitsluitingsdiagnose
•
Behandeling: reattributiemodel en gevolgenmodel
Meer dan een uitsluitingdiagnose
•
Bv: onwillekeurige bewegingen – dyskinesieën
•
Bv: epilepsie, migraine,...
•
(Herhaalde) negatieve lichamelijke diagnostische exploratie is
noodzakelijke voorwaarde, maar geen voldoende voorwaarde
•
Positieve aanwijzingen
•
Evenwicht tussen alert blijven voor onderliggende somatische
oorzaken – medical shopping vermijden
•
Onderscheid: simulatie, zelf-geïnduceerde symptomen
Reattributiemodel
•
Lichamelijke klacht is het uitgangspunt – 3 fasen
1. zich begrepen voelen: vanuit anamnese en KO naar
een analyse volgens SCEGS-model (acroniem:
somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige
en sociale dimensie).
2. verbreden van de agenda
3. link leggen tussen klacht en psychische factoren
Reattributiemodel: fase 1: vb
•
hoofdpijn begonnen na zware griep (somatisch)
•
Gedachte dat hoofdpijn niet normaal is en dat rust goed
is (cognitief)
•
angst een hersentumor te hebben, zorg om kinderen
die achter zullen blijven (emotioneel)
•
dagelijks gebruik van pijnstillers, stoppen met
activiteiten, werkstop (gedrag)
•
alleenstaande moeder met weinig sociale steun
(sociaal)
Reattributiemodel: fase 2
•
Agenda verbreed, waarnemingen samenvatten, waarbij
normale bevindingen in positieve bewoordingen worden
weergegeven (spierspanning verklaart de
hoofdpijnklachten, het hoofd is in orde).
•
Klacht expliciet als reëel benoemen
•
Uitleg gegeven: vicieuze cirkel: angst(toename)
veroorzaakt spierspanning en hoofdpijn, wat leidt tot
(meer) angst voor een hersentumor en meer aandacht
voor de hoofdpijn, waardoor de angst verder toeneemt.
Reattributiemodel: fase 3
•
Nagaan of de patiënt nu zelf de link kan leggen tussen
de klachten en zijn emoties of gedrag, en of uit de
reacties van de patiënt op de interpretaties van de
huisarts blijkt dat hij deze link bevestigt. Eventueel
dagboek.
•
Heroriëntatie naar andere aanpak van de klachten dan
een zuiver somatische
Gevolgenmodel
•
Focus op ongunstige gevolgen van de klachten:
vicieuze cirkels doorbreken:
•
Cognitieve gevolgen: meer aandacht, des te meer klachten zij
ervaren. Doorbreken door afleiding.
•
Gedragsmatige gevolgen: stop werk en/of hobby’s –
achteruitgang lichamelijke en mentale conditie - meer klachten.
Of te snel terug willen naar oude niveau.
•
Lichamelijke gevolgen: pijn – spierspanning, hyperventilatie
Behandeling: samenvatting
•
Geïndividualiseerd, multidisciplinair
•
Uitgaande van gemeenschappelijke ziektetheorie
•
Reattributiemodel en/of gevolgenmodel
•
Aandacht voor basale factoren: slaapherstel,
reconditionering / lichaamsbeweging, relaxatietherapie,
bioritme, dagstructuur en –invulling, stressoren
wegnemen / verminderen, gezonde voeding,…
•
Beperkte plaats voor medicatie