Valkuilen in de forensische psychiatrie

Valkuilen in de forensische psychiatrie*
Door in de titel te spreken over valkuilen breng ik het geweldskarakter dat bij
uitstek in de forensische psychiatrie aanwezig is naar voren. Kortgeleden ben ik
daarin ruw op de feiten gedrukt vanwege een ernstig dodelijk incident in de
kliniek waar ik werk. Valkuilen werden en worden nog gebruikt om mensen
plotseling in een gecamoufleerd gat te laten vallen zodat ze overmeesterd
kunnen worden. Veel forensische patiënten zijn daar goed in. Maar ook de
maatschappij en de politiek kunnen valkuilen voor de forensische psychiatrie
graven. Forensische instellingen dienen daar alert op te zijn. Het belangrijkste
doel van de lezing is dan ook de valkuilen op tijd te herkennen zodat we er zelf
niet in vallen al dan niet nadat we er zelf een gegraven hebben.
Overigens zal veel van de valkuilproblematiek ook in de gewone psychiatrie
waar te nemen zijn maar dan minder pregnant.
A. De centrale opgave in de forensische psychiatrie
De vroegere directeur van de Pompestichting Han Blankstein spreekt in een
interessante lezing tijdens het 18e internationale congres on Law and Mental
Health over de opgave van forensisch psychiatrische ziekenhuizen om de juiste
balans te vinden tussen veiligheidstaken en onze empathie met de behoeftes van
de patiënten. Als een onderdeel van die balans wordt door Blankstein gezien de
mate van afstand naar de maatschappij en de mate van permeabiliteit naar de
maatschappij. Hoewel deze lezing 10 jaar geleden is gehouden is de visie en de
taal binnen de TBS sterk veranderd. Nu wordt bij de opgaven in de TBS
beveiliging als eerste genoemd. Zie hiervoor het meerjarenbeleidsplan 20022006 van de sectordirectie TBS. Deze koerswijziging is des te sterker naar voren
gekomen na de mislukte vrijage van de TBS met de GGZ in het jaar 2001. Zie
ook het ingezonden stuk van de toenmalige geneesheer directeur Marijke Drost
in de Volkskrant*.
Velen pleiten er de laatste tijd voor, waaronder Corine de Ruiter, hoogleraar
forensische psychologie, dat als er sprake is van behandeling deze primair
gericht dient te zijn op het verminderen van het risico tot delictherhaling en dat
geldt niet alleen voor de TBS. Blankstein betoogt in zijn lezing dat het
uiteindelijke doel van behandeling ligt in het op een verantwoorde manier met
ontslag gaan van de TBS patiënt. Daar is men de laatste jaren gedeeltelijk op
teruggekomen door het realiseren van long-stay afdelingen op het terrein van de
TBS instellingen. In de visie van de forensische psychiatrie is een duidelijke
hiërarchie ontstaan tussen beveiliging op de eerste plaats en behandeling op de
tweede plaats. In het doel van de behandeling/begeleiding/verpleging komt
delictpreventie, beveiliging van de maatschappij, op de eerste plaats en
resocialisatie op de tweede plaats.
Ik vraag mij af of door de druk vanuit de maatschappij en de politiek, zoals
acties tegen zinloos geweld en het najagen van de illusie van een risicovrije
maatschappij de balans tussen de taak van Justitie en de taak van
gezondheidszorg in de forensische psychiatrie niet uit evenwicht is geraakt?
Verder vraag ik mij af of de druk om korter te behandelen of te verblijven in de
forensische psychiatrie niet haaks staat op de eis om meer beveiliging van de
maatschappij. Hierdoor ontstaat er een tweedeling in de forensische psychiatrie
tussen kansrijke en kansarme patiënten, met het risico dat de groep van
kansarme patiënten zal toenemen. Deze kansarme groep dreigt te verdwijnen in
beveiligde woonvormen als de long-stay afdelingen.
De disbalans in denken tussen zorg en beveiliging (ik begrijp dat de
hoofdinspecteur voor de GV, de heer Lucieer in zijn pas uitgebrachte
inspectierapport daar wat optimistischer over is) doet de forensische psychiatrie
grijpen naar instrumenten die gericht zijn op controle zoals de risicotaxatie
instrumenten. Het boze moet buitengesloten en gecontroleerd worden. Zo
worden de patiënten meer object dan subject. De forensische zorg wordt met
deze tot object makende benadering een getrouwe afspiegeling van de recente
politieke en maatschappelijke ontwikkelingen terwijl zij een eigen
patiëntvriendelijk geluid dient te geven voor het aanpakken en managen van de
criminaliteit in de maatschappij. Het onderzoeksinstrument risicotaxatie was in
eerste instantie opgezet als een wetenschappelijk gefundeerd instrument om in
de Pro Justitia rapportage de mate van gevaar van de patiënt duidelijk te krijgen.
Momenteel is de risicotaxatie ook een sturingsinstrument in de behandeling van
de forensische patiënten geworden als begin-, tussen- en eindmeting. Als
checklist waarin de dynamische behandelfactoren betrokken worden, waarvoor
Peter van Panhuis in een congres vorige week pleitte in het kader van
risicomanagement.
Door de objectivering in de forensische psychiatrie, de nadruk op veiligheid en
op verkorting van de behandeling dreigt de forensische psychiatrie eerder een
productmachine te worden die volgens bepaalde protocollen, procedures en
programma’s werkt. Om een ander meer humaan, de patiënt tot subject makend,
antwoord te vinden op deze druk van buiten af zal de forensische psychiatrie
zich moeten verdiepen in de dynamiek van de pathologie van de forensische
patiënten. Dan is er pas een goed evenwicht te vinden tussen de taken van
beveiliging en behandeling, waar Blankstein over sprak. Conclusie mijnerzijds
is de valkuil dat de forensische psychiatrie teveel meegaat in de druk van de
politiek en maatschappij. Deze valkuil is te vermijden als de verschillende rollen
en de daarbij passende houding en instrumenten in de forensische psychiatrie
goed onderscheiden worden
B. Vijf rollen*
Er zijn verschillende rollen te onderscheiden n.l. die van behandelen, begeleiden
en verplegen, die van beveiligen zowel intern als extern, die van
psychologisch/psychiatrisch/milieuonderzoeken t.b.v. de behandeling, die van
rapportage aan justitie voor, tijdens en eind van de behandeling en de rol van
research verbonden aan de forensisch psychiatrische instelling. Die rollen
moeten niet door elkaar heen lopen en vragen om verschillende houdingen en
een duidelijke positionering. Zo zal de rol van behandelaar niet verenigd moeten
zijn in dezelfde persoon als die van rapporteur Pro Justitia t.b.v. dezelfde patiënt.
Vertrouwensrelatie aangaan versus beoordelen. Als we kijken naar de nieuwe
risicotaxatie instrumenten als de HCR 20 lopen de rollen van behandelaars en
rapporteurs door elkaar omdat men niet alleen historische gegevens maar ook
dynamische behandelfactoren in het taxatie-instrument heeft verwerkt.
Ook die van researcher mag niet samengaan met die van behandelaar. Zo is het
wetenschappelijk onderzoeken van je eigen behandelmethode ook niet aan te
raden. Objectiviteit versus subjectiviteit is moeilijk te verenigen. Ik zie vele
onderzoekspublicaties van therapeuten die uiteindelijk de eigen
behandelmethodiek als effectief en soms zelfs als de beste naar voren laten
komen. Dat geldt voor alle therapeutische stromingen. Recentelijk hoorde ik van
een onderzoek naar de behandeling van borderliners terwijl geen goede
controlegroep aanwezig was en er geen long-term follow up studie gedaan is.
Maar de behandelmethode werd als effectief aangeprezen.
Vertellen: Engels onderzoek, begin dit jaar, metastudie vanuit gerenommeerde
tijdschrifte. DSPD, Security setting, Farmacologische behandeling, biologische
behandelingen, dynamische psychotherapie, cognitief gedragstherapeutische,
therapeutische gemeenschaps en mengvormen. 94 van de 1698.
Het wetenschappelijk onderzoek staat nog in de kinderschoenen als het gaat om
effectiviteit van behandeling zeker als het gaat in relatie tot andere
behandelingen. Is de belangrijkste factor niet nog steeds de behandelrelatie?
Onderzoekers van het Engels onderzoek komen zelf uit bij de therapeutische
gemeenschap als de meest effectieve. Maar de meeste onderzoekers komen zelf
uit die stroming. Wel is vermeldenswaardig dat het effectonderzoek bij de
therapeutische gemeenschappen zowel in Engeland als in Nederland, zie het
STEP onderzoek (25 jaar), een lange geschiedenis kent.
Niettemin heeft de forensische psychiatrie de verschillende functionarissen in
hun rollen zeer nodig om de kwaliteit van de behandeling te verhogen. Het
productieve samenspel tussen de rollen zal gevonden moeten worden. Om dit te
optimaliseren is een kritische kijk naar de rollen en belangenverstrengeling
noodzakelijk. Valkuil hierin is dat op basis van het primaat van de beveiliging
de risicotaxatie de behandeling en de resocialisatie teveel gaat bepalen en
daarmee een goede behandeluitkomst gaat belemmeren. Vals positief.
Ik werk hier verder niet uit de kwestie welke positie de BIG erkende psychiaters,
klinisch psychologen en psychotherapeuten hebben voor wat betreft hun
behandelingsrol naar patiënten op basis van hun beroepscode en het primaat van
veiligheid. Zou de beroepscode niet haaks kunnen staan op het primaat van
veiligheid?
Samenvattend: zie powerpoint
Tot nu toe heb ik de valkuilen aangegeven die er kunnen optreden onder invloed
van krachten van buiten af op de forensische psychiatrie. Er zijn ook krachten
van binnen uit die valkuilen kunnen veroorzaken
C. De invloed van de forensisch psychiatrische patiëntengroep op de
behandelaars*
In het rapport van de Inspectie dat ik al eerder noemde staat bij de passage over
supervisie voor medewerkers dat de kans op ontwrichting van het therapeutische
milieu en/of het behandelteam groot is vanwege de ernstige en/of complexe
persoonlijkheidsstoornissen. Patiënten met dergelijke stoornissen hanteren
namelijk omgangsstrategieën die erop gericht zijn om (vaak ten koste van
anderen) het eigen beperkte zelfgevoel te handhaven om eigen angsten de baas
te blijven. Om die effecten beter te kunnen begrijpen wil ik verder ingaan op de
psychopathologie van de patiënten.
Jos van Emmerik heeft vanuit het toenmalige Meijersinstituut, het selectieinstituut, de TBS patiëntenstroom in kaart gebracht waaruit gelezen kan worden
dat bij 80% van de TBS gestelden een persoonlijkheidsstoornis conform as 2
van DSM IV is vastgesteld. Van de 80% werd 35% in cluster B geclassificeerd
en 45% als Niet Anders Omschreven. Als we uitgaan van cluster B in het
bijzonder de narcistische, borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis,
hebben we het over zeer vroege stoornissen in de persoonlijkheidsontwikkeling.
Stoornissen waarbij het zelfbeeld fragiel en primitief is en met behulp van
overlevingsgedrag overeind wordt gehouden. Veelal wordt daarbij gebruik
gemaakt van primitieve afweermechanismen zoals projectieve identificatie,
splitsen en externaliseren. Een voorbeeld vanuit kliniek Groot Batelaar:
Brian, 19 jaar oud, is veroordeeld vanwege enkele (bank)overvallen. Hij
heeft van jongs af aan veel agressie in zijn gezin van herkomst
meegemaakt. Zijn vader, alcoholist, mishandelde zijn moeder, en moeder
mishandelde Brian. Vader pleegde zelfmoord door van de flat af te
springen toen Brian negen jaar oud was. Vanaf zijn 12e jaar begon hij te
blowen en te spijbelen en in te breken. Van kleine delicten kwamen grote
delicten. In de kliniek moest hij afkicken van het hasjgebruik dat hij in de
gevangenis had gecontinueerd. Hij koesterde een groot wantrouwen naar
de behandelaars, durfde hen soms amper aan te kijken. Andere keren
stelde hij zich zeer brutaal op. Had steeds het idee dat er een politieauto
om de hoek van de kliniek stond om hem op te halen. Was rusteloos, sliep
slecht en pleegde kleine vernielingen in de kliniek.
Het effect van deze persoonlijkheidsstoornissen op de interactie en
groepsvorming tussen patiënten is groot. De patiënten gaan met elkaar om
vanuit een rigide en fragiel zelfbeeld gevuld met talloze vijandbeelden.
Gevoelens van onrust en agressie zijn sterk. Onderling moeten de patiënten
heftige gevoelens van haat, afgunst en overlevingsangst kunnen reguleren. In de
patiëntengroep zijn dan ook de primitieve afweermechanismen goed
vertegenwoordigd. De regressie in de groep is hoog; het hangen in de huiskamer
en het gebruik van softdrugs komt in de klinische setting veel voor. De
destructieve processen in de groep floreren er welig bij. De haat wordt op de
ander geprojecteerd waardoor er voortdurend een sfeer van wantrouwen
aanwezig is. Zo moeten er strakke codes rondom het elkaar niet ‘verlinken’
afgesproken worden om de groep patiënten niet uit elkaar te laten vallen. Er
wordt een duidelijke hiërarchie in de groep aangebracht volgens de lijnen van
goed en slecht, machtig en zwak. Differentiatie in de groep, een beetje van dit en
een beetje van dat, is niet mogelijk, zou teveel onrust oproepen. Eigen woede
wordt via acting-out gedrag zoals vernielingen aanbrengen uitgeageerd om de
woede maar niet te hoeven voelen. Groepsvorming met enige diepgang wordt
tegengewerkt omdat de een op een relatie overzichtelijker is. Hierdoor ontstaan
er veel bondjes (pairing) op een afdeling. Verstoorders van de code op de
afdeling worden door uitstotingsprocessen eruit gewerkt wat tot
suïcide(pogingen) of weglopen kan leiden. Nu heb ik zelfs de ervaring
meegemaakt dat dit tot doodslag kan leiden. Veel van deze fenomenen worden
beschreven in het boek van Morris Nitsun ‘the Anti-Group’.*
Het effect van deze persoonlijkheidsstoornissen, groepsvorming en
communicatiepatronen op de behandelaars is groot. Als een behandelaar teveel
‘afhankelijk’ is in zijn zelfwaardering van zijn beroepsmatig functioneren wordt
de behandelaar een speelbal voor de patiënten. Hij zal ‘gebruikt’ worden als
goede behandelaar als het hen uitkomt en ‘afgedankt’ worden als het hen niet
uitkomt. Hij zal woede en onmacht voelen die hij op zijn beurt weer kwijt kan
bij de patiëntengroep door beperkende sadistische sancties, zoals alle
weekendverloven intrekken, op te leggen of door inadequate agressie in de
groep aan te moedigen en adequate agressie te ontmoedigen. Dit is zeker het
geval als de behandelaar zelf zijn agressie moeilijk kan hanteren en deze via de
patiënten uitageert.
Humoristisch voorbeeld: tot het gaatje.
Een tegengestelde maar even inadequate reactie kan zijn de destructie in de
groep patiënten te negeren en de groep te gaan idealiseren; als we maar veel
‘empathie’ aan de groep geven wordt hun zelfwaardering groter en zal het een
goede groep worden. Deze problematiek die elke behandelaar tot op zekere
hoogte meeneemt vanuit eerdere groepservaringen, zoals zijn gezin van
herkomst, heeft een grote doorwerking op het functioneren van het
behandelteam. Het behandelteam kan ook vluchten in het aangaan van bondjes,
in het zich afhankelijk maken van een leider, in het splitsen van goede en slechte
teamleden, in het projecteren van de agressie naar buiten het team en
externaliseren van eigen onvrede en onmacht. Het behandelteam wordt
regelmatig uitgedaagd, buitengesloten en onmachtig, angstig, woedend gemaakt.
De onlangs overleden Anton Berkouwer beschrijft in geval van sterke druk op
het behandelteam twee belangrijke effecten die van symbiose en die van
fragmentatie. Deze fenomenen heb ik regelmatig op mijn werk mogen
meemaken. Het is een hele opgave voor een team om al die gevoelens van de
patienten en van elkaar te kunnen verdragen en de onderlinge band met elkaar
gezond te houden. De mogelijkheid om daar creatief mee om te gaan hangt in
grote mate af van de identiteit en het zelfgevoel van het behandelteam zelf. Het
behandelteam kan dit managen door realistische en concrete doelen te stellen,
als team te blijven opereren, zich niet mee te laten sleuren door negativisme.
Van belang is om de onderuithalende acties door de bewoners op een
realistische wijze positief te maken (reframing) bijvoorbeeld het onderuithalen
bestempelen als het uittesten van de kracht van het behandelteam. Om dit te
kunnen bereiken zal het team de onderlinge banden in het team sterk moeten
maken, de communicatie tussen het team en de patiëntengroep zo optimaal
mogelijk maken, en het team binnen de organisatie zo transparant mogelijk laten
zijn. Het behandelteam zal hiervoor zijn eigen activiteiten goed moeten
structureren, onderlinge taken en afspraken concreet en helder maken en de
afhankelijkheid van de organisatie en de patiëntengroep zo klein mogelijk
maken. De stijl van leidinggeven door het behandelteam zal dan ook moeten
bestaan uit een meer coachende en concrete wijze van leidinggeven waarbij
onnodige afhankelijkheid vermeden wordt. Bovendien zullen regelmatig
momenten ingebouwd moeten worden, zoals via intervisie, om de moeilijke
opgaven in het werken met forensische patiënten met elkaar te delen en daarover
te reflecteren.
Samenvattend: de valkuil is om als behandelaars en behandelteam te reageren op
het destructieve gedrag van forensische patiënten in plaats van deze pro-actief
met elkaar te containen.
D. Effecten van de pathologie bewoners en reactie behandelaars daarop op
de behandelprogrammering*
Gezien het feit dat behandelaars snel onmachtig gemaakt worden, hun
functioneren in teams voortdurend op de proef wordt gesteld zie ik in de
forensische psychiatrie een tendens om de behandeling steeds meer te
individualiseren. De onderlinge gewone interactie van patiënten in een
leefmilieu, toch een basisvoorwaarde om tot resocialisatie te kunnen komen
wordt steeds meer via zorgprogramma’s eruit geregeld. Verpleegkundigen en
sociotherapeuten behandelen de patiënten steeds minder in hun behandelmilieu
maar via zorgmodules. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat expliciete
behandeling via vaak cognitieve training effectiever is dan het impliciete leren
in een goed georganiseerd behandelmilieu. Juist voor vroeggestoorde patiënten
is een basale hechting aan het behandelmilieu op basis waarvan integratie en
contact mogelijk wordt gemaakt een vereiste. Dit afhankelijk van de intimiteit
die ze aankunnen. Zie hiervoor milieutherapie deel 1 het artikel van Theo
Ingenhoven, Robert Abraham en Jan Hartman.
Valkuil voor de forensische psychiatrie is dat men teveel verwacht van het
expliciete cognitieve leren van de vroeggestoorde patiënten terwijl men de
hechting en integratie uit het oog verliest. Dit op basis van het zoeken van
houvast in modules omdat de behandelaars hun eigen teamfunctioneren
onvoldoende overeind kunnen houden door de destructieve krachten van de
patiënten.
E. Effecten op het management
De psychopathologie van de patiënten en de destructieve effecten ervan op de
behandelaars en de behandelorganisatie beïnvloeden ook de directie. De directie
moet in staat blijven om contact te houden met en steun te geven aan haar
medewerkers. Als de directie niet in staat is om voldoende afstand te nemen van
de pathologie van de patiënten en de invloed daarvan op de organisatie maar er
deel van uit gaat maken, dan zal er sprake zijn van regressie in haar eigen
functioneren. Het goede evenwicht tussen voldoende afstand en nabijheid is
daarbij niet altijd gemakkelijk. Otto Kernberg onderscheidt vier vormen van
regressie waarbij sprake is van de volgende trekken bij de directeur:*
a. de schizoïde directeur die zich gevoelsmatig afsluit voor de organisatie
waaraan hij leiding geeft en zich niet beschikbaar opstelt. Gemist wordt
dan bij de medewerkers de directeur waarmee je je verbonden voelt;
b. de obsessieve directeur die alles precies volgens bepaalde strakke regels
organiseert. Deze directeur is nadrukkelijk aanwezig in zijn controleren en
regelen. Er is zeker voordeel bij een dergelijke directeur als er veel chaos
in de organisatie is. Nadelig is dat de eigen verantwoordelijkheid en de
creativiteit wordt weggeregeld;
c. de paranoïde directeur die bevreesd is door anderen in de organisatie
onderuitgehaald te worden. Elke vorm van tegenspraak wordt gezien als
vijandelijkheid naar hem. Een gezonde dialoog is niet goed mogelijk.
Medewerkers dreigen zich onder te verdelen in oppositieleden en aan de
andere kant ‘ja knikkende’ medestanders. In de organisatie ontstaan veel
zwart-wit conflicten;
d. de narcistische directeur die niet in staat is zichzelf kritisch te evalueren
en opgaat in een grote zelfgerichtheid. Hij is gebruikmakend in relatie tot
de ander, heeft veel behoefte aan macht en bewondering en wordt
gekweld door afgunst als iemand anders in de organisatie succes heeft. De
gehele organisatie moet in dienst staan om het fragiele narcistisch
evenwicht van haar directeur in stand te houden. In de organisatie
ontstaan veel conflicten over een gebrek aan erkenning en respect.
Kernberg heeft het nadrukkelijk over trekken in de persoonlijkheid die soms in
combinatie met elkaar kunnen voorkomen. De pathologie van de patiënten kan
alle vier de vormen van regressie bij de directie oproepen afhankelijk van de
persoonlijkheidsorganisatie bij de directieleden zelf.
Een bekend voorbeeld is de enige tijd geleden overleden directeur van een
forensische jeugdinrichting die seksuele relaties aanging met zijn pupillen onder
het mom van het geven van de door hen gemiste warmte in de vorm van
lichaamsgerichte therapie. Achter deze handelswijze gingen duidelijk
narcistische trekken schuil.
In de forensische psychiatrie bestaat vooral kans op directeuren met obsessieve,
paranoïde en narcistische trekken. De forensische patiëntengroep zorgt voor een
strijd om de controle omdat zij als de dood zijn om in een onmachtige positie te
komen. Als reactie daarop kunnen de directie en het behandelteam gemakkelijk
vervallen in controlerend obsessief gedrag. Daarnaast is de patiëntengroep
afwisselend vijandig of projecteert de vijandigheid op de behandelaars of het
instituut. In zo’n sfeer kan de directie gemakkelijk afglijden in een paranoïde
positie waarbij de vijandelijkheid vooral vanuit de ander verondersteld wordt.
Reid Meloy ziet achter het antisociale gedrag vooral narcistische problematiek
omdat het zelfgevoel onvoldoende rijp tot stand is gekomen. De rigide,
gebruikmakende persoonlijkheid heeft de ander nodig om zijn eigen fragiele
zelfgevoel op te poetsen. Deze exploiterende omgang met elkaar kan de directie
in hoge mate beïnvloeden zeker als deze zich van buiten af bedreigd voelt.
Samenvattend: de valkuil voor het managen in de forensische psychiatrie is dat
deze zich teveel richt op controle van de destructiviteit en negativiteit en te
weinig zelfreflectief is.
F. Wat kan de manager daaraan doen?*
Gezondheidszorgorganisaties, zeker die met een veeleisende forensische
patiëntengroep, dienen intern te kunnen reflecteren over wat gaande is in de
organisatie, van hoog tot laag. Dit vermogen tot dialoog is van essentieel belang
voor een manager in de forensische zorg. Nogal eens stellen directies of raden
van bestuur zich buiten de organisatie op, vaak opgeslokt door ontwikkelingen
in de buitenwereld zoals ministeries, zorgverzekeraars en concurrentie in de
forensische wereld.
In een door Jan Moen e.a. uitgevoerd onderzoek naar ziekenhuisdirecteuren,
gepubliceerd in het boek ‘Leiden of Lijden’ wordt hetzelfde fenomeen
beschreven namelijk dat de falende directeur onvoldoende vermogen heeft
gekend om stil te staan bij datgene wat bij hemzelf en in de organisatie leeft en
er teveel is gekeken naar de buitenkant van zichzelf en de organisatie, het
‘hebben’ genoemd.
Deze dialoog komt bij de directeuren vooral tot uiting via het werken met
zogenaamde managementdilemma’s, waarin constructief en niet defensief
omgegaan wordt met de dilemma’s. Allereerst is het van belang dat een manager
de dilemma’s herkent en niet aan een kant van de medaille vasthoudt. Hiertoe is
de manager open en flexibel in zijn opstelling, werkt hij meer bottom-up, stap
voor stap gericht op het proces in de organisatie en daar regelmatig over
communicerend en reflecterend. Een dergelijk proces aan durven gaan binnen je
organisatie vraagt om het goed kunnen hanteren van eigen onzekerheid en angst
met daarnaast geloof in eigen zingeving en waarden. Vanuit die identiteit is hij
in staat om al naar gelang de omstandigheid vraagt verschillende
managementstijlen te hanteren. In die hantering is hij eerder een regisseur dan
een beheerder.
Dit ideale profiel van de professionele forensische directeur wordt door de
pathologie van de patiënten via parallelprocessen belaagd, maar ook door de
politiek en maatschappij die hameren op veiligheid en beheersbaarheid. Zijn de
overlevers onder de directeuren in forensisch psychiatrisch Nederland in staat
geweest om vanuit hun eigen zingeving de verwachtingen van buitenaf op een
reflectieve manier met de pathologie van de patiënten te verbinden zodat de
organisatie zich procesmatig kon ontwikkelen? Of zijn de overlevers zodanig
actief geweest dat zij een kant van de medaille hebben gekozen en geen
dilemma’s zijn aangegaan en daarmee gekozen hebben voor beheersen. Deze
laatste directeuren maken hun eigen risicotaxatie op conform het
beheersbaarheidprincipe in plaats van te reflecteren op eigen zingeving. De
maatschappij vraagt de laatste tijd om dit type directeur, maar gaat die keuze
uiteindelijk niet ten koste van de forensische patiënt en de forensische zorg?
Zo komen we bij de meest essentiële vraag: voor wie is de forensische
psychiatrie eigenlijk: voor de patiënten, voor de behandelaars, voor de
directeuren, voor de slachtoffers, voor Justitie of voor de maatschappij? De
rangorde die hierin wordt aangebracht bepaalt voor een groot deel de
doelstelling en inhoud van de forensische psychiatrie. Voor mij blijft de dader
als mens en patiënt het uitgangspunt. De overige factoren zijn van belang
Vertellen: Congres vorige week: jeugdrecht spreekt men over dader gerichte
benadering en in de forensische psychiatrie voor volwassenen over risicotaxatie.
G. Conclusie
Ik heb vele valkuilen benoemd alsof het werken in de forensische psychiatrie
gelijk staat aan een slagveld. Zoals u gemerkt hebt ben ikzelf ook in de valkuil
van de forensische psychiatrie gestapt door het werken daarin vanuit de
negatieve kant, via valkuilen, te benaderen. Maar achter elke valkuil weten wij
vanuit de kernkwadrant van Daniel Ofman een kernkwaliteit. De volgende keer
zal ik de kernkwaliteiten van de forensische psychiatrie beschrijven. Dit is hard
nodig binnen de harder wordende maatschappij maatschappij
Anne van den Berg
7 november 2003