Risico`s van Risicotaxatie

Een taxatie van risicotaxaties
Risicotaxatie-instrumenten
behandelpraktijk
gewogen
in
de
forensische
A. van den Berg
Inleiding
In de forensische psychiatrie, in het bijzonder in TBS-instellingen, is
het gebruik van risicotaxatie-instrumenten de afgelopen 10 jaar
standaard geworden. Deze praktijk heeft mede te maken met het
gegeven dat de TBS-maatregel allereerst is bedoeld om de
samenleving te beveiligen tegen delictherhaling. Pas op de tweede
plaats komt bij een TBS de resocialisatie van de patiënt in de
samenleving aan bod als onderdeel van het tweesporenbeleid.
Uitgangspunt bij het resocialiseren is dat beveiligen een onderdeel is
van de behandeling. Behandelen gebeurt op basis van de inschatting
van de veiligheid, en door te behandelen wordt als het goed is de
veiligheid verhoogd. Maar is er nog wel voldoende ruimte voor een
tweesporenbeleid of slaat de weegschaal teveel door naar veiligheid
door controle?
Vanwege enkele incidenten, die zowel door de politiek als de media
op scherp gezet werden, is de kloof tussen beveiligen en behandelen in
de TBS-instellingen groter geworden. Deze tendens wordt nog
versterkt door de ingebruikname van twee zogenaamde long-stay
afdelingen, waar TBS-patiënten hun leven lang min of meer
opgesloten kunnen verblijven, omdat een intensieve behandeling niet
meer aangewezen is, maar beveiliging wel. In het voorjaar 2006 trok
het ministerie van Justitie zelfs alle verloven voor TBS-patiënten in.
Aanleiding voor deze maatregel, die door de beklagcommissie
(onafhankelijke klachtencommissie, gevormd door de Commissie van
Toezicht van een TBS-instelling) als onrechtmatig werd beoordeeld,
was een dodelijk incident na ontsnapping vanuit een verlofsituatie.
Verreweg het grootste aantal forensische patiënten wordt behandeld in
een ander, vaak minder ingrijpend justitieel kader en laat zich voor
een deel zelfs vrijwillig behandelen. Het forensische veld, zoals de
forensisch-psychiatrische klinieken, de forensisch-psychiatrische
afdelingen van de Psychiatrische Ziekenhuizen, poli- en
deeltijdbehandelingen voor forensische patiënten en niet te vergeten
de Justitiële Jeugdinrichtingen en de reclassering (het RISc-project),
wordt in zijn geheel beïnvloed door het risicogerichte TBS-denken. Ik
zal dit aan de hand van ontwikkelingen in de kliniek en polikliniek
Groot Batelaar illustreren. De behandeling wordt steeds meer
doordrenkt met beveiligingsconcepten, waardoor een positieve
therapeutische behandelrelatie, eigen aan de psychotherapeut, van het
begin af aan op het spel wordt gezet.
Eerst laat ik in deze bijdrage de verschillende instrumenten voor
risicotaxatie de revue passeren. Ik zal ingaan op hun mogelijkheden en
beperkingen. Daarna bespreek ik de verschillende rollen die
gedragsdeskundigen in het forensische veld kunnen bekleden en wat
deze rollen betekenen voor het gebruik van genoemde instrumenten.
Tot slot zal ik pleiten voor een duidelijk integratief
psychotherapeutisch forensisch behandelconcept als alternatief voor
het overheersende veiligheidsdenken in de forensische psychiatrie.
Risicotaxatie zal daarin vanuit het behandelgericht denken een rol
spelen, maar wel minder prominent dan nu wordt gevraagd en gedaan.
De risicotaxatie-instrumenten
Risicotaxatie-instrumenten in de forensische psychiatrie zijn bedoeld
om de waarschijnlijkheid dat iemand opnieuw een delict pleegt
(enigszins) betrouwbaar te kunnen voorspellen. Deze instrumenten
zijn in de jaren ’80 en ’90 in de VS en in Canada ontwikkeld. In
Nederland ontstond de belangstelling ervoor in de loop van de jaren
’90. Grote inspirator van deze ontwikkeling was en is Robert D.
Hare,1 die in zijn laatste boek zijn manier van denken op dit terrein op
een rij zet. Hare heeft, om te kunnen bepalen hoe gevaarlijk een
psychopaat is, een checklist (PCL-R) samengesteld die bestaat uit 20
kenmerken van psychopathie. Op een driepuntsschaal van 0 tot 2 (van
niet tot geheel van toepassing) wordt gescoord op kenmerken als
prikkelhonger, kilte, gedragsproblemen op jonge leeftijd,
jeugdcriminaliteit, pathologisch liegen et cetera. De checklist bestaat
1
Hare, 1999.
uit een mengeling van persoonlijke trekken en van feitelijk, vaak
crimineel, gedrag. De PCL-R (Psychopathy checklist-revised) kan
gescoord worden op basis van goed gedocumenteerde dossiers en op
basis van semi-gestructureerde interviews. De betrouwbaarheid van de
PCL-R voor het voorspellen van toekomstig gewelddadig delictgedrag
is redelijk goed2. Maar er zijn ook kritischere geluiden. Raes3 is van
mening dat de PCL-R eerder crimineel gedrag meet dan een
persoonlijkheidskenmerk als psychopathie. Als je maar genoeg items
in de checklist verwerkt die verwijzen naar concreet crimineel gedrag,
dan meet je datgene wat je in de checklist stopt – namelijk: crimineel
gedrag –, terwijl het psychopathieconcept juist verwijst naar een
persoonlijkheidsstoornis. Dit is de cirkelredenering uit de wereld van
de psychologische tests: men postuleert een begrip, maakt een test om
dat begrip te meten en de uitkomst van de test bevestigt de legitimiteit
van het begrip. Deze redenering geldt overigens nog in sterkere mate
voor de DSM-IV-classificatie ‘Antisociale persoonlijkheidsstoornis’,
omdat deze in minstens 4 van de 7 kenmerken verwijst naar concreet
crimineel gedrag, dat ook nog voor een behoorlijk deel sociaal en
cultureel bepaald is. Philipse4 noemt dit in een stelling bij zijn
proefschrift een wetenschappelijke uitwerking van de uitdrukking
‘Stoute jongens zullen stout zijn’, omdat de historische, statische
items de beste voorspellers blijken te zijn voor toekomstig crimineel
gedrag. De laatste tijd is men wel bezig om het begrip psychopathie
beter te valideren, onder andere met behulp van factoranalyse 5. Het
strekt voor dit artikel te ver om hier dieper op deze materie in te gaan.
We kunnen verschillende vormen van risicotaxatie onderscheiden.
Allemaal hebben ze voor- en nadelen:
1. de ongestructureerde klinische taxatie: een klinisch interview al
dan niet samen met psychologische tests. De behandelaar of
diagnosticus is zowel uitvoerder als instrument van de taxatie.
De nadruk ligt op het beoordelingsvermogen van de
behandelaar. Al naar gelang zijn referentiekader maakt hij
gebruik van schoolspecifieke inzichten: de psychoanalyticus
2
Hildebrand e.a., 2005.
Raes, 2005.
4
Philipse, 2005.
5
Cooke & Michie, 2002.
3
richt zich meer op vroegkinderlijke ervaringen, terwijl de
cognitieve gedragstherapeut meer gericht is op bijvoorbeeld
delictketens. Potentieel verstorende factoren zijn de niet
herkende tegenoverdracht en persoonlijke kwesties, zoals privébeslommeringen, of afdelingsbelangen, zoals een gewenste
snelle doorstroming. Tegenoverdracht kan, als daar goed zicht
op is, worden gebruikt ten behoeve van de behandeling en van
de risicotaxatie. De hierbij onvermijdelijke subjectiviteit, die ook
naar voren komt in het interpreteren van projectietests, maakt
deze taxatievorm minder betrouwbaar. Goede training van de
diagnosticus kan de betrouwbaarheid verhogen. Voordeel van
deze taxatievorm is wel een flexibele en goede verbinding met
de behandelpraktijk.
2. de actuariële risicotaxatie: met behulp van gewogen items over
historische gegevens, zoals de systematiek is bij verzekeringen,
wordt langs mathematische weg een risicoscore bepaald.
Dynamische, veranderlijke factoren zoals ziekte-inzicht, worden
buiten beschouwing gelaten. Voorbeelden van actuariële
risicotaxatie-instrumenten zijn de Violence risk appraisal guide
(VRAG) en de Static99. De Static99 voorspelt op basis van 10
historische items, op een driepuntsschaal, de kans op hernieuwd
seksueel geweld. De VRAG voorspelt op basis van 12
historische items de kans op recidive van geweldsdelicten door
psychiatrisch gestoorde delictplegers. Eigenlijk hoeven goed
opgeleide gedragsdeskundigen deze taxatielijsten niet te scoren.
Het is eerder een administratieve handeling. Voordeel is een
hogere betrouwbaarheid. Nadeel van deze taxatievorm is dat
individuele omstandigheden van de onderzochte niet
meegewogen worden omdat men uitgaat van statistisch
vastgestelde risicogroepen en risicofactoren. Bijvoorbeeld:
mensen die vroeger mishandeld zijn, hebben meer kans om
geweldsdelicten te plegen. Persoonlijk vind ik deze vorm van
risicotaxatie onethisch omdat iemand bij wijze van spreken tot
op zijn sterfbed dezelfde score behoudt op grond van de
statische historische items. Bovendien worden bepaalde groepen
gestigmatiseerd, zoals dat ook bij de PCL-R het geval is.
3. de gestructureerde klinische taxatie: hierbij gaat het om een
combinatie van 1 en 2. Veelgebruikte taxatie-instrumenten zijn
de Historical clinical risk management (HCR-20), de Sexual
violence risk management (SVR-20) en de Historische klinische
toekomst (HKT-30). Deze risicotaxatie-instrumenten kennen een
combinatie van historische, klinische risicomanagement, en
toekomstige situatieve factoren. Voorbeelden van statische
historische items zijn de leeftijd waarop men begonnen is met
alcohol en/of drugsmisbruik en met het plegen van delicten.
Deze uitslagen veranderen nooit omdat dat vaststaande feiten
zijn. Voorbeelden van dynamische klinische items – want de
antwoorden op deze items kunnen veranderen – zijn de
deelname aan de behandeling, inzicht in de problematiek of de
huidige financiële situatie. Een voorbeeld van risicomanagement
is het vermogen om met stress om te gaan. Het antwoord op dit
item kan ook veranderen. Voorbeelden van toekomstige
situatieve items zijn de mate waarin de toekomstplanning
realistisch is, maar ook de mogelijke familiaire steun in de
toekomst. Ook die kunnen variëren en zijn beïnvloedbaar, en
zijn daarom dynamisch te noemen. Het aantal klinische items in
deze instrumenten is redelijk en de eindscore wordt door de
diagnosticus bepaald op grond van eigen klinische afwegingen.
Voor de behandelpraktijk zijn deze taxaties nog te statisch. Er
zijn in deze instrumenten nog steeds meer statische items dan
dynamische. De dynamische items worden getalsmatig
uitgedrukt, terwijl dynamische items juist als kenmerk hebben
dat ze dynamisch zijn en moeilijk in te passen zijn in een getal.
Zij fluctueren over de tijd, qua aard te vergelijken met de
factoren die het weer voorspellen. Door het fluctuerende
karakter van de dynamische items blijken deze in onderzoek
slechtere voorspellers van het recidiverisico te zijn dan de
statische items6. Onderzoekers op dit gebied zijn geneigd zich
meer te concentreren op goede voorspellers, terwijl behandelaars
zich vanuit de aard van hun werk richten op de dynamische
items, zoals behandelhouding, impulsiviteit et cetera. Het eerder
genoemde primaat van de veiligheid veroorzaakt dat er in de
forensische behandeling minder ruimte ontstaat voor het werken
6
Philipse, 2005.
aan de veranderbaarheid en meer aandacht uitgaat naar het
controleren van het recidiverisico. Onderzoek en behandeling
komen dan qua belang tegenover elkaar te staan.
De instrumenten 2 en 3 zijn vooral in laboratoriumsituaties
uitgewerkt. De verbinding met de klinische praktijk is naar de mening
van Philipse nog broos, omdat de onderzoekers, ook die in de TBSinstellingen zelf, vaak ver afstaan van de klinische praktijk en de
ervaringen van de behandelaars. Hij beroept zich hierbij op Webster7,
de maker van de HCR- 20, die stelt dat het optimale gebruik van de
structurerende potenties van de risicotaxatie-instrumenten jammer
genoeg bruikbaarder schijnt te zijn in onderzoek dan in de klinische
praktijk. Bovendien zijn in veel onderzoek ook nog maar alleen de
korte termijn recidives (1 tot 5 jaar na behandeling) verwerkt8. Het
zeer recente retrospectieve onderzoek van het Expertisecentrum
forensische psychiatrie (EFP) kent een gemiddelde van 7,2 jaar, wat al
een verbetering is. Maar ook aan de recidivecijfers zitten allerlei
haken en ogen, omdat veel misdrijven niet worden opgelost, aangiftes
niet altijd gedaan worden et cetera. Het archiveringssysteem van
delicten
door
het
Wetenschappelijk
Onderzoeksen
Documentatiecentrum van het ministerie van Justitie, op de gegevens
waarvan het recidiveonderzoek zich baseert, kent bovendien nogal wat
hiaten9.
De hierboven genoemde instrumenten bieden geen inzicht in de vraag
waarom bepaalde mensen wel recidiveren en andere niet. Het gaat om
rekenkundige instrumenten die aan de behandeling in de forensische
praktijk weinig toevoegen. Wel brengen deze instrumenten de
verschillende levensgebieden, de risico’s en ook wel mogelijkheden
van de forensische patiënten goed in kaart, waardoor ze te gebruiken
zijn in de behandeling. Maar de dynamiek achter het delictgedrag
wordt er niet mee verklaard en wordt daarmee dus ook niet begrepen.
7
Webster, Müller-Isberner & Fransson, 2002.
Philipse, 2005.
9
Hildebrand en anderen, 2005.
8
De verschillende rollen van gedragswetenschappers
Vanuit de gedragswetenschappen kunnen in de forensische psychiatrie
vier posities voor het omgaan met delictgedrag onderscheiden worden,
en van daaruit vier verschillende relatievormen:
a. beveiliging van de maatschappij tegen criminele activiteiten;
b. rapportage aan de rechtbank ten behoeve van een in een
instelling opgenomen patiënt, zoals in geval van een
verlengingsadvies TBS;
c. diagnostiek, behandeling/begeleiding en nazorg van opgenomen
forensische patiënten;
d. wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de
forensische activiteiten van de instelling, waaronder het
voorspellen van delictrecidive in het kader van bijvoorbeeld
proefverlof.
De rapporteur Pro Justitia als een van de rollen van de
gedragswetenschapper laat ik in dit rijtje buiten beschouwing, omdat
deze niet vanuit een behandelingscontext functioneert. Hij stelt als
diagnosticus in dienst van Justitie een rapport op over onder andere de
mate van toerekeningsvatbaarheid en de samenhang van
persoonlijkheidproblematiek en delict, en adviseert over de
wenselijkheid van en mogelijkheid tot behandeling.
Vanuit mijn positie als behandelaar en diagnosticus in een niet-TBSinstelling wil ik vervolgens de in mijn ogen relevante relatievormen
beschrijven:
1. het belang van de patiënt staat op de eerste plaats; dit in
tegenstelling tot de TBS-wetgeving in Nederland die prioriteit
geeft aan de beveiliging van de samenleving. In het belang van
de patiënt horen behandelaar en diagnosticus zowel
intrapsychisch, interactioneel als sociaal de protectieve en de
risicofactoren te inventariseren en deze in balans te brengen;
2. uit dit eerste belang van de patiënt vloeit voort dat de patiënt de
maatschappij en haar burgers, waartoe ik ook het slachtoffer en
de (potentiële) slachtoffers reken, niet beschadigt. Anderen
beschadigen betekent immers zichzelf beschadigen;
3. de behandelaar en de diagnosticus verplichten zich tegenover de
maatschappij om de patiënt optimaal te behandelen;
4. een onderdeel van deze plicht is dat de behandelaar signaleert
dat en zo nodig ingrijpt als de patiënt dreigt te recidiveren;
5. de behandelaar en diagnosticus nemen tegenover Justitie een
zelfstandige positie in. Zij dienen op te passen geen verlengstuk
van Justitie te worden. Kan bijvoorbeeld een behandelend
forensisch psycholoog als nevenfunctie daderprofielen aan de
politie leveren? Naar mijn mening zijn deze twee posities niet
met elkaar te verenigen.
De invloed van het risicotaxatiedenken is groot. Veel onderzoeken en
proefschriften zijn de laatste tijd aan dit onderwerp besteed. Ook het
eerdergenoemde EFP, een door de ministeries van Justitie en VWS
opgezet onderzoekscentrum waaraan veel forensische instellingen
inhoudelijk,
informatief
en
financieel
bijdragen,
doet
10
wetenschappelijk onderzoek op het gebied van risicotaxatie (). Een
onderzoek naar behandeleffectiviteit blijkt moeilijker van de grond te
krijgen. Een verklaring van deze discrepantie zou kunnen zijn dat de
in de forensische instellingen aanwezige kennis en ervaring over een
effectieve behandeling van forensische patiënten moeilijk te
organiseren en bij elkaar te brengen valt vanwege de grote diversiteit
in benadering en de complexiteit van de forensische problematiek.
Een andere mogelijke verklaring is dat de forensische instellingen niet
gemakkelijk toestaan dat er in hun keuken gekeken wordt.
Maar een waarschijnlijker verklaring is dat het denken in termen van
behandeling overschaduwd wordt door het denken in termen van
risicotaxatie. Daarmee beantwoordt de forensische psychiatrie aan de
tijdgeest die in de politiek en de maatschappij ten opzichte van
ernstige delictplegers heerst: namelijk opsluiten, controleren en
beveiligen. Ik zal toelichten waarom dit gebeurt en ook aangeven wat
de risico’s zijn van het risicotaxatiedenken voor het behandelgerichte
denken. De vaak ongezonde concurrentieverhoudingen tussen de
verschillende forensische instellingen laat ik als remmende factor
hierbij buiten beschouwing. Soms gedragen forensische instellingen
zich zoals de forensische patiënten zich gedragen11.
De effecten van een sterk risicotaxatiegericht denken zijn de volgende:
10
11
Hildebrand e.a., 2005.
Van den Berg, 2001.
1. Versterking van het wantrouwen
In de geschiedenis van veel forensische patiënten staat het
wantrouwen van de buitenwereld tegenover de patiënt en die van de
patiënt tegenover de buitenwereld, vaak gebaseerd op slechte
ervaringen, sterk op de voorgrond. Hij is vaak in een vicieuze cirkel
van zichzelf versterkend negatief gedrag terechtgekomen. Als een
behandelaar of een instelling de relatie begint met een instrument
gericht op zijn risicogedrag, bijvoorbeeld de 20 semigestructureerde
vragen van de PCL-R, dan is de boodschap van de behandelaar of de
instelling duidelijk: jij bent een gevaarlijk persoon. De patiënt zal dit
bekende patroon bevestigen door zich afhoudend en gevaarlijk te
gedragen of, hij maakt het de wantrouwende instelling naar de zin, als
hij geleerd heeft zich (schijnbaar) aan te passen. Hij gaat dan zijn
eigen weg en wordt daarmee in wezen gevaarlijker. Ook de
behandelaar(s) zullen, met de risicotaxatie in de hand, de patiënt
vooral zien als een potentieel gevaarlijke man of vrouw: ze doen aan
risico- in plaats van aan mogelijkhedenmanagement. De basis voor
een relatie van potentieel gevaarlijk versus controlerend optreden is
dan direct al gelegd en maakt een creatievere en opener
behandelrelatie onmogelijk.
Veel forensische patiënten kennen door hun verblijf in gevangenissen
en internaten deze stereotiepe dans al lang. Veel verrassender is voor
hen – en zo werkt het ook in de Functional family therapy die we op
Groot Batelaar hanteren – om eerst een werkrelatie aan te gaan en de
delictpleger en zijn gezin hoop te bieden. Het gezin zat immers steeds
al gevangen in negatieve en controlerende of juist controle loslatende
interacties.
2. Risicotaxatie als verdediging
Een ander risico is dat behandelaars risicotaxatie gebruiken als afweer
van hun angst. Gevaarlijke patiënten roepen angst op. Deze angst kan
verminderd worden door met behulp van een risicotaxatie de
recidivegevaarlijkheid van de patiënt in kaart te brengen en die
getalsmatig uit te drukken. De PCL-R wordt wereldwijd toegepast en
gezien als het betrouwbaarste instrument om psychopathie vast te
stellen. Een dergelijke vaststelling kan de behandelaar een gevoel van
zekerheid en controle over de relatie met de patiënt geven. Als deze
vaststelling de functie krijgt van afweer van onzekerheid en angst is
dit niet verwonderlijk omdat de omgang met gevaarlijke
persoonlijkheidsgestoorde patiënten veel lastig te hanteren emoties
oproept. Het gevolg van deze afweer kan zijn dat de behandelaar niet
meer (voldoende) openstaat voor eigen gevoelens en die van de
patiënt.
Als je de angst van de behandelaar serieus neemt, dien je in het
behandelteam de volgende zaken met hem of haar na te gaan:
 Is de angst een projectie van de vrees van de patiënt?
 Wordt de angst getriggerd vanuit de groep patiënten of de
stafgroep?
 Is de staf ernstig verdeeld over de vraag of de patiënt al dan niet
gevaarlijk is?
 Is de angst onverwerkte traumatisering door eerdere ervaringen
met forensische patiënten?
Regelmatige intervisie en supervisie zijn van groot belang om deze
mogelijke ervaringen goed te analyseren, teneinde de dynamiek achter
de angst te begrijpen en hanteerbaar te maken. Zo kunnen vragen aan
bod komen als:
 Waarom nu die angst?
 Waar komt de angst vandaan?
- van de patiënt
- van het gezin
- van de staf
- vanuit de instelling
- vanuit de rechterlijke macht en/of reclassering
- vanuit de overheid en/of publieke opinie.
Vanuit de behandeling bezien is het zeer gewenst dat angst en agressie
de juiste betekenis en verbinding krijgen en dat een theoretisch
fundament het delictgedrag een plaats geeft in de dynamiek van de
persoonlijkheid. De gehechtheidtheorie zoals Bateman en Fonagy12
deze hebben uitgewerkt biedt hiervoor duidelijke aanknopingspunten.
Angst en agressie kunnen intramuraal goed behandeld worden in een
behandelsetting met voldoende holding en containment. Zo’n context
is een andere dan die hoofdzakelijk gebaseerd is op controle waartoe
12
Bateman & Fonagy, 2004.
het denken in risicotaxatie uitnodigt. Paradoxaal genoeg nodigen
forensische patiënten behandelaars uit tot het spelen van ‘ Wie heeft
de macht?’, omdat zij daar vertrouwd mee zijn. Forensische patiënten
zijn veel beduchter voor beïnvloeding die zij niet kennen.
3. Risicotaxatie als misleiding van de omgeving
Vragenlijsten en scores geven de schijn van zekerheid, terwijl het bij
risicotaxatie gaat om een waarschijnlijkheidsscore. De klinische items
in de gecombineerde risicotaxaties, zeker als deze samengaan met het
inventariseren van de protectieve of mogelijkheidsfactoren, kunnen
een persoonlijkheids- en gedragsdynamiek suggereren die op
individueel niveau bruikbaar zijn. In mijn opleiding heb ik geleerd, en
later gepraktiseerd, dat tests en vragenlijsten voor de klinische praktijk
hulpmiddelen zijn. Door het risicotaxatie-onderzoekonderzoek lijken
de rollen omgedraaid te worden en dienen de behandelaren zich te
richten naar de testresultaten. Ook de maatschappij vraagt om absolute
uitspraken, waarbij de verleiding ontstaat om de risicotaxatie als
absolute uitkomsten te presenteren. Als reactie op de manier van
werken in de forensische kliniek Groot Batelaar namelijk geen
risicotaxatie maar wel delictanalyse, stelde de Inspectie voor de
Geestelijke Volksgezondheid in haar rapport van 2003 dat de kliniek
een risicotaxatie-instrument diende in te voeren. In 2005 werd dit
dringende advies weer ingetrokken, mede op grond van het
proefschrift van Philipse.
Toekomst
In een maatschappij waar veiligheidsdenken en risico-uitbanning hoog
in het vaandel staan, worden de forensische instellingen in een hoek
gedrukt waarin zij zich op basis van hun beroepscode, namelijk
patiënten weer een zinvolle en adequate plek (terug)geven in de
samenleving, niet thuis (behoren te) voelen. Een goed tegenwicht
tegen deze tendens is alleen mogelijk als forensische
gedragsdeskundigen de handen ineenslaan en met elkaar tot een goed
behandelantwoord op basis van een degelijke theorie komen. In dit
antwoord moet de complexiteit van de problematiek (waaronder ook
het gevaar) van de patiënten tot zijn recht komen. Ik wijs hierbij op de
uitgebreide Engelse metastudie in opdracht van het Home Office13. De
conclusies uit dit rapport zijn dat de behandelsettingen ‘die een
passende structuur bieden waarbinnen men kan experimenteren met
verschillende behandelmethoden en combinaties ervan’ – zoals een
therapeutische gemeenschap die biedt – de veelbelovendste zijn (p.
120). Aan dit rapport werd, ondanks publicatie op de website van de
Dienst Justitiële Inrichtingen van het ministerie van Justitie, in
Nederlandse publicaties geen aandacht geschonken, mogelijk omdat
de conclusies niet passen in het veiligheidsdenken. Bovendien heeft
men in Nederland onvoldoende beeld van de kracht van de moderne
forensische settingen in de U.K. die gebaseerd zijn op dit
therapeutische gemeenschapsdenken zoals in Grendon, Broadmoor en
de Henderson Hospital
Uit onderzoeken bij TBS-instellingen en bij de O.G.
Heldringstichting, gedeeltelijk een justitiële jeugdinrichting14, blijkt
slechts 5 tot 7% van de opgenomen patiënten veilig gehecht te zijn15.
Gemiddeld ligt het aantal veilig gehechte mensen in Nederland boven
de 18 jaar op 60% en onder de 18 jaar op 48%. Voor de hand ligt bij
deze cijfers dat er binnen forensische instellingen eerst gewerkt zal
moeten worden aan het verlagen van de onveilig gehechte relaties.
Patiënten met een onveilige gehechtheid leren nu eenmaal moeilijk.
De risicotaxatie-instrumenten zullen vanuit deze optiek een meer
bescheiden plek in de behandelinstellingen maar ook in de TBS
instellingen dienen te krijgen om ruimte te bieden aan meer holding in
de behandeling.
Ik denk bij een verantwoorde toepassing van risicotaxatieinstrumenten aan de volgende condities:
1. allereerst zullen we risicotaxatie-instrumenten moeten zien als
hulpmiddelen om de kans op het welslagen van de behandeling
te vergroten;
2. niet behandelaars zullen risicotaxatie-instrumenten moeten
afnemen, maar diagnostici;
13
Warren e.a., 2003.
Schuengel, Venmans, Van IJzendoorn & Zegers, 2006.
15
Van IJzendoorn e.a., 1997.
14
3. risicotaxatie-instrumenten zullen een onderdeel moeten zijn van
de dynamiek van de behandeling waartoe ook de verlofsituatie
behoort;
4. terugrapportage van de uitkomsten van een eerdere risicotaxatie
zal niet aan het begin van de behandeling of opname dienen te
gebeuren, maar ingebed moeten worden in de dynamiek van de
behandeling, anders ontstaat er van het begin af aan een
negatieve relatie;
5. in de afname van risicotaxatie-instrumenten zullen ook de
protectieve factoren en de ik-sterke factoren meegenomen
moeten worden. Dit gebeurt gedeeltelijk al bij de HKT-30 en de
HCR-20;
6. de PCL-R zal alleen in samenhang met de klinische en
toekomstige factoren gebruikt mogen worden.
Deze condities komen ook naar voren in een artikel van Brand16 die de
volgende richtlijnen formuleert:
1. betrek gegevens uit meerdere informatiedomeinen, waarbij een
brede range aan klinische, contextuele, historische, persoons- en
ontwikkelingsitems worden genoemd;
2. meet naast de risicofactoren ook de beschermende factoren;
3. leg naast statische factoren ook dynamische factoren;
4. diagnostiek moet een verklaring geven van het delictrisico;
5. diagnostiek moet aanknopingspunten geven voor behandeling.
Naast deze richtlijnen doen de schrijvers ook nog een aantal
aanbevelingen op het gebied van onder andere theorievorming en
toetsing.
Afsluitende opmerkingen
Allereerst kom ik tot de constatering dat het risicotaxatiedenken bij de
forensische behandelinstellingen een te prominente plaats inneemt. Dit
komt tot uitdrukking in de vele onderzoeken over dit onderwerp de
laatste tijd. Door deze prominente plaats raakt het denken over en het
onderzoeken van de behandelmethodiek en theorie onder druk te
staan, waardoor onderzoek en methodiek- of programmaontwikkeling
moeilijker van de grond komt.
16
Brand en anderen, 2001.
Belangrijk is voor de nabije toekomst om de expertise in de
verschillende instellingen bij elkaar te brengen en met elkaar te komen
tot een aantal integratieve behandelmethodieken voor de verschillende
groepen forensische patiënten. De onderlinge negatieve
concurrentieverhoudingen tussen de forensische instellingen zullen
overboord gezet moeten worden. De werkers in de forensische
psychiatrie hebben elkaar nodig om tot goed wetenschappelijk
onderzoek te komen, om op grond van klinische ervaringen effectieve
behandelmethodieken te beschrijven en om tot theorievorming te
komen
over
delictgedrag
en
de
daarbij
behorende
persoonlijkheidsstoornissen. Nu overheerst te veel de angst voor de
politiek, de pers en de maatschappelijke negatieve teneur over de
forensische psychiatrie.
Aangehaalde literatuur
Bateman & Fonagy (2004)
A.W. Bateman & P. Fonagy, Psychotherapy for borderline
personality disorders. Mentalization-based treatment. Oxford:
University Press, 2004.
Van den Berg (2001)
A. van den Berg, Managen in de forensische psychiatrie kan
gevaarlijk zijn. Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid,
2001, 12, p. 1161-1175.
Brand (2001)
E.F.J.M.Brand & G.J.M. Diks, Richtlijnen voor risicotaxatie in de
forensische diagnostiek: theorie en praktijk. Tijdschrift voor
psychiatrie, 2001, 43, p. 693-702.
Cooke & Michie (2002)
D.J. Cooke & C. Michie. Refining the construct of psychopathy:
Towards a hierarchical model. Psychological assessment, 2002,
13, p. 171-188.
Hare (1999)
R.D. Hare, Without conscience: the disturbing world of the
psychopaths. Londen: Guilford Press, 1999.
Hildebrand e.a. (2005)
M.Hildebrand, B.L. Hesper, M. Spreen, & H.L.L. Nijman, De waarde
van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie.
Utrecht: EFP, 2005
Philipse (2005)
M.Philipse, Predicting criminal recidivism. Empirical studies and
clinical practice in forensic psychiatry. Nijmegen: These Radboud
Universiteit, 2005.
Raes (2005)
B.C.M.Raes, De diagnostiek van psychopathie, geen probleem?
Tijdschrift voor Psychiatrie, 2005. 47, p. 275-277.
Schuengel (2006)
C. Schuengel, J.A.M.A. Venmans, M.H. van IJzendoorn & M.A.M.
Zegers, Gehechtheidstrategieën van zeer problematische jongeren.
Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP, 2006.
Van IJzendoorn (1997)
M.H. van IJzendoorn, J. Feldbrugge, J. Derks, C. de Ruiter, M.
Verhagen, M. Philipse, C. van der Staak & J. Riksen Walraven,
Attachment representation of personality disordered criminal
offenders. American Journal of Orthopsychiatry 1997, 67, p. 449459.
Warren (2003)
F. Warren, G. McGauley, K. Norton, B. Dolan, K. Preedy-Fayers, A.
Pickering & J.R. Geeds, Review of treatments for severe
personality disorders. Londen: Home Office Online Report, 2003.
Webster (2002)
C.D. Webster, R. Müller-Isberner, & G. Fransson, Violence risk
assessment: Using structured clinical guidelines professionally.
International Journal of Forensic Mental Health, 2002, 1, p. 4351.
Personalia:
Drs. A. van den Berg is als GZ-psycholoog/psychotherapeut/klinisch
psycholoog en opleider verbonden aan Groot Batelaar, Forensische
GGZ voor jeugd en volwassenen te Lunteren en Arnhem, onderdeel
van de Stichting Welzijn en Gezondheidszorg van het Leger des Heils.
Hij
is
supervisor
bij
Groepspsychotherapie
en
Psychotherapie. Hij is bezig
de
Nederlandse
de
Vereniging
Verenging
voor
voor
Klinische
met een promotieonderzoek bij de
Universiteit van Tilburg met als onderwerp ‘Gehechtheid en
antisociale relatievorming’.
.