Medische vragenlijst deel 1: in te vullen door de ouders.
advertisement
Medische vragenlijst deel 1: in te vullen door de ouders. Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medisch beroepsgeheim. Per kerende terug te bezorgen aan: Diabetes Liga vzw. Ter attentie van Dr P. Marcq. Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent. Deelnemer Naam: Adres: Overige voorgeschiedenis ………………………………………………………………….…..………. ………………………………………………………………….……..……. ……………………………………………………………………………... Geboortedatum: …………………………….. Ο Jongen Ο Meisje Je hebt ingeschreven voor: Ο jongerenvakantie Ο kindervakantie Ο kleuterweekend Ο andere, welke? Diabetes Diagnose datum: ………………………………………………………………………………. Laatste HbA1c: .……………………………… datum: ……………….…………………… Eventuele andere medicatie dan insuline Ziekenhuisopname Was er een opname gedurende het laatste jaar? ……………….……….……. Zo ja, hoe dikwijls? ……………………………………………………………………………. Reden? .…………………………………………………………………………………………….. Gedrag, familiale problemen Algemene informatie Bloedgroep: ……………………………………… Rhfactor: …………………………….. Glutenvrij dieet? .................................................................................... Bedplassen? .…………………………………………………………………………………….. Datum laatste tetanos vaccin: ……………………………….…………………………. Andere nuttige informatie Allergieën Vignet Ziekenfonds Diabetes Liga vzw • Ottergemsesteenweg 456 • 9000 Gent t 09 220 05 20 • f 09 221 00 82 • Diabetes Infolijn 0800 96 333 • [email protected] • www.diabetes.be Recente duidelijke foto van deelnemer bijvoegen of inscannen Medische vragenlijst deel 2: in te vullen door de ouders en/of door de deelnemer. Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medisch beroepsgeheim. Per kerende terug te bezorgen aan: Diabetes Liga vzw. Ter attentie van Dr P. Marcq. Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent. Deelnemer Naam: ………………………………………………………………………………………………… Voornaam: …..………………………………………………………………………………….…. Geboortedatum: ………………………………………………………………………………... Insuline Hoe wordt de insuline toegediend? Ο spuit - Ο pen - Ο pomp Indien pomp, welk merk en type? ...…………………………………………………… Type catheters? .…………………………………………………………………………….…… Welke soort insuline wordt er gebruikt? Langwerkende: Ο Lantus - Ο Levemir - Ο Insulatard - Ο Humuline NPH Kortwerkende: Ο Actrapid - Ο Humuline regular Ultra Snelwerkende: Ο Novorapid - Ο Humalog - Ο Apidra Bloedglucose meter Welk merk en type? ..…………………………………………………………………………. Urinetest Welk soort strips? ……………………………………………………………………………… Algemene informatie De deelnemer is: Ο actief - Ο zeer actief - Ο weinig actief Kan deelnemer zwemmen? ……………….…………………………………………………….. Heeft deelnemer hoogtevrees? ………….……………………………………………………. In hoeverre beheert de deelnemer zijn/haar diabetes? Ο Is volledig zelfstandig Ο Koolhydraten tellen onder toezicht Ο Spuiten /pomp +onder toezicht Ο Spuit/ pomp nog niet zelf Ο Doet de vingerprik nog niet zelf Ο Vingerprik onder toezicht Wat gebeurt er bij voorziene inspanning? Aanpassen van: Ο insuline - Ο voeding - Ο beide - Ο nadien iets extra eten Was deelnemer reeds eerder op vakantie zonder medische begeleiding? Met wie? .………………………………………………………………………………………………… Waren er problemen, welke? ....................................................................... Hypo Diabetoloog Herkent de deelnemer ze zelf? .……….……………………………………….………… Naam: ……………………………………………………… Tel/gsm: ………………………….…. Wie lost ze op? …………………………………………………………………………………… Huisarts Wordt hij/zij spontaan wakker bij nachtelijke hypo’s? .……………….……… Naam:…………………………………………………….… Tel/gsm: ……………………….....… Ondergetekenden, de ouders, geven aan de begeleidende arts de toelating Roken brengt de gezondheid ernstige schade toe. Dit geldt nog een te om tijdens de periode van de vakantie de medische behandeling over te meer voor mensen met diabetes. Wij kunnen dan ook geen voorstander nemen en waar nodig bij te sturen, alsook de toelating om bij zijn van een gedoogbeleid in verband met roken, en dus is een vakantie noodgevallen een onderzoek / operatie te verrichten of te laten verrichten ingericht door ” Diabetes Liga” steeds rookvrij. die voor zijn / haar minderjarig kind nodig werd geacht onder lokale / Is deelnemer roker? Ο JA – Ο NEEN algemene verdoving. Indien JA heeft hij/zij de toestemming van de ouders? Ο JA – Ο NEEN Handtekening Vader/Voogd Datum Handtekening Moeder/ Voogd Datum Diabetes Liga vzw • Ottergemsesteenweg 456 • 9000 Gent t 09 220 05 20 • f 09 221 00 82 • Diabetes Infolijn 0800 96 333 • [email protected] • www.diabetes.be Medische vragenlijst deel 3: in te vullen door de ouders en/of door de deelnemer. Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medische beroepsgeheim. Gelieve dit deel ingevuld mee te brengen en af te geven bij het vertrek. Deelnemer Naam: .……………………………………………………………………………………………………. Voornaam: …………………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………………… Insuline Hoe wordt de insuline toegediend? Ο spuit - Ο pen - Ο pomp Indien pomp, welk merk en type? ..……………………………………….………… Type catheters? ……………………………………………………………………….……… Welke soort insuline wordt er gebruikt? Langwerkende: Ο Lantus - Ο Levemir - Ο Insulatard - Ο Humuline NPH Kortwerkende: Ο Actrapid - Ο Humuline regular Ultra Snelwerkende: Ο Novorapid - Ο Humalog - Ο Apidra Hypoglycemie Herkent de deelnemer ze zelf? O altijd - O soms - O nooit Wie lost ze op? ……………………………………………………………………..………… Nachtelijke hypo’s: wordt zij/hij spontaan wakker? O altijd - O soms - O nooit Wie lost ze op? ……………………………………………………………………………….. Werk je met O Vaste gram Kh of Khporties en vaste insuline dosissen? O Wisselende gram Kh of Khporties en wisselende insuline dosissen? Correctiefactor 1 E insuline doet de bloedsuiker verlagen met …………….mg/dl Behandeling Gram Koolhydraten/ Tijdstip/voeding Koolhydraat porties Ontbijt Tussenmaaltijd Middagmaal Tussenmaaltijd Avondmaal Tussenmaaltijd Basis/Langwerkende insuline Koolhydraat ratio Type insuline Dosering Wie dient toe Uur van toediening Type insuline Lantus Levemir Dosering Wie dient toe Diabetes Liga vzw • Ottergemsesteenweg 456 • 9000 Gent t 09 220 05 20 • f 09 221 00 82 • Diabetes Infolijn 0800 96 333 • [email protected] • www.diabetes.be
