Medische vragenlijst deel 1: in te vullen door de ouders.

advertisement
Medische vragenlijst deel 1: in te vullen door de ouders.
Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medisch beroepsgeheim.
Per kerende terug te bezorgen aan: Diabetes Liga vzw. Ter attentie van Dr P. Marcq. Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent.
Deelnemer
Naam:
Adres:
Overige voorgeschiedenis
………………………………………………………………….…..……….
………………………………………………………………….……..…….
……………………………………………………………………………...
Geboortedatum: …………………………….. Ο Jongen
Ο Meisje
Je hebt ingeschreven voor: Ο jongerenvakantie Ο kindervakantie
Ο kleuterweekend Ο andere, welke?
Diabetes
Diagnose datum: ……………………………………………………………………………….
Laatste HbA1c: .……………………………… datum: ……………….……………………
Eventuele andere medicatie dan insuline
Ziekenhuisopname
Was er een opname gedurende het laatste jaar? ……………….……….…….
Zo ja, hoe dikwijls? …………………………………………………………………………….
Reden? .……………………………………………………………………………………………..
Gedrag, familiale problemen
Algemene informatie
Bloedgroep: ……………………………………… Rhfactor: ……………………………..
Glutenvrij dieet? ....................................................................................
Bedplassen? .……………………………………………………………………………………..
Datum laatste tetanos vaccin: ……………………………….………………………….
Andere nuttige informatie
Allergieën
Vignet Ziekenfonds
Diabetes Liga vzw • Ottergemsesteenweg 456 • 9000 Gent
t 09 220 05 20 • f 09 221 00 82 • Diabetes Infolijn 0800 96 333 • [email protected] • www.diabetes.be
Recente duidelijke foto van
deelnemer bijvoegen of
inscannen
Medische vragenlijst deel 2: in te vullen door de ouders en/of door de deelnemer.
Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medisch beroepsgeheim.
Per kerende terug te bezorgen aan: Diabetes Liga vzw. Ter attentie van Dr P. Marcq. Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent.
Deelnemer
Naam: …………………………………………………………………………………………………
Voornaam: …..………………………………………………………………………………….….
Geboortedatum: ………………………………………………………………………………...
Insuline
Hoe wordt de insuline toegediend? Ο spuit - Ο pen - Ο pomp
Indien pomp, welk merk en type? ...……………………………………………………
Type catheters? .…………………………………………………………………………….……
Welke soort insuline wordt er gebruikt?
Langwerkende: Ο Lantus - Ο Levemir - Ο Insulatard - Ο Humuline NPH
Kortwerkende: Ο Actrapid - Ο Humuline regular
Ultra Snelwerkende: Ο Novorapid - Ο Humalog - Ο Apidra
Bloedglucose meter
Welk merk en type? ..………………………………………………………………………….
Urinetest
Welk soort strips? ………………………………………………………………………………
Algemene informatie
De deelnemer is: Ο actief - Ο zeer actief - Ο weinig actief
Kan deelnemer zwemmen? ……………….……………………………………………………..
Heeft deelnemer hoogtevrees? ………….…………………………………………………….
In hoeverre beheert de deelnemer zijn/haar diabetes?
Ο Is volledig zelfstandig
Ο Koolhydraten tellen onder toezicht
Ο Spuiten /pomp +onder toezicht
Ο Spuit/ pomp nog niet zelf
Ο Doet de vingerprik nog niet zelf
Ο Vingerprik onder toezicht
Wat gebeurt er bij voorziene inspanning?
Aanpassen van: Ο insuline - Ο voeding - Ο beide - Ο nadien iets extra eten
Was deelnemer reeds eerder op vakantie zonder medische begeleiding?
Met wie? .…………………………………………………………………………………………………
Waren er problemen, welke? .......................................................................
Hypo
Diabetoloog
Herkent de deelnemer ze zelf? .……….……………………………………….…………
Naam: ……………………………………………………… Tel/gsm: ………………………….….
Wie lost ze op? ……………………………………………………………………………………
Huisarts
Wordt hij/zij spontaan wakker bij nachtelijke hypo’s? .……………….………
Naam:…………………………………………………….… Tel/gsm: ……………………….....…
Ondergetekenden, de ouders, geven aan de begeleidende arts de toelating Roken brengt de gezondheid ernstige schade toe. Dit geldt nog een te
om tijdens de periode van de vakantie de medische behandeling over te
meer voor mensen met diabetes. Wij kunnen dan ook geen voorstander
nemen en waar nodig bij te sturen, alsook de toelating om bij
zijn van een gedoogbeleid in verband met roken, en dus is een vakantie
noodgevallen een onderzoek / operatie te verrichten of te laten verrichten ingericht door ” Diabetes Liga” steeds rookvrij.
die voor zijn / haar minderjarig kind nodig werd geacht onder lokale /
Is deelnemer roker? Ο JA – Ο NEEN
algemene verdoving.
Indien JA heeft hij/zij de toestemming van de ouders? Ο JA – Ο NEEN
Handtekening Vader/Voogd
Datum
Handtekening Moeder/ Voogd
Datum
Diabetes Liga vzw • Ottergemsesteenweg 456 • 9000 Gent
t 09 220 05 20 • f 09 221 00 82 • Diabetes Infolijn 0800 96 333 • [email protected] • www.diabetes.be
Medische vragenlijst deel 3: in te vullen door de ouders en/of door de deelnemer.
Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medische beroepsgeheim.
Gelieve dit deel ingevuld mee te brengen en af te geven bij het vertrek.
Deelnemer
Naam:
.…………………………………………………………………………………………………….
Voornaam:
……………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………………
Insuline
Hoe wordt de insuline toegediend? Ο spuit - Ο pen - Ο pomp
Indien pomp, welk merk en type? ..……………………………………….…………
Type catheters? ……………………………………………………………………….………
Welke soort insuline wordt er gebruikt?
Langwerkende: Ο Lantus - Ο Levemir - Ο Insulatard - Ο Humuline NPH
Kortwerkende: Ο Actrapid - Ο Humuline regular
Ultra Snelwerkende: Ο Novorapid - Ο Humalog - Ο Apidra
Hypoglycemie
Herkent de deelnemer ze zelf?
O altijd - O soms - O nooit
Wie lost ze op? ……………………………………………………………………..…………
Nachtelijke hypo’s: wordt zij/hij spontaan wakker?
O altijd - O soms - O nooit
Wie lost ze op? ………………………………………………………………………………..
Werk je met
O Vaste gram Kh of Khporties en vaste insuline dosissen?
O Wisselende gram Kh of Khporties en wisselende insuline dosissen?
Correctiefactor
1 E insuline doet de bloedsuiker verlagen met …………….mg/dl
Behandeling
Gram Koolhydraten/
Tijdstip/voeding
Koolhydraat porties
Ontbijt
Tussenmaaltijd
Middagmaal
Tussenmaaltijd
Avondmaal
Tussenmaaltijd
Basis/Langwerkende insuline
Koolhydraat ratio
Type insuline
Dosering
Wie dient toe
Uur van toediening
Type insuline
Lantus
Levemir
Dosering
Wie dient toe
Diabetes Liga vzw • Ottergemsesteenweg 456 • 9000 Gent
t 09 220 05 20 • f 09 221 00 82 • Diabetes Infolijn 0800 96 333 • [email protected] • www.diabetes.be
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

Test

2 Cards oauth2_google_0682e24b-4e3a-44be-9bca-59ad7a2e66a4

hoofdstuk 2 cellen

5 Cards oauth2_google_c110ae80-d7f3-4403-b521-4d3d8bb0f63c

engels hfst 1

25 Cards oauth2_google_c110ae80-d7f3-4403-b521-4d3d8bb0f63c

vermenigvuldigingsfactoren abel 2

18 Cards oauth2_google_c110ae80-d7f3-4403-b521-4d3d8bb0f63c

Create flashcards