Medische fiche jongerenvakantie deel 3: in te vullen door de ouders

Medische fiche jongerenvakantie deel 1: in te vullen door de ouders
Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medisch beroepsgeheim.
Per kerende terug te bezorgen aan:
Vlaamse Diabetes Vereniging vzw
Ter attentie van Prof. Dr. M.Cools
Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent
Deelnemer
Naam:
Adres:
………………………………………………………………….…..……….
………………………………………………………………….……..…….
……………………………………………………………………………...
Geboortedatum: ………………………………………………………………….…………..
Diabetes
Diagnose datum: ……………………………………………………………………………….
Laatste HbA1c: .……………………………… datum: ……………….……………………
Referentie waarde labo: ……………………………………………….…………………..
Overige voorgeschiedenis
Eventuele andere medicatie dan insuline
Ziekenhuisopname
Was er een opname gedurende het laatste jaar? ……………….……….…….
Zo ja, hoe dikwijls? …………………………………………………………………………….
Reden? .……………………………………………………………………………………………..
Gedrag, familiale problemen
Algemene informatie
Bloedgroep: ……………………………………… Rhfactor: ……………………………..
Glutenvrij dieet? ....................................................................................
Bedplassen? .……………………………………………………………………………………..
Datum laatste tetanos vaccin: ……………………………….………………………….
Allergieën
Andere nuttige informatie
Ondergetekenden de ouders,
geven aan de begeleidende arts de toelating om tijdens de periode van de
vakantie de medische behandeling over te nemen en waar nodig bij te
sturen, alsook de toelating om bij noodgevallen een onderzoek / operatie
te verrichten of te laten verrichten die voor zijn / haar minderjarig kind
nodig werd geacht onder lokale / algemene verdoving.
Medische fiche jongerenvakantie deel 2: in te vullen door de ouders en/of door de deelnemer.
Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medisch beroepsgeheim.
Per kerende terug te bezorgen aan:
Vlaamse Diabetes Vereniging vzw
Ter attentie van Prof. Dr. M.Cools
Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent
Deelnemer
Naam: …………………………………………………………………………………………………
Voornaam: …..………………………………………………………………………………….….
Geboortedatum: ………………………………………………………………………………...
Insuline
Hoe wordt de insuline toegediend? Ο spuit - Ο pen - Ο pomp
Indien pomp, welk merk en type? ...……………………………………………………
Type catheters? .…………………………………………………………………………….……
Welke soort insuline wordt er gebruikt?
Langwerkende: Ο Lantus - Ο Levemir - Ο Insulatard - Ο Humuline NPH
Kortwerkende: Ο Actrapid - Ο Humuline regular
Ultra Snelwerkende: Ο Novorapid - Ο Humalog - Ο Apidra
Bloedglucose meter
Welk merk en type? ..………………………………………………………………………….
Urinetest
Welk soort strips? ………………………………………………………………………………
Hypo
Herkent de deelnemer ze zelf? .……….……………………………………….…………
Wie lost ze op? ……………………………………………………………………………………
Wordt hij/zij spontaan wakker bij nachtelijke hypo’s? .……………….………
Vignet ziekenfonds
Foto van deelnemer
bijvoegen of
inscannen
Zo recent mogelijk
Algemene informatie
De deelnemer is: Ο actief - Ο zeer actief - Ο weinig actief
Kan deelnemer zwemmen? ……………….……………………………………………………..
Heeft deelnemer hoogtevrees? ………….…………………………………………………….
In hoeverre beheert de deelnemer zijn/haar diabetes?
Ο Is volledig zelfstandig
Ο Koolhydraten tellen onder toezicht
Ο Spuiten /pomp +onder toezicht
Ο Spuit/ pomp nog niet zelf
Ο Doet de vingerprik nog niet zelf
Ο Vingerprik onder toezicht
Wat gebeurt er bij voorziene inspanning?
Aanpassen van: Ο insuline - Ο voeding - Ο beide - Ο nadien iets extra eten
Was deelnemer reeds eerder op vakantie zonder medische begeleiding?
Met wie? .…………………………………………………………………………………………………
Waren er problemen, welke? .......................................................................
Diabetoloog
Naam: ……………………………………………………… Tel/gsm: ………………………….….
Huisarts
Naam:…………………………………………………….… Tel/gsm: ……………………….....…
Roken brengt de gezondheid ernstige schade toe. Dit geldt nog een te
meer voor mensen met diabetes. Wij kunnen dan ook geen voorstander
zijn van een gedoogbeleid in verband met roken, en dus is een vakantie
ingericht door ” Vlaamse Diabetes Vereniging” steeds rookvrij.
Is deelnemer roker? .......................................................................................
Indien JA heeft hij/zij de toestemming van de ouders?……………………………...
Handtekening ouders:
Medische fiche jongerenvakantie deel 3: in te vullen door de ouders en/of door de deelnemer.
Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder de bescherming van het medische beroepsgeheim.
Deelnemer
Naam:
.…………………………………………………………………………………………………….
Voornaam:
……………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………………
Insuline
Hoe wordt de insuline toegediend? Ο spuit - Ο pen - Ο pomp
Indien pomp, welk merk en type? ..……………………………………….…………
Type catheters? ……………………………………………………………………….………
Waar te plaatsen? Ο buik - Ο been - Ο arm - Ο billen ……………………
Ο met de hand - met inbrengsysteem – Ο gebruik van emla
Welke soort insuline wordt er gebruikt?
Langwerkende: Ο Lantus - Ο Levemir - Ο Insulatard - Ο Humuline NPH
Kortwerkende: Ο Actrapid - Ο Humuline regular
Ultra Snelwerkende: Ο Novorapid - Ο Humalog - Ο Apidra
Werk je met
O Vaste gram Kh of Khporties en vaste insuline dosissen?
O Wisselende gram Kh of Khporties en wisselende insuline dosissen?
Hypoglycemie
Herkent de deelnemer ze zelf?
O altijd - O soms - O nooit
Wie lost ze op? ……………………………………………………………………..…………
Nachtelijke hypo’s: wordt zij/hij spontaan wakker?
O altijd - O soms - O nooit
Wie lost ze op? ………………………………………………………………………………..
Behandeling
Gram Koolhydraten/
Tijdstip/voeding
Koolhydraat porties
Ontbijt
Tussenmaaltijd
Middagmaal
Tussenmaaltijd
Avondmaal
Tussenmaaltijd
Basaal/Langwerkende insuline
Koolhydraat ratio
Type insuline
Dosering
Wie dient toe
Uur van toediening
Type insuline
Lantus
Levemir
Dosering
Wie dient toe
Correctiefactor
1 E insuline doet de bloedsuiker verlagen met …………….mg/dl