1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

De volgende vragen hebben betrekking op een aantal
persoonsgegevens en voorgeschiedenis van uw
zoon/dochter.
1 Achternaam (zoals in paspoort):
_______________________________________
2 Officiële eerste voornaam (zoals in paspoort):
_______________________________________
3 Roepnaam:
_______________________________________
4 Geboortedatum / geslacht:
5 Heeft patiënt een meerling broer/zus:
6 geef dan met nummer het totaal aan:
(bijvoorbeeld 2=tweeling)
7 geef met nummer in welke volgorde de patiënt geboren
is:
8 (bijvoorbeeld 1 betekend de eerstgeborene)
9 Hoeveelste zwangerschap was dit van moeder:
Zwangerschapsduur:
10 (bijvoorbeeld 40 weken en 2 dagen)
11 Geboortegewicht:
Borstvoeding gehad:
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
M/V
| NEE, ga door met vraag 8 | | JA|
|__|
|__|
|__|
|__|__| weken en |__| dagen
|__|__|__|__| gram
|__| nooit of
|__| minder dan 10 dagen of
|__| tussen 10 dagen en 3 maanden of
|__| tussen 3 en 6 maanden of
|__| meer dan 6 maanden
12
Zijn alle vaccinaties zoals gegeven worden door het
13 consultatiebureau en schoolarts gegeven:
14 Allergie met huidreacties, benauwdheid en/of schock
Wordt er thuis gerookt:
| JA | | NEE |
| NEE | [Ja, nl van:________________________ |
| NEE | | JA |
De volgende vragen hebben betrekking op de
15 diagnose diabetes mellitus.
16 Wanneer is de diagnose diabetes gesteld:
17 Wanneer is de behandeling met insuline gestart:
18 Hoeveel weken waren er al klachten van veel drinken:
19 Hoeveel weken waren er al klachten van veel plassen:
Was er gewichtsverlies:
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
|__|
|__|
| NEE | | JA | nl : |__|__|.|__| kg
De volgende vragen hebben betrekking op de
20 biologische ouders van de patiënt.
21 Wat is de lichaamslengte van vader:
Wat is de lichaamslengte van moeder:
Zijn vader en moeder bloedverwanten:
22 (bijvoorbeeld neef-nicht)
Wie is uw huisarts:
|__|__|__|.|__|cm
geboortedatum:|__|__.|__|__.|__|__|
|__|__|__|.|__|cm
geboortedatum:|__|__.|__|__.|__|__|
| NEE | | JA |
23
naam:___________________________________
_
Postcode |__|__|__|__| |__|__| telnr:____________
Welke is uw apotheek:
24
Welke is uw ziektekostenverzekeraar
naam:___________________________________
_
Postcode |__|__|__|__| |__|__| faxnr:____________
25
Betrekt u medische materialen via postorderbedrijf:
Vervolg op de achterzijde
naam:___________________________________
_
verzekeringsnr
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
naam:___________________________________
_
Vragenlijst eerste polikliniek bezoek
Instructie: Print of vul het in (Insert toets
aan zetten) en Print of
via Bestand/Verzenden/E-mailadres…
De volgende vragen hebben betrekking op de
familieleden van de patiënt en de patiënt zelf:
Komen de volgende ziektes in de familie voor en geef
met een nummer aan wie:
patiënt zelf (=0)
broers/zusters (=1),
vader (=2) en diens broers/zusters (=4),
moeder (=3) en haar broers/zusters (=5),
grootouders van vaders kant (=6)
grootouders van moeders kant (=7)
bijvoorbeeld:
asthma: bij 2 en 4
plaats “N” van NEE als het antwoord ontkennend is.
26 Allergie (voedingsmiddelen, huisstof, hooikoorts ed): _______________________________________
27 Asthma (met gebruik van medicijnen voor de
luchtwegen zoals sprays):
28 Diabetes met insuline (+leeftijd dat de ziekte begon):
_______________________________________
29 Diabetes tijdens een zwangerschap:
_______________________________________
_______________________________________
30 Diabetes met tabletten (+leeftijd dat de ziekte begon): _______________________________________
31 Ziekten van de schildklier:
_______________________________________
32 Hoog cholesterol waarvoor behandeling nodig is:
_______________________________________
33 Hoge bloeddruk waarvoor behandeling nodig is:
_______________________________________
34 Hartinfarct of vaatprothese voor 55e levensjaar:
_______________________________________
35 Ziekten van de nieren:
_______________________________________
36 Epilepsie:
_______________________________________
37 Darmziekten(bv colitis ulcerosa, Crohn, coeliakie):
_______________________________________
38 Erfelijke ziekten/kinderen met aangeboren
afwijkingen:
39
Rheumatische ziekten (SLE, rheuma ed):
40
Andere ziekten die u van belang acht:
_______________________________________
41 Voor de bereikbaarheid:
42 1e Telefoon:
43 2e Telefoon:
44 Fax:
45 Mobiel :
E-mail:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_________________________
_______________________________________
_______________________________________
46 Huidige behandeling:
|__| Spuiten insuline
naaldl engte________mm
om |__||__| uur |__||__| EH van
_____________________________
om |__||__| uur |__||__| EH van
_____________________________
om |__||__| uur |__||__| EH van
_____________________________
om |__||__| uur |__||__| EH van
_____________________________
om |__||__| uur |__||__| EH van
_____________________________
|__| Insuline pomp sinds: ___________
|__| Medicatie
|__| Medtronic type _________ sinds:___________
|__| Roche
type _________ sinds:___________
soort en dosering
Bij het eerste bezoek graag meenemen:
- Identificatie (met foto en BurgerServiceNummer zoals bv paspoort)
- Verzekeringspasje
- Voor kinderen de oude groeigegevens (groeiboekje)
Ruimte voor andere mededelingen: