Toekomstperspectieven

Toekomstperspectieven in de behandeling van diabetes
C. Mathieu, KULeuven
Een tekst over toekomstperspectieven schrijven is altijd een beetje achteroplopen. Tegen de tijd
dat dit gedrukt wordt zijn bepaalde van de toekomstperspectieven in behandeling en
mogelijkheden van preventie van diabetes mellitus al achterhaald. Daarom is deze tekst beperkt
tot een grof overzicht wat er heden wordt beschouwd als realiseerbare vernieuwingen in onze
behandeling van diabetes mellitus.
Preventie van diabetes mellitus
1. Type 1 diabetes
Via het fundamenteel onderzoek krijgen we meer en meer inzichten in het onstaansmechanisme
van deze ziekte en kunnen we ook progressief komen tot voorstellen naar preventie strategieën.
Enkele grote studies hebben echter ondertussen aangetoond dat preventie op dit ogenblik nog te
hoog gegrepen is: zowel de Amerikaanse DPT-1 studie (effect van insuline zelf op preventie van
diabetes) als de Europese ENDIT studie (effect van nicotinamide op preventie van diabetes)
hadden een negatief resultaat. Progressief komen er wel nieuwe middelen die de moeite schijnen
om uit te testen, zodat in de komende jaren steeds meer trials zullen starten. Bovendien neemt ook
de accuraatheid waarmee de ziekte kan voorspeld worden (althans bij familieleden van mensen
met diabetes) toe.
2. Type 2 diabetes
1
Ook hier verbeteren onze inzichten in het ontstaan van de ziekte en in de manier waarop ze
schade vooral aan hart en bloedvaten toebrengt. Hier beweegt er heel wat in de richting van
medicijnen die insulineweerstandigheid kunnen bestrijden en producten die zwaarlijvigheid
kunnen vermijden of helpen bestrijden.
Behandeling van diabetes
1. Meetsystemen
Heel wat onderzoek is gericht naar het verbeteren van onze meetsystemen, die zelfmonitoring van
de glycemie verbeteren en vergemakkelijken. Hier wordt vooral in twee richtingen gewerkt:
pijnloze systemen en continue meet- en registratiesystemen.
2. Soorten insuline
Door manipulatie van de insuline molecule zelf of door manipulatie van de transportsystemen (vb
bindingseiwitten) kan het resorptie patroon van insuline wanneer toegediend onder de huid
drastisch veranderd worden. Zo zijn reeds insulines gecreëerd met zeer snelle resorptie (vb.
Lispro en Aspart), maar ook insulines met een zeer lange en gelijkmatige werkingsduur (vb.
detemir en glargine). Deze worden nu volop gebruikt in de klinische situatie. Het ter beschikking
komen van een gans arsenaal insulines met zeer verscheidene werkingsprofielen zal toelaten het
insulineschema van onze patiënten nog meer te individualiseren.
3. Toedieningsplaats
2
De pancreatische betacel secreteert insuline in het portasysteem van de lever, terwijl onze
onderhuids ingespoten insuline terecht komt in het perifere bloedsysteem. Er zijn systemen
(inplanteerbare pompen) die hun insuline via intraperitoneale catheters afgeven in de portale
circulatie. Het belang ligt vooral in de mogelijkse nefaste gevolgen van hoge perifere
insulinespiegels op hart en bloedvaten en op het voorkomen van hypoglycemies. Bovendien zoekt
men ook mogelijkheden om insuline niet meer te hoeven injecteren, maar langs andere wegen toe
te dienen. Zo staat momenteel het onderzoek naar inhaleerbare insuline (vb. exubera) reeds in een
vergevorderd stadium.
4. Artificiële pancreas
Dit systeem bestaat uit een vervangpancreas die gans machinaal functioneert. Delen hiervan zijn
al gerealiseerd, zoals de inplanteerbare insulinepomp en nadenk-systemen (algoritmes), maar de
sensoren nodig voor het sluiten van de feedback loop laten op zich wachten.
5. Transplantatie
- Tansplantatie van pancreas is op dit ogenblik perfect technisch realiseerbaar maar heeft
nog ernstige beperkingen. De ingreep vereist majeure chirurgie, met soms ernstige technische
problemen, er is de nood aan chronische immuunsuppressie met alle nefaste gevolgen, er zijn
geen goede manieren om rejectie te detecteren, zodat de overlevingskansen van de
pancreasgreffes alleen nog steeds ver achter blijven bij vb. niertransplantatie. Wanneer men
echter bij een persoon in nierinsufficiëntie een gezamelijke nier en pancreas transplanteert zijn de
overlevingskansen van de pancreas prima (meer dan 90% greffe overleving na een jaar) en dit bij
een patiënt die toch heelkunde moest krijgen en toch reeds immunosuppressiva neemt.
3
- Eilandjestransplantatie. Hier zijn er naast de nood aan immunosuppressiva nog andere
problemen, zoals de hoeveelheid materiaal vereist om normoglycemie te bereiken (een enkele
pancreas volstaat niet als bron: donortekort), geen detectiemogelijkheid van rejectie,.. Maar er
zijn belangrijke voordelen: geen (zware) chirurgie, kan verschillende keren na mekaar gebeuren,
mogelijkheid tot bewaren (invriezen) van de eilandjes, mogelijkheid van manipulatie (genetisch
of immunologisch) van de eilandjes, mogelijkheid van omkapseling,.. De laatste jaren is het
onderzoek in dit domein met sprongen vooruit gegaan en zijn er met name in Vlaanderen zeer
mooie resultaten geboekt, weliswaar bij patiënten die reeds een nier getransplanteerd hadden en
dus onder chronische immunosuppressie stonden. Momenteel loopt er een grote klinische studie
onder leiding van Prof. Pipeleers (VUB) waaraan ook het Leuvense centrum zeer actief
meewerkt.
4